本研究報道了CT及MR表現類似肝細胞癌的肝內種植脾1例。該患者同時有甲胎蛋白升高及乙肝病毒感染史這兩個肝細胞癌高危因素，既往因脾臟外傷行脾臟切除術。文中簡要闡述了肝內種植脾的病因及發病機制，并回顧既往文獻報道的該病影像學表現，以加強讀者對肝內種植脾的認識，從而降低誤診率。
引用本文： 王婭, 鄧虞嬌, 伍兵, 盧春燕. 病例分析—CT及MR表現類似肝細胞癌的肝內種植脾1例. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 539-542. doi: 10.7507/1007-9424.202302024 復制
肝內種植脾（intrahepatic splenosis，IHS）是一種罕見的良性病變[1-2]，常繼發于脾臟外傷或手術引起的脾臟破裂，一般無明顯癥狀，為偶然發現，其影像學表現可以類似于肝臟其他占位性病變[2-3]。在合并肝細胞癌高危因素的患者中，術前的誤診可能導致患者經受不必要的手術治療。本研究介紹了1例影像學表現與肝細胞癌易混淆，且同時合并肝癌高危因素的IHS案例，并回顧了既往文獻報道的該病的影像學表現，以加強讀者對IHS的認識與記憶，降低該病的誤診率。
1 患者基本信息
患者，男，59歲，因“發現甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）升高及左肝占位2+ 年”入四川大學華西醫院（后文簡稱我院）。入院2+ 年前患者于外院體檢提示AFP升高，為16.54 ng/mL，腹部超聲示肝左外葉查見大小約2.3 cm×1.9 cm的無回聲團，考慮肝囊腫，后定期復查未予特殊處理。入院前1個月，患者于外院復查AFP升高（22.043 ng/mL），腹部超聲示肝左外葉查見大小約4.3 cm×3.9 cm的混合回聲團塊，周圍見點狀血流信號，性質待定。為進一步診治就診于我院。患者自述50+ 年前高墜傷后致左腎及脾臟損傷，后于外院行左腎及脾臟切除術，具體手術過程不詳。其余無特殊病史及家族史。我院檢查AFP為22.40 ng/mL（參考值<7 ng/mL），乙肝表面抗體定量陽性（>1 000 U/L），乙肝核心抗體半定量陽性（0.006），提示既往乙肝病毒感染。其余血常規和肝腎功能檢查未見異常。于我院行胸部CT平掃、上腹部增強CT檢查及增強MR檢查。
2 影像征象分析
該患者的上腹部增強CT及增強MR圖像見圖1。胸腹部CT平掃（圖1a）顯示肝左外葉大小約5.6 cm×4.0 cm的稍低密度團塊，其上份稍突出于肝臟表面，邊緣見環形線狀低密度影；增強動脈期（圖1b）不均勻輕度強化，門靜脈期（圖1c）病灶較鄰近肝實質近似等密度強化，并局部與周圍肝實質分界不清；團塊中心偏下見大小約2.7 cm×2.0 cm的囊性無強化結節；肝門區、大網膜左側及結腸肝曲旁平掃各見一類似密度結節，最大結節約1.5 cm×1.3 cm，強化方式與肝左外葉病灶類似，影像診斷考慮肝癌可能（由于CT圖像未見典型肝細胞癌門靜脈期廓清的征象及膽管細胞癌的征象，定性為某一種肝癌比較困難，因而診斷考慮為肝癌）。20+ d后患者行上腹部增強MR檢查示肝左外葉團塊T1加權成像（圖1d）呈均勻稍低信號，T2加權成像（圖1e～1f）呈均勻稍高信號，團塊邊緣見線狀T1、T2低信號影；高b值（b=800）彌散加權成像（圖1g）病灶呈高信號，表觀彌散系數（圖1h）呈等信號；增強掃描示肝左外葉團塊T1加權動脈期（圖1j）明顯強化，相對肝實質呈稍高信號，門靜脈期（圖1k）呈等信號，延遲期（圖1l）可見廓清，呈稍低信號，團塊邊緣見線狀包膜樣強化。該患者為中年男性，有乙肝病毒感染史及AFP增高2個肝細胞癌高危因素，結合影像學表現，影像診斷考慮腫瘤病變可能，肝細胞癌可能性大。
圖1
示上腹部增強CT及上腹部增強MR圖像
a～c：上腹部平掃（a）、動脈早期（b）及門靜脈期（c）肝左外葉病灶的CT值分別為62、69、101 Hu；d～l：分別為上腹部軸位T1加權成像（d）、T2加權成像（e）、冠狀位T2加權成像（f）、軸位彌散加權成像（b=800，g）、表觀彌散系數圖（h）、T1加權蒙片（i）、T1加權動脈期（j）、T1加權門靜脈期（k）、T1加權延遲期（l）
3 手術及病理
患者入我院后行左半肝切除術及腹腔包塊切除術。術中見肝左外葉上段包塊略突出于肝臟膈面，可見左側膈動靜脈滋養肝臟包塊；肝十二指腸韌帶及橫結腸肝曲處大網膜上各見一包塊。病理肉眼見已剖開的部分切除肝臟1塊，表面被膜大部分完整光滑，緊鄰被膜、距切緣0.9 cm處見一灰紅腫塊，大小約5.0 cm×3.4 cm×3.0 cm。腫塊切面呈灰紅灰白、實性、質中、與周圍組織分界較清。肝組織內灰紅腫塊（圖2）、肝十二指腸韌帶及大網膜區結節鏡下為脾臟組織，病理診斷考慮為異位脾臟。
圖2
示肝左外葉病灶手術切除標本的鏡下圖像，標本鏡下特點與脾臟組織相同，主要由紅髓及白髓組成，并可見大量淋巴細胞（HE染色，a、b圖像分別放大100倍及200倍）
4 討論
異位脾種植被定義為存活的脾臟組織在身體的其他解剖部位發生自體移植，是一種獲得性疾病，常繼發于脾臟外傷或醫源性脾破裂之后[1-2]。它與副脾不同，副脾是一種先天性發育異常，其原因可能是胚胎時期脾原基融合失敗[4]。異位脾常種植于胃腸道漿膜面、腹膜、腸系膜等區域，發生在實質臟器內或腹膜后區域者比較罕見[1-2]。目前在PubMed數據庫及中國知網上檢索到的IHS患者不超過80例，其發生發病機制尚不明確，有假說認為IHS是經過門靜脈系統遷移到肝臟的脾臟紅系祖細胞在肝臟局部缺氧誘導的情況下增殖分化形成[5]。
由于IHS影像學表現無特異性，常被誤診為肝臟的其他占位性病變，特別是在一些具有1個或多個肝癌高危風險的患者中常被誤診為肝癌，因此加強對該病的認識可以避免一些非必要的手術。IHS通常有以下2個明顯的特征，首先，幾乎所有的病例都有脾臟破裂或醫源性脾切除史，Toh等[2]回顧性分析了在PubMed數據庫上檢索到的59例IHS病例，其中57例患者有既往脾臟切除病史；其次，外傷性脾臟破裂或醫源性脾臟切除史與發現IHS的時間間隔較長，雖然少數病例報道的時間間隔為1.5年，但大多數病例報道的時間間隔為5～29年[5]。本例患者為2+ 年前由體檢偶然發現，距離患者脾切除術有50+ 年。
IHS的影像鑒別診斷包括局灶性結節性增生、腺瘤、肝細胞癌、神經內分泌腫瘤、轉移瘤等富血供病變。目前診斷的主要難點是需要排除惡性腫瘤。IHS的影像表現可以與肝細胞癌相似，如動脈期高強化、門靜脈或延遲期廓清、肝膽期呈低信號等。本例無論是CT還是MR，增強掃描動脈期均有較均勻強化，門靜脈期CT呈等密度、MR呈等T1加權信號，延遲期MR呈稍低T1加權信號，結合患者乙肝病史及AFP升高2個因素，增加了術前明確診斷的困難。Tsitouridis等[6]報道了2例IHS的CT及MR表現：CT平掃為低密度，動脈期呈高密度，門靜脈期呈等密度，延遲期呈低密度；MR圖像上T1及T2加權平掃圖像分別為均勻低信號及均勻高信號，T1加權圖像上病灶邊緣有特征性低信號環，這與本例病例類似。此外張爍琪等[7]報道了4例位于肝包膜下的IHS病例，其中3例在CT或MR圖像上有漸進性包膜樣強化。Varghese等[8]報道的1例強化方式與脾臟類似的IHS病例，表現為動脈期花斑樣強化，門靜脈期強化填充，延遲期強化減退。雖然目前尚無大樣本量的相關研究對IHS的特征性影像表現進行總結分析，但筆者認為，當患者有明確的脾臟外傷史或手術史，肝內出現富血供病變（尤其CT/MR表現為動脈期明顯均勻強化或花斑狀強化、門靜脈期呈等或相對廓清密度/信號）時均應提高IHS的診斷意識。
除了常規CT及MR增強檢查手段之外，采用99Tcm標記的熱變性紅細胞顯像是診斷種植脾的非侵入性手段[9]。其原理是脾臟網狀內皮細胞可以選擇性清除衰老、變性的紅細胞，99Tcm標記的熱變性紅細胞進入人體后主要被脾臟攝取，其次是肝臟和骨髓，因此顯像時可以見到脾臟或種植脾呈放射性高攝取，而肝臟及骨髓呈輕度攝取。此外，由于超順磁性氧化鐵（superparamagnetic iron oxide，SPIO）可以被肝臟和脾臟中的網狀內皮細胞攝取吸收，因此，用SPIO作為對比劑進行MR掃描時，種植脾內網狀內皮細胞攝取SPIO微顆粒使病灶信號減低，這在一定程度上可以鑒別種植脾及肝癌[10-11]。
目前尚無相關證據表明IHS具有致癌風險，IHS患者無明顯臨床癥狀時一般無需特殊治療，可定期隨診觀察。手術切除治療常適用于出現腹痛或其他無法歸因于病理學的癥狀，或術前影像學或穿刺活檢無法排除惡性腫瘤的患者。其中腹腔鏡探查聯合術中冰凍切片可以最大程度減輕肝臟切除手術創傷。
5 小結
對于既往有脾臟切除或脾臟外傷病史的患者偶然發現肝內富血供病變時，在診斷中要提高IHS的意識，尤其是CT/MR表現為動脈期明顯均勻強化或花斑狀強化、門靜脈期呈等或相對廓清密度/信號的病例。在合并肝癌高危因素的患者中，需要進一步聯合多種檢查手段以排除惡性腫瘤可能。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互的競爭利益。
作者貢獻聲明：王婭、鄧虞嬌查閱文獻、撰寫及修改文本；盧春燕、伍兵審閱及修改文本。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［批文編號：2022年審（1487）號］。
肝內種植脾（intrahepatic splenosis，IHS）是一種罕見的良性病變[1-2]，常繼發于脾臟外傷或手術引起的脾臟破裂，一般無明顯癥狀，為偶然發現，其影像學表現可以類似于肝臟其他占位性病變[2-3]。在合并肝細胞癌高危因素的患者中，術前的誤診可能導致患者經受不必要的手術治療。本研究介紹了1例影像學表現與肝細胞癌易混淆，且同時合并肝癌高危因素的IHS案例，并回顧了既往文獻報道的該病的影像學表現，以加強讀者對IHS的認識與記憶，降低該病的誤診率。
1 患者基本信息
患者，男，59歲，因“發現甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）升高及左肝占位2+ 年”入四川大學華西醫院（后文簡稱我院）。入院2+ 年前患者于外院體檢提示AFP升高，為16.54 ng/mL，腹部超聲示肝左外葉查見大小約2.3 cm×1.9 cm的無回聲團，考慮肝囊腫，后定期復查未予特殊處理。入院前1個月，患者于外院復查AFP升高（22.043 ng/mL），腹部超聲示肝左外葉查見大小約4.3 cm×3.9 cm的混合回聲團塊，周圍見點狀血流信號，性質待定。為進一步診治就診于我院。患者自述50+ 年前高墜傷后致左腎及脾臟損傷，后于外院行左腎及脾臟切除術，具體手術過程不詳。其余無特殊病史及家族史。我院檢查AFP為22.40 ng/mL（參考值<7 ng/mL），乙肝表面抗體定量陽性（>1 000 U/L），乙肝核心抗體半定量陽性（0.006），提示既往乙肝病毒感染。其余血常規和肝腎功能檢查未見異常。于我院行胸部CT平掃、上腹部增強CT檢查及增強MR檢查。
2 影像征象分析
該患者的上腹部增強CT及增強MR圖像見圖1。胸腹部CT平掃（圖1a）顯示肝左外葉大小約5.6 cm×4.0 cm的稍低密度團塊，其上份稍突出于肝臟表面，邊緣見環形線狀低密度影；增強動脈期（圖1b）不均勻輕度強化，門靜脈期（圖1c）病灶較鄰近肝實質近似等密度強化，并局部與周圍肝實質分界不清；團塊中心偏下見大小約2.7 cm×2.0 cm的囊性無強化結節；肝門區、大網膜左側及結腸肝曲旁平掃各見一類似密度結節，最大結節約1.5 cm×1.3 cm，強化方式與肝左外葉病灶類似，影像診斷考慮肝癌可能（由于CT圖像未見典型肝細胞癌門靜脈期廓清的征象及膽管細胞癌的征象，定性為某一種肝癌比較困難，因而診斷考慮為肝癌）。20+ d后患者行上腹部增強MR檢查示肝左外葉團塊T1加權成像（圖1d）呈均勻稍低信號，T2加權成像（圖1e～1f）呈均勻稍高信號，團塊邊緣見線狀T1、T2低信號影；高b值（b=800）彌散加權成像（圖1g）病灶呈高信號，表觀彌散系數（圖1h）呈等信號；增強掃描示肝左外葉團塊T1加權動脈期（圖1j）明顯強化，相對肝實質呈稍高信號，門靜脈期（圖1k）呈等信號，延遲期（圖1l）可見廓清，呈稍低信號，團塊邊緣見線狀包膜樣強化。該患者為中年男性，有乙肝病毒感染史及AFP增高2個肝細胞癌高危因素，結合影像學表現，影像診斷考慮腫瘤病變可能，肝細胞癌可能性大。
圖1
示上腹部增強CT及上腹部增強MR圖像
a～c：上腹部平掃（a）、動脈早期（b）及門靜脈期（c）肝左外葉病灶的CT值分別為62、69、101 Hu；d～l：分別為上腹部軸位T1加權成像（d）、T2加權成像（e）、冠狀位T2加權成像（f）、軸位彌散加權成像（b=800，g）、表觀彌散系數圖（h）、T1加權蒙片（i）、T1加權動脈期（j）、T1加權門靜脈期（k）、T1加權延遲期（l）
3 手術及病理
患者入我院后行左半肝切除術及腹腔包塊切除術。術中見肝左外葉上段包塊略突出于肝臟膈面，可見左側膈動靜脈滋養肝臟包塊；肝十二指腸韌帶及橫結腸肝曲處大網膜上各見一包塊。病理肉眼見已剖開的部分切除肝臟1塊，表面被膜大部分完整光滑，緊鄰被膜、距切緣0.9 cm處見一灰紅腫塊，大小約5.0 cm×3.4 cm×3.0 cm。腫塊切面呈灰紅灰白、實性、質中、與周圍組織分界較清。肝組織內灰紅腫塊（圖2）、肝十二指腸韌帶及大網膜區結節鏡下為脾臟組織，病理診斷考慮為異位脾臟。
圖2
示肝左外葉病灶手術切除標本的鏡下圖像，標本鏡下特點與脾臟組織相同，主要由紅髓及白髓組成，并可見大量淋巴細胞（HE染色，a、b圖像分別放大100倍及200倍）
4 討論
異位脾種植被定義為存活的脾臟組織在身體的其他解剖部位發生自體移植，是一種獲得性疾病，常繼發于脾臟外傷或醫源性脾破裂之后[1-2]。它與副脾不同，副脾是一種先天性發育異常，其原因可能是胚胎時期脾原基融合失敗[4]。異位脾常種植于胃腸道漿膜面、腹膜、腸系膜等區域，發生在實質臟器內或腹膜后區域者比較罕見[1-2]。目前在PubMed數據庫及中國知網上檢索到的IHS患者不超過80例，其發生發病機制尚不明確，有假說認為IHS是經過門靜脈系統遷移到肝臟的脾臟紅系祖細胞在肝臟局部缺氧誘導的情況下增殖分化形成[5]。
由于IHS影像學表現無特異性，常被誤診為肝臟的其他占位性病變，特別是在一些具有1個或多個肝癌高危風險的患者中常被誤診為肝癌，因此加強對該病的認識可以避免一些非必要的手術。IHS通常有以下2個明顯的特征，首先，幾乎所有的病例都有脾臟破裂或醫源性脾切除史，Toh等[2]回顧性分析了在PubMed數據庫上檢索到的59例IHS病例，其中57例患者有既往脾臟切除病史；其次，外傷性脾臟破裂或醫源性脾臟切除史與發現IHS的時間間隔較長，雖然少數病例報道的時間間隔為1.5年，但大多數病例報道的時間間隔為5～29年[5]。本例患者為2+ 年前由體檢偶然發現，距離患者脾切除術有50+ 年。
IHS的影像鑒別診斷包括局灶性結節性增生、腺瘤、肝細胞癌、神經內分泌腫瘤、轉移瘤等富血供病變。目前診斷的主要難點是需要排除惡性腫瘤。IHS的影像表現可以與肝細胞癌相似，如動脈期高強化、門靜脈或延遲期廓清、肝膽期呈低信號等。本例無論是CT還是MR，增強掃描動脈期均有較均勻強化，門靜脈期CT呈等密度、MR呈等T1加權信號，延遲期MR呈稍低T1加權信號，結合患者乙肝病史及AFP升高2個因素，增加了術前明確診斷的困難。Tsitouridis等[6]報道了2例IHS的CT及MR表現：CT平掃為低密度，動脈期呈高密度，門靜脈期呈等密度，延遲期呈低密度；MR圖像上T1及T2加權平掃圖像分別為均勻低信號及均勻高信號，T1加權圖像上病灶邊緣有特征性低信號環，這與本例病例類似。此外張爍琪等[7]報道了4例位于肝包膜下的IHS病例，其中3例在CT或MR圖像上有漸進性包膜樣強化。Varghese等[8]報道的1例強化方式與脾臟類似的IHS病例，表現為動脈期花斑樣強化，門靜脈期強化填充，延遲期強化減退。雖然目前尚無大樣本量的相關研究對IHS的特征性影像表現進行總結分析，但筆者認為，當患者有明確的脾臟外傷史或手術史，肝內出現富血供病變（尤其CT/MR表現為動脈期明顯均勻強化或花斑狀強化、門靜脈期呈等或相對廓清密度/信號）時均應提高IHS的診斷意識。
除了常規CT及MR增強檢查手段之外，采用99Tcm標記的熱變性紅細胞顯像是診斷種植脾的非侵入性手段[9]。其原理是脾臟網狀內皮細胞可以選擇性清除衰老、變性的紅細胞，99Tcm標記的熱變性紅細胞進入人體后主要被脾臟攝取，其次是肝臟和骨髓，因此顯像時可以見到脾臟或種植脾呈放射性高攝取，而肝臟及骨髓呈輕度攝取。此外，由于超順磁性氧化鐵（superparamagnetic iron oxide，SPIO）可以被肝臟和脾臟中的網狀內皮細胞攝取吸收，因此，用SPIO作為對比劑進行MR掃描時，種植脾內網狀內皮細胞攝取SPIO微顆粒使病灶信號減低，這在一定程度上可以鑒別種植脾及肝癌[10-11]。
目前尚無相關證據表明IHS具有致癌風險，IHS患者無明顯臨床癥狀時一般無需特殊治療，可定期隨診觀察。手術切除治療常適用于出現腹痛或其他無法歸因于病理學的癥狀，或術前影像學或穿刺活檢無法排除惡性腫瘤的患者。其中腹腔鏡探查聯合術中冰凍切片可以最大程度減輕肝臟切除手術創傷。
5 小結
對于既往有脾臟切除或脾臟外傷病史的患者偶然發現肝內富血供病變時，在診斷中要提高IHS的意識，尤其是CT/MR表現為動脈期明顯均勻強化或花斑狀強化、門靜脈期呈等或相對廓清密度/信號的病例。在合并肝癌高危因素的患者中，需要進一步聯合多種檢查手段以排除惡性腫瘤可能。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互的競爭利益。
作者貢獻聲明：王婭、鄧虞嬌查閱文獻、撰寫及修改文本；盧春燕、伍兵審閱及修改文本。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［批文編號：2022年審（1487）號］。
