肥胖癥是一種以異常或過度脂肪蓄積并威脅人體健康為特征的疾病狀態。隨著經濟社會的飛速發展和生活方式的改變，肥胖在我國高度流行并成為威脅人群健康的重要疾病。與傳統非手術治療不同，減重代謝手術療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據充分，能夠讓許多肥胖癥尤其是中重度肥胖癥患者能夠得到充分的救治，目前已經成為肥胖癥綜合治療中的一個重要手段。筆者擬從減重手術指征、手術方式選擇和圍手術期多學科干預3個方面對減重代謝手術在肥胖癥綜合治療中的運用進行闡述。
引用本文： 劉雁軍. 減重代謝手術在肥胖癥綜合治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 260-263. doi: 10.7507/1007-9424.202301031 復制
肥胖癥是一種以異常或過度脂肪蓄積并威脅人體健康為特征的疾病狀態。隨著經濟社會的飛速發展和生活方式的改變，肥胖在我國高度流行并成為威脅人群健康的重要疾病。依據我國最新的流行病學調查數據，超過一半的國人存在超重和肥胖癥的臨床情況[1]。我國已經成為全世界肥胖人數最多的國家[2-3]。肥胖癥是導致高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、卒中、腫瘤等多種非傳染性慢性疾病的危險因素。與傳統非手術治療不同，減重代謝手術（metabolic and bariatric surgery，MBS）療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據充分，能夠讓許多肥胖癥尤其是中重度肥胖癥患者能夠得到充分的救治，目前已經成為肥胖癥綜合治療中的一個重要手段。盡管MBS臨床獲益的證據已經非常充分，手術也在國內開展了20余年，但國內絕大多數符合MBS指征的患者并沒有及時接受規范的MBS 治療。大中華減重數據庫資料顯示，我國符合MBS指征并接受手術治療的患者年例數比例全球最低，僅為0.01%[4]。國際減重與代謝病外科聯盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）發布的MBS 2022年年報（23個國家和2個地區數據） [5]共登記311 441臺MBS，我國完成25 208臺次，手術量僅次于美國，占全球手術量的8.1%。預計到2030年，我國成人超重和肥胖人口將達到7.9億，學齡期和青春期超重和肥胖人口將達到5 892萬，學齡前超重和肥胖人口也會高達1 819萬，屆時超重與肥胖相關的醫療花費將會高達人民幣4 180億元，預計會占到全國總醫療支出的22%[2]。因此，對于符合MBS手術指征的患者，臨床醫護人員應該給患者傳遞手術治療理念，幫助患者合理決策，盡快采取規范的手術治療，有效減少肥胖癥，尤其是重度肥胖癥對個人和社會帶來的沉重負擔。筆者現以MBS臨床應用中的循證醫學證據為基礎，并結合自已所在機構的實際工作經驗，擬從減重手術指征、手術方式選擇和圍手術期多學科干預3個方面進行闡述。
1 合理把握減重代謝手術指征
1991年，美國國立醫學研究院（National Instiutes of Health，NIH）發布《胃腸手術治療重度肥胖癥共識申明》 [6]以來，MBS在全球許多國家得到了廣泛的開展，不少患者從手術治療中得到了臨床獲益。正是由于許多長期或短期隨訪研究均顯示出了MBS有比傳統非手術治療有更好的減重療效和并存病改善的效果，美國減重代謝外科學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）聯合IFSO更新了MBS指征[7]，新指征進一步擴大了MBS的適用人群，其主要更新要點為：① 無論是否存在肥胖相關合并癥及其嚴重程度，身體質量指數（body mass index，BMI）≥35 kg/m2的患者應該采用MBS治療；② BMI介于30～34.9 kg/m2且合并代謝疾病的患者應該考慮采用MBS治療；③ 亞洲人BMI ≥25 kg/m2就提示臨床肥胖，BMI ≥27.5 kg/m2就可以建議行MBS治療；④ 長期研究證據均顯示出了MBS的安全性和療效；⑤ 部分兒童和青少年也應該考慮MBS治療。
與成年肥胖相比，兒童和青少年肥胖對健康的危害更加顯著。對于這類人群，患者家長或醫務人員都會不同程度擔心MBS會影響青春期發育和身高而沒有及時采取積極的手術治療。MBS并不會影響青春期發育或線性生長[8]。因此，對于兒童和青少年是否行MBS治療應考慮肥胖的程度和肥胖相關合并癥，而不是其Tanner分期或者骨齡[8]。美國兒科學會（American Academy of Pediatrics，AAP）和ASMBS建議BMI在同年齡同性別身體質量第95位百分位數的120%以上（Ⅱ級肥胖）且合并主要肥胖相關合并癥或BMI大于同年齡同性別身體質量第95位百分位數的140%以上（Ⅲ級肥胖）的肥胖兒童患者應行MBS治療[9-10]。
筆者所在中心施行MBS的最大年齡為74歲。盡管目前并沒有MBS的年齡上限，對于老年人群，是否施行MBS手術需要評價減重的獲益和肥胖合并癥。從筆者中心前期研究[11]顯示，60歲以上老年人群施行胃袖狀切除術（sleeve gastrectomy，SG）是安全有效的。
2 重視手術方式個體化選擇
《大中華減重與代謝手術數據庫2021年度報告》 [12]匯總了國內21個省（自治區、直轄市）共53家中心上傳的6 807例減重代謝手術病例。從手術方式來看，國內占比前5位的手術方式為：SG手術占比84.9%，胃袖狀切除聯合空腸空腸旁路術（sleeve gastrectomy with jejunojenunal bypass，SG-JJB）占比4.2%，單吻合口胃旁路術（one-anastomosis gastric bypass，OAGB）占比3.5%，Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）占比3.1%，胃袖狀切除聯合雙通道術（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG-TB）占比1.7%。從手術前合并癥情況來看，合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征占比70.4%，2型糖尿病占比30.1%，多囊卵巢綜合征占比22.5%，反流性食管炎占比18.8%。IFSO的2022年MBS年報[5]的多國數據顯示，SG手術占比67%，RYGB手術占比24%，OAGB手術占比4.5%，胃束帶手術占比0.8%，其他手術類型占比4.2%。從術前合并癥來看，最常見的肥胖合并癥有糖尿病、胃食管反流癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常、高血壓和抑郁。術前合并癥還呈現出男女差異的現象，男性更多合并糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常和高血壓，女性則更多合并抑郁。
在是否進行MBS指征上，目前學術界已經形成了較為一致的意見，其中重點考慮的因素主要是BMI和肥胖相關合并癥。在具體手術術式方面，目前無論是國內還是國外醫師都傾向采用SG的手術方式。盡管身體質量下降本身就是改善肥胖相關合并癥的重要原因，我們也必須清醒認識到手術方式本身也和MBS結局有相關性。目前學術界對于肥胖患者個體化的減重手術方式選擇有待進一步規范和明確。以合并2型糖尿病的肥胖癥MBS為例，Schauer等[13]研究發現，RYGB治療后的肥胖合并2型糖尿病患者更容易完全停用降糖藥物，停用降糖藥物的比例顯著高于SG手術的患者。按照這個思路理解，對于肥胖合并2型糖尿病的患者我們就應該選擇RYGB手術。Aminian等[14]研究卻發現，對于合并輕中度2型糖尿病的肥胖患者，RYGB術后糖尿病緩解率較SG手術后高，但是對于嚴重的2型糖尿病，無論是RYGB還是SG手術，對于2型糖尿病的緩解都非常有限。因此，從合并糖尿病的肥胖癥患者治療來講，輕中度2型糖尿病應該考慮優選RYGB手術，而重度的2型糖尿病應該首選SG手術。和2型糖尿病相比，其他肥胖相關合并癥的研究相對較少，研究結果也不盡一致。隨著國內MBS手術量的增多，需要更多基于手術本身和手術后合并癥解決的研究，進一步闡明不同MBS在不同合并癥中的作用及機制，不斷推動MBS手術的個體化。
3 圍手術期多學科干預的重要性
肥胖癥是一種涉及多學科的臨床情況。MBS手術前、手術中和手術后均需要多學科團隊的支撐。MBS通過多學科團隊合作能夠有效改善醫療服務質量[15]。以筆者所在中心為例，建立了一支以減重外科醫師為核心，個案管理護士為樞紐，醫學營養、康復、內分泌代謝、呼吸和研究為抓手的緊密型多學科團隊，通過多學科團隊的搭建，帶來了三大提升：① 住院日的縮短。患者的平均住院日從10年前的2～3周，縮短到了6 d。② 患者安全的提升。隨著減重手術量的增加，外科醫生需要花費較多時間在手術室，病房安全難以保證，通過多學科團隊的介入，及時處理圍手術期相關的血糖、血壓、呼吸、疼痛、出血等相關問題，更加有效地保障了患者安全。③ 學科質量的提升。多學科團隊能夠更多提出臨床問題，近年來，筆者所在中心論文發表數量質量都得到了顯著提升。
盡管搭建多學科團隊有很多好處，但在搭建過程中和搭建后的團隊管理也是一件極其具有挑戰性的工作。筆者所在中心早期采用傳統會診模式的松散多學科團隊，發現對于患者服務和醫療質量提升雖然有效，但是難以滿足更多患者的需求，一旦患者體量增大，非專職多學科團隊往往難以及時響應減重患者的醫療需求，同時在管理上也存在一定的問題。因此，筆者認為，以減重外科醫師為核心，個案管理護士為樞紐，醫學營養、康復、內分泌代謝、呼吸和研究為抓手的緊密型多學科團隊是一種更加有效的MBS團隊協作模式。
最后，國內目前MBS的手術量還遠不能滿足患者的需求，需要通過更多的宣傳與培訓，讓更多醫生認識到MBS的必要性，推動更多機構開展MBS，不斷提升手術技術和個體化的手術術式選擇，加強多學科的深度合作，不斷推動學科的發展和進步。
重要聲明
利益沖突聲明：本文作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉雁軍負責述評的構思、撰寫、修改等工作。
肥胖癥是一種以異常或過度脂肪蓄積并威脅人體健康為特征的疾病狀態。隨著經濟社會的飛速發展和生活方式的改變，肥胖在我國高度流行并成為威脅人群健康的重要疾病。依據我國最新的流行病學調查數據，超過一半的國人存在超重和肥胖癥的臨床情況[1]。我國已經成為全世界肥胖人數最多的國家[2-3]。肥胖癥是導致高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、卒中、腫瘤等多種非傳染性慢性疾病的危險因素。與傳統非手術治療不同，減重代謝手術（metabolic and bariatric surgery，MBS）療效確切，不易反彈，安全性好，臨床獲益證據充分，能夠讓許多肥胖癥尤其是中重度肥胖癥患者能夠得到充分的救治，目前已經成為肥胖癥綜合治療中的一個重要手段。盡管MBS臨床獲益的證據已經非常充分，手術也在國內開展了20余年，但國內絕大多數符合MBS指征的患者并沒有及時接受規范的MBS 治療。大中華減重數據庫資料顯示，我國符合MBS指征并接受手術治療的患者年例數比例全球最低，僅為0.01%[4]。國際減重與代謝病外科聯盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）發布的MBS 2022年年報（23個國家和2個地區數據） [5]共登記311 441臺MBS，我國完成25 208臺次，手術量僅次于美國，占全球手術量的8.1%。預計到2030年，我國成人超重和肥胖人口將達到7.9億，學齡期和青春期超重和肥胖人口將達到5 892萬，學齡前超重和肥胖人口也會高達1 819萬，屆時超重與肥胖相關的醫療花費將會高達人民幣4 180億元，預計會占到全國總醫療支出的22%[2]。因此，對于符合MBS手術指征的患者，臨床醫護人員應該給患者傳遞手術治療理念，幫助患者合理決策，盡快采取規范的手術治療，有效減少肥胖癥，尤其是重度肥胖癥對個人和社會帶來的沉重負擔。筆者現以MBS臨床應用中的循證醫學證據為基礎，并結合自已所在機構的實際工作經驗，擬從減重手術指征、手術方式選擇和圍手術期多學科干預3個方面進行闡述。
1 合理把握減重代謝手術指征
1991年，美國國立醫學研究院（National Instiutes of Health，NIH）發布《胃腸手術治療重度肥胖癥共識申明》 [6]以來，MBS在全球許多國家得到了廣泛的開展，不少患者從手術治療中得到了臨床獲益。正是由于許多長期或短期隨訪研究均顯示出了MBS有比傳統非手術治療有更好的減重療效和并存病改善的效果，美國減重代謝外科學會（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）聯合IFSO更新了MBS指征[7]，新指征進一步擴大了MBS的適用人群，其主要更新要點為：① 無論是否存在肥胖相關合并癥及其嚴重程度，身體質量指數（body mass index，BMI）≥35 kg/m2的患者應該采用MBS治療；② BMI介于30～34.9 kg/m2且合并代謝疾病的患者應該考慮采用MBS治療；③ 亞洲人BMI ≥25 kg/m2就提示臨床肥胖，BMI ≥27.5 kg/m2就可以建議行MBS治療；④ 長期研究證據均顯示出了MBS的安全性和療效；⑤ 部分兒童和青少年也應該考慮MBS治療。
與成年肥胖相比，兒童和青少年肥胖對健康的危害更加顯著。對于這類人群，患者家長或醫務人員都會不同程度擔心MBS會影響青春期發育和身高而沒有及時采取積極的手術治療。MBS并不會影響青春期發育或線性生長[8]。因此，對于兒童和青少年是否行MBS治療應考慮肥胖的程度和肥胖相關合并癥，而不是其Tanner分期或者骨齡[8]。美國兒科學會（American Academy of Pediatrics，AAP）和ASMBS建議BMI在同年齡同性別身體質量第95位百分位數的120%以上（Ⅱ級肥胖）且合并主要肥胖相關合并癥或BMI大于同年齡同性別身體質量第95位百分位數的140%以上（Ⅲ級肥胖）的肥胖兒童患者應行MBS治療[9-10]。
筆者所在中心施行MBS的最大年齡為74歲。盡管目前并沒有MBS的年齡上限，對于老年人群，是否施行MBS手術需要評價減重的獲益和肥胖合并癥。從筆者中心前期研究[11]顯示，60歲以上老年人群施行胃袖狀切除術（sleeve gastrectomy，SG）是安全有效的。
2 重視手術方式個體化選擇
《大中華減重與代謝手術數據庫2021年度報告》 [12]匯總了國內21個省（自治區、直轄市）共53家中心上傳的6 807例減重代謝手術病例。從手術方式來看，國內占比前5位的手術方式為：SG手術占比84.9%，胃袖狀切除聯合空腸空腸旁路術（sleeve gastrectomy with jejunojenunal bypass，SG-JJB）占比4.2%，單吻合口胃旁路術（one-anastomosis gastric bypass，OAGB）占比3.5%，Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）占比3.1%，胃袖狀切除聯合雙通道術（sleeve gastrectomy with transit bipartition，SG-TB）占比1.7%。從手術前合并癥情況來看，合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征占比70.4%，2型糖尿病占比30.1%，多囊卵巢綜合征占比22.5%，反流性食管炎占比18.8%。IFSO的2022年MBS年報[5]的多國數據顯示，SG手術占比67%，RYGB手術占比24%，OAGB手術占比4.5%，胃束帶手術占比0.8%，其他手術類型占比4.2%。從術前合并癥來看，最常見的肥胖合并癥有糖尿病、胃食管反流癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常、高血壓和抑郁。術前合并癥還呈現出男女差異的現象，男性更多合并糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、血脂異常和高血壓，女性則更多合并抑郁。
在是否進行MBS指征上，目前學術界已經形成了較為一致的意見，其中重點考慮的因素主要是BMI和肥胖相關合并癥。在具體手術術式方面，目前無論是國內還是國外醫師都傾向采用SG的手術方式。盡管身體質量下降本身就是改善肥胖相關合并癥的重要原因，我們也必須清醒認識到手術方式本身也和MBS結局有相關性。目前學術界對于肥胖患者個體化的減重手術方式選擇有待進一步規范和明確。以合并2型糖尿病的肥胖癥MBS為例，Schauer等[13]研究發現，RYGB治療后的肥胖合并2型糖尿病患者更容易完全停用降糖藥物，停用降糖藥物的比例顯著高于SG手術的患者。按照這個思路理解，對于肥胖合并2型糖尿病的患者我們就應該選擇RYGB手術。Aminian等[14]研究卻發現，對于合并輕中度2型糖尿病的肥胖患者，RYGB術后糖尿病緩解率較SG手術后高，但是對于嚴重的2型糖尿病，無論是RYGB還是SG手術，對于2型糖尿病的緩解都非常有限。因此，從合并糖尿病的肥胖癥患者治療來講，輕中度2型糖尿病應該考慮優選RYGB手術，而重度的2型糖尿病應該首選SG手術。和2型糖尿病相比，其他肥胖相關合并癥的研究相對較少，研究結果也不盡一致。隨著國內MBS手術量的增多，需要更多基于手術本身和手術后合并癥解決的研究，進一步闡明不同MBS在不同合并癥中的作用及機制，不斷推動MBS手術的個體化。
3 圍手術期多學科干預的重要性
肥胖癥是一種涉及多學科的臨床情況。MBS手術前、手術中和手術后均需要多學科團隊的支撐。MBS通過多學科團隊合作能夠有效改善醫療服務質量[15]。以筆者所在中心為例，建立了一支以減重外科醫師為核心，個案管理護士為樞紐，醫學營養、康復、內分泌代謝、呼吸和研究為抓手的緊密型多學科團隊，通過多學科團隊的搭建，帶來了三大提升：① 住院日的縮短。患者的平均住院日從10年前的2～3周，縮短到了6 d。② 患者安全的提升。隨著減重手術量的增加，外科醫生需要花費較多時間在手術室，病房安全難以保證，通過多學科團隊的介入，及時處理圍手術期相關的血糖、血壓、呼吸、疼痛、出血等相關問題，更加有效地保障了患者安全。③ 學科質量的提升。多學科團隊能夠更多提出臨床問題，近年來，筆者所在中心論文發表數量質量都得到了顯著提升。
盡管搭建多學科團隊有很多好處，但在搭建過程中和搭建后的團隊管理也是一件極其具有挑戰性的工作。筆者所在中心早期采用傳統會診模式的松散多學科團隊，發現對于患者服務和醫療質量提升雖然有效，但是難以滿足更多患者的需求，一旦患者體量增大，非專職多學科團隊往往難以及時響應減重患者的醫療需求，同時在管理上也存在一定的問題。因此，筆者認為，以減重外科醫師為核心，個案管理護士為樞紐，醫學營養、康復、內分泌代謝、呼吸和研究為抓手的緊密型多學科團隊是一種更加有效的MBS團隊協作模式。
最后，國內目前MBS的手術量還遠不能滿足患者的需求，需要通過更多的宣傳與培訓，讓更多醫生認識到MBS的必要性，推動更多機構開展MBS，不斷提升手術技術和個體化的手術術式選擇，加強多學科的深度合作，不斷推動學科的發展和進步。
重要聲明
利益沖突聲明：本文作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉雁軍負責述評的構思、撰寫、修改等工作。