隨著我國新型冠狀病毒（新冠）疫情防控策略的轉變，近期新冠感染病例數大幅增加，給胸外科圍術期風險管控帶來新的挑戰。本文就此提出6條建議，旨在規范新冠疫情期間術前篩查和評估，嚴格把握手術指征和時機，優化手術患者和醫療流程的管理，外科決策個體化，將新冠感染給手術帶來的風險降至最低。
引用本文： 李輝, 游賓, 區頌雷, 劉倫旭, 李小飛, 張蘭軍, 陳克能, 姜格寧. 新冠疫情期間胸外科手術風險管控的幾點建議. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 159-161. doi: 10.7507/1007-4848.202301010 復制
隨著我國新型冠狀病毒（新冠）疫情防控策略的轉變，新冠感染病例數在近期激增，給醫療資源和日常醫療行為帶來空前的壓力，也給胸外科圍術期風險管控帶來了新的挑戰。
胸外科疾病譜以惡性腫瘤為主，因此胸外科應對新冠疫情的同時，應盡可能減少甚至消除新冠對腫瘤患者生存預期的影響。但是想達到這個目標并不容易。武漢是中國最早經歷疫情暴發的城市。武漢的經驗顯示：在新冠肺炎疫區，即便只是應對感染病例，醫療資源已超負荷，致使其它日常臨床工作無法正常開展。全球新冠流行期間的數據證實了這一現象：外科手術量大幅度下降[1]。同時，雖然在良好的防控條件下，圍術期新冠感染率尚在可控范圍，但新冠陽性患者的手術風險顯著提高，且預后較差[2]，其中又以胸部手術為甚[3]。一方面是在規避醫源性新冠傳播和因感染帶來的圍術期風險的同時，可能減少醫療資源消耗；另一方面是消除或降低惡性腫瘤或急癥延誤治療帶來的損失。因此目前亟待解決的關鍵問題就是平衡這對矛盾。
目前，我國新冠疫情期間胸外科手術風險管控缺乏經驗和規范可循，不同地區不同醫療中心對于風險管控的把握不統一，因此陸續出現了新冠陰性患者術后陽性（圍術期感染）；陽性患者轉陰康復時間不足就接受了手術，術后再次出現新冠感染癥狀。其后果輕者延長住院時間、增加患者痛苦，重者危及生命，特別是對于那些原發疾病風險很低的患者更是如此。因此，為規范新冠疫情期間術前篩查和評估，嚴格把握手術指征和時機，優化手術患者和醫療流程的管理，外科決策個體化，將新冠感染帶來的手術風險降至最低，我們提出 6 條建議。
建議1：新冠疫情期間根據疫情程度適當降低胸外科住院患者數和手術量。雖然這會影響到各項醫療指標，但是對于迅速平穩地渡過疫情高峰有積極意義。
建議2：嚴格選擇手術病例。在可以檢索到的各國新冠流行期間胸外科臨床指南中，最重要的部分之一就是手術病例的選擇。多個國家和歐洲腫瘤內科學會（ESMO）等組織的指南中均將胸外科手術分為3個優先級別。在疫情暴發期間，除了最高優先級手術（如氣道梗阻、腫瘤穿孔等）需立即實施，其它腫瘤手術和擇期手術均建議不同程度地延后進行[4-5]。希臘指南在此基礎上對不同分期的肺癌進行細分，建議給予一定延后或誘導化療[6]。歐洲胸心麻醉和重癥監護協會（EACTAIC）和國內學者的建議中更是明確提出了含磨玻璃成分的早期肺癌，均應延后手術[7-9]。在此我們建議，對于最高優先級別手術，包括：① 嚴重外傷、大咯血、血氣胸和氣道梗阻等急癥；② 腫瘤合并器官穿孔、出血等；③ 新輔助治療后的胸部腫瘤；④ 進食困難食管癌；⑤ 術后嚴重外科并發癥等情況應及時手術治療，同時做好圍手術期防護。非致命良性疾病和表現為磨玻璃影的肺部病變均建議根據病情適當推遲手術。
建議3： 關于新冠感染后的手術時機，不同的指南略有差異，從檢測陽性后2～12周，根據感染癥狀輕重也需要不同對待。但公認的基本原則是感染后確定完全康復，才能考慮行胸外科手術。我們建議：在新冠疫情期間，除上述危急重癥手術外，其他胸外科手術患者應符合以下基本條件：① 術前核酸檢測陰性；② 新冠相關癥狀完全消失；③ 近期胸部CT無肺炎表現；④ 無新冠感染導致的嚴重后遺癥。
建議4：疫情期間的外科決策絕不是簡單的循章辦事，需要因地制宜、因時制宜，更需要精細的個體化。這無疑是對胸外科醫生智慧和醫學倫理水平的考核。3年來，全球各地新冠疫情的發展呈現脈沖式變化。制定外科策略需要考慮當時各地的疫情輕重，醫療資源儲備的緊張程度，并據此做出相應調整[10]。針對每例患者，應充分了解腫瘤分期和延遲手術可能帶來的危害，包括更改替代治療方案的優劣，在此基礎上權衡利弊，做出個體化的治療決策。已有指南大多推薦每例腫瘤患者均應以多學科會診模式進行評估和決策。嚴格的患者管理和優化流程是獲得良好預后的保障。推廣線上就診，有助于增加術前評估階段的社交距離[11]。對于延后手術患者，密切隨訪是避免腫瘤患者生存期縮短的重要方法[10]。
建議5：除急癥患者外，應避免收治核酸陽性的擇期手術患者。對于核酸陰性且既往無感染患者，在有條件的醫療機構，應劃分獨立病區收治核酸檢測陰性手術患者，并對這部分患者施行隔離管理。如果病區條件不容許，至少術后在ICU應該區分核酸陰性且既往無感染、核酸陰性且既往感染已康復以及核酸陽性區域。這是國際公認的新冠疫情期間降低圍術期感染率的成功方法[12-13]。
建議6：對于疫情期間已行手術患者，一旦術后出現不明原因的發熱、咳嗽、血氧降低等情況，在排除外科并發癥的同時，應警惕新冠感染。及時行核酸或抗原檢測、血常規、血氣分析、胸部CT檢查以及血液炎癥指標等，以免延誤治療。
總之，在新冠疫情的特殊時期，我們應該本著生命至上、安全第一的原則做好胸外科手術的風險管控，讓需要緊急救助的患者得到及時恰當的治療，讓暫無風險的擇期手術患者盡量避免新冠感染帶來的風險。祈愿新冠疫情能盡快結束，每一個患者都能享受優質的醫療服務。
利益沖突：無。
作者貢獻：李輝提出選題，修訂與終審文章；游賓收集資料，撰寫及修訂文章； 區頌雷、劉倫旭、李小飛、張蘭軍、陳克能參與選題修訂文章；姜格寧修訂及終審文章。
隨著我國新型冠狀病毒（新冠）疫情防控策略的轉變，新冠感染病例數在近期激增，給醫療資源和日常醫療行為帶來空前的壓力，也給胸外科圍術期風險管控帶來了新的挑戰。
胸外科疾病譜以惡性腫瘤為主，因此胸外科應對新冠疫情的同時，應盡可能減少甚至消除新冠對腫瘤患者生存預期的影響。但是想達到這個目標并不容易。武漢是中國最早經歷疫情暴發的城市。武漢的經驗顯示：在新冠肺炎疫區，即便只是應對感染病例，醫療資源已超負荷，致使其它日常臨床工作無法正常開展。全球新冠流行期間的數據證實了這一現象：外科手術量大幅度下降[1]。同時，雖然在良好的防控條件下，圍術期新冠感染率尚在可控范圍，但新冠陽性患者的手術風險顯著提高，且預后較差[2]，其中又以胸部手術為甚[3]。一方面是在規避醫源性新冠傳播和因感染帶來的圍術期風險的同時，可能減少醫療資源消耗；另一方面是消除或降低惡性腫瘤或急癥延誤治療帶來的損失。因此目前亟待解決的關鍵問題就是平衡這對矛盾。
目前，我國新冠疫情期間胸外科手術風險管控缺乏經驗和規范可循，不同地區不同醫療中心對于風險管控的把握不統一，因此陸續出現了新冠陰性患者術后陽性（圍術期感染）；陽性患者轉陰康復時間不足就接受了手術，術后再次出現新冠感染癥狀。其后果輕者延長住院時間、增加患者痛苦，重者危及生命，特別是對于那些原發疾病風險很低的患者更是如此。因此，為規范新冠疫情期間術前篩查和評估，嚴格把握手術指征和時機，優化手術患者和醫療流程的管理，外科決策個體化，將新冠感染帶來的手術風險降至最低，我們提出 6 條建議。
建議1：新冠疫情期間根據疫情程度適當降低胸外科住院患者數和手術量。雖然這會影響到各項醫療指標，但是對于迅速平穩地渡過疫情高峰有積極意義。
建議2：嚴格選擇手術病例。在可以檢索到的各國新冠流行期間胸外科臨床指南中，最重要的部分之一就是手術病例的選擇。多個國家和歐洲腫瘤內科學會（ESMO）等組織的指南中均將胸外科手術分為3個優先級別。在疫情暴發期間，除了最高優先級手術（如氣道梗阻、腫瘤穿孔等）需立即實施，其它腫瘤手術和擇期手術均建議不同程度地延后進行[4-5]。希臘指南在此基礎上對不同分期的肺癌進行細分，建議給予一定延后或誘導化療[6]。歐洲胸心麻醉和重癥監護協會（EACTAIC）和國內學者的建議中更是明確提出了含磨玻璃成分的早期肺癌，均應延后手術[7-9]。在此我們建議，對于最高優先級別手術，包括：① 嚴重外傷、大咯血、血氣胸和氣道梗阻等急癥；② 腫瘤合并器官穿孔、出血等；③ 新輔助治療后的胸部腫瘤；④ 進食困難食管癌；⑤ 術后嚴重外科并發癥等情況應及時手術治療，同時做好圍手術期防護。非致命良性疾病和表現為磨玻璃影的肺部病變均建議根據病情適當推遲手術。
建議3： 關于新冠感染后的手術時機，不同的指南略有差異，從檢測陽性后2～12周，根據感染癥狀輕重也需要不同對待。但公認的基本原則是感染后確定完全康復，才能考慮行胸外科手術。我們建議：在新冠疫情期間，除上述危急重癥手術外，其他胸外科手術患者應符合以下基本條件：① 術前核酸檢測陰性；② 新冠相關癥狀完全消失；③ 近期胸部CT無肺炎表現；④ 無新冠感染導致的嚴重后遺癥。
建議4：疫情期間的外科決策絕不是簡單的循章辦事，需要因地制宜、因時制宜，更需要精細的個體化。這無疑是對胸外科醫生智慧和醫學倫理水平的考核。3年來，全球各地新冠疫情的發展呈現脈沖式變化。制定外科策略需要考慮當時各地的疫情輕重，醫療資源儲備的緊張程度，并據此做出相應調整[10]。針對每例患者，應充分了解腫瘤分期和延遲手術可能帶來的危害，包括更改替代治療方案的優劣，在此基礎上權衡利弊，做出個體化的治療決策。已有指南大多推薦每例腫瘤患者均應以多學科會診模式進行評估和決策。嚴格的患者管理和優化流程是獲得良好預后的保障。推廣線上就診，有助于增加術前評估階段的社交距離[11]。對于延后手術患者，密切隨訪是避免腫瘤患者生存期縮短的重要方法[10]。
建議5：除急癥患者外，應避免收治核酸陽性的擇期手術患者。對于核酸陰性且既往無感染患者，在有條件的醫療機構，應劃分獨立病區收治核酸檢測陰性手術患者，并對這部分患者施行隔離管理。如果病區條件不容許，至少術后在ICU應該區分核酸陰性且既往無感染、核酸陰性且既往感染已康復以及核酸陽性區域。這是國際公認的新冠疫情期間降低圍術期感染率的成功方法[12-13]。
建議6：對于疫情期間已行手術患者，一旦術后出現不明原因的發熱、咳嗽、血氧降低等情況，在排除外科并發癥的同時，應警惕新冠感染。及時行核酸或抗原檢測、血常規、血氣分析、胸部CT檢查以及血液炎癥指標等，以免延誤治療。
總之，在新冠疫情的特殊時期，我們應該本著生命至上、安全第一的原則做好胸外科手術的風險管控，讓需要緊急救助的患者得到及時恰當的治療，讓暫無風險的擇期手術患者盡量避免新冠感染帶來的風險。祈愿新冠疫情能盡快結束，每一個患者都能享受優質的醫療服務。
利益沖突：無。
作者貢獻：李輝提出選題，修訂與終審文章；游賓收集資料，撰寫及修訂文章； 區頌雷、劉倫旭、李小飛、張蘭軍、陳克能參與選題修訂文章；姜格寧修訂及終審文章。