為規范繼發性甲狀旁腺功能亢進治療，切實滿足實際臨床工作的需要，我們召集四川大學華西醫院甲狀腺外科、腎臟內科、內分泌代謝科、核醫學科、超聲科、麻醉科、心臟內科等科室專家和護理專家，廣泛征求意見，以國內外已發表的指南和中英文最佳證據為依據，并結合臨床實踐，最終制定本共識。本共識旨在最大程度對繼發性甲狀旁腺功能亢進圍手術期診療可能遇到的實際問題進行總結和歸納，并提供臨床實踐建議。
引用本文： 鄭洵, 盧春燕, 周莉, 石運瑩, 歐曉紅, 王覃, 姜春玲, 盧強, 于波洋, 王勉, 劉芳, 周科, 鐘慧, 李志輝, 四川大學華西醫院甲狀旁腺 MDT 診療團隊. 繼發性甲狀旁腺功能亢進圍手術期多學科綜合診治華西共識. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 129-136. doi: 10.7507/1007-9424.202301017 復制
1 引言
甲狀旁腺功能亢進分為原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）、繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在繼發的基礎上形成的具有自主分泌功能的三發性甲狀旁腺功能亢進（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。腎源性SHPT已成為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）常見的并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量，嚴重者甚至危及生命。盡管通過低磷飲食、透析治療、藥物治療（主要有鈣敏感受體激動劑和維生素D及其類似物），在一定程度上可以控制早、中期患者甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但頑固性或進展性 SHPT 患者仍需要外科手術干預。
根據一項我國CKD患病率的橫斷面調查顯示，我國CKD患病率為10.8%[1-2]。據我國血液透析網絡登記系統的數據，國內目前約有70萬例維持血液透析在透患者，且人數呈逐漸增高趨勢，SHPT患者亦隨之逐年增多。目前約10%的終末期腎病患者因SHPT接受了甲狀旁腺切除術。
在過去20年里，雖然內科治療取得了一定進展，但該比例仍無變化。目前SHPT的治療指南眾多，如改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南、日本腎病學會、內分泌學會、腎病學會、外科醫師協會都有各自指南，統一度欠缺。由于SHPT涉及甲狀腺外科、腎臟內科、內分泌代謝科、核醫學科、超聲科等眾多科室，對于疾病的認識各有側重點，以往僅以外科為中心的指南并不能滿足臨床實際工作需要，所以制定一個新的多學科全面參與討論的綜合性指南或專家共識對于疾病的規范治療更有意義。本共識旨在對四川大學華西醫院對SHPT圍手術期的診療經驗進行總結和歸納，為臨床實踐提供切實可行的方案，從而惠及廣大患者。
2 術前診斷
2.1 臨床表現
SHPT是血液透析患者的常見并發癥，以甲狀旁腺增生、PTH異常分泌、鈣/磷代謝紊亂為特征，繼而影響心血管、神經、骨骼、血液等多系統，造成嚴重心血管鈣化、腎性骨病、骨折、促紅細胞生成素抵抗等不良臨床事件，增加了血液透析患者的死亡率[3-4]。高PTH作用于破骨細胞，動員骨鈣入血，故需要行甲狀旁腺手術的患者可能伴有嚴重的肌肉骨骼系統并發癥，從程度不一的肌力下降、骨痛、骨質軟化、骨質疏松（伴或不伴病理性骨折），到嚴重的關節病變和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、頭盔骨顯像、退縮人綜合征、松鼠牙、海馬臉、獅面等），常常是患者就醫和行甲狀旁腺手術的主要原因之一。由于長期鈣、磷或PTH異常，SHPT患者常常伴有循環系統的并發癥，如：血管鈣化（外周血管/胸主動脈/冠狀動脈/心臟瓣膜鈣化）、心臟增大、心臟射血分數下降、慢性心力衰竭、嚴重心律失常等。患者也常常伴有皮膚病變，如程度不一的皮膚瘙癢。嚴重者可能會伴有皮膚鈣化防御（鈣化性尿毒癥性小動脈病），其特征為系統性小動脈鈣化。而神經精神系統常見有睡眠障礙、周圍神經炎、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、易激惹等[5]。此外SHPT患者可能會合并促紅細胞生成素抵抗，引起血液系統病變（如中重度貧血、凝血功能異常等）。嚴重SHPT患者也可能出現軟組織轉移性鈣化、營養不良等并發癥。
2.2 實驗室檢查
2.2.1 慢性腎功能不全患者的骨代謝指標檢查
關于慢性腎功能不全患者的骨代謝指標檢查，需要強調以下兩點：① 骨代謝指標的檢查是診斷慢性腎臟病礦物質和骨異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）的重要手段之一，而且骨代謝指標的變化明顯早于各項臨床表現。因此，建議在有條件的醫院，對早期腎功能不全的患者進行針對性的骨代謝指標檢查和監測隨訪，以便盡早發現患者和早期干預，對于防止SHPT的出現和進展具有重要的臨床價值。② 需要專科醫師對骨代謝指標進行解讀。解讀過程需要結合患者的病史、體征、骨密度檢查結果等臨床特點。對于不同疾病背景的患者，相同或相似的骨代謝指標變化趨勢可能代表了不同的疾病狀態和預后。因此，針對慢性腎功能衰竭合并CKD-MBD的臨床診治團隊，需要多學科協作。
2.2.2 臨床常用的骨代謝指標
通常將臨床常用的骨代謝指標分為3類：一般生化指標、骨代謝調節激素和骨轉換指標（bone turnover biochemical markers，BTMs）。
首先為一般生化指標，包括血鈣磷、24 h尿鈣/磷（此項對透析患者不適用）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清總堿性磷酸酶（serum total alkaline phosphatase，ALP）。注意對于存在血清ALB降低的患者，在判斷低鈣血癥的時候，需使用ALB校正后的血鈣濃度。校正后的血清總鈣（mmol/L）=測定鈣（mmol/L）+0.02×（40–ALB），此處ALB單位為g/L。持續處于低鈣高磷的患者，比較容易出現SHPT。
第二類是骨代謝調節激素，主要包括甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、25-羥維生素D、1,25-二羥基維生素D、成纖維生長因子-23（fibroblast growth factor，FGF-23）、降鈣素。PTH和25-羥維生素D是目前臨床檢測最廣泛的兩種骨代謝調節激素，很多醫院都已常規開展。建議在腎功能不全的早期（并不只是針對進入到維持性透析的患者）即開始關注和監測血清PTH水平，分析其與血鈣、血磷的相互關系，做到對SHPT的早發現、早處理，避免進展到藥物無法控制的SHPT或THPT。在關注透析患者PTH升高的同時，不應忽略血清25-羥維生素D的維持，理想范圍是達到75～150 nmol/L。對于維生素D缺乏或不足的患者，首選普通維生素D3進行補充，無論如何補或者補多少，目標值是將血清25-羥維生素D維持在理想范圍，建議每3～6個月監測1次。
第三類是BTMs，包括骨吸收指標：Ⅰ型膠原交聯C-末端肽（type Ⅰ collagen carboxy-terminal peptide，CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP5b），以及骨形成指標：骨特異性堿性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase，bALP）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（type Ⅰ procollagen amino-terminal peptide，PINP）。BTMs主要包括在骨重建過程中，由破骨細胞吸收骨質和成骨細胞形成新骨的過程中，分解或合成骨骼Ⅰ型膠原蛋白的代謝產物、產生并釋放到血液中的酶等。其中PINP和CTX分別是Ⅰ型膠原蛋白合成和分解的代謝產物，在腎功能正常的人群中，能比較特異性地代表骨形成和骨吸收的轉換率。但腎功能不全的患者，由于腎臟無法正常排泄這兩種代謝產物，因此其血清濃度會異常增高，無法真實反映骨轉換狀態。相比而言，bALP和TRAP5b分別直接反映成骨細胞和破骨細胞的功能狀態，且為非膠原蛋白，并不經腎臟排泄，在腎功能不全患者中可能具有更好的判斷骨轉換率的價值。
2.3 影像學檢查
2.3.1 超聲檢查
SHPT是慢性腎功能衰竭患者常見的并發癥之一，其甲狀旁腺可不同程度地增生，常常累及多枚腺體[6-7]。SHPT患者的超聲常常可以顯示4枚增生的甲狀旁腺，位置多位于甲狀腺后方或下方，為體積較大的結節，可向前突入甲狀腺實質內[7-8]。甲狀旁腺增生時，各枚增生的程度不一，其最大徑可達20～30 mm。SHPT的超聲表現與甲狀旁腺腺瘤類似，主要表現為橢圓形或類圓形的低回聲結節，邊界清楚，形態可不規則、呈分葉狀，內部可伴有粗鈣化或液化。彩色多普勒血流顯像時，增生腺體的血流信號多豐富。超聲對SHPT患者增生的甲狀旁腺定位有重要的臨床價值。但是超聲也存在不足之處，超聲醫生的操作手法和臨床經驗是主要影響因素，異位增生甲狀旁腺的顯示也存在困難。同時，還需要與突向腺體后方的甲狀腺結節及Zuckerkandl結節進行鑒別。
2.3.2 核素檢查
99Tcm-MIBI顯像可以對功能亢進的甲狀旁腺進行術前的定位。甲狀腺和功能亢進的甲狀旁腺均可以攝取99Tcm-MIBI，因此需要去除甲狀腺影像的重疊并且增強甲狀旁腺影像的可視化才能獲得清楚的甲狀旁腺病灶的影像。所以諸如雙同位素單時相減影平面顯像、單同位素雙時相減影平面顯像、SPECT顯像、SPECT/CT顯像等多種顯像技術應運而生[9-15]，醫生可以根據臨床情況及醫院資源選擇一種或多種檢查技術對病灶進行定位。
不同于PHPT患者術前定位的高敏感性與高特異性[16-18]，99Tcm-MIBI顯像對于SHPT或THPT患者的甲狀旁腺定位敏感性僅能達到40%～90%[18-19]，因此該技術在SHPT患者術前定位的應用存在一定爭議。目前研究報道接受手術治療的SHPT患者中，有10%以上患者復發或疾病持續性存在[20]，頸部漏掉的甲狀旁腺是病情復發或持續并導致再次手術治療的原因。術前精準定位可以在一定程度上降低手術失敗及術后復發率。對于再次手術的患者來說，由于之前的手術所致纖維化及甲狀旁腺位置改變，再次手術并發癥（如喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能減退和持續性甲狀旁腺功能亢進）的發生率通常較高[21]。術前進行99Tcm-MIBI顯像了解甲狀旁腺的位置及異位情況有助于術者根據腺體位置選擇手術入路，降低無意中造成神經損傷等其他并發癥的風險[22-25]。在再次手術前使用影像術前定位可使手術成功率提高至95%或以上[26-29]。
3 手術適應證與禁忌證
3.1 手術適應證
① 臨床表現：骨痛、嚴重骨質疏松、骨骼畸形、肌力下降、異位鈣化明顯等癥狀影響生活質量；② 內科藥物（西那卡塞、帕立骨化醇等）治療無效或抵抗；③ 血鈣大于2.5 mmol/L（或鈣負荷試驗抑制率小于80%）；④ 持續性高PTH（大于800 pg/mL）；⑤ 影像學（超聲或者MIBI顯像定位清楚）提示至少1個增大的甲狀旁腺結節（體積大于500 mm3或者長徑大于1 cm）。① 、② 、③ 中至少必備2條；或 ① 、② 、③ 中必備1條，且同時滿足 ④ 、⑤ 中1條[4-5, 30-32]。
3.2 手術相對禁忌證
該類患者往往合并嚴重的心血管系統、呼吸系統或腦血管系統病變。術前需充分優化患者狀態，使其達平素最佳狀態。對于下述情況，常規開放手術宜慎重，微創手術不受限：① 急性腦卒中發病6個月以內；② 冠狀動脈支架植入術后6個月以內；③ 冠狀動脈左主干、前降支或回旋支嚴重狹窄（70%以上），或上述冠狀動脈中-重度狹窄但并存明顯心血管系統癥狀；④ 嚴重心功能不全或發作急性左心功能衰竭不足1個月；⑤ 未經過正規治療的嚴重慢性呼吸系統疾病；⑥ 若合并急性呼吸道感染，需待感染控制2周以后再行手術；⑦ 嚴重凝血功能障礙。對于不能耐受麻醉和開放手術的患者可考慮采用甲狀旁腺消融術。
4 術前準備
4.1 術前檢查
4.1.1 常規術前血液檢查
SHPT/THPT特征性的實驗室檢查是高PTH血癥、高磷血癥和高鈣血癥（或者血鈣正常）。此外，患者可能伴有低蛋白血癥（如營養不良相關）、重度貧血、堿性磷酸酶升高、25-羥維生素D降低和骨代謝指標異常。骨代謝指標有助于評估骨代謝受損的程度。透析前后做腎功能檢查，可以計算透析充分性指標（尿素氮清除率和尿素清除指數）。其他常規的術前檢查包括ABO血型、輸血前全套、術前凝血全套等。
4.1.2 常規術前輔助檢查
心電圖檢查和心臟彩超檢查有助于心血管系統的初步評估。心臟射血分數降低的患者需要特別留意，必要時在術前進行糾正。胸部X線平片或胸部CT有助于心臟和肺部疾病的篩查，其對胸廓骨骼疾病也會有一定的描述。如果提示肺部感染，術前應積極治療，避免術后因麻醉插管、肺部感染加重，必要時行肺功能檢查。常規喉鏡檢查有助于術前確定喉返神經有無麻痹，有條件的單位可以行更精確的動態喉鏡檢查。
4.1.3 術前甲狀腺和甲狀旁腺專科彩超
術前甲狀旁腺彩超（必要時超聲造影）有助于甲狀旁腺結節的術前定位。患者可能伴有甲狀腺疾病，故術前甲狀腺彩超有助于篩查甲狀腺疾病。特別是疑似甲狀旁腺結節在甲狀腺內，可彩超引導下行結節穿刺，查PTH洗脫液/甲狀腺球蛋白/抗甲狀腺球蛋白抗體，有助于術前確定是否是甲狀旁腺結節。需要進行手術干預的甲狀腺疾病（如合并甲狀腺癌）可選擇與甲狀旁腺切除手術經同一手術切口同時進行。
4.1.4 甲狀旁腺SPECT融合顯像
甲狀旁腺MIBI核素檢查陽性提示甲狀旁腺結節自主分泌PTH。這種結節通常在術中避免進行移植，以減少術后復發的風險。甲狀旁腺SPECT融合顯像（即核素MIBI顯像與CT顯像的融合）有助于甲狀旁腺結節術前的精確定位。
4.1.5 鈣負荷試驗
靜脈鈣負荷甲狀旁腺功能抑制試驗（簡稱鈣負荷試驗）的原理是基于細胞外鈣濃度可負性調節機體PTH的分泌。大劑量的鈣負荷試驗（15 mg/kg）可用于鑒別SHPT和THPT、幫助制定藥物或手術治療方案。具體方法是：按15 mg/kg元素鈣（最大量不超過900 mg元素鈣）配置成溶液，于4 h內勻速靜脈泵入，分別測定0、2、4、6 h的血鈣/磷/PTH值，計算試驗過程中PTH最低值與基線相比的抑制率：（基線0 h的PTH–最低測值點PTH）/基線0 h的PTH×100%（注：10%葡萄糖酸鈣10 mL含元素鈣93 mg）。若6 h的血鈣高于2.7 mmol/L，則在試驗結束24 h內復查血鈣。對于基線血鈣超過2.5 mmol/L、高心血管事件風險的患者，不建議做鈣負荷試驗。
若鈣負荷下PTH抑制率低于73%，提示PTH的分泌已不受高濃度鈣的負反饋調節，甲狀旁腺可能具有自主分泌的性質，有手術的強指征。若鈣負荷下PTH抑制率高于90%，提示PTH的分泌尚可調控，可考慮使用降低PTH的藥物（如骨化三醇、西那卡塞、帕立骨化醇）治療一段時間后，再重新評估是否需要接受手術治療。抑制率在70%～90%的患者，則往往需要根據具體病情、骨骼受累程度、患者意愿、經濟因素等多方面進行綜合考慮確定是否手術治療。
4.1.6 骨密度檢查
骨密度是指骨骼中的礦物質密度，注意其并不能反映骨骼有機成分（主要是Ⅰ型膠原蛋白）的含量和質量。雙能X線吸收法測定（dual-emissionX-ray absorptiometry，DXA）骨密度檢查是目前最常用的測量骨密度的方法，通常包括腰椎（L1～4）、髖部（股骨頸和全髖）和橈骨遠端三分之一3個部位。SHPT患者橈骨遠端三分之一骨密度下降常常是重于腰椎和髖部的。骨密度重度降低提示腎性骨病較重，術后骨饑餓相關的低鈣血癥較重。
4.1.7 骨代謝指標
如前所述，建議在有條件的醫院，術前的骨代謝指標檢查，除了常規生化指標中的ALP、血鈣磷外，還應該包括血清PTH、25-羥維生素D和至少一對骨吸收和骨形成指標。
4.1.8 CT冠狀動脈鈣化評分
CT冠狀動脈鈣化評分是評估冠狀動脈鈣化程度的簡易、有效、半定量指標。已證實鈣化評分可用于預測心血管疾病風險，且指導臨床用藥。必要時可以行冠狀動脈造影排除冠狀動脈的重度狹窄，以提前干預，減少術中急性心肌梗死和惡性心律失常的風險。
4.2 術前準備
患者可于術前1～2周服用骨化三醇0.5 μg，2次/d，特別是腎性骨病較重的患者，可延緩術后骨饑餓綜合征或降低其發生的嚴重程度。
術前行1次無肝素透析，術后行1次無肝素透析以降低術中和術后切口出血的風險。有條件的患者，術前停用抗血小板制劑（如術前1周停用阿司匹林、術前5 d停用氯吡格雷或術前3 d停用替格瑞洛），以減少術中傷口滲血。術前常規請麻醉科會診評估麻醉風險。對部分心肺功能較差患者，可請心臟內科和呼吸內科提前進行評估和干預，以優化患者心肺功能[33]。
術前可由護理團隊對患者進行甲狀旁腺切除術圍手術期的患者教育，如術前術后各1次無肝素透析；術前6 h禁食水；術后注意有無手足抽筋、口周麻木、氣緊、聲嘶、頸部血腫等癥狀。術后有低鈣血癥的患者，可考慮采用高鈣透析液（離子鈣1.75 mmol/L）透析，并開放高鈣/高磷飲食。術后早期下床，配合運動康復。有條件的單位，可由康復科治療師進行術前（主要是頸部后伸體位鍛煉，以及對部分心肺功能較差且決定手術的患者的心肺康復治療）、術后（包括頸部“丁”字運動）以及術后1個月左右的運動康復。
5 手術相關問題
5.1 手術方式的選擇
5.1.1 甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，SPTX）
此手術方式的標準為：雙側頸部探查后，選擇保留最小的甲狀旁腺中無結節狀增生的彌漫性增生組織60～90 mg，切除其他全部增大的甲狀旁腺組織。
此術式低鈣血癥的發生率較低，同時也能明顯改善患者的臨床癥狀以及具有較低的術后復發率。此種術式保留腺體的質量至今仍有爭議。一旦保留的甲狀旁腺腺體內有結節狀增生組織，有復發風險。這種手術方式具有創傷小，手術時間短，及手術后低鈣血癥的發生率低的優點。但是靠眼睛觀察不能準確評估保留甲狀旁腺腺體的大小，而且不能保證保留的甲狀旁腺腺體內無結節狀增生組織。一旦保留的甲狀旁腺腺體內有結節狀增生組織，就容易復發，因為結節狀增生甲狀旁腺組織較彌漫型增生具有更快的生長趨勢。
5.1.2 全甲狀旁腺切除（total parathyroidectomy，TPTX）+甲狀旁腺自體移植術（parathyroid autotransplantation，AT）
手術切除全部甲狀旁腺組織，手術中留取腺體中無結節的彌漫性增生的甲狀旁腺組織30～90 mg，切成1 mm×1 mm×1 mm小粒種植于患者非透析瘺管側的前臂或胸鎖乳突肌中。該手術方式既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免術后頑固性低鈣血癥。且即使復發手術，再次手術簡單易行，患者易于接受。目前移植物腺體組織的量和移植位置尚無統一標準。但該手術方式存在移植腺體的失活、異常增生或感染等問題。復發后，需要探查頸部和前臂。如果復發的部位在頸部，需要進行頸部探查，因再次手術時出血、喉上神經及喉返神經損傷等情況增多。如果復發的部位在前臂，雖然只需在前臂行局部麻醉，切除移植的腺體，簡單易行，但有時移植腺體增生進入肌層，手術分離摘除也有一定困難。
5.1.3 TPTX
該種手術方式是在考慮到SPTX容易復發的特點上提出的，切除全部4枚甲狀旁腺，不保留正常甲狀旁腺組織，并且不做自體移植。該術式可以降低復發和頸部再次手術探查的風險，但對于有腎移植可能的患者，不宜選擇采用此種術式。
雖然甲狀旁腺切除已開展近50余年，但由于缺乏大規模的隨機對照試驗依據，目前國內外對于SHPT患者行甲狀旁腺切除的指征并無統一標準，采用何種手術方式國內外均無確定，也無強有力的證據支持哪種術式對治療SHPT更好。
對于3種手術方式無明確推薦，目前主要取決于手術醫師的臨床經驗。行SPTX的學者認為相對于其他術式，SPTX術后低鈣血癥的發生率較低，同時也能明顯改善患者的臨床癥狀以及具有較低的術后復發率。支持行TPTX+前臂移植的學者認為如果術后復發，可直接切除前臂種植的甲狀旁腺，無需再次行頸部手術，大大降低了術后并發癥的發生率。支持行TPTX的學者認為，該種手術方式有更低的復發率，而且手術時間較短，手術創傷較小，術后并發癥也少，住院時間短。甲狀旁腺移植后存活率低，加上甲狀旁腺胚胎移行播種學說，使現在越來越多的外科醫生選擇TPTX。
5.2 手術探查技巧
術中耐心尋找、精細操作，對于切除的甲狀旁腺應仔細檢查其包膜的完整性，以防止被膜破裂引起術區種植。應完整切除全部術前明確定位的甲狀旁腺，若術中探查甲狀旁腺<4枚，還需要全面探查異位甲狀旁腺（胸腺、食管周圍、頸動脈鞘、前縱隔等）。手術中如發現上甲狀旁腺缺失，可在同側甲狀腺或梨狀窩附近尋找；如為下甲狀旁腺缺失，則應仔細探查胸腺及縱隔，尤其是上縱隔。術前定位胸腺未發現甲狀旁腺的情況下，不必常規切除胸腺。必要時可選擇行保留甲狀腺的中央區清掃。術中常規顯露喉返神經，有條件時可借助神經監測系統予以辨認。有條件的單位可選擇進行術中PTH測定，協助判斷有無殘留異位甲狀旁腺。不建議常規使用納米碳負顯像。術中選取移植腺體時必須慎重，注意控制移植腺體數量，盡量避免選取結節狀增生的腺體和MIBI提示攝取核素的腺體。必要時術中行冰凍切片幫助選擇。條件許可時可借助手術顯微鏡觀察，排除具有高增殖潛能的結節狀腺體[34]。
5.3 術中麻醉相關支持
該類患者往往由于并存嚴重心血管疾病，圍手術期嚴重并發癥風險較高，使麻醉管理充滿挑戰。雖尚無證據表明，某種麻醉藥物或麻醉技術明顯優于其他藥物或方法，但鑒于絕大多數患者需要進行雙側探查，推薦首選全身麻醉，插入神經監測型氣管導管或加強型氣管導管。神經監測型氣管導管有助于降低術中喉返神經損傷風險。亦可于全身麻醉基礎上、復合超聲引導下行頸淺叢阻滯或局部麻醉以輔助鎮痛，但應避免雙側頸深叢阻滯。對于合并嚴重頜面部畸形或頸椎骨骼改變的患者可能存在困難氣道，在插管方式及用藥上應加以警惕，必要時可采用保留自主呼吸或清醒麻醉下纖維支氣管鏡引導的插管。
5.3.1 全身麻醉管理與麻醉藥物選擇
麻醉誘導時宜采用滴定式的給藥方式，可復合利多卡因或艾司洛爾靜脈注射，以避免血流動力學的劇烈波動。因腎功能不全患者已喪失腎臟排泄功能，應選擇不依賴腎臟排泄的全身麻醉藥物，減少術畢藥物殘留的風險，誘導期尤應避免使用琥珀膽堿（會誘發高血鉀）。術中宜采用肺保護性通氣策略。
任何時候擺放患者體位（包括氣管插管）時動作均需小心、輕柔，以避免導致骨折、損傷。為避免全身麻醉后的搬動損傷，對于非困難患者可于麻醉誘導前將患者體位擺放于手術體位（臥頸后仰，肩部墊高）后再行插管。循環管理方面，手術前（通常為手術前1 d）必須行透析治療。因大部分繼發甲狀旁腺功能亢進的患者術前均存在高血壓，并存心血管系統合并癥，如冠狀動脈鈣化狹窄等，因此術中應避免血流動力學的劇烈波動，尤其避免嚴重低血壓。血壓宜控制在基礎血壓上下波動20%以內，以維持足夠的心、腦部灌注壓，和透析用動靜脈內瘺的有效內瘺流量。術中除監測無創血壓、心電圖和指套氧飽和度外，推薦使用腦電雙頻指數監測，必要時可進行肌松監測及有創動脈穿刺測壓。術中宜積極使用血管活性藥物，避免低血壓。此類手術失血量往往不多，很少需要輸注血制品，但需警惕由于血小板功能異常所導致的出血風險。
5.3.2 頸叢阻滯與藥物選擇
超聲引導下的頸淺叢加頸深叢阻滯可用于部分甲狀旁腺手術患者，局部麻醉藥物可選擇利多卡因復合羅哌卡因，但應注意避免實施雙側頸深叢阻滯。
5.3.3 術后麻醉復蘇注意事項
全身麻醉蘇醒期應充分鎮痛、避免躁動、嗆咳及粗暴搬運引發的骨折損傷。TPTX術后可發生“骨饑餓綜合征”，表現為嚴重低血鈣和強直抽搐，術后6 h與24 h應檢測血鈣濃度，并給予積極補鈣。對于出現的切口疼痛可給予口服或靜脈鎮痛藥，但慎用可能加重腎損害的非甾體類抗炎藥物。若可疑喉返神經損傷，應嚴密觀察呼吸氧合情況。當患者發生呼吸困難或喉梗阻表現時，可能需要緊急氣管插管以確保通氣。
6 術后處理
6.1 術后補鈣
甲狀旁腺手術后，由于術后PTH驟降，骨骼快速攝鈣引起骨饑餓綜合征，腸道吸收鈣亦減少，內環境發生劇烈變化，導致患者出現低鈣血癥，其發生率高達97%。出現低鈣血癥也是手術成功的標志。
低鈣血癥患者主要表現為感覺異常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；嚴重者表現為頭痛、手足抽搐、驚厥、骨折、心律失常、肌肉痙攣（如腹肌痙攣致腹痛、腸肌痙攣致腹瀉、甚至喉肌痙攣致喘憋、窒息）、猝死等。術后應及時監測血鈣，出現上述癥狀應及時補充鈣劑（靜脈/口服）和活性維生素D3及其類似物幫助鈣吸收，以防止低鈣血癥引起不良事件。術后給予元素鈣15 mg/kg靜脈補鈣，同時監測血鈣，維持血清總鈣水平在1.8～2.2 mmol/L之間。待患者無明顯臨床癥狀及血清鈣穩定后，可酌情逐漸過渡到單純口服補鈣及骨化三醇。術后注意有無手足抽筋、口周麻木、氣緊、聲嘶、頸部血腫等癥狀。若出現低血鈣臨床表現可予以臨時靜脈輸注鈣劑治療。
6.2 術后透析
術后第1天，建議行無肝素透析或枸櫞酸透析，以降低頸部傷口出血的風險。對于有低鈣血癥的患者，采用高鈣透析液透析（離子鈣1.75 mmol/L），并開放高鈣高磷飲食。上機前應仔細評估內瘺通暢性。
6.3 術后引流及出血的處理
術區留置負壓引流管，術畢注意觀察引流液顏色及引流量變化情況。如有出血或積液可及時發現。淡血性引流量<20 mL/24 h可予拔除。觀察有無聲音嘶啞、吞咽時是否嗆咳等神經功能狀態。術后床旁需常規備有氣管切開包，對于創面的活動性出血，必須及時徹底止血，還要注意術后遲發性出血的可能。術后早期下床，配合運動康復。有條件的單位，可由康復科治療師進行術后運動康復宣教。
6.4 術后少見并發癥的診治
受無肝素透析或血管通路流量欠佳的影響，患者可能透析不充分，以及術中動作不夠輕柔，損傷到甲狀腺組織，包括術后飲食限制的放寬，極少數患者可能術后會出現高鉀血癥，需密切監測。必要時口服降鉀藥物治療或加強透析。
偶有患者術后出現尿毒癥腦病，可能與無肝素透析或血管通路流量欠佳，患者透析不充分，且低鈣血癥加重了神經敏感性相關。通過加強透析或血液灌流治療，患者癥狀可明顯好轉。
由于SHPT患者的血管鈣化通常比較嚴重，術前可能就存在不同程度的內瘺流量不足。加之術中血壓偏低，易形成血栓，術后少數患者出現內瘺功能障礙。極個別患者在術后需要血管介入手術或內瘺再造術。因此，術前行內瘺彩超或HD02血液透析內瘺流量監測，有助于術前早期發現內瘺功能障礙而及時干預，以及術后早期使用抗血小板藥物以減少內瘺血栓形成。
甲狀旁腺切除術是皮膚鈣化防御且PTH高的患者的治療選擇之一。但是有個別肢端的皮膚鈣化防御，術后其皮膚病變可能加重。可能與術中血壓偏低和術后大量鈣劑/骨化三醇的補充有關。對伴發肢端的皮膚鈣化防御的患者，術后可考慮加用改善微循環的藥物以增加皮膚鈣化防御部位的供血。
7 長期隨訪
術后1、3、6、12個月來醫院隨訪，以后每年至少隨訪1次。隨訪復查指標包括生化指標、PTH、維生素D、骨代謝指標、骨密度、甲狀腺（含甲狀旁腺）彩超等。術后血鈣及骨代謝調控需要較長時間使用鈣劑和骨化三醇。可根據隨訪的檢查結果，調整相關藥物劑量。
患者術后PTH降至正常參考值上限的3倍以內，但隨訪過程中（術后6個月）又上升至正常參考值上限的5倍以上，并且患者的骨骼疼痛、皮膚瘙癢等癥狀再次出現或加重，需考慮甲狀旁腺結節殘留或移植的甲狀旁腺復發的可能性。患者出現此種情況后，建議外科醫生與腎臟內科、內分泌科、核醫學科等多學科溝通，共同制定后續治療方案。對于移植在前臂的患者，抽血查PTH時應盡量避免抽取移植同側手臂的血，可抽取下肢靜脈血液送PTH檢查。
8 SHPT的其他問題
8.1 甲狀旁腺射頻消融治療
原則上有手術指征的SHPT患者首選手術治療，對于不能耐受麻醉和開放手術的患者可謹慎采用甲狀旁腺消融術。其禁忌證：① 嚴重凝血功能障礙者；② 合并嚴重心、腦、肺功能障礙等全身疾病以致不能耐受或配合手術者；③ 核素顯像發現存在增生旁腺頸外異位；④ 無安全的超聲引導下穿刺路徑者。
消融注意事項：原則上不同時消融雙側旁腺，一側消融完成，觀察患者未出現聲嘶、出血等并發癥后，再消融對側；先消融較多或較大側。
8.2 腎移植術后SHPT的監測
建議患者術前先完善甲狀旁腺相關檢查。腎移植術后2周檢測血清鈣、磷、PTH、25-羥維生素D、24 h尿鈣和尿磷水平，若在沒有藥物干預的影響下持續存在高鈣血癥，建議完善甲狀旁腺彩超及SPECT甲狀旁腺核素顯像。移植后第1年應在每次就診時測定血清鈣和磷水平，并每個季度測定1次PTH水平；如果存在高鈣血癥或低磷血癥，也可增加PTH監測頻率。如果患者的PTH濃度為正常上限的2～3倍，則認為其存在持續性甲狀旁腺功能亢進癥。移植后第1年監測25-羥維生素D的頻率，應根據其基線水平和治療干預措施決定是否再次檢測，一般在治療干預下監測頻率一般為每3個月1次。
8.3 腎移植術后SHPT的治療
腎移植術后的患者存在SHPT（PTH濃度為正常上限的2～3倍），則治療取決于25-羥維生素D及血鈣水平：如果血鈣正常且25-羥維生素D濃度低于正常值（即<50 nmol/L），建議補充普通維生素D3，劑量為2 000 U/d；25-羥維生素D濃度在50～75 nmol/L者，建議予600～800 U/d的普通維生素D3[35]。如果血鈣正常，25-羥維生素D水平正常或已糾正至正常，則予骨化三醇0.25 μg/d，隨后逐漸增加至0.5 μg/d。如果持續性甲狀旁腺功能亢進合并高鈣血癥，則根據SPECT甲狀旁腺核素顯像的結果決定治療方案。腎移植術后不足3個月的患者，如SPECT提示有攝取MIBI升高的結節，則建議予西那卡塞或射頻消融術；若為腎移植術后超過3個月者則建議直接行甲狀旁腺切除手術。
重要聲明
利益沖突聲明：無利益沖突。
作者貢獻聲明：鄭洵、李志輝，負責寫作、匯總全文及審核；盧春燕、石運瑩、歐曉紅、周莉、姜春玲、盧強，負責部分內容寫作；王覃、于波洋、王勉、劉芳、周科、鐘慧負責提供專科建議。
1 引言
甲狀旁腺功能亢進分為原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）、繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在繼發的基礎上形成的具有自主分泌功能的三發性甲狀旁腺功能亢進（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。腎源性SHPT已成為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）常見的并發癥之一，嚴重影響患者的生活質量，嚴重者甚至危及生命。盡管通過低磷飲食、透析治療、藥物治療（主要有鈣敏感受體激動劑和維生素D及其類似物），在一定程度上可以控制早、中期患者甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但頑固性或進展性 SHPT 患者仍需要外科手術干預。
根據一項我國CKD患病率的橫斷面調查顯示，我國CKD患病率為10.8%[1-2]。據我國血液透析網絡登記系統的數據，國內目前約有70萬例維持血液透析在透患者，且人數呈逐漸增高趨勢，SHPT患者亦隨之逐年增多。目前約10%的終末期腎病患者因SHPT接受了甲狀旁腺切除術。
在過去20年里，雖然內科治療取得了一定進展，但該比例仍無變化。目前SHPT的治療指南眾多，如改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南、日本腎病學會、內分泌學會、腎病學會、外科醫師協會都有各自指南，統一度欠缺。由于SHPT涉及甲狀腺外科、腎臟內科、內分泌代謝科、核醫學科、超聲科等眾多科室，對于疾病的認識各有側重點，以往僅以外科為中心的指南并不能滿足臨床實際工作需要，所以制定一個新的多學科全面參與討論的綜合性指南或專家共識對于疾病的規范治療更有意義。本共識旨在對四川大學華西醫院對SHPT圍手術期的診療經驗進行總結和歸納，為臨床實踐提供切實可行的方案，從而惠及廣大患者。
2 術前診斷
2.1 臨床表現
SHPT是血液透析患者的常見并發癥，以甲狀旁腺增生、PTH異常分泌、鈣/磷代謝紊亂為特征，繼而影響心血管、神經、骨骼、血液等多系統，造成嚴重心血管鈣化、腎性骨病、骨折、促紅細胞生成素抵抗等不良臨床事件，增加了血液透析患者的死亡率[3-4]。高PTH作用于破骨細胞，動員骨鈣入血，故需要行甲狀旁腺手術的患者可能伴有嚴重的肌肉骨骼系統并發癥，從程度不一的肌力下降、骨痛、骨質軟化、骨質疏松（伴或不伴病理性骨折），到嚴重的關節病變和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、頭盔骨顯像、退縮人綜合征、松鼠牙、海馬臉、獅面等），常常是患者就醫和行甲狀旁腺手術的主要原因之一。由于長期鈣、磷或PTH異常，SHPT患者常常伴有循環系統的并發癥，如：血管鈣化（外周血管/胸主動脈/冠狀動脈/心臟瓣膜鈣化）、心臟增大、心臟射血分數下降、慢性心力衰竭、嚴重心律失常等。患者也常常伴有皮膚病變，如程度不一的皮膚瘙癢。嚴重者可能會伴有皮膚鈣化防御（鈣化性尿毒癥性小動脈病），其特征為系統性小動脈鈣化。而神經精神系統常見有睡眠障礙、周圍神經炎、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、易激惹等[5]。此外SHPT患者可能會合并促紅細胞生成素抵抗，引起血液系統病變（如中重度貧血、凝血功能異常等）。嚴重SHPT患者也可能出現軟組織轉移性鈣化、營養不良等并發癥。
2.2 實驗室檢查
2.2.1 慢性腎功能不全患者的骨代謝指標檢查
關于慢性腎功能不全患者的骨代謝指標檢查，需要強調以下兩點：① 骨代謝指標的檢查是診斷慢性腎臟病礦物質和骨異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）的重要手段之一，而且骨代謝指標的變化明顯早于各項臨床表現。因此，建議在有條件的醫院，對早期腎功能不全的患者進行針對性的骨代謝指標檢查和監測隨訪，以便盡早發現患者和早期干預，對于防止SHPT的出現和進展具有重要的臨床價值。② 需要專科醫師對骨代謝指標進行解讀。解讀過程需要結合患者的病史、體征、骨密度檢查結果等臨床特點。對于不同疾病背景的患者，相同或相似的骨代謝指標變化趨勢可能代表了不同的疾病狀態和預后。因此，針對慢性腎功能衰竭合并CKD-MBD的臨床診治團隊，需要多學科協作。
2.2.2 臨床常用的骨代謝指標
通常將臨床常用的骨代謝指標分為3類：一般生化指標、骨代謝調節激素和骨轉換指標（bone turnover biochemical markers，BTMs）。
首先為一般生化指標，包括血鈣磷、24 h尿鈣/磷（此項對透析患者不適用）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清總堿性磷酸酶（serum total alkaline phosphatase，ALP）。注意對于存在血清ALB降低的患者，在判斷低鈣血癥的時候，需使用ALB校正后的血鈣濃度。校正后的血清總鈣（mmol/L）=測定鈣（mmol/L）+0.02×（40–ALB），此處ALB單位為g/L。持續處于低鈣高磷的患者，比較容易出現SHPT。
第二類是骨代謝調節激素，主要包括甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、25-羥維生素D、1,25-二羥基維生素D、成纖維生長因子-23（fibroblast growth factor，FGF-23）、降鈣素。PTH和25-羥維生素D是目前臨床檢測最廣泛的兩種骨代謝調節激素，很多醫院都已常規開展。建議在腎功能不全的早期（并不只是針對進入到維持性透析的患者）即開始關注和監測血清PTH水平，分析其與血鈣、血磷的相互關系，做到對SHPT的早發現、早處理，避免進展到藥物無法控制的SHPT或THPT。在關注透析患者PTH升高的同時，不應忽略血清25-羥維生素D的維持，理想范圍是達到75～150 nmol/L。對于維生素D缺乏或不足的患者，首選普通維生素D3進行補充，無論如何補或者補多少，目標值是將血清25-羥維生素D維持在理想范圍，建議每3～6個月監測1次。
第三類是BTMs，包括骨吸收指標：Ⅰ型膠原交聯C-末端肽（type Ⅰ collagen carboxy-terminal peptide，CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP5b），以及骨形成指標：骨特異性堿性磷酸酶（bone specific alkaline phosphatase，bALP）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（type Ⅰ procollagen amino-terminal peptide，PINP）。BTMs主要包括在骨重建過程中，由破骨細胞吸收骨質和成骨細胞形成新骨的過程中，分解或合成骨骼Ⅰ型膠原蛋白的代謝產物、產生并釋放到血液中的酶等。其中PINP和CTX分別是Ⅰ型膠原蛋白合成和分解的代謝產物，在腎功能正常的人群中，能比較特異性地代表骨形成和骨吸收的轉換率。但腎功能不全的患者，由于腎臟無法正常排泄這兩種代謝產物，因此其血清濃度會異常增高，無法真實反映骨轉換狀態。相比而言，bALP和TRAP5b分別直接反映成骨細胞和破骨細胞的功能狀態，且為非膠原蛋白，并不經腎臟排泄，在腎功能不全患者中可能具有更好的判斷骨轉換率的價值。
2.3 影像學檢查
2.3.1 超聲檢查
SHPT是慢性腎功能衰竭患者常見的并發癥之一，其甲狀旁腺可不同程度地增生，常常累及多枚腺體[6-7]。SHPT患者的超聲常常可以顯示4枚增生的甲狀旁腺，位置多位于甲狀腺后方或下方，為體積較大的結節，可向前突入甲狀腺實質內[7-8]。甲狀旁腺增生時，各枚增生的程度不一，其最大徑可達20～30 mm。SHPT的超聲表現與甲狀旁腺腺瘤類似，主要表現為橢圓形或類圓形的低回聲結節，邊界清楚，形態可不規則、呈分葉狀，內部可伴有粗鈣化或液化。彩色多普勒血流顯像時，增生腺體的血流信號多豐富。超聲對SHPT患者增生的甲狀旁腺定位有重要的臨床價值。但是超聲也存在不足之處，超聲醫生的操作手法和臨床經驗是主要影響因素，異位增生甲狀旁腺的顯示也存在困難。同時，還需要與突向腺體后方的甲狀腺結節及Zuckerkandl結節進行鑒別。
2.3.2 核素檢查
99Tcm-MIBI顯像可以對功能亢進的甲狀旁腺進行術前的定位。甲狀腺和功能亢進的甲狀旁腺均可以攝取99Tcm-MIBI，因此需要去除甲狀腺影像的重疊并且增強甲狀旁腺影像的可視化才能獲得清楚的甲狀旁腺病灶的影像。所以諸如雙同位素單時相減影平面顯像、單同位素雙時相減影平面顯像、SPECT顯像、SPECT/CT顯像等多種顯像技術應運而生[9-15]，醫生可以根據臨床情況及醫院資源選擇一種或多種檢查技術對病灶進行定位。
不同于PHPT患者術前定位的高敏感性與高特異性[16-18]，99Tcm-MIBI顯像對于SHPT或THPT患者的甲狀旁腺定位敏感性僅能達到40%～90%[18-19]，因此該技術在SHPT患者術前定位的應用存在一定爭議。目前研究報道接受手術治療的SHPT患者中，有10%以上患者復發或疾病持續性存在[20]，頸部漏掉的甲狀旁腺是病情復發或持續并導致再次手術治療的原因。術前精準定位可以在一定程度上降低手術失敗及術后復發率。對于再次手術的患者來說，由于之前的手術所致纖維化及甲狀旁腺位置改變，再次手術并發癥（如喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能減退和持續性甲狀旁腺功能亢進）的發生率通常較高[21]。術前進行99Tcm-MIBI顯像了解甲狀旁腺的位置及異位情況有助于術者根據腺體位置選擇手術入路，降低無意中造成神經損傷等其他并發癥的風險[22-25]。在再次手術前使用影像術前定位可使手術成功率提高至95%或以上[26-29]。
3 手術適應證與禁忌證
3.1 手術適應證
① 臨床表現：骨痛、嚴重骨質疏松、骨骼畸形、肌力下降、異位鈣化明顯等癥狀影響生活質量；② 內科藥物（西那卡塞、帕立骨化醇等）治療無效或抵抗；③ 血鈣大于2.5 mmol/L（或鈣負荷試驗抑制率小于80%）；④ 持續性高PTH（大于800 pg/mL）；⑤ 影像學（超聲或者MIBI顯像定位清楚）提示至少1個增大的甲狀旁腺結節（體積大于500 mm3或者長徑大于1 cm）。① 、② 、③ 中至少必備2條；或 ① 、② 、③ 中必備1條，且同時滿足 ④ 、⑤ 中1條[4-5, 30-32]。
3.2 手術相對禁忌證
該類患者往往合并嚴重的心血管系統、呼吸系統或腦血管系統病變。術前需充分優化患者狀態，使其達平素最佳狀態。對于下述情況，常規開放手術宜慎重，微創手術不受限：① 急性腦卒中發病6個月以內；② 冠狀動脈支架植入術后6個月以內；③ 冠狀動脈左主干、前降支或回旋支嚴重狹窄（70%以上），或上述冠狀動脈中-重度狹窄但并存明顯心血管系統癥狀；④ 嚴重心功能不全或發作急性左心功能衰竭不足1個月；⑤ 未經過正規治療的嚴重慢性呼吸系統疾病；⑥ 若合并急性呼吸道感染，需待感染控制2周以后再行手術；⑦ 嚴重凝血功能障礙。對于不能耐受麻醉和開放手術的患者可考慮采用甲狀旁腺消融術。
4 術前準備
4.1 術前檢查
4.1.1 常規術前血液檢查
SHPT/THPT特征性的實驗室檢查是高PTH血癥、高磷血癥和高鈣血癥（或者血鈣正常）。此外，患者可能伴有低蛋白血癥（如營養不良相關）、重度貧血、堿性磷酸酶升高、25-羥維生素D降低和骨代謝指標異常。骨代謝指標有助于評估骨代謝受損的程度。透析前后做腎功能檢查，可以計算透析充分性指標（尿素氮清除率和尿素清除指數）。其他常規的術前檢查包括ABO血型、輸血前全套、術前凝血全套等。
4.1.2 常規術前輔助檢查
心電圖檢查和心臟彩超檢查有助于心血管系統的初步評估。心臟射血分數降低的患者需要特別留意，必要時在術前進行糾正。胸部X線平片或胸部CT有助于心臟和肺部疾病的篩查，其對胸廓骨骼疾病也會有一定的描述。如果提示肺部感染，術前應積極治療，避免術后因麻醉插管、肺部感染加重，必要時行肺功能檢查。常規喉鏡檢查有助于術前確定喉返神經有無麻痹，有條件的單位可以行更精確的動態喉鏡檢查。
4.1.3 術前甲狀腺和甲狀旁腺專科彩超
術前甲狀旁腺彩超（必要時超聲造影）有助于甲狀旁腺結節的術前定位。患者可能伴有甲狀腺疾病，故術前甲狀腺彩超有助于篩查甲狀腺疾病。特別是疑似甲狀旁腺結節在甲狀腺內，可彩超引導下行結節穿刺，查PTH洗脫液/甲狀腺球蛋白/抗甲狀腺球蛋白抗體，有助于術前確定是否是甲狀旁腺結節。需要進行手術干預的甲狀腺疾病（如合并甲狀腺癌）可選擇與甲狀旁腺切除手術經同一手術切口同時進行。
4.1.4 甲狀旁腺SPECT融合顯像
甲狀旁腺MIBI核素檢查陽性提示甲狀旁腺結節自主分泌PTH。這種結節通常在術中避免進行移植，以減少術后復發的風險。甲狀旁腺SPECT融合顯像（即核素MIBI顯像與CT顯像的融合）有助于甲狀旁腺結節術前的精確定位。
4.1.5 鈣負荷試驗
靜脈鈣負荷甲狀旁腺功能抑制試驗（簡稱鈣負荷試驗）的原理是基于細胞外鈣濃度可負性調節機體PTH的分泌。大劑量的鈣負荷試驗（15 mg/kg）可用于鑒別SHPT和THPT、幫助制定藥物或手術治療方案。具體方法是：按15 mg/kg元素鈣（最大量不超過900 mg元素鈣）配置成溶液，于4 h內勻速靜脈泵入，分別測定0、2、4、6 h的血鈣/磷/PTH值，計算試驗過程中PTH最低值與基線相比的抑制率：（基線0 h的PTH–最低測值點PTH）/基線0 h的PTH×100%（注：10%葡萄糖酸鈣10 mL含元素鈣93 mg）。若6 h的血鈣高于2.7 mmol/L，則在試驗結束24 h內復查血鈣。對于基線血鈣超過2.5 mmol/L、高心血管事件風險的患者，不建議做鈣負荷試驗。
若鈣負荷下PTH抑制率低于73%，提示PTH的分泌已不受高濃度鈣的負反饋調節，甲狀旁腺可能具有自主分泌的性質，有手術的強指征。若鈣負荷下PTH抑制率高于90%，提示PTH的分泌尚可調控，可考慮使用降低PTH的藥物（如骨化三醇、西那卡塞、帕立骨化醇）治療一段時間后，再重新評估是否需要接受手術治療。抑制率在70%～90%的患者，則往往需要根據具體病情、骨骼受累程度、患者意愿、經濟因素等多方面進行綜合考慮確定是否手術治療。
4.1.6 骨密度檢查
骨密度是指骨骼中的礦物質密度，注意其并不能反映骨骼有機成分（主要是Ⅰ型膠原蛋白）的含量和質量。雙能X線吸收法測定（dual-emissionX-ray absorptiometry，DXA）骨密度檢查是目前最常用的測量骨密度的方法，通常包括腰椎（L1～4）、髖部（股骨頸和全髖）和橈骨遠端三分之一3個部位。SHPT患者橈骨遠端三分之一骨密度下降常常是重于腰椎和髖部的。骨密度重度降低提示腎性骨病較重，術后骨饑餓相關的低鈣血癥較重。
4.1.7 骨代謝指標
如前所述，建議在有條件的醫院，術前的骨代謝指標檢查，除了常規生化指標中的ALP、血鈣磷外，還應該包括血清PTH、25-羥維生素D和至少一對骨吸收和骨形成指標。
4.1.8 CT冠狀動脈鈣化評分
CT冠狀動脈鈣化評分是評估冠狀動脈鈣化程度的簡易、有效、半定量指標。已證實鈣化評分可用于預測心血管疾病風險，且指導臨床用藥。必要時可以行冠狀動脈造影排除冠狀動脈的重度狹窄，以提前干預，減少術中急性心肌梗死和惡性心律失常的風險。
4.2 術前準備
患者可于術前1～2周服用骨化三醇0.5 μg，2次/d，特別是腎性骨病較重的患者，可延緩術后骨饑餓綜合征或降低其發生的嚴重程度。
術前行1次無肝素透析，術后行1次無肝素透析以降低術中和術后切口出血的風險。有條件的患者，術前停用抗血小板制劑（如術前1周停用阿司匹林、術前5 d停用氯吡格雷或術前3 d停用替格瑞洛），以減少術中傷口滲血。術前常規請麻醉科會診評估麻醉風險。對部分心肺功能較差患者，可請心臟內科和呼吸內科提前進行評估和干預，以優化患者心肺功能[33]。
術前可由護理團隊對患者進行甲狀旁腺切除術圍手術期的患者教育，如術前術后各1次無肝素透析；術前6 h禁食水；術后注意有無手足抽筋、口周麻木、氣緊、聲嘶、頸部血腫等癥狀。術后有低鈣血癥的患者，可考慮采用高鈣透析液（離子鈣1.75 mmol/L）透析，并開放高鈣/高磷飲食。術后早期下床，配合運動康復。有條件的單位，可由康復科治療師進行術前（主要是頸部后伸體位鍛煉，以及對部分心肺功能較差且決定手術的患者的心肺康復治療）、術后（包括頸部“丁”字運動）以及術后1個月左右的運動康復。
5 手術相關問題
5.1 手術方式的選擇
5.1.1 甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，SPTX）
此手術方式的標準為：雙側頸部探查后，選擇保留最小的甲狀旁腺中無結節狀增生的彌漫性增生組織60～90 mg，切除其他全部增大的甲狀旁腺組織。
此術式低鈣血癥的發生率較低，同時也能明顯改善患者的臨床癥狀以及具有較低的術后復發率。此種術式保留腺體的質量至今仍有爭議。一旦保留的甲狀旁腺腺體內有結節狀增生組織，有復發風險。這種手術方式具有創傷小，手術時間短，及手術后低鈣血癥的發生率低的優點。但是靠眼睛觀察不能準確評估保留甲狀旁腺腺體的大小，而且不能保證保留的甲狀旁腺腺體內無結節狀增生組織。一旦保留的甲狀旁腺腺體內有結節狀增生組織，就容易復發，因為結節狀增生甲狀旁腺組織較彌漫型增生具有更快的生長趨勢。
5.1.2 全甲狀旁腺切除（total parathyroidectomy，TPTX）+甲狀旁腺自體移植術（parathyroid autotransplantation，AT）
手術切除全部甲狀旁腺組織，手術中留取腺體中無結節的彌漫性增生的甲狀旁腺組織30～90 mg，切成1 mm×1 mm×1 mm小粒種植于患者非透析瘺管側的前臂或胸鎖乳突肌中。該手術方式既能有效緩解SHPT的癥狀，又能避免術后頑固性低鈣血癥。且即使復發手術，再次手術簡單易行，患者易于接受。目前移植物腺體組織的量和移植位置尚無統一標準。但該手術方式存在移植腺體的失活、異常增生或感染等問題。復發后，需要探查頸部和前臂。如果復發的部位在頸部，需要進行頸部探查，因再次手術時出血、喉上神經及喉返神經損傷等情況增多。如果復發的部位在前臂，雖然只需在前臂行局部麻醉，切除移植的腺體，簡單易行，但有時移植腺體增生進入肌層，手術分離摘除也有一定困難。
5.1.3 TPTX
該種手術方式是在考慮到SPTX容易復發的特點上提出的，切除全部4枚甲狀旁腺，不保留正常甲狀旁腺組織，并且不做自體移植。該術式可以降低復發和頸部再次手術探查的風險，但對于有腎移植可能的患者，不宜選擇采用此種術式。
雖然甲狀旁腺切除已開展近50余年，但由于缺乏大規模的隨機對照試驗依據，目前國內外對于SHPT患者行甲狀旁腺切除的指征并無統一標準，采用何種手術方式國內外均無確定，也無強有力的證據支持哪種術式對治療SHPT更好。
對于3種手術方式無明確推薦，目前主要取決于手術醫師的臨床經驗。行SPTX的學者認為相對于其他術式，SPTX術后低鈣血癥的發生率較低，同時也能明顯改善患者的臨床癥狀以及具有較低的術后復發率。支持行TPTX+前臂移植的學者認為如果術后復發，可直接切除前臂種植的甲狀旁腺，無需再次行頸部手術，大大降低了術后并發癥的發生率。支持行TPTX的學者認為，該種手術方式有更低的復發率，而且手術時間較短，手術創傷較小，術后并發癥也少，住院時間短。甲狀旁腺移植后存活率低，加上甲狀旁腺胚胎移行播種學說，使現在越來越多的外科醫生選擇TPTX。
5.2 手術探查技巧
術中耐心尋找、精細操作，對于切除的甲狀旁腺應仔細檢查其包膜的完整性，以防止被膜破裂引起術區種植。應完整切除全部術前明確定位的甲狀旁腺，若術中探查甲狀旁腺<4枚，還需要全面探查異位甲狀旁腺（胸腺、食管周圍、頸動脈鞘、前縱隔等）。手術中如發現上甲狀旁腺缺失，可在同側甲狀腺或梨狀窩附近尋找；如為下甲狀旁腺缺失，則應仔細探查胸腺及縱隔，尤其是上縱隔。術前定位胸腺未發現甲狀旁腺的情況下，不必常規切除胸腺。必要時可選擇行保留甲狀腺的中央區清掃。術中常規顯露喉返神經，有條件時可借助神經監測系統予以辨認。有條件的單位可選擇進行術中PTH測定，協助判斷有無殘留異位甲狀旁腺。不建議常規使用納米碳負顯像。術中選取移植腺體時必須慎重，注意控制移植腺體數量，盡量避免選取結節狀增生的腺體和MIBI提示攝取核素的腺體。必要時術中行冰凍切片幫助選擇。條件許可時可借助手術顯微鏡觀察，排除具有高增殖潛能的結節狀腺體[34]。
5.3 術中麻醉相關支持
該類患者往往由于并存嚴重心血管疾病，圍手術期嚴重并發癥風險較高，使麻醉管理充滿挑戰。雖尚無證據表明，某種麻醉藥物或麻醉技術明顯優于其他藥物或方法，但鑒于絕大多數患者需要進行雙側探查，推薦首選全身麻醉，插入神經監測型氣管導管或加強型氣管導管。神經監測型氣管導管有助于降低術中喉返神經損傷風險。亦可于全身麻醉基礎上、復合超聲引導下行頸淺叢阻滯或局部麻醉以輔助鎮痛，但應避免雙側頸深叢阻滯。對于合并嚴重頜面部畸形或頸椎骨骼改變的患者可能存在困難氣道，在插管方式及用藥上應加以警惕，必要時可采用保留自主呼吸或清醒麻醉下纖維支氣管鏡引導的插管。
5.3.1 全身麻醉管理與麻醉藥物選擇
麻醉誘導時宜采用滴定式的給藥方式，可復合利多卡因或艾司洛爾靜脈注射，以避免血流動力學的劇烈波動。因腎功能不全患者已喪失腎臟排泄功能，應選擇不依賴腎臟排泄的全身麻醉藥物，減少術畢藥物殘留的風險，誘導期尤應避免使用琥珀膽堿（會誘發高血鉀）。術中宜采用肺保護性通氣策略。
任何時候擺放患者體位（包括氣管插管）時動作均需小心、輕柔，以避免導致骨折、損傷。為避免全身麻醉后的搬動損傷，對于非困難患者可于麻醉誘導前將患者體位擺放于手術體位（臥頸后仰，肩部墊高）后再行插管。循環管理方面，手術前（通常為手術前1 d）必須行透析治療。因大部分繼發甲狀旁腺功能亢進的患者術前均存在高血壓，并存心血管系統合并癥，如冠狀動脈鈣化狹窄等，因此術中應避免血流動力學的劇烈波動，尤其避免嚴重低血壓。血壓宜控制在基礎血壓上下波動20%以內，以維持足夠的心、腦部灌注壓，和透析用動靜脈內瘺的有效內瘺流量。術中除監測無創血壓、心電圖和指套氧飽和度外，推薦使用腦電雙頻指數監測，必要時可進行肌松監測及有創動脈穿刺測壓。術中宜積極使用血管活性藥物，避免低血壓。此類手術失血量往往不多，很少需要輸注血制品，但需警惕由于血小板功能異常所導致的出血風險。
5.3.2 頸叢阻滯與藥物選擇
超聲引導下的頸淺叢加頸深叢阻滯可用于部分甲狀旁腺手術患者，局部麻醉藥物可選擇利多卡因復合羅哌卡因，但應注意避免實施雙側頸深叢阻滯。
5.3.3 術后麻醉復蘇注意事項
全身麻醉蘇醒期應充分鎮痛、避免躁動、嗆咳及粗暴搬運引發的骨折損傷。TPTX術后可發生“骨饑餓綜合征”，表現為嚴重低血鈣和強直抽搐，術后6 h與24 h應檢測血鈣濃度，并給予積極補鈣。對于出現的切口疼痛可給予口服或靜脈鎮痛藥，但慎用可能加重腎損害的非甾體類抗炎藥物。若可疑喉返神經損傷，應嚴密觀察呼吸氧合情況。當患者發生呼吸困難或喉梗阻表現時，可能需要緊急氣管插管以確保通氣。
6 術后處理
6.1 術后補鈣
甲狀旁腺手術后，由于術后PTH驟降，骨骼快速攝鈣引起骨饑餓綜合征，腸道吸收鈣亦減少，內環境發生劇烈變化，導致患者出現低鈣血癥，其發生率高達97%。出現低鈣血癥也是手術成功的標志。
低鈣血癥患者主要表現為感覺異常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；嚴重者表現為頭痛、手足抽搐、驚厥、骨折、心律失常、肌肉痙攣（如腹肌痙攣致腹痛、腸肌痙攣致腹瀉、甚至喉肌痙攣致喘憋、窒息）、猝死等。術后應及時監測血鈣，出現上述癥狀應及時補充鈣劑（靜脈/口服）和活性維生素D3及其類似物幫助鈣吸收，以防止低鈣血癥引起不良事件。術后給予元素鈣15 mg/kg靜脈補鈣，同時監測血鈣，維持血清總鈣水平在1.8～2.2 mmol/L之間。待患者無明顯臨床癥狀及血清鈣穩定后，可酌情逐漸過渡到單純口服補鈣及骨化三醇。術后注意有無手足抽筋、口周麻木、氣緊、聲嘶、頸部血腫等癥狀。若出現低血鈣臨床表現可予以臨時靜脈輸注鈣劑治療。
6.2 術后透析
術后第1天，建議行無肝素透析或枸櫞酸透析，以降低頸部傷口出血的風險。對于有低鈣血癥的患者，采用高鈣透析液透析（離子鈣1.75 mmol/L），并開放高鈣高磷飲食。上機前應仔細評估內瘺通暢性。
6.3 術后引流及出血的處理
術區留置負壓引流管，術畢注意觀察引流液顏色及引流量變化情況。如有出血或積液可及時發現。淡血性引流量<20 mL/24 h可予拔除。觀察有無聲音嘶啞、吞咽時是否嗆咳等神經功能狀態。術后床旁需常規備有氣管切開包，對于創面的活動性出血，必須及時徹底止血，還要注意術后遲發性出血的可能。術后早期下床，配合運動康復。有條件的單位，可由康復科治療師進行術后運動康復宣教。
6.4 術后少見并發癥的診治
受無肝素透析或血管通路流量欠佳的影響，患者可能透析不充分，以及術中動作不夠輕柔，損傷到甲狀腺組織，包括術后飲食限制的放寬，極少數患者可能術后會出現高鉀血癥，需密切監測。必要時口服降鉀藥物治療或加強透析。
偶有患者術后出現尿毒癥腦病，可能與無肝素透析或血管通路流量欠佳，患者透析不充分，且低鈣血癥加重了神經敏感性相關。通過加強透析或血液灌流治療，患者癥狀可明顯好轉。
由于SHPT患者的血管鈣化通常比較嚴重，術前可能就存在不同程度的內瘺流量不足。加之術中血壓偏低，易形成血栓，術后少數患者出現內瘺功能障礙。極個別患者在術后需要血管介入手術或內瘺再造術。因此，術前行內瘺彩超或HD02血液透析內瘺流量監測，有助于術前早期發現內瘺功能障礙而及時干預，以及術后早期使用抗血小板藥物以減少內瘺血栓形成。
甲狀旁腺切除術是皮膚鈣化防御且PTH高的患者的治療選擇之一。但是有個別肢端的皮膚鈣化防御，術后其皮膚病變可能加重。可能與術中血壓偏低和術后大量鈣劑/骨化三醇的補充有關。對伴發肢端的皮膚鈣化防御的患者，術后可考慮加用改善微循環的藥物以增加皮膚鈣化防御部位的供血。
7 長期隨訪
術后1、3、6、12個月來醫院隨訪，以后每年至少隨訪1次。隨訪復查指標包括生化指標、PTH、維生素D、骨代謝指標、骨密度、甲狀腺（含甲狀旁腺）彩超等。術后血鈣及骨代謝調控需要較長時間使用鈣劑和骨化三醇。可根據隨訪的檢查結果，調整相關藥物劑量。
患者術后PTH降至正常參考值上限的3倍以內，但隨訪過程中（術后6個月）又上升至正常參考值上限的5倍以上，并且患者的骨骼疼痛、皮膚瘙癢等癥狀再次出現或加重，需考慮甲狀旁腺結節殘留或移植的甲狀旁腺復發的可能性。患者出現此種情況后，建議外科醫生與腎臟內科、內分泌科、核醫學科等多學科溝通，共同制定后續治療方案。對于移植在前臂的患者，抽血查PTH時應盡量避免抽取移植同側手臂的血，可抽取下肢靜脈血液送PTH檢查。
8 SHPT的其他問題
8.1 甲狀旁腺射頻消融治療
原則上有手術指征的SHPT患者首選手術治療，對于不能耐受麻醉和開放手術的患者可謹慎采用甲狀旁腺消融術。其禁忌證：① 嚴重凝血功能障礙者；② 合并嚴重心、腦、肺功能障礙等全身疾病以致不能耐受或配合手術者；③ 核素顯像發現存在增生旁腺頸外異位；④ 無安全的超聲引導下穿刺路徑者。
消融注意事項：原則上不同時消融雙側旁腺，一側消融完成，觀察患者未出現聲嘶、出血等并發癥后，再消融對側；先消融較多或較大側。
8.2 腎移植術后SHPT的監測
建議患者術前先完善甲狀旁腺相關檢查。腎移植術后2周檢測血清鈣、磷、PTH、25-羥維生素D、24 h尿鈣和尿磷水平，若在沒有藥物干預的影響下持續存在高鈣血癥，建議完善甲狀旁腺彩超及SPECT甲狀旁腺核素顯像。移植后第1年應在每次就診時測定血清鈣和磷水平，并每個季度測定1次PTH水平；如果存在高鈣血癥或低磷血癥，也可增加PTH監測頻率。如果患者的PTH濃度為正常上限的2～3倍，則認為其存在持續性甲狀旁腺功能亢進癥。移植后第1年監測25-羥維生素D的頻率，應根據其基線水平和治療干預措施決定是否再次檢測，一般在治療干預下監測頻率一般為每3個月1次。
8.3 腎移植術后SHPT的治療
腎移植術后的患者存在SHPT（PTH濃度為正常上限的2～3倍），則治療取決于25-羥維生素D及血鈣水平：如果血鈣正常且25-羥維生素D濃度低于正常值（即<50 nmol/L），建議補充普通維生素D3，劑量為2 000 U/d；25-羥維生素D濃度在50～75 nmol/L者，建議予600～800 U/d的普通維生素D3[35]。如果血鈣正常，25-羥維生素D水平正常或已糾正至正常，則予骨化三醇0.25 μg/d，隨后逐漸增加至0.5 μg/d。如果持續性甲狀旁腺功能亢進合并高鈣血癥，則根據SPECT甲狀旁腺核素顯像的結果決定治療方案。腎移植術后不足3個月的患者，如SPECT提示有攝取MIBI升高的結節，則建議予西那卡塞或射頻消融術；若為腎移植術后超過3個月者則建議直接行甲狀旁腺切除手術。
重要聲明
利益沖突聲明：無利益沖突。
作者貢獻聲明：鄭洵、李志輝，負責寫作、匯總全文及審核；盧春燕、石運瑩、歐曉紅、周莉、姜春玲、盧強，負責部分內容寫作；王覃、于波洋、王勉、劉芳、周科、鐘慧負責提供專科建議。