近年來全球范圍內甲狀腺癌發病率大幅增加，成為十大惡性腫瘤之一，針對甲狀腺癌的相關診療規范相繼制定。外科手術是治療甲狀腺癌的重要手段，規范化的外科治療可有效改善患者的預后和生活質量，而不規范的手術則會增加復發風險和并發癥，降低生存率，給患者帶來嚴重的生理、心理和經濟負擔。2022年初，國內首部涵蓋所有病理類型的甲狀腺癌診治指南《中國腫瘤整合診治指南—CACA甲狀腺癌診治指南》正式發布。與其他指南相比，該指南的推薦意見更加貼合中國國情，注重整合多學科診療資源，在保證治療效果的同時，最大限度地降低并發癥風險和減少治療的潛在問題。
引用本文： 呂恬, 王佳峰, 徐加杰, 蔣烈浩, 丁玲玲, 譚卓, 葛明華, 鄭傳銘. 《中國腫瘤整合診治指南—CACA甲狀腺癌診治指南》外科部分解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 154-159. doi: 10.7507/1007-9424.202209082 復制
甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部最常見的惡性腫瘤。過去的30年中，全球范圍內甲狀腺癌發病率大幅增加，成為十大惡性腫瘤之一。近年來，針對甲狀腺癌的相關診療規范相繼制定。美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）于2015年分別更新了針對分化型甲狀腺癌（differ-entiated thyroid carcinoma，DTC）[1]、甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）[2]的管理指南，于2021年更新了《甲狀腺未分化癌管理指南》[3]，指導臨床醫生和研究人員對甲狀腺癌進行規范化管理。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）甲狀腺惡性腫瘤治療指南每年發布2個版本，最新版[4]于2022年4月發布。2019年12月出版的《ESMO臨床實踐指南：甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪》[5]（ESMO即歐洲腫瘤內科學會）將近年來的相關研究進展進行了整合，旨在利用最佳的證據指導臨床實踐最優化。日本也于2018年發布了新版《甲狀腺腫瘤診療指南》[6]。
在中國抗癌協會理事長樊代明院士的創導下，中國抗癌協會甲狀腺癌專委會組織國內專家編寫了首部涵蓋所有病理類型的甲狀腺癌診治指南《中國腫瘤整合診治指南—CACA甲狀腺癌診治指南》（CACA為中國抗癌協會，以下簡稱CACA指南），于2022年4月正式發布[7]。CACA指南特別聚焦中國人群的流行病學特征、遺傳背景、原創研究成果及診療防控特色，立足中國國情，納入中國研究，注重中國特點，兼顧醫療可及性，體現整合思維，關注“防篩診治康”全程管理，貫徹“MDT to HIM”整合醫學理念 ［HIM為多學科整合診療（holistic integrative medicine）］，重視我國基層醫務工作者的可及性、操作性和指導性，是兼具中國特點和國際視野，更加適合中國人群的腫瘤指南規范體系。筆者現對 2022 版CACA指南的外科治療部分進行分享與解讀。
1 DTC外科治療
1.1 乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）原發灶的手術方式
DTC占甲狀腺癌的絕大多數，其預后較好，10年存活率為80%～90%[8]。外科手術是DTC首要的治療手段。CACA指南與其他國外指南對于DTC的手術方式建議是一致的，主要包括兩類：全（近全）甲狀腺切除和單側甲狀腺腺葉切除（有或無峽部切除）。國內外指南對DTC手術切除范圍存在各自的適應證（表1），公認的高危因素包括：童年頭頸部放射史、原發灶最大徑>4 cm、腫瘤多灶性、甲狀腺外侵犯、頸淋巴結轉移（cN1）、遠處轉移（cM1）、不良的病理亞型。特別的是，ESMO指南[5]將腫瘤位于背側或靠近氣管也列為擴大手術范圍的指征；NCCN指南[4]提出了4根血管的包膜內血管浸潤對FTC或Hurthle細胞癌的手術方式的指導意義。NCCN指南[4]和ESMO指南[5]指出，對原發灶直徑≤1 cm且臨床淋巴結未受累（cN0）可選擇主動監測。日本是最早提出對低危PTC進行主動監測的國家，2018年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》[6]專門將T1aN0M0的PTC患者列入超低危組，并將非手術密切觀察作為這類患者的治療方案；對超低危組（T1aN0M0）和低危組（T1bN0M0）不推薦行全甲狀腺切除術，對高危組 ［滿足以下任意1項：腫瘤直徑＞4 cm、腫瘤侵及氣管或食管（超過黏膜層）或存在淋巴結外侵犯、影像學上轉移淋巴結直徑＞3 cm、遠處轉移］ 推薦行全/近全甲狀腺切除術。日本指南[6]尤其對轉移淋巴結的大小作了明確定義，即影像學上轉移淋巴結直徑＞3 cm，更便于臨床應用。
表1
國內外指南對DTC手術范圍的推薦
CACA指南強調綜合評估多重腫瘤因素而決定的手術相對適應證，平衡“甲狀腺全部切除”的利與弊，這也提示外科醫生可根據自身專業技能水平選擇更適合自身的手術方式，注重功能保護，讓患者獲益最大。
1.2 DTC頸部淋巴結的處理
預防性中央區淋巴結清掃術（表2）一直是國內外指南分歧較大的爭議點。CACA指南推薦對于臨床評估中央區淋巴結轉移陽性的患者建議行治療性中央區淋巴結清掃術；對于cN0的PTC患者，如果合并高危因素（T3～T4期、多癌灶、家族史、童年放射線接觸史、側頸區淋巴結轉移等）應行患側中央區淋巴結清掃；對cN0低危PTC，綜合考慮腫瘤因素、功能保護等決定是否行中央區淋巴結清掃，既符合國內主流觀點“在有效保證喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）和甲狀旁腺前提下，同期行患側中央區淋巴結清掃術”，又綜合考量腫瘤因素、功能保護的利弊。日本指南[6]對于中央區淋巴結清掃的態度與我國指南相一致[9]，推薦常規行預防性中央區淋巴結清掃術。
表2
國內外指南對預防性中央區淋巴結清掃的推薦
在側頸區淋巴結清掃方面CACA指南與國外指南的觀點基本一致，建議行治療性側頸區淋巴結清掃術，不主張做預防性側區頸淋巴結清掃。
1.3 持續/復發/遠處轉移DTC（persistent/recurrent/metastatic DTC，prm-DTC）
CACA指南的總體治療策略，優先順序依次是：對可能手術治愈者行手術治療；對放射性碘（radioiodine，RAI）反應者行術后131I治療；外放療或其他定向治療（如熱消融治療）；對穩定或緩慢進行性無癥狀者行 TSH抑制治療 ［TSH為促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone）］；對疾病迅速進展的難治性 DTC 行激酶抑制劑的全身治療或參與臨床試驗。外科手術是 prm-DTC 最基礎、有效的治療手段。
1.4 腔鏡/機器人甲狀腺外科技術（endoscopic thyroid surgery，ETS）在甲狀腺癌中的應用
ETS 具有切口微小化、隱蔽性，美容效果好，放大了手術視野，利于甲狀旁腺及喉返/喉上神經的識別與保護等優點，同時也存在諸多缺點，如引入新的潛在并發癥、學習曲線較長、存在技術上的挑戰、增加醫療支出等。研究[10-11]顯示，在嚴格選擇病例前提下，ETS 手術可取得同開放手術同樣的效果，目前國內應用較廣泛的術式，主要包括胸前入路、腋窩入路、口腔前庭入路、雙腋窩雙乳暈入路等，建腔方式包括無充氣式和二氧化碳充氣式，不同方法各有優缺點。
2 MTC的外科治療
CACA指南強調：對基因檢測明確的遺傳性MTC，應行全甲狀腺切除術；對基因檢測明確的散發性MTC，若病灶局限于單側甲狀腺，且無其他危險因素可行患側腺葉切除術；患側腺葉切除術后根據基因檢測結果，決定是否需要補充全甲狀腺切除術。這充分體現了基因檢測對MTC手術方式選擇的重要性。
日本指南[6]對于遺傳性MTC推薦行全甲狀腺切除術，而對于局限于一側腺葉的散發性MTC，明確推薦行患側甲狀腺腺葉切除術。ATA指南[2]認為遺傳性 MTC的每個濾泡旁C細胞都有惡變可能，加之散發性MTC有32%～67%為雙側和多灶性，因此常規推薦行全甲狀腺切除術。NCCN指南[4]和ESMO指南[5]均支持該推薦。CACA指南結合近年發表的相關研究[12-13]認為，對于術前彩超及影像學檢查僅考慮單側且病灶較小的散發性MTC患者，可選擇行患側腺葉加峽部切除術。對于MTC在單側甲狀腺切除術后被診斷的情況，是否補充全甲狀腺切除應根據個體情況進行，需權衡隨訪觀察與補充手術的潛在風險和益處。
無論是散發性或遺傳性MTC，cN1a均應行治療性中央區淋巴結清掃。對于cN0的MTC，ATA指南[2]和日本指南[6]均推薦在全甲狀腺切除的基礎上行雙側預防性中央區淋巴結清掃術。CACA指南也支持該推薦。NCCN指南[4]提出對于腫瘤直徑小于1 cm的孤立、局限于單側腺葉的散發性MTC，可不進行預防性中央區淋巴結清掃術。ESMO指南[5]認為對術前超聲評估cN0的MTC患者，擇區性淋巴結清掃術可依據降鈣素（calcitonin，Ctn）水平（術前血清 Ctn 水平低于20 pg/mL，可不進行預防性中央區淋巴結清掃術）。
對于所有MTC患者，若為cN1b推薦行治療性側頸區淋巴結清掃，而對于臨床評估側頸區淋巴結陰性的患者是否行預防性側頸區淋巴結清掃，則仍存在爭議。NCCN指南[4]只推薦對臨床或影像學可疑的病灶行治療性側頸區淋巴結清掃，對腫瘤直徑大于0.5 cm的多發性內分泌腺瘤病2型行更激進的預防性側頸區淋巴結清掃。研究[14]表明，側頸區淋巴結轉移率與頸中央區淋巴結轉移數量密切相關，≥4枚中央區淋巴結轉移時，同側側頸區淋巴結轉移率最高可達到98%。術前基礎血清 Ctn 水平也可用于確定淋巴結轉移的程度[15]：血清 Ctn 水平低于20 pg/mL，幾乎沒有淋巴結轉移風險，Ctn水平超過20、50、200和 500 pg/mL 則分別與同側中央和側頸區、對側中央區、對側側頸區和上縱隔淋巴結轉移相關。ESMO指南[5]推薦擇區性淋巴結清掃術的選擇可依據Ctn水平，當Ctn值為20～50 pg/mL時推薦行全甲狀腺切除術+雙側中央區淋巴結清掃術，當Ctn為50～200 pg/mL時推薦行全甲狀腺切除術+雙側中央區淋巴結清掃術+患側側頸區淋巴結清掃術，當Ctn值為200～500 pg/mL時推薦行全甲狀腺切除術+雙側中央區淋巴結清掃術+雙側側頸區淋巴結清掃術，當Ctn＞500 pg/mL時需完善全身評估是否存在遠處轉移。日本指南[6]推薦根據Ctn水平和預后因素（如年齡、腫瘤直徑、腺外侵犯和淋巴結轉移）決定是否行患側或對側側頸區淋巴結清掃術。CACA指南推薦對臨床評估側頸淋巴結陰性的MTC，結合中央區淋巴結轉移情況、原發灶情況和血清Ctn水平綜合考慮是否行預防性側頸區淋巴結清掃術。
手術是目前首選且唯一可以治愈MTC的治療方法。對明確甲狀腺局部或區域淋巴結殘留/復發者，應爭取二次手術。ATA指南[2]和NCCN指南[4]均推薦對可手術切除的病灶盡量爭取局部切除或消融。ESMO指南[5]提出MTC術后存在結構性病灶（無關乎Ctn、癌胚抗原水平），若長期穩定可以選擇主動監測，當出現進展或出現臨床癥狀時，單一病灶推薦局部治療，多發病灶推薦系統治療或靶向治療。
3 甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）的外科治療
CACA指南針對ATC強調快速準確地完成術前腫瘤分期和氣道評估，多學科討論下制定整合治療策略。國內外指南對于預期可達到R0或R1切除的局限性 ATC（ⅣA、ⅣB期），均強烈推薦手術，行甲狀腺全切除或近全切除+治療性中央區和側頸區淋巴結清掃；對于腫瘤侵犯廣泛的ATC一般不推薦進行根治性切除 ［包括喉切除、氣管切除、食管切除和（或）主要的大血管或縱隔切除］。ESMO指南[5]推薦術后盡快（建議3周內）行放療，根據患者病情追加化療。近年來，靶向治療越來越多地被應用于無法手術切除的晚期ATC患者，ATA指南[3]和ESMO指南[5]強調了BRAFV600E分子檢測對于不可切除/合并遠處轉移的ATC的重要性。化療可用于過渡性療法和最終治療。日本指南[6]對ATC外科治療并無推薦意見，僅推薦行根治性手術后應給予輔助治療，不能手術根治患者推薦行包括放療、化療和靶向治療在內的系統治療。
CACA指南首次提出ATC氣管切開的策略：應綜合判斷，個體化決策；對于沒有或判斷不會發生氣道梗阻者，不建議行預防性氣管切開術；如可能，氣管切開最好在術前插管麻醉下由有經驗的外科醫師實施。NCCN指南[4]只推薦對ⅣC期ATC可考慮氣管切開術。ESMO指南[5]認為對可切除的ATC應避免行選擇性氣管切開術。
4 相關并發癥的預防與處理
甲狀旁腺功能減退癥是甲狀腺術后常見并發癥，CACA指南提出總策略應遵循“1+X”原則，術中仔細辨識并采用“精細化被膜解剖術”盡量保護每一枚甲狀旁腺；術中應對血供受損或意外切除的甲狀旁腺進行自體移植。
RLN和（或）喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）損傷引起的發音障礙是甲狀腺術中的常見并發癥，CACA指南推薦手術應常規顯露 RLN 并直視下保護，手術應采用肉眼識別法或區域保護法避免 EBSLN 損傷。對于部分復雜、疑難或復發性甲狀腺癌，可考慮應用術中神經監測技術，有利于RLN 和 EBSLN 的保護。
其他并發癥主要包括術后出血和淋巴瘺，CACA指南建議術后密切注意術區和引流液情況，如術區出血，建議積極處理，保持呼吸道通暢，必要時急診手術探查止血；而對側頸淋巴結清掃者，術后應給予低脂飲食，觀察引流量及乳糜漏發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：呂恬，論文撰寫、文獻檢索；王佳峰、徐加杰、蔣烈浩，論文質量控制；丁玲玲，文獻檢索；譚卓、葛明華，研究指導；鄭傳銘，研究指導、論文修改。
甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部最常見的惡性腫瘤。過去的30年中，全球范圍內甲狀腺癌發病率大幅增加，成為十大惡性腫瘤之一。近年來，針對甲狀腺癌的相關診療規范相繼制定。美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）于2015年分別更新了針對分化型甲狀腺癌（differ-entiated thyroid carcinoma，DTC）[1]、甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）[2]的管理指南，于2021年更新了《甲狀腺未分化癌管理指南》[3]，指導臨床醫生和研究人員對甲狀腺癌進行規范化管理。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）甲狀腺惡性腫瘤治療指南每年發布2個版本，最新版[4]于2022年4月發布。2019年12月出版的《ESMO臨床實踐指南：甲狀腺癌的診斷、治療和隨訪》[5]（ESMO即歐洲腫瘤內科學會）將近年來的相關研究進展進行了整合，旨在利用最佳的證據指導臨床實踐最優化。日本也于2018年發布了新版《甲狀腺腫瘤診療指南》[6]。
在中國抗癌協會理事長樊代明院士的創導下，中國抗癌協會甲狀腺癌專委會組織國內專家編寫了首部涵蓋所有病理類型的甲狀腺癌診治指南《中國腫瘤整合診治指南—CACA甲狀腺癌診治指南》（CACA為中國抗癌協會，以下簡稱CACA指南），于2022年4月正式發布[7]。CACA指南特別聚焦中國人群的流行病學特征、遺傳背景、原創研究成果及診療防控特色，立足中國國情，納入中國研究，注重中國特點，兼顧醫療可及性，體現整合思維，關注“防篩診治康”全程管理，貫徹“MDT to HIM”整合醫學理念 ［HIM為多學科整合診療（holistic integrative medicine）］，重視我國基層醫務工作者的可及性、操作性和指導性，是兼具中國特點和國際視野，更加適合中國人群的腫瘤指南規范體系。筆者現對 2022 版CACA指南的外科治療部分進行分享與解讀。
1 DTC外科治療
1.1 乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）原發灶的手術方式
DTC占甲狀腺癌的絕大多數，其預后較好，10年存活率為80%～90%[8]。外科手術是DTC首要的治療手段。CACA指南與其他國外指南對于DTC的手術方式建議是一致的，主要包括兩類：全（近全）甲狀腺切除和單側甲狀腺腺葉切除（有或無峽部切除）。國內外指南對DTC手術切除范圍存在各自的適應證（表1），公認的高危因素包括：童年頭頸部放射史、原發灶最大徑>4 cm、腫瘤多灶性、甲狀腺外侵犯、頸淋巴結轉移（cN1）、遠處轉移（cM1）、不良的病理亞型。特別的是，ESMO指南[5]將腫瘤位于背側或靠近氣管也列為擴大手術范圍的指征；NCCN指南[4]提出了4根血管的包膜內血管浸潤對FTC或Hurthle細胞癌的手術方式的指導意義。NCCN指南[4]和ESMO指南[5]指出，對原發灶直徑≤1 cm且臨床淋巴結未受累（cN0）可選擇主動監測。日本是最早提出對低危PTC進行主動監測的國家，2018年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》[6]專門將T1aN0M0的PTC患者列入超低危組，并將非手術密切觀察作為這類患者的治療方案；對超低危組（T1aN0M0）和低危組（T1bN0M0）不推薦行全甲狀腺切除術，對高危組 ［滿足以下任意1項：腫瘤直徑＞4 cm、腫瘤侵及氣管或食管（超過黏膜層）或存在淋巴結外侵犯、影像學上轉移淋巴結直徑＞3 cm、遠處轉移］ 推薦行全/近全甲狀腺切除術。日本指南[6]尤其對轉移淋巴結的大小作了明確定義，即影像學上轉移淋巴結直徑＞3 cm，更便于臨床應用。
表1
國內外指南對DTC手術范圍的推薦
CACA指南強調綜合評估多重腫瘤因素而決定的手術相對適應證，平衡“甲狀腺全部切除”的利與弊，這也提示外科醫生可根據自身專業技能水平選擇更適合自身的手術方式，注重功能保護，讓患者獲益最大。
1.2 DTC頸部淋巴結的處理
預防性中央區淋巴結清掃術（表2）一直是國內外指南分歧較大的爭議點。CACA指南推薦對于臨床評估中央區淋巴結轉移陽性的患者建議行治療性中央區淋巴結清掃術；對于cN0的PTC患者，如果合并高危因素（T3～T4期、多癌灶、家族史、童年放射線接觸史、側頸區淋巴結轉移等）應行患側中央區淋巴結清掃；對cN0低危PTC，綜合考慮腫瘤因素、功能保護等決定是否行中央區淋巴結清掃，既符合國內主流觀點“在有效保證喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）和甲狀旁腺前提下，同期行患側中央區淋巴結清掃術”，又綜合考量腫瘤因素、功能保護的利弊。日本指南[6]對于中央區淋巴結清掃的態度與我國指南相一致[9]，推薦常規行預防性中央區淋巴結清掃術。
表2
國內外指南對預防性中央區淋巴結清掃的推薦
在側頸區淋巴結清掃方面CACA指南與國外指南的觀點基本一致，建議行治療性側頸區淋巴結清掃術，不主張做預防性側區頸淋巴結清掃。
1.3 持續/復發/遠處轉移DTC（persistent/recurrent/metastatic DTC，prm-DTC）
CACA指南的總體治療策略，優先順序依次是：對可能手術治愈者行手術治療；對放射性碘（radioiodine，RAI）反應者行術后131I治療；外放療或其他定向治療（如熱消融治療）；對穩定或緩慢進行性無癥狀者行 TSH抑制治療 ［TSH為促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone）］；對疾病迅速進展的難治性 DTC 行激酶抑制劑的全身治療或參與臨床試驗。外科手術是 prm-DTC 最基礎、有效的治療手段。
1.4 腔鏡/機器人甲狀腺外科技術（endoscopic thyroid surgery，ETS）在甲狀腺癌中的應用
ETS 具有切口微小化、隱蔽性，美容效果好，放大了手術視野，利于甲狀旁腺及喉返/喉上神經的識別與保護等優點，同時也存在諸多缺點，如引入新的潛在并發癥、學習曲線較長、存在技術上的挑戰、增加醫療支出等。研究[10-11]顯示，在嚴格選擇病例前提下，ETS 手術可取得同開放手術同樣的效果，目前國內應用較廣泛的術式，主要包括胸前入路、腋窩入路、口腔前庭入路、雙腋窩雙乳暈入路等，建腔方式包括無充氣式和二氧化碳充氣式，不同方法各有優缺點。
2 MTC的外科治療
CACA指南強調：對基因檢測明確的遺傳性MTC，應行全甲狀腺切除術；對基因檢測明確的散發性MTC，若病灶局限于單側甲狀腺，且無其他危險因素可行患側腺葉切除術；患側腺葉切除術后根據基因檢測結果，決定是否需要補充全甲狀腺切除術。這充分體現了基因檢測對MTC手術方式選擇的重要性。
日本指南[6]對于遺傳性MTC推薦行全甲狀腺切除術，而對于局限于一側腺葉的散發性MTC，明確推薦行患側甲狀腺腺葉切除術。ATA指南[2]認為遺傳性 MTC的每個濾泡旁C細胞都有惡變可能，加之散發性MTC有32%～67%為雙側和多灶性，因此常規推薦行全甲狀腺切除術。NCCN指南[4]和ESMO指南[5]均支持該推薦。CACA指南結合近年發表的相關研究[12-13]認為，對于術前彩超及影像學檢查僅考慮單側且病灶較小的散發性MTC患者，可選擇行患側腺葉加峽部切除術。對于MTC在單側甲狀腺切除術后被診斷的情況，是否補充全甲狀腺切除應根據個體情況進行，需權衡隨訪觀察與補充手術的潛在風險和益處。
無論是散發性或遺傳性MTC，cN1a均應行治療性中央區淋巴結清掃。對于cN0的MTC，ATA指南[2]和日本指南[6]均推薦在全甲狀腺切除的基礎上行雙側預防性中央區淋巴結清掃術。CACA指南也支持該推薦。NCCN指南[4]提出對于腫瘤直徑小于1 cm的孤立、局限于單側腺葉的散發性MTC，可不進行預防性中央區淋巴結清掃術。ESMO指南[5]認為對術前超聲評估cN0的MTC患者，擇區性淋巴結清掃術可依據降鈣素（calcitonin，Ctn）水平（術前血清 Ctn 水平低于20 pg/mL，可不進行預防性中央區淋巴結清掃術）。
對于所有MTC患者，若為cN1b推薦行治療性側頸區淋巴結清掃，而對于臨床評估側頸區淋巴結陰性的患者是否行預防性側頸區淋巴結清掃，則仍存在爭議。NCCN指南[4]只推薦對臨床或影像學可疑的病灶行治療性側頸區淋巴結清掃，對腫瘤直徑大于0.5 cm的多發性內分泌腺瘤病2型行更激進的預防性側頸區淋巴結清掃。研究[14]表明，側頸區淋巴結轉移率與頸中央區淋巴結轉移數量密切相關，≥4枚中央區淋巴結轉移時，同側側頸區淋巴結轉移率最高可達到98%。術前基礎血清 Ctn 水平也可用于確定淋巴結轉移的程度[15]：血清 Ctn 水平低于20 pg/mL，幾乎沒有淋巴結轉移風險，Ctn水平超過20、50、200和 500 pg/mL 則分別與同側中央和側頸區、對側中央區、對側側頸區和上縱隔淋巴結轉移相關。ESMO指南[5]推薦擇區性淋巴結清掃術的選擇可依據Ctn水平，當Ctn值為20～50 pg/mL時推薦行全甲狀腺切除術+雙側中央區淋巴結清掃術，當Ctn為50～200 pg/mL時推薦行全甲狀腺切除術+雙側中央區淋巴結清掃術+患側側頸區淋巴結清掃術，當Ctn值為200～500 pg/mL時推薦行全甲狀腺切除術+雙側中央區淋巴結清掃術+雙側側頸區淋巴結清掃術，當Ctn＞500 pg/mL時需完善全身評估是否存在遠處轉移。日本指南[6]推薦根據Ctn水平和預后因素（如年齡、腫瘤直徑、腺外侵犯和淋巴結轉移）決定是否行患側或對側側頸區淋巴結清掃術。CACA指南推薦對臨床評估側頸淋巴結陰性的MTC，結合中央區淋巴結轉移情況、原發灶情況和血清Ctn水平綜合考慮是否行預防性側頸區淋巴結清掃術。
手術是目前首選且唯一可以治愈MTC的治療方法。對明確甲狀腺局部或區域淋巴結殘留/復發者，應爭取二次手術。ATA指南[2]和NCCN指南[4]均推薦對可手術切除的病灶盡量爭取局部切除或消融。ESMO指南[5]提出MTC術后存在結構性病灶（無關乎Ctn、癌胚抗原水平），若長期穩定可以選擇主動監測，當出現進展或出現臨床癥狀時，單一病灶推薦局部治療，多發病灶推薦系統治療或靶向治療。
3 甲狀腺未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）的外科治療
CACA指南針對ATC強調快速準確地完成術前腫瘤分期和氣道評估，多學科討論下制定整合治療策略。國內外指南對于預期可達到R0或R1切除的局限性 ATC（ⅣA、ⅣB期），均強烈推薦手術，行甲狀腺全切除或近全切除+治療性中央區和側頸區淋巴結清掃；對于腫瘤侵犯廣泛的ATC一般不推薦進行根治性切除 ［包括喉切除、氣管切除、食管切除和（或）主要的大血管或縱隔切除］。ESMO指南[5]推薦術后盡快（建議3周內）行放療，根據患者病情追加化療。近年來，靶向治療越來越多地被應用于無法手術切除的晚期ATC患者，ATA指南[3]和ESMO指南[5]強調了BRAFV600E分子檢測對于不可切除/合并遠處轉移的ATC的重要性。化療可用于過渡性療法和最終治療。日本指南[6]對ATC外科治療并無推薦意見，僅推薦行根治性手術后應給予輔助治療，不能手術根治患者推薦行包括放療、化療和靶向治療在內的系統治療。
CACA指南首次提出ATC氣管切開的策略：應綜合判斷，個體化決策；對于沒有或判斷不會發生氣道梗阻者，不建議行預防性氣管切開術；如可能，氣管切開最好在術前插管麻醉下由有經驗的外科醫師實施。NCCN指南[4]只推薦對ⅣC期ATC可考慮氣管切開術。ESMO指南[5]認為對可切除的ATC應避免行選擇性氣管切開術。
4 相關并發癥的預防與處理
甲狀旁腺功能減退癥是甲狀腺術后常見并發癥，CACA指南提出總策略應遵循“1+X”原則，術中仔細辨識并采用“精細化被膜解剖術”盡量保護每一枚甲狀旁腺；術中應對血供受損或意外切除的甲狀旁腺進行自體移植。
RLN和（或）喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）損傷引起的發音障礙是甲狀腺術中的常見并發癥，CACA指南推薦手術應常規顯露 RLN 并直視下保護，手術應采用肉眼識別法或區域保護法避免 EBSLN 損傷。對于部分復雜、疑難或復發性甲狀腺癌，可考慮應用術中神經監測技術，有利于RLN 和 EBSLN 的保護。
其他并發癥主要包括術后出血和淋巴瘺，CACA指南建議術后密切注意術區和引流液情況，如術區出血，建議積極處理，保持呼吸道通暢，必要時急診手術探查止血；而對側頸淋巴結清掃者，術后應給予低脂飲食，觀察引流量及乳糜漏發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：呂恬，論文撰寫、文獻檢索；王佳峰、徐加杰、蔣烈浩，論文質量控制；丁玲玲，文獻檢索；譚卓、葛明華，研究指導；鄭傳銘，研究指導、論文修改。
