甲狀腺疾病以青年女性多見，傳統的手術瘢痕可能影響患者美觀，不能完全滿足患者的美容需求。隨著外科手術技術的進步，腔鏡甲狀腺手術迅猛發展。經口腔前庭入路實現體表無瘢痕，是安全、可行的，但有一些不可避免的局限性，如術后下巴水腫、麻木不適等。經頦下前庭腔鏡甲狀腺手術作為一種全新入路的甲狀腺手術，它具備與經口腔前庭入路一樣的由上而下的視角優勢，能夠可靠徹底清掃中央區（特別是Ⅶ區）淋巴結，允許較大的標本取出，擴大了手術的適應證，最大限度地減少了皮瓣剝離，避免了下巴疼痛和麻木不適。經頦下前庭腔鏡甲狀腺手術是甲狀腺外科治療理念的創新，在保證手術質量、治愈疾病的前提下，實現微創和美觀的效果。筆者通過回顧經頦下前庭腔鏡甲狀腺手術的歷史和自身經驗，總結了該入路的優缺點。
引用本文： 郭伯敏, 樊友本. 經頦下前庭腔鏡甲狀腺手術的歷史、優點和不足. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 137-141. doi: 10.7507/1007-9424.202302016 復制
甲狀腺疾病以青年女性多見，傳統的手術采用頸前弧形切口，術后瘢痕可能嚴重影響美觀，不能完全滿足患者的美容需求。隨著外科手術技術的進步，腔鏡甲狀腺手術技術迅猛發展，而且患者對頸部美觀性的要求也日益增高。腔鏡甲狀腺切除術在治愈疾病、功能保護的前提下，可有效減小或避免頸部切口瘢痕，滿足患者的美容要求。
近年來，外科醫生利用經自然腔道內鏡外科手術的理念，逐步探索并應用經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）[1-2]，在保證治病效果的同時，TOETVA能做到體表無痕，是能徹底清掃中央區淋巴結的腔鏡術式。2009年Wilhelm等[3]成功地開展了世界上首例經口底入路腔鏡甲狀腺手術，2011年國內王存川教授和吳國洋教授分別開展了經口腔前庭入路和經口底入路腔鏡甲狀腺手術。TOETVA是一種有前途的入路，在口腔前庭下唇黏膜處做切口，具有自上而下的腔鏡視角，分離至頸闊肌深面顯露甲狀腺，完成甲狀腺切除及淋巴清掃。該入路實現了體表無瘢痕，美容效果好。筆者所在醫院完成了800例TOETVA，獲得滿意療效。
與其他腔鏡入路相比，經口腔前庭入路的主要優點是體表無瘢痕，符合經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）原則，中央區暴露最佳。然而，任何創新的技術都可能有自身的缺陷，TOETVA也有獨特的缺點和不足，包括：① 通過觀察孔建立中間隧道對下頜組織進行分離，皮瓣橫跨下頜骨，導致術后下巴水腫疼痛、麻木不適等；② 由于下頜骨弧度及觀察孔切口大小限制，標本有時取出可能困難，甚至導致標本破裂；③ 腔鏡隧道較大，創傷較大。Chen等[4]首次提出了經頦下、口腔前庭聯合入路甲狀腺手術（trans oral endoscopic thyroidectomy submental access，TOETSA），該入路將10 mm觀察孔移至頦下皮膚，而口腔的2個操作孔不變。這種經口頦下技術極大地縮短和簡化了從切口到甲狀腺的路徑，不需要在下頜處進行組織分離。
自2020年，在筆者所在醫院首創經頦下單孔腔鏡甲狀腺手術[5]和規模開展口腔前庭入路的基礎上，團隊開展了TOETSA手術，目前完成了700例，獲得滿意療效，該入路具有操作簡化、手術徹底、創傷小、恢復快的優點。回顧TOETSA的歷史和團隊的經驗，筆者將該入路的優缺點和操作技巧總結如下。
1 歷史
2012年上海交通大學甲狀腺疾病診治中心在世界上首次報道經頦下腔鏡甲狀腺手術，于頦下皮膚皺褶處做1 cm、5 mm的間隔5 mm的切口，分別置入10 mm、5 mm Trocar，開展該術式的目的是治愈疾病、獲得美觀效果、相對減少手術創傷（與胸乳途徑或腋窩途徑腔鏡甲狀腺手術相比）。這也是開展經頦下前庭入路的萌芽階段。2017年，Chen等[4]首次報道了TOETSA技術，手術患者為33歲女性、甲狀腺右葉4 cm濾泡性腫瘤。患者要求無瘢痕，但擔心甲狀腺囊壁被破壞可能，影響病灶的病理診斷，以及較大的口腔切口可能導致下頜麻木和疼痛不適。為了解決這2個問題，進行了技術改良。將觀察孔切口移至下巴下方，在頦下自然折痕后方5 mm處做一個1 cm長的切口，在直視下用電刀切開頸闊肌，并向下延伸至頸闊肌深面。注射膨脹液（含1%腎上腺素的生理鹽水）30 mL，然后利用彎鉗和擴張解剖器鈍性分離，進一步擴展頸下平面。頦下切口置入一個10～12 mm的Trocar，注入CO2氣體，壓力為6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后在下唇下方的口腔內置入2個5 mm的Trocar，注意避免損傷頦神經。其他操作同TOETVA。 2019年Suh等[6]總共報道了14例患者接受了TOETSA，無喉返神經和頦神經損傷，沒有下巴疼痛、標本破裂，美容效果很好。
2 優點
TOETSA的優勢包括：① 于頦下皮膚做切口，直視下分離至肌肉層，層次更好把握，可以不用膨脹液，手術建腔時間更短。② 將觀察孔移到頦下，不需要分離口腔前庭皮瓣，避免過度分離口腔前庭導致的下巴腫脹疼痛及麻木不適感。③ 將觀察孔移至頦下，3個Trocar成三角形，相互間距大于經口腔前庭入路，器械干擾更小。且2個操作孔的活動更靈活，也減少對口角的摩擦和撕裂。④ 將觀察孔移至頦下，氣密性更好，維持手術操作空間穩定。⑤ 觀察孔鏡頭活動靈活，不受下頜骨外形影響，甚至不受下頜整形術后所致的影響。⑥ 取標本時不用翻越下頜骨骨面，取標本通道伸縮性更好，更容易將標本整塊取出。⑦ 頦下皮膚張力小，不容易形成瘢痕，并且位置比較隱蔽（圖1），患者接受度高。⑧ 觀察孔放引流管，借助原切口，不需要做額外的切口放置引流。
圖1
示術后患者平視角度（a～c）和仰視角度（d～f）的瘢痕
3 不足
① 可能增加了體表隱蔽小切口，頦下皮膚留下1 cm瘢痕；② 如果需要側區清掃，僅暴露部分Ⅲ和Ⅳ區，只能作選擇性清掃[7]。對于Ⅱ區、上部分Ⅲ區存在視角盲區。規范清掃側區淋巴結，需要聯合胸乳入路[8]。
4 操作流程
筆者團隊提出了“點線面”結合技術，并將手術流程化。一種手術成熟的標志就是手術流程化，易于推廣，且手術并發癥減少，手術時間縮短。經過模塊化訓練，能明顯縮短手術時間，將手術做得“精準快捷”。
在建腔層次方面筆者團隊做了改進，緊貼帶狀肌表面建腔，對頸前感覺神經保護得更好。頸前的感覺皮神經從胸鎖乳突肌表面向正中走行于頸闊肌下方頸淺靜脈層筋膜層中，從帶狀肌表面進入胸鎖乳突肌后方間隙，因而對頸前皮神經的影響小，更好地保護頸部功能。相關操作（圖2）如下。
圖2
示手術操作
a：患者體位；b：頦下切口；c：Trocar放置呈三角形；d：皮瓣懸吊；e：引流管放置
4.1 體位和麻醉
患者取仰臥位，肩部墊枕，頸部輕度過伸位，下頜皮膚展平，不要有皺褶。經口氣管插管、全身麻醉，氣管導管放置在嘴角一側，鼻眼部棉墊保護，貼膜將插管固定，防止插管脫出（圖2a）。可體表標記解剖標識，常規消毒鋪巾，口腔前庭用聚維酮碘棉球消毒3遍，舌表面以無菌紗布隔離保護。術者站在患者的頭側，助手站在術者左側，顯示器放在患者腳側。電刀、電凝鉤、分離鉗、吸引器、超聲刀等設備應置于患者左右側無菌儲物袋中。
4.2 切口設計
觀察孔位于頦下，于頦下皮紋皺褶處做 1.0 cm 切口（圖2b），切開皮膚、皮下組織至帶狀肌，可借助皮膚拉鉤，用電刀在頸闊肌深面初步分離空間。可用分離棒建隧道，切緣用美敷貼保護，皮膚下緣用3-0可吸收線縫合以便于牽拉。置入10 mm Trocar 作為觀察孔，注入 CO2氣體，壓力維持在 6～8 mmHg。雙側操作孔與經口入路相同，于雙側第一前磨牙頰黏膜做2個 5 mm的縱行切口。鈍性分離切口，避免損傷頦神經，置入5 mm Trocar 作為操作孔（圖2c）。
4.3 建腔
觀察孔置入10 mm 30°鏡頭，充氣前明確有無出血，止血后再充CO2氣體。在腔鏡直視引導下用5 mm帶芯Trocar朝向同側胸鎖關節方向并緊貼下頜骨骨面直接鈍性分離操作孔隧道，3孔會師。先左手持電鉤在頸闊肌深面分離周圍組織，擴大視野，然后左手持吸引器，右手持電鉤分離Trocar口周圍組織，沿著頸闊肌深面進一步游離皮瓣，擴大手術操作空間，下方達胸骨切跡，兩側至胸鎖乳突肌。為了便于空間的維持與手術操作，可皮瓣懸吊2～3針置于頭架（圖2d），即混合空間維持法。
4.4 腺葉切除
切除腺葉的原則和范圍與開放、經口入路手術一致。
可利用電鉤和超聲刀切開頸白線，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡水平，顯露甲狀腺。首先確定環甲肌和第1個氣管環的位置。① “第一條邊”—頸總動脈暴露：分離鉗向內側推甲狀腺腺體，超聲刀緊貼甲狀腺被膜操作，分離帶狀肌，置入專用拉鉤或縫線牽拉帶狀肌，自上而下逐層分離暴露頸總動脈，同時注意下位甲狀旁腺的位置，離斷甲狀腺中靜脈。利用術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）設備完成V1信號檢測。如果下位甲狀旁腺與胸腺相連，可優先游離保護下位甲狀旁腺，避免清掃中央區時對下位甲狀旁腺的二次損傷。② “第二條邊”—氣管的暴露：清掃喉前淋巴結，可利用電鉤，暴露氣管前筋膜，超聲刀離斷峽部，自上而下暴露氣管。③ “第三條邊”—環甲間隙的顯露：以無損傷抓鉗提起甲狀腺向外下牽拉，電鉤或超聲刀進入環甲間隙，充分游離暴露環甲間隙。④ “面”—氣管旁平面顯露：用無損傷抓鉗提起甲狀腺峽部斷端向外側翻轉，以超聲刀或電鉤分離氣管旁平面，離斷部分甲狀腺懸韌帶，從上到下依次分離氣管旁至1/3，此操作不會損傷喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）。⑤ “兩個點”—上位甲狀旁腺、RLN入喉處顯露：用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極，調整專用拉鉤的用力方向，即可顯露甲狀腺上極；當甲狀腺上極較高致顯露困難時，可切斷部分胸骨甲狀肌。超聲刀依次凝閉甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作以避免損傷喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN），亦可以利用IONM技術定位、識別或規避法，保護EBSLN。盡可能保留甲狀腺上極血管后支，用“脫帽法”處理甲狀腺上極，辨認并原位保留上位甲狀旁腺。對側手持分離鉗提起甲狀腺上背側向內下方向牽拉，暴露血管三角（甲狀腺氣管側、環甲肌下緣和外側血管圍成的三角），在血管三角內暴露RLN入喉處。同側手持神經監測鉗（3 mA）小心分離入喉附近，尋找辨認RLN入喉點（1 mA）。 ⑥ RLN隧道暴露：辨認RLN入喉處后，自上而下將RLN表面的組織分離后用超聲刀離斷，全程暴露RLN。⑦ 甲狀腺切除：全程暴露RLN，并辨認有無RLN分支，輕柔地將RLN與甲狀腺背側分離，超聲刀小口離斷Berry韌帶，離斷氣管旁甲狀腺，并用標本袋取出腺體。
4.5 中央區淋巴結清掃
和經口入路一樣，TOETSA的優勢在于，對中央區低位淋巴結的清掃范圍能夠與開放手術一致。術前需仔細評估中央區淋巴結轉移情況，若術中發現中央區轉移淋巴結融合固定、累及RLN等，應及時中轉開放手術。沿頸總動脈、氣管、RLN清掃，注意全程暴露RLN。注意保護氣管、頸總動脈、頭臂干等。中央區淋巴結清掃首先需盡量定位下位甲狀旁腺并原位保留，術中可使用淋巴結示蹤劑（甲狀旁腺負顯影技術）來辨認甲狀旁腺，利用Minilap及專用雙極電凝進行原位保護。清掃下方淋巴結時應仔細辨認并保護胸腺及胸腺舌葉，有利于保證胸腺血供來源的下位甲狀旁腺功能，同時能夠防止誤切胸腺內旁腺。若無法原位保留下位甲狀旁腺則建議確認后即刻行自體移植。
4.6 標本取出及檢查
嚴格無菌操作，用標本袋取出標本，檢查標本確認腫瘤是否完整，是否有甲狀旁腺，如果有，可用甲狀旁腺試紙或冰凍明確后種植于胸鎖乳突肌內。
4.7 創面沖洗、確切止血
手術創面用大量溫熱無菌蒸餾水反復沖洗干凈，盡量避免甲狀腺及其腫瘤組織異位種植。檢查創面有無活動性出血并仔細止血。用倒刺線關閉頸白線，借助觀察孔放置引流管，鏡下將引流管放入甲狀腺創面。口腔黏膜的2個5 mm切口確切止血，以5-0可吸收線連續縫合切口。經頦下切口依次縫合頸闊肌，皮下行減張縫合，以4-0普理靈縫線行皮下縫合。打開引流管（圖2e），確保無出血、無漏氣。
5 小結
甲狀腺微創手術應該是一種運用腔鏡技術、由多學科共同參與的手術。應為患者選擇合適的手術類型、合適的切口，精細化操作，在腫瘤根治的基礎上，在盡可能短的時間內完成手術，并平衡切口、組織、器官和系統損傷。甲狀腺手術的微創新理念是：一，切口微創。二，組織微創：① 減少不必要的正常組織的剝離；② 腔鏡放大及精細化操作加強了正常組織（特別是喉神經及甲狀旁腺）的保護。三，心理微創：① 采用手術流程化，可縮短手術操作時間，與口腔前庭入路相比，下頜口腔創傷明顯減少，住院時間可縮短；② 與腔鏡輔助小切口miccoli術式比，切口更小、更隱蔽，進一步減少心理困擾。
TOETSA作為一種全新入路的甲狀腺手術，是甲狀腺外科治療理念的創新，在保證手術質量、治愈疾病的前提下，實現微創和美觀的效果（圖1）。它具備與經口腔前庭或口底入路一樣的由上而下的視角優勢，能夠可靠徹底清掃中央區（特別是Ⅶ區）淋巴結，與口腔前庭入路相比，方便較大的標本取出，尤其是尚可適度延長切口，最大限度地減少了皮瓣剝離，避免了下巴疼痛和麻木不適。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭伯敏撰稿，樊友本審校。
甲狀腺疾病以青年女性多見，傳統的手術采用頸前弧形切口，術后瘢痕可能嚴重影響美觀，不能完全滿足患者的美容需求。隨著外科手術技術的進步，腔鏡甲狀腺手術技術迅猛發展，而且患者對頸部美觀性的要求也日益增高。腔鏡甲狀腺切除術在治愈疾病、功能保護的前提下，可有效減小或避免頸部切口瘢痕，滿足患者的美容要求。
近年來，外科醫生利用經自然腔道內鏡外科手術的理念，逐步探索并應用經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）[1-2]，在保證治病效果的同時，TOETVA能做到體表無痕，是能徹底清掃中央區淋巴結的腔鏡術式。2009年Wilhelm等[3]成功地開展了世界上首例經口底入路腔鏡甲狀腺手術，2011年國內王存川教授和吳國洋教授分別開展了經口腔前庭入路和經口底入路腔鏡甲狀腺手術。TOETVA是一種有前途的入路，在口腔前庭下唇黏膜處做切口，具有自上而下的腔鏡視角，分離至頸闊肌深面顯露甲狀腺，完成甲狀腺切除及淋巴清掃。該入路實現了體表無瘢痕，美容效果好。筆者所在醫院完成了800例TOETVA，獲得滿意療效。
與其他腔鏡入路相比，經口腔前庭入路的主要優點是體表無瘢痕，符合經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）原則，中央區暴露最佳。然而，任何創新的技術都可能有自身的缺陷，TOETVA也有獨特的缺點和不足，包括：① 通過觀察孔建立中間隧道對下頜組織進行分離，皮瓣橫跨下頜骨，導致術后下巴水腫疼痛、麻木不適等；② 由于下頜骨弧度及觀察孔切口大小限制，標本有時取出可能困難，甚至導致標本破裂；③ 腔鏡隧道較大，創傷較大。Chen等[4]首次提出了經頦下、口腔前庭聯合入路甲狀腺手術（trans oral endoscopic thyroidectomy submental access，TOETSA），該入路將10 mm觀察孔移至頦下皮膚，而口腔的2個操作孔不變。這種經口頦下技術極大地縮短和簡化了從切口到甲狀腺的路徑，不需要在下頜處進行組織分離。
自2020年，在筆者所在醫院首創經頦下單孔腔鏡甲狀腺手術[5]和規模開展口腔前庭入路的基礎上，團隊開展了TOETSA手術，目前完成了700例，獲得滿意療效，該入路具有操作簡化、手術徹底、創傷小、恢復快的優點。回顧TOETSA的歷史和團隊的經驗，筆者將該入路的優缺點和操作技巧總結如下。
1 歷史
2012年上海交通大學甲狀腺疾病診治中心在世界上首次報道經頦下腔鏡甲狀腺手術，于頦下皮膚皺褶處做1 cm、5 mm的間隔5 mm的切口，分別置入10 mm、5 mm Trocar，開展該術式的目的是治愈疾病、獲得美觀效果、相對減少手術創傷（與胸乳途徑或腋窩途徑腔鏡甲狀腺手術相比）。這也是開展經頦下前庭入路的萌芽階段。2017年，Chen等[4]首次報道了TOETSA技術，手術患者為33歲女性、甲狀腺右葉4 cm濾泡性腫瘤。患者要求無瘢痕，但擔心甲狀腺囊壁被破壞可能，影響病灶的病理診斷，以及較大的口腔切口可能導致下頜麻木和疼痛不適。為了解決這2個問題，進行了技術改良。將觀察孔切口移至下巴下方，在頦下自然折痕后方5 mm處做一個1 cm長的切口，在直視下用電刀切開頸闊肌，并向下延伸至頸闊肌深面。注射膨脹液（含1%腎上腺素的生理鹽水）30 mL，然后利用彎鉗和擴張解剖器鈍性分離，進一步擴展頸下平面。頦下切口置入一個10～12 mm的Trocar，注入CO2氣體，壓力為6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后在下唇下方的口腔內置入2個5 mm的Trocar，注意避免損傷頦神經。其他操作同TOETVA。 2019年Suh等[6]總共報道了14例患者接受了TOETSA，無喉返神經和頦神經損傷，沒有下巴疼痛、標本破裂，美容效果很好。
2 優點
TOETSA的優勢包括：① 于頦下皮膚做切口，直視下分離至肌肉層，層次更好把握，可以不用膨脹液，手術建腔時間更短。② 將觀察孔移到頦下，不需要分離口腔前庭皮瓣，避免過度分離口腔前庭導致的下巴腫脹疼痛及麻木不適感。③ 將觀察孔移至頦下，3個Trocar成三角形，相互間距大于經口腔前庭入路，器械干擾更小。且2個操作孔的活動更靈活，也減少對口角的摩擦和撕裂。④ 將觀察孔移至頦下，氣密性更好，維持手術操作空間穩定。⑤ 觀察孔鏡頭活動靈活，不受下頜骨外形影響，甚至不受下頜整形術后所致的影響。⑥ 取標本時不用翻越下頜骨骨面，取標本通道伸縮性更好，更容易將標本整塊取出。⑦ 頦下皮膚張力小，不容易形成瘢痕，并且位置比較隱蔽（圖1），患者接受度高。⑧ 觀察孔放引流管，借助原切口，不需要做額外的切口放置引流。
圖1
示術后患者平視角度（a～c）和仰視角度（d～f）的瘢痕
3 不足
① 可能增加了體表隱蔽小切口，頦下皮膚留下1 cm瘢痕；② 如果需要側區清掃，僅暴露部分Ⅲ和Ⅳ區，只能作選擇性清掃[7]。對于Ⅱ區、上部分Ⅲ區存在視角盲區。規范清掃側區淋巴結，需要聯合胸乳入路[8]。
4 操作流程
筆者團隊提出了“點線面”結合技術，并將手術流程化。一種手術成熟的標志就是手術流程化，易于推廣，且手術并發癥減少，手術時間縮短。經過模塊化訓練，能明顯縮短手術時間，將手術做得“精準快捷”。
在建腔層次方面筆者團隊做了改進，緊貼帶狀肌表面建腔，對頸前感覺神經保護得更好。頸前的感覺皮神經從胸鎖乳突肌表面向正中走行于頸闊肌下方頸淺靜脈層筋膜層中，從帶狀肌表面進入胸鎖乳突肌后方間隙，因而對頸前皮神經的影響小，更好地保護頸部功能。相關操作（圖2）如下。
圖2
示手術操作
a：患者體位；b：頦下切口；c：Trocar放置呈三角形；d：皮瓣懸吊；e：引流管放置
4.1 體位和麻醉
患者取仰臥位，肩部墊枕，頸部輕度過伸位，下頜皮膚展平，不要有皺褶。經口氣管插管、全身麻醉，氣管導管放置在嘴角一側，鼻眼部棉墊保護，貼膜將插管固定，防止插管脫出（圖2a）。可體表標記解剖標識，常規消毒鋪巾，口腔前庭用聚維酮碘棉球消毒3遍，舌表面以無菌紗布隔離保護。術者站在患者的頭側，助手站在術者左側，顯示器放在患者腳側。電刀、電凝鉤、分離鉗、吸引器、超聲刀等設備應置于患者左右側無菌儲物袋中。
4.2 切口設計
觀察孔位于頦下，于頦下皮紋皺褶處做 1.0 cm 切口（圖2b），切開皮膚、皮下組織至帶狀肌，可借助皮膚拉鉤，用電刀在頸闊肌深面初步分離空間。可用分離棒建隧道，切緣用美敷貼保護，皮膚下緣用3-0可吸收線縫合以便于牽拉。置入10 mm Trocar 作為觀察孔，注入 CO2氣體，壓力維持在 6～8 mmHg。雙側操作孔與經口入路相同，于雙側第一前磨牙頰黏膜做2個 5 mm的縱行切口。鈍性分離切口，避免損傷頦神經，置入5 mm Trocar 作為操作孔（圖2c）。
4.3 建腔
觀察孔置入10 mm 30°鏡頭，充氣前明確有無出血，止血后再充CO2氣體。在腔鏡直視引導下用5 mm帶芯Trocar朝向同側胸鎖關節方向并緊貼下頜骨骨面直接鈍性分離操作孔隧道，3孔會師。先左手持電鉤在頸闊肌深面分離周圍組織，擴大視野，然后左手持吸引器，右手持電鉤分離Trocar口周圍組織，沿著頸闊肌深面進一步游離皮瓣，擴大手術操作空間，下方達胸骨切跡，兩側至胸鎖乳突肌。為了便于空間的維持與手術操作，可皮瓣懸吊2～3針置于頭架（圖2d），即混合空間維持法。
4.4 腺葉切除
切除腺葉的原則和范圍與開放、經口入路手術一致。
可利用電鉤和超聲刀切開頸白線，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡水平，顯露甲狀腺。首先確定環甲肌和第1個氣管環的位置。① “第一條邊”—頸總動脈暴露：分離鉗向內側推甲狀腺腺體，超聲刀緊貼甲狀腺被膜操作，分離帶狀肌，置入專用拉鉤或縫線牽拉帶狀肌，自上而下逐層分離暴露頸總動脈，同時注意下位甲狀旁腺的位置，離斷甲狀腺中靜脈。利用術中神經監測（intraoperative neuromonitoring，IONM）設備完成V1信號檢測。如果下位甲狀旁腺與胸腺相連，可優先游離保護下位甲狀旁腺，避免清掃中央區時對下位甲狀旁腺的二次損傷。② “第二條邊”—氣管的暴露：清掃喉前淋巴結，可利用電鉤，暴露氣管前筋膜，超聲刀離斷峽部，自上而下暴露氣管。③ “第三條邊”—環甲間隙的顯露：以無損傷抓鉗提起甲狀腺向外下牽拉，電鉤或超聲刀進入環甲間隙，充分游離暴露環甲間隙。④ “面”—氣管旁平面顯露：用無損傷抓鉗提起甲狀腺峽部斷端向外側翻轉，以超聲刀或電鉤分離氣管旁平面，離斷部分甲狀腺懸韌帶，從上到下依次分離氣管旁至1/3，此操作不會損傷喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）。⑤ “兩個點”—上位甲狀旁腺、RLN入喉處顯露：用無損傷抓鉗提起甲狀腺上極，調整專用拉鉤的用力方向，即可顯露甲狀腺上極；當甲狀腺上極較高致顯露困難時，可切斷部分胸骨甲狀肌。超聲刀依次凝閉甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作以避免損傷喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN），亦可以利用IONM技術定位、識別或規避法，保護EBSLN。盡可能保留甲狀腺上極血管后支，用“脫帽法”處理甲狀腺上極，辨認并原位保留上位甲狀旁腺。對側手持分離鉗提起甲狀腺上背側向內下方向牽拉，暴露血管三角（甲狀腺氣管側、環甲肌下緣和外側血管圍成的三角），在血管三角內暴露RLN入喉處。同側手持神經監測鉗（3 mA）小心分離入喉附近，尋找辨認RLN入喉點（1 mA）。 ⑥ RLN隧道暴露：辨認RLN入喉處后，自上而下將RLN表面的組織分離后用超聲刀離斷，全程暴露RLN。⑦ 甲狀腺切除：全程暴露RLN，并辨認有無RLN分支，輕柔地將RLN與甲狀腺背側分離，超聲刀小口離斷Berry韌帶，離斷氣管旁甲狀腺，并用標本袋取出腺體。
4.5 中央區淋巴結清掃
和經口入路一樣，TOETSA的優勢在于，對中央區低位淋巴結的清掃范圍能夠與開放手術一致。術前需仔細評估中央區淋巴結轉移情況，若術中發現中央區轉移淋巴結融合固定、累及RLN等，應及時中轉開放手術。沿頸總動脈、氣管、RLN清掃，注意全程暴露RLN。注意保護氣管、頸總動脈、頭臂干等。中央區淋巴結清掃首先需盡量定位下位甲狀旁腺并原位保留，術中可使用淋巴結示蹤劑（甲狀旁腺負顯影技術）來辨認甲狀旁腺，利用Minilap及專用雙極電凝進行原位保護。清掃下方淋巴結時應仔細辨認并保護胸腺及胸腺舌葉，有利于保證胸腺血供來源的下位甲狀旁腺功能，同時能夠防止誤切胸腺內旁腺。若無法原位保留下位甲狀旁腺則建議確認后即刻行自體移植。
4.6 標本取出及檢查
嚴格無菌操作，用標本袋取出標本，檢查標本確認腫瘤是否完整，是否有甲狀旁腺，如果有，可用甲狀旁腺試紙或冰凍明確后種植于胸鎖乳突肌內。
4.7 創面沖洗、確切止血
手術創面用大量溫熱無菌蒸餾水反復沖洗干凈，盡量避免甲狀腺及其腫瘤組織異位種植。檢查創面有無活動性出血并仔細止血。用倒刺線關閉頸白線，借助觀察孔放置引流管，鏡下將引流管放入甲狀腺創面。口腔黏膜的2個5 mm切口確切止血，以5-0可吸收線連續縫合切口。經頦下切口依次縫合頸闊肌，皮下行減張縫合，以4-0普理靈縫線行皮下縫合。打開引流管（圖2e），確保無出血、無漏氣。
5 小結
甲狀腺微創手術應該是一種運用腔鏡技術、由多學科共同參與的手術。應為患者選擇合適的手術類型、合適的切口，精細化操作，在腫瘤根治的基礎上，在盡可能短的時間內完成手術，并平衡切口、組織、器官和系統損傷。甲狀腺手術的微創新理念是：一，切口微創。二，組織微創：① 減少不必要的正常組織的剝離；② 腔鏡放大及精細化操作加強了正常組織（特別是喉神經及甲狀旁腺）的保護。三，心理微創：① 采用手術流程化，可縮短手術操作時間，與口腔前庭入路相比，下頜口腔創傷明顯減少，住院時間可縮短；② 與腔鏡輔助小切口miccoli術式比，切口更小、更隱蔽，進一步減少心理困擾。
TOETSA作為一種全新入路的甲狀腺手術，是甲狀腺外科治療理念的創新，在保證手術質量、治愈疾病的前提下，實現微創和美觀的效果（圖1）。它具備與經口腔前庭或口底入路一樣的由上而下的視角優勢，能夠可靠徹底清掃中央區（特別是Ⅶ區）淋巴結，與口腔前庭入路相比，方便較大的標本取出，尤其是尚可適度延長切口，最大限度地減少了皮瓣剝離，避免了下巴疼痛和麻木不適。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭伯敏撰稿，樊友本審校。
