引用本文： 郭海巍, 徐加杰, 葛明華, 鄭傳銘. 無充氣腋窩入路腔鏡手術結合神經探測技術對甲狀腺上極周圍結構和功能保護的研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 142-147. doi: 10.7507/1007-9424.202209084 復制
隨著甲狀腺精準外科的發展，甲狀腺上極周圍結構和功能的保護越來越被重視，術后頸部功能的影響也困擾了很多甲狀腺手術患者。甲狀腺上極周圍結構主要包括：喉上神經、上極甲狀旁腺、環甲肌、肩甲舌骨肌、胸骨甲狀肌、舌下神經降支等。研究表明，各種甲狀腺手術喉上神經外支的損傷率為0～58%不等[1]，且下極甲狀旁腺位置變異較多，個體甲狀旁腺數量的變異率為2.5%～22%[2]，數量從1枚到8枚不等，因而原位保護上極甲狀旁腺功能尤為重要。此外，甲狀腺術后的頸部吞咽聯動及緊繃感也對患者的生活質量造成影響。這些都與甲狀腺上極周圍結構功能的保護密切相關，本研究旨在探索無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術結合神經監測技術對于甲狀腺上極周圍結構功能的保護作用及其手術安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2019年1月至2020年6月期間在浙江省人民醫院頭頸外科行無充氣腋窩入路腔鏡技術結合神經監測技術保護喉上神經外支的48例甲狀腺手術患者（腔鏡組）及53例結合神經監測技術的開放甲狀腺手術患者（開放組），手術均由同一手術團隊完成。既往頸部手術史、頸部放療史、甲狀腺腫瘤較大侵犯上極血管和神經者排除。2組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置和病理類型比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。所有手術均為單側甲狀腺（乳頭狀癌行腺葉加峽部）切除。
表1
2組患者的臨床病理資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 腔鏡組
全身麻醉后，患者取仰臥位，患側上肢外展暴露腋窩并固定，在腋前線及腋中線之間，自腋窩頂向后下做4～5 cm長的順腋紋切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，越過鎖骨后在頸闊肌深面繼續游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，辨認胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，從兩個肌肉之間的自然間隙進入，用拉鉤將胸骨頭拉起，繼續向內側游離，在頸前帶狀肌外側緣分離，拉起胸骨甲狀肌后暴露患側甲狀腺葉，頭側至甲狀腺上極水平，腹側至胸鎖關節水平，內側至甲狀腺中部，放入拉鉤并懸吊固定[3]。將甲狀腺腺體上極顯露后，用血管鉗鈍性分離甲狀腺上極與環甲肌之間的間隙，避免損傷可疑結構，以無損傷鉗鉗夾甲狀腺上極、輕柔地向下外方向稍牽拉，利用神經探測儀以2 mA電流探測環甲肌、咽下縮肌及甲狀腺上極周圍結構，根據環甲肌收縮震顫情況定位喉上神經外支行經路線，鈍性分離周圍結構，通過1 mA電流探測解剖并顯露喉上神經外支。分離甲狀腺上極血管與喉上神經外支后，離斷甲狀腺上極血管，利用神經監測儀探測喉上神經外支的電信號以確保功能，見圖1a、1b。利用精細化被膜解剖技術解剖甲狀腺上極背側包膜，原位保留上極甲狀旁腺及其血供，術中保護環甲肌、肩胛舌骨肌和頸前帶狀肌群，見圖1c～1h。
圖1
示無充氣腋窩入路腔鏡手術中通過神經監測儀探測喉上神經，以及術中上極甲狀旁腺及舌下神經降支的解剖
a：腋窩入路神經檢測儀探測并顯露喉上神經；b：腋窩入路顯露喉上神經；c～f：上位甲狀旁腺及其周圍結構的保護；g、h：腋窩入路舌下神經降支的保護
1.2.2 開放組
全身麻醉后，患者取仰臥位，于胸骨上切跡上2 cm左右作4～5 cm長的順皮紋切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，縱行切開頸白線，游離甲狀腺周圍組織。于甲狀腺上極與環甲肌之間的間隙鈍性分離上極，同樣利用神經監測儀探測解剖并顯露喉上神經外支，結扎并切斷甲狀腺上動脈，利用“脫帽”方式游離甲狀腺上極，原位保留上極甲狀旁腺，結扎并切斷甲狀腺中、下極血管，完整切除單側甲狀腺。
1.3 觀察指標
本研究的觀察指標包括：喉上神經外支分型，采用Cernea分型[4]和Friedman分型[5]；喉上神經探測情況及術后喉上神經損傷相關并發癥發生情況；上極甲狀旁腺保留情況及手術前、后甲狀旁腺素以及血清鈣水平情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用獨立樣本比較的t檢驗；計數資料以例（%）表示，統計方法采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
腔鏡組48例患者均成功完成手術，無一例中轉開放手術。
在手術時間方面，腔鏡組比開放組時間長，差異具有統計學意義（P=0.001），兩組在術后住院時間及出血量方面差異無統計學意義（P>0.05）。腔鏡組術中基本能有效探查到喉上神經外支（47例），其中18例為左側，29例為右側，成功率為97.9%；術中分離喉上神經時間平均在5 min左右，在1 mA電流刺激下探測的波幅平均為150 μV左右；喉上神經外支的分型見表2，且有效探查并分離舌下神經降支15例，均予以保留；手術結束、關閉切口前再次探測喉上神經外支信號均良好，術后患者均無聲音低沉改變、飲水嗆咳等喉上神經損傷表現，無吞咽聯動現象，且頸部無瘢痕，患者對美容效果滿意。開放組53例患者中有40例能有效探查喉上神經外支，其中17例為左側，23例為右側，成功率為75.5%。術中分離喉上神經時間平均在5 min左右，在1 mA電流刺激下探測的波幅平均為150 μV左右，其分型見表2，且探查并分離舌下神經降支2例，均予以保留；術后有2例患者存在聲音低沉改變。2組的喉上神經成功探測率和舌下神經降支顯露率比較腔鏡組均較高（P<0.05），但在術后喉上神經損傷并發癥發生率方面2組比較差異無統計學意義（P=0.496）。
表2
2組患者的手術效果指標比較
此外，腔鏡組上極甲狀旁腺均原位保留，開放組有2例行上極甲狀旁腺自體移植；腔鏡組頸前帶狀肌均保護完好，未離斷肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌等；開放組均切開頸白線，有1例切開上極部分帶狀肌。2組的上極甲狀旁腺自體移植率和頸前帶狀肌損傷率比較差異均無統計學意義（P>0.05），且2組均無暫時/永久性甲狀旁腺功能減退發生。2組患者手術前后的PTH和血鈣水平的差值比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
3 討論
近年來，甲狀腺疾病的發病率顯著升高，且多見于女性，因而對手術的美容效果要求高，各種腔鏡甲狀腺手術逐漸開展，其各種并發癥也越來越受到關注。無充氣腋窩腔鏡甲狀腺手術具有安全性好、側后方入路無需切開頸白線、無吞咽聯動、美容滿意度高等方面的優勢[6]，且腋窩腔鏡的側方徑路在甲狀腺上極周圍結構功能保護方面存在著獨特的優勢。
3.1 喉上神經的探測及保護
對于喉上神經，越來越多的學者提出術中識別喉上神經可有效降低0.6%～12%的神經損傷率，目前各種入路方式多采用頸白線入路“脫帽”的方式處理上極，通過環甲肌入路暴露喉上神經。張立功等[7]的研究表明，環甲肌入路的喉上神經顯露率為83.3%，與環甲肌入路相比，帶狀肌入路的喉上神經探測率更高（95.6%），所用時間更短。大部分腔鏡手術均采用環甲肌間入路暴露喉上神經，而腋窩腔鏡手術則采用獨特的帶狀肌外側緣側后方入路暴露喉上神經，本研究腔鏡組的喉上神經成功探測率約為98%。
學者在實際手術操作中發現，常規識別喉上神經外支因有限的術野和手術時間而常有一定的局限性[8-9]，目前甲狀腺開放手術普遍采用低領切口，距離甲狀腺上極較遠，整個視野暴露較差，光照受限，且易被頸前帶狀肌干擾手術視野，甲狀腺上極位置高或者腫瘤位于上極且較大時[9]，易導致暴露困難[10]。因而手術過程中經常通過用力牽拉帶狀肌甚至離斷部分來更好地暴露視野，在甲狀腺上極處理過程中也極易損傷喉上神經[11]，而無充氣腋窩入路腔鏡技術，相比其他甲狀腺腔鏡手術，通過帶狀肌外側緣、肩甲舌骨肌、甲狀腺上極之間的“上三角”從側后方視角探查喉上神經，視角獨特且暴露空間大[12]，可以更清晰地暴露甲狀腺上極結構，尤其是甲狀腺上極血管及后方的組織結構[13]，從而減少出血及對喉上神經、舌下神經降支判斷的干擾[14-15]，更好地保護喉上神經及舌下神經降支，在這一方面腋窩腔鏡存在著顯著的優勢。而神經監測技術可以很好地將周圍纖維組織、肌肉組織與喉上神經區分[16-17]，通過術中神經探測技術刺激環甲肌的方法，根據肌電波形、潛伏期的時間、降低的波幅對喉上神經外支進行評估，可有效識別喉上神經外支[18-19]，甚至可探測到走行于咽下縮肌下的喉上神經外支，從而達到有效保護喉上神經外支的作用[2, 20]。
3.2 上位甲狀旁腺的原位保留及血供保護
因下位甲狀旁腺位置的不確定性，保護上極甲狀旁腺功能顯得尤為重要[21]。標準的甲狀腺手術采取“脫帽”的方式，不常規暴露上極甲狀旁腺，因易傷及甲狀腺上動靜脈及其分支。上極甲狀旁腺的血供多來源于甲狀腺上動脈及下動脈分支，除此之外，甲狀腺下動脈的分支血管供應甲狀旁腺周圍脂肪組織。部分專家主張保護甲狀旁腺及其血供為中心的甲狀腺囊內切除術，因甲狀腺囊的后表面有甲狀腺上下動脈的吻合支[22-23]。此外，甲狀腺開放手術中不正當的鉗夾、提拉甲狀旁腺，會增加甲狀旁腺的挫傷及其血管的損傷風險。而腔鏡的調整及放大作用可以更清晰地暴露甲狀腺上極血管及周圍組織結構之間的關系，避免損傷上極甲狀旁腺周圍脂肪組織及其血供。多數上極甲狀旁腺位于甲狀腺上部的側面，相比其他甲狀腺腔鏡手術，無充氣腋窩入路腔鏡技術正是從甲狀腺側方入路，可以更清晰地暴露上位甲狀旁腺及其周圍血管，精確地將甲狀旁腺從甲狀腺分離而不損傷側方血管組織，從而更好地保護甲狀旁腺周圍脂肪組織及血管[11]。本研究腔鏡組上極甲狀旁腺均原位保留，開放組2例未原位保留，從而行自體移植。兩組差異無統計學意義的原因，可能是由于目前樣本量還較小，但從結果來看腔鏡組可能有利于上極甲狀旁腺保留。
3.3 上極周圍肌肉的保護
此外，相比其他腔鏡入路，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術是側后方徑路，無需游離頸前皮瓣，不打開頸前白線，從而很好地保護頸前帶狀肌，而且由于肩甲舌骨肌“上三角”有足夠的空間和更佳的視角暴露喉上神經、上極甲狀旁腺及其周圍血供，可以做到完全不離斷帶狀肌、肩甲舌骨肌，且又充分顯露甲狀腺上極、甲狀腺上極與環甲肌之間的間隙，從而更好地保護甲狀腺上極周圍的肌肉。本研究腔鏡組均未損傷帶狀肌，開放組均切開頸白線，其中1例因結節較大、上極暴露欠佳予切開部分帶狀肌。因而腋窩腔鏡甲狀腺手術對于帶狀肌損傷相比其他入路較小，對患者吞咽功能的影響小，有效地避免了吞咽連動，美容效果更好。但可能由于2組普遍結節較小，因而組間上極空間暴露的差異不明顯。
本團隊通過回顧性分析48例行無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術結合神經探測技術和53例行開放甲狀腺手術結合神經探測技術患者的情況，發現無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術結合神經探測技術可以更好地顯露并保護喉上神經，且在經驗積累后所需時間較短，平均5 min左右，術后患者均無聲音低沉等損傷表現；此外，腋窩入路可以更好地暴露上極空間，有利于保護上極甲狀旁腺及其血供，有望原位保留上極甲狀旁腺，不損傷上極周圍肌肉。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術結合神經探測技術不但存在安全性高、吞咽連動少、美容效果好等方面的優勢[24]，還在甲狀腺上極結構功能的保護方面存在著獨到的優勢，可在后續發展中推廣應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：郭海巍負責數據統計及論文撰寫，徐加杰負責論文排版與圖表繪制，葛明華和鄭傳銘負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過浙江省人民醫院的倫理審核批準，批文編號為：浙人醫倫審2022其他第（370）號。
隨著甲狀腺精準外科的發展，甲狀腺上極周圍結構和功能的保護越來越被重視，術后頸部功能的影響也困擾了很多甲狀腺手術患者。甲狀腺上極周圍結構主要包括：喉上神經、上極甲狀旁腺、環甲肌、肩甲舌骨肌、胸骨甲狀肌、舌下神經降支等。研究表明，各種甲狀腺手術喉上神經外支的損傷率為0～58%不等[1]，且下極甲狀旁腺位置變異較多，個體甲狀旁腺數量的變異率為2.5%～22%[2]，數量從1枚到8枚不等，因而原位保護上極甲狀旁腺功能尤為重要。此外，甲狀腺術后的頸部吞咽聯動及緊繃感也對患者的生活質量造成影響。這些都與甲狀腺上極周圍結構功能的保護密切相關，本研究旨在探索無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術結合神經監測技術對于甲狀腺上極周圍結構功能的保護作用及其手術安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2019年1月至2020年6月期間在浙江省人民醫院頭頸外科行無充氣腋窩入路腔鏡技術結合神經監測技術保護喉上神經外支的48例甲狀腺手術患者（腔鏡組）及53例結合神經監測技術的開放甲狀腺手術患者（開放組），手術均由同一手術團隊完成。既往頸部手術史、頸部放療史、甲狀腺腫瘤較大侵犯上極血管和神經者排除。2組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置和病理類型比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。所有手術均為單側甲狀腺（乳頭狀癌行腺葉加峽部）切除。
表1
2組患者的臨床病理資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 腔鏡組
全身麻醉后，患者取仰臥位，患側上肢外展暴露腋窩并固定，在腋前線及腋中線之間，自腋窩頂向后下做4～5 cm長的順腋紋切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，越過鎖骨后在頸闊肌深面繼續游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌，辨認胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，從兩個肌肉之間的自然間隙進入，用拉鉤將胸骨頭拉起，繼續向內側游離，在頸前帶狀肌外側緣分離，拉起胸骨甲狀肌后暴露患側甲狀腺葉，頭側至甲狀腺上極水平，腹側至胸鎖關節水平，內側至甲狀腺中部，放入拉鉤并懸吊固定[3]。將甲狀腺腺體上極顯露后，用血管鉗鈍性分離甲狀腺上極與環甲肌之間的間隙，避免損傷可疑結構，以無損傷鉗鉗夾甲狀腺上極、輕柔地向下外方向稍牽拉，利用神經探測儀以2 mA電流探測環甲肌、咽下縮肌及甲狀腺上極周圍結構，根據環甲肌收縮震顫情況定位喉上神經外支行經路線，鈍性分離周圍結構，通過1 mA電流探測解剖并顯露喉上神經外支。分離甲狀腺上極血管與喉上神經外支后，離斷甲狀腺上極血管，利用神經監測儀探測喉上神經外支的電信號以確保功能，見圖1a、1b。利用精細化被膜解剖技術解剖甲狀腺上極背側包膜，原位保留上極甲狀旁腺及其血供，術中保護環甲肌、肩胛舌骨肌和頸前帶狀肌群，見圖1c～1h。
圖1
示無充氣腋窩入路腔鏡手術中通過神經監測儀探測喉上神經，以及術中上極甲狀旁腺及舌下神經降支的解剖
a：腋窩入路神經檢測儀探測并顯露喉上神經；b：腋窩入路顯露喉上神經；c～f：上位甲狀旁腺及其周圍結構的保護；g、h：腋窩入路舌下神經降支的保護
1.2.2 開放組
全身麻醉后，患者取仰臥位，于胸骨上切跡上2 cm左右作4～5 cm長的順皮紋切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，縱行切開頸白線，游離甲狀腺周圍組織。于甲狀腺上極與環甲肌之間的間隙鈍性分離上極，同樣利用神經監測儀探測解剖并顯露喉上神經外支，結扎并切斷甲狀腺上動脈，利用“脫帽”方式游離甲狀腺上極，原位保留上極甲狀旁腺，結扎并切斷甲狀腺中、下極血管，完整切除單側甲狀腺。
1.3 觀察指標
本研究的觀察指標包括：喉上神經外支分型，采用Cernea分型[4]和Friedman分型[5]；喉上神經探測情況及術后喉上神經損傷相關并發癥發生情況；上極甲狀旁腺保留情況及手術前、后甲狀旁腺素以及血清鈣水平情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計方法采用獨立樣本比較的t檢驗；計數資料以例（%）表示，統計方法采用四格表或R×C列聯表χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
腔鏡組48例患者均成功完成手術，無一例中轉開放手術。
在手術時間方面，腔鏡組比開放組時間長，差異具有統計學意義（P=0.001），兩組在術后住院時間及出血量方面差異無統計學意義（P>0.05）。腔鏡組術中基本能有效探查到喉上神經外支（47例），其中18例為左側，29例為右側，成功率為97.9%；術中分離喉上神經時間平均在5 min左右，在1 mA電流刺激下探測的波幅平均為150 μV左右；喉上神經外支的分型見表2，且有效探查并分離舌下神經降支15例，均予以保留；手術結束、關閉切口前再次探測喉上神經外支信號均良好，術后患者均無聲音低沉改變、飲水嗆咳等喉上神經損傷表現，無吞咽聯動現象，且頸部無瘢痕，患者對美容效果滿意。開放組53例患者中有40例能有效探查喉上神經外支，其中17例為左側，23例為右側，成功率為75.5%。術中分離喉上神經時間平均在5 min左右，在1 mA電流刺激下探測的波幅平均為150 μV左右，其分型見表2，且探查并分離舌下神經降支2例，均予以保留；術后有2例患者存在聲音低沉改變。2組的喉上神經成功探測率和舌下神經降支顯露率比較腔鏡組均較高（P<0.05），但在術后喉上神經損傷并發癥發生率方面2組比較差異無統計學意義（P=0.496）。
表2
2組患者的手術效果指標比較
此外，腔鏡組上極甲狀旁腺均原位保留，開放組有2例行上極甲狀旁腺自體移植；腔鏡組頸前帶狀肌均保護完好，未離斷肩胛舌骨肌、胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌等；開放組均切開頸白線，有1例切開上極部分帶狀肌。2組的上極甲狀旁腺自體移植率和頸前帶狀肌損傷率比較差異均無統計學意義（P>0.05），且2組均無暫時/永久性甲狀旁腺功能減退發生。2組患者手術前后的PTH和血鈣水平的差值比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
3 討論
近年來，甲狀腺疾病的發病率顯著升高，且多見于女性，因而對手術的美容效果要求高，各種腔鏡甲狀腺手術逐漸開展，其各種并發癥也越來越受到關注。無充氣腋窩腔鏡甲狀腺手術具有安全性好、側后方入路無需切開頸白線、無吞咽聯動、美容滿意度高等方面的優勢[6]，且腋窩腔鏡的側方徑路在甲狀腺上極周圍結構功能保護方面存在著獨特的優勢。
3.1 喉上神經的探測及保護
對于喉上神經，越來越多的學者提出術中識別喉上神經可有效降低0.6%～12%的神經損傷率，目前各種入路方式多采用頸白線入路“脫帽”的方式處理上極，通過環甲肌入路暴露喉上神經。張立功等[7]的研究表明，環甲肌入路的喉上神經顯露率為83.3%，與環甲肌入路相比，帶狀肌入路的喉上神經探測率更高（95.6%），所用時間更短。大部分腔鏡手術均采用環甲肌間入路暴露喉上神經，而腋窩腔鏡手術則采用獨特的帶狀肌外側緣側后方入路暴露喉上神經，本研究腔鏡組的喉上神經成功探測率約為98%。
學者在實際手術操作中發現，常規識別喉上神經外支因有限的術野和手術時間而常有一定的局限性[8-9]，目前甲狀腺開放手術普遍采用低領切口，距離甲狀腺上極較遠，整個視野暴露較差，光照受限，且易被頸前帶狀肌干擾手術視野，甲狀腺上極位置高或者腫瘤位于上極且較大時[9]，易導致暴露困難[10]。因而手術過程中經常通過用力牽拉帶狀肌甚至離斷部分來更好地暴露視野，在甲狀腺上極處理過程中也極易損傷喉上神經[11]，而無充氣腋窩入路腔鏡技術，相比其他甲狀腺腔鏡手術，通過帶狀肌外側緣、肩甲舌骨肌、甲狀腺上極之間的“上三角”從側后方視角探查喉上神經，視角獨特且暴露空間大[12]，可以更清晰地暴露甲狀腺上極結構，尤其是甲狀腺上極血管及后方的組織結構[13]，從而減少出血及對喉上神經、舌下神經降支判斷的干擾[14-15]，更好地保護喉上神經及舌下神經降支，在這一方面腋窩腔鏡存在著顯著的優勢。而神經監測技術可以很好地將周圍纖維組織、肌肉組織與喉上神經區分[16-17]，通過術中神經探測技術刺激環甲肌的方法，根據肌電波形、潛伏期的時間、降低的波幅對喉上神經外支進行評估，可有效識別喉上神經外支[18-19]，甚至可探測到走行于咽下縮肌下的喉上神經外支，從而達到有效保護喉上神經外支的作用[2, 20]。
3.2 上位甲狀旁腺的原位保留及血供保護
因下位甲狀旁腺位置的不確定性，保護上極甲狀旁腺功能顯得尤為重要[21]。標準的甲狀腺手術采取“脫帽”的方式，不常規暴露上極甲狀旁腺，因易傷及甲狀腺上動靜脈及其分支。上極甲狀旁腺的血供多來源于甲狀腺上動脈及下動脈分支，除此之外，甲狀腺下動脈的分支血管供應甲狀旁腺周圍脂肪組織。部分專家主張保護甲狀旁腺及其血供為中心的甲狀腺囊內切除術，因甲狀腺囊的后表面有甲狀腺上下動脈的吻合支[22-23]。此外，甲狀腺開放手術中不正當的鉗夾、提拉甲狀旁腺，會增加甲狀旁腺的挫傷及其血管的損傷風險。而腔鏡的調整及放大作用可以更清晰地暴露甲狀腺上極血管及周圍組織結構之間的關系，避免損傷上極甲狀旁腺周圍脂肪組織及其血供。多數上極甲狀旁腺位于甲狀腺上部的側面，相比其他甲狀腺腔鏡手術，無充氣腋窩入路腔鏡技術正是從甲狀腺側方入路，可以更清晰地暴露上位甲狀旁腺及其周圍血管，精確地將甲狀旁腺從甲狀腺分離而不損傷側方血管組織，從而更好地保護甲狀旁腺周圍脂肪組織及血管[11]。本研究腔鏡組上極甲狀旁腺均原位保留，開放組2例未原位保留，從而行自體移植。兩組差異無統計學意義的原因，可能是由于目前樣本量還較小，但從結果來看腔鏡組可能有利于上極甲狀旁腺保留。
3.3 上極周圍肌肉的保護
此外，相比其他腔鏡入路，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術是側后方徑路，無需游離頸前皮瓣，不打開頸前白線，從而很好地保護頸前帶狀肌，而且由于肩甲舌骨肌“上三角”有足夠的空間和更佳的視角暴露喉上神經、上極甲狀旁腺及其周圍血供，可以做到完全不離斷帶狀肌、肩甲舌骨肌，且又充分顯露甲狀腺上極、甲狀腺上極與環甲肌之間的間隙，從而更好地保護甲狀腺上極周圍的肌肉。本研究腔鏡組均未損傷帶狀肌，開放組均切開頸白線，其中1例因結節較大、上極暴露欠佳予切開部分帶狀肌。因而腋窩腔鏡甲狀腺手術對于帶狀肌損傷相比其他入路較小，對患者吞咽功能的影響小，有效地避免了吞咽連動，美容效果更好。但可能由于2組普遍結節較小，因而組間上極空間暴露的差異不明顯。
本團隊通過回顧性分析48例行無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術結合神經探測技術和53例行開放甲狀腺手術結合神經探測技術患者的情況，發現無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術結合神經探測技術可以更好地顯露并保護喉上神經，且在經驗積累后所需時間較短，平均5 min左右，術后患者均無聲音低沉等損傷表現；此外，腋窩入路可以更好地暴露上極空間，有利于保護上極甲狀旁腺及其血供，有望原位保留上極甲狀旁腺，不損傷上極周圍肌肉。無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術結合神經探測技術不但存在安全性高、吞咽連動少、美容效果好等方面的優勢[24]，還在甲狀腺上極結構功能的保護方面存在著獨到的優勢，可在后續發展中推廣應用。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：郭海巍負責數據統計及論文撰寫，徐加杰負責論文排版與圖表繪制，葛明華和鄭傳銘負責論文總體指導。
倫理聲明：本研究已通過浙江省人民醫院的倫理審核批準，批文編號為：浙人醫倫審2022其他第（370）號。
