引用本文： 謝晨穎, 沈利鳳, 朱慧, 金艾香. 無充氣腋窩入路腔鏡甲狀旁腺手術的臨床應用效果與圍手術期管理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 148-153. doi: 10.7507/1007-9424.202209091 復制
甲狀旁腺是人體重要的內分泌腺體，調節人體鈣磷代謝，原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）表現為較高的血鈣和甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平，是最常見的內分泌疾病之一[1-2]，病理學以單個甲狀旁腺腺瘤最常見，手術切除是最有效的治療辦法。傳統開放手術的頸部切口瘢痕明顯，影響美觀，同時對患者頸前區功能產生不良影響（如頸前區麻木、吞咽異物感、吞咽時頸前皮膚與氣管聯動），作為高發人群的中青年女性，往往難以接受。筆者團隊于2017年在國內創導開展“無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillary approach，GUA）”[3-5]，該術式無需充CO2氣體，經腋窩自然皮紋美容切口入路，通過肌肉間自然間隙建腔進行手術，術后能完美地保護頸前區功能[6-8]。該術式對甲狀旁腺腫瘤手術有其特別的優勢，本研究將無充氣腋窩入路腔鏡甲狀旁腺疾病手術及其圍手術期管理要點報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 結合病史（如反復活動性尿路結石、骨囊腫）、影像學檢查 ［超聲、99 锝m-甲氧異腈（99Tcm methoxy isbutyl isonitrile，99Tcm-MIBI）］ 和實驗室檢查（血鈣過高伴PTH增高），臨床診斷為PHPT；② 超聲和MIBI檢查均提示為單發甲狀旁腺病灶；③ 患者接受開放或腋窩入路腔鏡手術；④ 患者知情同意。排除標準：① 合并嚴重器質性疾病；② 存在語言障礙或嚴重精神疾病；③ 繼發性甲狀旁腺功能亢進。回顧性選取2018年12月至2021年11月期間浙江省人民醫院頭頸外科收治的24例患者，均自主選擇開放或腋窩入路腔鏡手術方式，其中行開放手術14例（開放組），腔鏡手術10例（腔鏡組）。2組患者均無精神和心理疾病癥狀，無骨骼、心血管系統疾病癥狀，有6例患者有反復復發性尿路結石病史，結石治療后檢查時發現PTH、血鈣升高，其中1例患者出現胃納差、惡心等消化道癥狀。術前查體15例患者在頸前可觸及隨吞咽上下活動的腫塊，位于甲狀腺側方上極或下極，質地中等。此外開放組的年齡高于腔鏡組（P=0.002），但2組患者的性別、病灶直徑、術前PTH和血鈣水平，以及病理類型比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
無充氣腋窩入路腔鏡甲狀旁腺手術和傳統開放手術患者的臨床病理特征比較
1.2 手術及圍手術期管理
1.2.1 開放組
手術方式：于頸前胸骨上窩約2 cm處做4～6 cm長的領式切口，分離皮瓣，打開頸前白線，分離甲狀腺與頸前帶狀肌，將甲狀腺牽拉向健側，顯露甲狀腺側后方甲狀旁腺病灶，解剖并保護喉返神經，完整切除甲狀旁腺病灶[9]，標本送冰凍病理學檢查，沖洗止血，放置負壓引流管，關閉術腔。
1.2.2 腔鏡組
患者取仰臥患側上肢外展體位，于腋窩自然皺褶處做4 cm長的皮紋切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭、頸前帶狀肌與甲狀腺間自然間隙，安裝建腔設備建立手術操作空間（如圖1a、圖1b），無需充CO2氣體。術中注意保護患側上肢及肩頸部，并保持持續負壓吸引，吸除超聲刀產生的煙霧，保持持續干凈和清爽的手術視野[10-11]。
圖1
示腋窩入路腔鏡手術路徑及甲狀旁腺手術
a：手術體位建腔體系；b：手術切口；c：切除左上極甲狀旁腺腺瘤
在充分保護喉返神經、喉上神經前提下，完整切除患側甲狀旁腺病灶（圖1c）送冰凍病理檢查。冰凍病理檢查明確后，沖洗術腔，放置負壓引流管1根。
1.2.3 圍手術期“5A”模式整體管理
2組手術患者入院即開始貫徹實施“5A”模式整體管理 ［包括詢問（ask）、評估（assess）、建議（advice）、幫助（assist）和隨訪（arrange）］[12]，圍手術期按時監測生命體征及血鈣水平，指導患者遵醫囑做手術準備，給予合理的飲食，指導患者進行術后頸部功能鍛煉及吞咽訓練。
成立“5A”醫療護理團隊，包括頭頸外科副主任醫師1名，主治醫師1名以及專科主管護師3名。負責篩選患者入組治療、制定手術及康復護理方案，制定頸部功能評分及問卷表，包括患者資料、生活習慣、個人史、影像資料、實驗室報告（肝腎功能及血鈣、血磷、血鎂等）、心理評分、頸部疼痛情況、切口評分、藥物治療情況等。
首先，詢問（ask）：了解患者頸部放射物質接觸史和家族遺傳史，個人是否嗜煙、酗酒；是否長期服藥如噻嗪類利尿藥、糖皮質激素、硫氧嘧啶、胰高血糖素等，因這些藥物均可導致PTH增高。了解患者有無認知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經精神癥狀；有無肌無力、肌腱反射遲鈍，廣泛的骨關節疼痛、骨質疏松、自發性骨折；有無反復復發性尿道結石、血尿；是否食欲減退、惡心、嘔吐及便秘，或伴復發性消化道潰瘍。是否合并高血壓、血管鈣化、心律失常、心功能衰竭等。
其次，評估（assess）：臨床癥狀、體征及影像學（超聲、CT、99Tcm-MIBI），實驗室檢查包括常規肝腎功能；血電解質指標包括血鈣、鎂、磷、PTH等。
第三，建議（advice）：患者選擇低鈣食物，每日食物含鈣量不超過150 mg，禁食牛奶、豆制品、蝦皮等，囑患者多飲水。日飲水量盡可能＞3 000 mL，多尿者可增加飲水量，但對并發腎功能不全的患者則需適當限制飲水。
第四，幫助（assist）：加強心理溝通，向患者解釋疾病相關知識，說明手術的必要性、手術的方法、術后恢復過程及預后情況，消除其顧慮和恐懼。向患者解釋術式的優勢如美容、頸前區功能的保護，無CO2充氣相關并發癥，出血少，術野清晰，高清攝像頭放大，更有利于神經的保護等，以增加患者對手術的信心。
患者術后1 d即可行頸部“米”字操運動，以促進頸肩肌肉組織的血液循環及淋巴回流，促進其炎性滲出液的吸收，減輕水腫的發生。另外，幫助頸部肌肉組織松弛，減少組織粘連、僵硬，促進頸部功能的恢復。術后1周內避免患肢過度外展，術后1個月內禁止擴胸運動，避免提重物。功能鍛煉應至少持續至出院后3個月。
第五，隨訪（arrange）管理：若系甲狀旁腺全切除者，遵醫囑堅持服用鈣劑，本組患者都是單發一個甲狀旁腺腫瘤（或增生），術后低鈣癥狀只是短期的，遵醫囑補鈣治療至恢復即可。出院后定期復診，檢查甲狀腺旁腺功能及血鈣、鎂、磷等。
1.3 評價指標
入選病例術后3 d和術后6個月均接受頸部疼痛評分、頸部損傷指數和吞咽障礙指數問卷調查。頸部疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，分值為0～10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛。頸部損傷指數基于甲狀旁腺手術后頸部存在的不適和功能障礙，共包括6個問題，每個問題0～4分，得分越高，頸部損傷越大；吞咽障礙指數基于術后吞咽功能，共包括6個問題，每個問題0～4分，得分越高影響越大，吞咽功能越差[13-15]。
術后6個月進行手術瘢痕評估和美容效果滿意度評分。瘢痕評估采用瘢痕評估量表[16]。患者美容效果滿意度評分：1分（非常滿意）、2分（滿意）、3分（一般）、4分（不滿意）、5分（非常不滿意）。
1.4 統計學方法
本研究采用Epidata進行雙人數據錄入，采用SPSS 25.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，計數資料采用例和百分比（%）表示。2組比較采用獨立樣本比較的t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術效果指標
開放組和腔鏡組患者術后1 d的PTH水平和血鈣水平較術前降低（P<0.01），術前和術后1 d，2組患者的PTH水平和血鈣水平比較差異無統計學意義（P>0.05），2組手術前后PTH和血鈣水平的差值比較差異也無統計學意義（P>0.05）。
所有腔鏡組患者均順利完成腔鏡手術，無一例中轉開放，2組患者術中出血量為5～10 mL，且2組的手術時間和住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。開放組全部放置負壓引流管；腔鏡組6例放置負壓引流管，4例未放置。開放組1例患者術后第1天出現短暫聲音嘶啞，1個月后恢復；腔鏡組患者術后均未出現聲音低沉和嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難。術后第1天低鈣血癥發生率為33.3%（8/24），其中開放組5例（35.7%），腔鏡組3例（30.0%），2組的低鈣血癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.086，P＞0.999）。2組無永久性甲狀旁腺功能減退發生，發生暫時性甲狀旁腺功能減退9例：開放組6例（42.9%），腔鏡組3例（30.0%），2組比較差異無統計學意義（χ2=0.411，P=0.679）。此外，2組術后無切口血腫及感染病例。2組患者均進行了門診隨訪，隨訪13～50個月，中位隨訪31.5個月，其中有3例出現PTH升高（開放組2例、腔鏡組1例），但影像學檢查未見可疑病灶，且血鈣水平均正常，仍繼續隨訪中。
2.2 術后頸部功能和美容效果滿意度
2組病例均未出現疼痛≥3分的切口疼痛、吞咽痛而不敢或不愿咳嗽排痰者。術后第3天及6個月，2組的頸部疼痛評分及頸部損傷指數比較差異無統計學意義（P>0.05），但開放組的吞咽障礙指數高于腔鏡組，差異具有統計學意義（P=0.020）。腔鏡組的術后6個月瘢痕評估評分和美容效果滿意度評分均低于開放組，差異具有統計學意義（P<0.010），見表2和圖2。
表2
開放組及腔鏡組術后頸部功能和美容效果滿意度比較（
）
圖2
示開放組頸前切口瘢痕（a）和腔鏡組腋窩皮紋切口（b）
3 討論
傳統PHPT手術采用頸部切口行開放術式，切除甲狀旁腺腫瘤時，需游離頸前區皮瓣、分離頸前肌，影響頸前功能區的美觀，以及感覺、運動等功能。隨著腔鏡技術的發展和康復理念的更新，頸部美容與功能康復越來越受到醫患雙方的重視。2003年，Chung團隊[3]首先開展“無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術”，2017年葛明華等在國內創導開展GUA術式，進行不斷改良與創新，提出“葛-鄭氏七步法”[10]，并發布了《無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2022版）》[5]，共識認為腋窩入路的腔鏡手術對于頸側位置的腫物如甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤具有得天獨厚的解剖優勢。
PHPT患者因其特殊的高鈣血癥而導致相關臨床癥狀[17]，如不明原因的尿路結石、血尿、尿路感染、骨痛、病理性骨折、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍，以及肌無力、精神癥狀異常等情況，需要安全、有效且微創的治療方法，以及建立安全、高依從性的整體管理模式。PHPT患者長期處在鈣磷代謝紊亂狀態且骨骼脫鈣，PTH和血鈣均處在較高水平，而經手術切除甲狀旁腺病灶后，隨PTH下降和骨骼缺鈣，出現大量鈣磷回歸骨骼，且腸道鈣吸收減少，最終導致低鈣血癥，一般術后24 h內血鈣水平降至正常或出現低鈣血癥，在術后1周內最明顯，可持續數周或數月。血鈣＜2 mmol/L時出現低鈣癥狀（通常在術后48 h最易發生），輕型口服鈣劑，嚴重者如出現四肢麻木、手指握拳不能伸直或呈爪形，常是抽搐前兆，更有甚者由于呼吸肌麻痹而引起窒息[18]，嚴重者需急診搶救，靜脈補鈣，甚至給予麻醉插管或者氣管切開呼吸機治療等。本組24例患者中8例出現低鈣血癥，發生率為33.3%，其中腔鏡組的2例為輕微手足麻木，開放組4例出現手足麻木、2例出現爪形手。圍手術期發揮“5A”模式優勢，醫護進行綜合評估后積極補鈣，微泵注射10%葡萄糖酸鈣20 mL+50%葡萄糖20 mL，50 mL/h泵入，并注意觀察心率等變化，若心率增快、心音增強、患者有發熱時減緩注射速度，以防止心搏驟停。
患者術后恢復評估中，開放組頸前切口入路與腔鏡組從腋窩切口頸側方入路，術后3 d 2組頸部疼痛無明顯差異。雖然腋窩入路因為建腔的因素會帶來短暫的胸前區不適，但本研究結果表明，術后6個月2組的頸部疼痛評分比較差異無統計學意義。對于切口的瘢痕情況，本研究采用了瘢痕評估量表[16]，從患者和臨床醫生瘢痕視覺、感覺等多方面進行較為全面的評估。由于腔鏡組與開放組在瘢痕增生期評分無明顯差異[19]，所以本研究選擇術后6個月進行瘢痕的評估，結果表明，瘢痕穩定期腔鏡組的瘢痕評估評分低于開放組。腋窩切口因其自然皮紋且無明顯張力，更不易形成瘢痕組織，且腋窩切口位置隱蔽，因此，接受無充氣腋窩入路腔鏡甲狀旁腺切除術患者的美容滿意度高，結合圍手術期整體管理及術后康復指導，有助于患者術后的身心健康和自信心恢復。在頸部損傷指數和吞咽障礙指數方面，本研究顯示腔鏡組術后3 d和術后6個月的吞咽障礙指數低于開放組（P<0.01），且腔鏡組患者具有更佳的切口美容滿意度（P=0.001），這與王佳峰等[20]、Zhang等[21]、莊大勇等[22]的研究一致，實現了頸前功能區“美容、感覺、運動”的全面保護。
本研究結果表明，無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀旁腺疾病手術配合圍手術期5A 管理模式可全面對患者術前、術中及術后進行系統管理和全程干預，改善行 PHPT手術患者的心理、機體的適應與康復，提高患者手術配合依從性和自我管理能力，實現快速康復效果并保障了患者安全。但因本研究為單中心研究，且研究樣本量有限，尚缺乏長期隨訪數據，有待后期進一步追蹤觀察干預效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：謝晨穎負責病例收集及文章撰寫，沈利鳳負責患者圍手術期管理及資料整理，朱慧協助病例收集并負責統計分析，金艾香負責總體指導及論文修改。
倫理聲明：本研究已通過浙江省人民醫院的倫理審核批準，批文編號為：浙人醫倫審 2022 其他第（405）號。
甲狀旁腺是人體重要的內分泌腺體，調節人體鈣磷代謝，原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）表現為較高的血鈣和甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）水平，是最常見的內分泌疾病之一[1-2]，病理學以單個甲狀旁腺腺瘤最常見，手術切除是最有效的治療辦法。傳統開放手術的頸部切口瘢痕明顯，影響美觀，同時對患者頸前區功能產生不良影響（如頸前區麻木、吞咽異物感、吞咽時頸前皮膚與氣管聯動），作為高發人群的中青年女性，往往難以接受。筆者團隊于2017年在國內創導開展“無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillary approach，GUA）”[3-5]，該術式無需充CO2氣體，經腋窩自然皮紋美容切口入路，通過肌肉間自然間隙建腔進行手術，術后能完美地保護頸前區功能[6-8]。該術式對甲狀旁腺腫瘤手術有其特別的優勢，本研究將無充氣腋窩入路腔鏡甲狀旁腺疾病手術及其圍手術期管理要點報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 結合病史（如反復活動性尿路結石、骨囊腫）、影像學檢查 ［超聲、99 锝m-甲氧異腈（99Tcm methoxy isbutyl isonitrile，99Tcm-MIBI）］ 和實驗室檢查（血鈣過高伴PTH增高），臨床診斷為PHPT；② 超聲和MIBI檢查均提示為單發甲狀旁腺病灶；③ 患者接受開放或腋窩入路腔鏡手術；④ 患者知情同意。排除標準：① 合并嚴重器質性疾病；② 存在語言障礙或嚴重精神疾病；③ 繼發性甲狀旁腺功能亢進。回顧性選取2018年12月至2021年11月期間浙江省人民醫院頭頸外科收治的24例患者，均自主選擇開放或腋窩入路腔鏡手術方式，其中行開放手術14例（開放組），腔鏡手術10例（腔鏡組）。2組患者均無精神和心理疾病癥狀，無骨骼、心血管系統疾病癥狀，有6例患者有反復復發性尿路結石病史，結石治療后檢查時發現PTH、血鈣升高，其中1例患者出現胃納差、惡心等消化道癥狀。術前查體15例患者在頸前可觸及隨吞咽上下活動的腫塊，位于甲狀腺側方上極或下極，質地中等。此外開放組的年齡高于腔鏡組（P=0.002），但2組患者的性別、病灶直徑、術前PTH和血鈣水平，以及病理類型比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
無充氣腋窩入路腔鏡甲狀旁腺手術和傳統開放手術患者的臨床病理特征比較
1.2 手術及圍手術期管理
1.2.1 開放組
手術方式：于頸前胸骨上窩約2 cm處做4～6 cm長的領式切口，分離皮瓣，打開頸前白線，分離甲狀腺與頸前帶狀肌，將甲狀腺牽拉向健側，顯露甲狀腺側后方甲狀旁腺病灶，解剖并保護喉返神經，完整切除甲狀旁腺病灶[9]，標本送冰凍病理學檢查，沖洗止血，放置負壓引流管，關閉術腔。
1.2.2 腔鏡組
患者取仰臥患側上肢外展體位，于腋窩自然皺褶處做4 cm長的皮紋切口，在胸大肌膜表面分離皮瓣，分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭、頸前帶狀肌與甲狀腺間自然間隙，安裝建腔設備建立手術操作空間（如圖1a、圖1b），無需充CO2氣體。術中注意保護患側上肢及肩頸部，并保持持續負壓吸引，吸除超聲刀產生的煙霧，保持持續干凈和清爽的手術視野[10-11]。
圖1
示腋窩入路腔鏡手術路徑及甲狀旁腺手術
a：手術體位建腔體系；b：手術切口；c：切除左上極甲狀旁腺腺瘤
在充分保護喉返神經、喉上神經前提下，完整切除患側甲狀旁腺病灶（圖1c）送冰凍病理檢查。冰凍病理檢查明確后，沖洗術腔，放置負壓引流管1根。
1.2.3 圍手術期“5A”模式整體管理
2組手術患者入院即開始貫徹實施“5A”模式整體管理 ［包括詢問（ask）、評估（assess）、建議（advice）、幫助（assist）和隨訪（arrange）］[12]，圍手術期按時監測生命體征及血鈣水平，指導患者遵醫囑做手術準備，給予合理的飲食，指導患者進行術后頸部功能鍛煉及吞咽訓練。
成立“5A”醫療護理團隊，包括頭頸外科副主任醫師1名，主治醫師1名以及專科主管護師3名。負責篩選患者入組治療、制定手術及康復護理方案，制定頸部功能評分及問卷表，包括患者資料、生活習慣、個人史、影像資料、實驗室報告（肝腎功能及血鈣、血磷、血鎂等）、心理評分、頸部疼痛情況、切口評分、藥物治療情況等。
首先，詢問（ask）：了解患者頸部放射物質接觸史和家族遺傳史，個人是否嗜煙、酗酒；是否長期服藥如噻嗪類利尿藥、糖皮質激素、硫氧嘧啶、胰高血糖素等，因這些藥物均可導致PTH增高。了解患者有無認知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經精神癥狀；有無肌無力、肌腱反射遲鈍，廣泛的骨關節疼痛、骨質疏松、自發性骨折；有無反復復發性尿道結石、血尿；是否食欲減退、惡心、嘔吐及便秘，或伴復發性消化道潰瘍。是否合并高血壓、血管鈣化、心律失常、心功能衰竭等。
其次，評估（assess）：臨床癥狀、體征及影像學（超聲、CT、99Tcm-MIBI），實驗室檢查包括常規肝腎功能；血電解質指標包括血鈣、鎂、磷、PTH等。
第三，建議（advice）：患者選擇低鈣食物，每日食物含鈣量不超過150 mg，禁食牛奶、豆制品、蝦皮等，囑患者多飲水。日飲水量盡可能＞3 000 mL，多尿者可增加飲水量，但對并發腎功能不全的患者則需適當限制飲水。
第四，幫助（assist）：加強心理溝通，向患者解釋疾病相關知識，說明手術的必要性、手術的方法、術后恢復過程及預后情況，消除其顧慮和恐懼。向患者解釋術式的優勢如美容、頸前區功能的保護，無CO2充氣相關并發癥，出血少，術野清晰，高清攝像頭放大，更有利于神經的保護等，以增加患者對手術的信心。
患者術后1 d即可行頸部“米”字操運動，以促進頸肩肌肉組織的血液循環及淋巴回流，促進其炎性滲出液的吸收，減輕水腫的發生。另外，幫助頸部肌肉組織松弛，減少組織粘連、僵硬，促進頸部功能的恢復。術后1周內避免患肢過度外展，術后1個月內禁止擴胸運動，避免提重物。功能鍛煉應至少持續至出院后3個月。
第五，隨訪（arrange）管理：若系甲狀旁腺全切除者，遵醫囑堅持服用鈣劑，本組患者都是單發一個甲狀旁腺腫瘤（或增生），術后低鈣癥狀只是短期的，遵醫囑補鈣治療至恢復即可。出院后定期復診，檢查甲狀腺旁腺功能及血鈣、鎂、磷等。
1.3 評價指標
入選病例術后3 d和術后6個月均接受頸部疼痛評分、頸部損傷指數和吞咽障礙指數問卷調查。頸部疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，分值為0～10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛。頸部損傷指數基于甲狀旁腺手術后頸部存在的不適和功能障礙，共包括6個問題，每個問題0～4分，得分越高，頸部損傷越大；吞咽障礙指數基于術后吞咽功能，共包括6個問題，每個問題0～4分，得分越高影響越大，吞咽功能越差[13-15]。
術后6個月進行手術瘢痕評估和美容效果滿意度評分。瘢痕評估采用瘢痕評估量表[16]。患者美容效果滿意度評分：1分（非常滿意）、2分（滿意）、3分（一般）、4分（不滿意）、5分（非常不滿意）。
1.4 統計學方法
本研究采用Epidata進行雙人數據錄入，采用SPSS 25.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用例和百分比（%）表示。2組比較采用獨立樣本比較的t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術效果指標
開放組和腔鏡組患者術后1 d的PTH水平和血鈣水平較術前降低（P<0.01），術前和術后1 d，2組患者的PTH水平和血鈣水平比較差異無統計學意義（P>0.05），2組手術前后PTH和血鈣水平的差值比較差異也無統計學意義（P>0.05）。
所有腔鏡組患者均順利完成腔鏡手術，無一例中轉開放，2組患者術中出血量為5～10 mL，且2組的手術時間和住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。開放組全部放置負壓引流管；腔鏡組6例放置負壓引流管，4例未放置。開放組1例患者術后第1天出現短暫聲音嘶啞，1個月后恢復；腔鏡組患者術后均未出現聲音低沉和嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難。術后第1天低鈣血癥發生率為33.3%（8/24），其中開放組5例（35.7%），腔鏡組3例（30.0%），2組的低鈣血癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.086，P＞0.999）。2組無永久性甲狀旁腺功能減退發生，發生暫時性甲狀旁腺功能減退9例：開放組6例（42.9%），腔鏡組3例（30.0%），2組比較差異無統計學意義（χ2=0.411，P=0.679）。此外，2組術后無切口血腫及感染病例。2組患者均進行了門診隨訪，隨訪13～50個月，中位隨訪31.5個月，其中有3例出現PTH升高（開放組2例、腔鏡組1例），但影像學檢查未見可疑病灶，且血鈣水平均正常，仍繼續隨訪中。
2.2 術后頸部功能和美容效果滿意度
2組病例均未出現疼痛≥3分的切口疼痛、吞咽痛而不敢或不愿咳嗽排痰者。術后第3天及6個月，2組的頸部疼痛評分及頸部損傷指數比較差異無統計學意義（P>0.05），但開放組的吞咽障礙指數高于腔鏡組，差異具有統計學意義（P=0.020）。腔鏡組的術后6個月瘢痕評估評分和美容效果滿意度評分均低于開放組，差異具有統計學意義（P<0.010），見表2和圖2。
表2
開放組及腔鏡組術后頸部功能和美容效果滿意度比較（）
圖2
示開放組頸前切口瘢痕（a）和腔鏡組腋窩皮紋切口（b）
3 討論
傳統PHPT手術采用頸部切口行開放術式，切除甲狀旁腺腫瘤時，需游離頸前區皮瓣、分離頸前肌，影響頸前功能區的美觀，以及感覺、運動等功能。隨著腔鏡技術的發展和康復理念的更新，頸部美容與功能康復越來越受到醫患雙方的重視。2003年，Chung團隊[3]首先開展“無充氣腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術”，2017年葛明華等在國內創導開展GUA術式，進行不斷改良與創新，提出“葛-鄭氏七步法”[10]，并發布了《無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2022版）》[5]，共識認為腋窩入路的腔鏡手術對于頸側位置的腫物如甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤具有得天獨厚的解剖優勢。
PHPT患者因其特殊的高鈣血癥而導致相關臨床癥狀[17]，如不明原因的尿路結石、血尿、尿路感染、骨痛、病理性骨折、高鈣血癥或頑固性消化性潰瘍，以及肌無力、精神癥狀異常等情況，需要安全、有效且微創的治療方法，以及建立安全、高依從性的整體管理模式。PHPT患者長期處在鈣磷代謝紊亂狀態且骨骼脫鈣，PTH和血鈣均處在較高水平，而經手術切除甲狀旁腺病灶后，隨PTH下降和骨骼缺鈣，出現大量鈣磷回歸骨骼，且腸道鈣吸收減少，最終導致低鈣血癥，一般術后24 h內血鈣水平降至正常或出現低鈣血癥，在術后1周內最明顯，可持續數周或數月。血鈣＜2 mmol/L時出現低鈣癥狀（通常在術后48 h最易發生），輕型口服鈣劑，嚴重者如出現四肢麻木、手指握拳不能伸直或呈爪形，常是抽搐前兆，更有甚者由于呼吸肌麻痹而引起窒息[18]，嚴重者需急診搶救，靜脈補鈣，甚至給予麻醉插管或者氣管切開呼吸機治療等。本組24例患者中8例出現低鈣血癥，發生率為33.3%，其中腔鏡組的2例為輕微手足麻木，開放組4例出現手足麻木、2例出現爪形手。圍手術期發揮“5A”模式優勢，醫護進行綜合評估后積極補鈣，微泵注射10%葡萄糖酸鈣20 mL+50%葡萄糖20 mL，50 mL/h泵入，并注意觀察心率等變化，若心率增快、心音增強、患者有發熱時減緩注射速度，以防止心搏驟停。
患者術后恢復評估中，開放組頸前切口入路與腔鏡組從腋窩切口頸側方入路，術后3 d 2組頸部疼痛無明顯差異。雖然腋窩入路因為建腔的因素會帶來短暫的胸前區不適，但本研究結果表明，術后6個月2組的頸部疼痛評分比較差異無統計學意義。對于切口的瘢痕情況，本研究采用了瘢痕評估量表[16]，從患者和臨床醫生瘢痕視覺、感覺等多方面進行較為全面的評估。由于腔鏡組與開放組在瘢痕增生期評分無明顯差異[19]，所以本研究選擇術后6個月進行瘢痕的評估，結果表明，瘢痕穩定期腔鏡組的瘢痕評估評分低于開放組。腋窩切口因其自然皮紋且無明顯張力，更不易形成瘢痕組織，且腋窩切口位置隱蔽，因此，接受無充氣腋窩入路腔鏡甲狀旁腺切除術患者的美容滿意度高，結合圍手術期整體管理及術后康復指導，有助于患者術后的身心健康和自信心恢復。在頸部損傷指數和吞咽障礙指數方面，本研究顯示腔鏡組術后3 d和術后6個月的吞咽障礙指數低于開放組（P<0.01），且腔鏡組患者具有更佳的切口美容滿意度（P=0.001），這與王佳峰等[20]、Zhang等[21]、莊大勇等[22]的研究一致，實現了頸前功能區“美容、感覺、運動”的全面保護。
本研究結果表明，無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀旁腺疾病手術配合圍手術期5A 管理模式可全面對患者術前、術中及術后進行系統管理和全程干預，改善行 PHPT手術患者的心理、機體的適應與康復，提高患者手術配合依從性和自我管理能力，實現快速康復效果并保障了患者安全。但因本研究為單中心研究，且研究樣本量有限，尚缺乏長期隨訪數據，有待后期進一步追蹤觀察干預效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：謝晨穎負責病例收集及文章撰寫，沈利鳳負責患者圍手術期管理及資料整理，朱慧協助病例收集并負責統計分析，金艾香負責總體指導及論文修改。
倫理聲明：本研究已通過浙江省人民醫院的倫理審核批準，批文編號為：浙人醫倫審 2022 其他第（405）號。
