引用本文： 王兵, 嚴同, 羅丹, 楊華武, 王海波, 李琴, 劉雁軍. 3次胃塑形技術在腹腔鏡袖狀胃切除術中的應用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 264-267. doi: 10.7507/1007-9424.202301030 復制
肥胖作為一種慢性疾病，不僅嚴重影響健康，也帶來了一系列社會問題。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》 [1]顯示，中國居民超重、肥胖的形勢嚴峻，成年居民超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%，給中國的健康事業和經濟發展帶來沉重負擔。減重代謝手術作為最有效的治療手段，越來越受到重視[2-3]。在減輕體質量的同時，它可以緩解甚至治愈包括2型糖尿病、脂肪肝[4]等多種肥胖相關性疾病，降低肥胖患者癌癥風險和相關死亡率[5]，從而使更多的肥胖人群獲益。近十幾年來，國內減重代謝手術量增長較快，腹腔鏡下袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因手術簡單、并發癥少且減重效果確切[6]，得以大量開展，已經成為減重首選手術方式[7]。
LSG的安全性和療效依賴于袖狀胃術后的形態。有文獻[8]報道術后惡心/嘔吐、胃漏、出血、梗阻/扭轉等近期并發癥，與袖狀胃切割、加強縫合和網膜復位密切相關。許多學者探索了袖狀胃形態的各個參數和塑形技術改進情況，取得了良好的效果[9]，但缺乏系統總結和大宗臨床應用。筆者所在的研究團隊系統總結了前人袖狀胃切除術的經驗，首次提出3次胃塑形技術的概念，并回顧性總結了單中心臨床開展的數據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集成都市第三人民醫院2021年1–12月期間應用3次胃塑形技術行 LSG患者的臨床資料。患者納入標準：① 經術前評估符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》 （2019版） [10]的手術指征；② 行LSG而且是在腹腔鏡下完成的病例；③ 年齡16～65歲，自愿接受手術和術后隨訪并簽署知情同意的患者。排除標準：① 繼發性肥胖；② 同時行其他手術；③ 臨床資料不全者。所有手術均由同一手術團隊完成，患者均隨訪至術后第90 d。
1.2 LSG操作步驟及3次塑形方法
1.2.1 手術體位
患者取仰臥位，將手術臺頭端抬高15°～30°，左側抬高15°，仰臥位，手術者與扶鏡助手均站立于患者右側。
1.2.2 布孔
常規采用右側3孔法。穿刺孔位置：臍上靠左切口處10 mm穿刺孔為觀察孔，右中腹肋下5 mm穿刺孔為副操作孔，二者連線中點外側2 cm處12 mm穿刺孔為主操作孔。
1.2.3 胃游離步驟
腹腔探查后，荷包線懸吊向上牽抬肝臟左外葉，顯露全胃；用超聲刀或血管閉合系統（LigaSure），自幽門部沿網膜血管弓內開始游離胃大彎側大網膜，直至胃底部，注意減少對His角周圍脂肪墊、胃膈韌帶和食管膈韌帶的破壞，左側膈肌腳顯而不露，保證胃底、胃體和胃竇能充分伸展便于切割塑形。經口置入36Fr引導胃管，盡量進入幽門，緊貼小彎側胃壁作為支撐。
1.2.4 3次胃塑形
① 第1次胃塑形（圖1a～1c）： 距幽門環4～6 cm處為起點（圖1a），以支撐胃管外側緣為切割線，開始切割胃體，胃角處切線保留距離支撐胃管外側緣1 cm以上的安全距離（圖1b），直至胃底部距離His角1 cm處為終點（圖1c），切割過程中避免過度牽拉，胃前后壁對稱一致。注意根據胃壁的厚度來依次選擇不同高度的釘倉，操作時準確調整切割閉合器的角度，確保兩次切割點相連接，避免切緣軸向旋轉，保證流暢的線性塑形，制作成約30～50 mL左右的管狀胃，形成1個上窄下寬的梯形形狀（圖1d）。② 第2次胃塑形：拔除支撐胃管，倒刺線將胃切緣連續漿肌層內翻縫合，將切緣漿膜化，同時通過調整縫合進針距離糾正切緣軸向旋轉，縫合胃竇與胰腺被膜，重建胃竇后韌帶（圖1e）。③ 第3次胃塑形：沿切割線自胃底向胃竇方向，將胃切緣與大網膜切緣連續縫合，實現胃結腸韌帶及部分脾胃韌帶的解剖學復位（圖1f）。
圖1
示3次胃塑形手術中的主要步驟
a：切割起點距離幽門4 cm（絲線長度）；b：切割線距離胃角1 cm（藍線）；c：切割終點距離HIS角脂肪墊1 cm（藍線）；d：第1次塑形后袖狀胃的整體形態；e：第2次塑形后袖狀胃的整體形態；f：第3次塑形后袖狀胃的整體形態
1.2.5 關閉切口
檢查手術創面，從主操作孔取出切除的胃組織，不放置引流管，排盡氣腹，提線器輔助縫合各穿刺孔。
1.3 觀察指標
記錄患者的年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、手術時間及術后近期（術后30 d內）并發癥發生情況。
2 結果
本研究共收集了采用3次胃塑形技術實施的LSG病例966例，其中男294例，女672例；年齡16～65歲、（32.8±8.6）歲；身體質量指數（body mass index，BMI）27.5～47.2 kg/m2、（34.2±3.5）kg/m2。術前合并糖尿病172例、高血壓178例、睡眠呼吸暫停綜合征396例。均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。手術時間為45～170 min、（100.2+33.4）min。圍手術期采用多模式鎮痛方式，常規使用區域阻滯鎮痛，以減少圍手術期阿片類藥物的使用，常規使用托烷司瓊預防止吐。 術后出現惡心/嘔吐 484例（50.10%）；出血2例（0.21%，其中腹腔內出血1例，胃腔內出血1例，均為術后3 d內出血），胃腔內出血經內鏡下夾閉止血，腹腔內出血經保守治療好轉；術后發生胃漏1例（0.10%，B級漏）；無死亡病例。住院時間4～24 d、（7.55±2.47）d。術后隨訪30 d內因惡心/嘔吐、無法進食再次入院患者2例（0.21%），經保守治療好轉。
3 討論
隨著LSG手術的大量開展，患者對手術并發癥的容忍度低，對療效期望值和生活質量的要求也越來越高。 袖狀胃切除術后患者生活質量和減重效果依賴于管胃形態，怎樣才能將LSG手術做到非常完美，眾多學者進行了前赴后繼的探索。
在胃切割標準方面尚無具體量化，在LSG切割的起點，《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版） 》 [10]中建議距離幽門2～6 cm，距幽門6 cm處的胃大彎作為切除起點可以完整保留胃竇部[11]，而距幽門2～4 cm處作為胃大彎切除起點能夠切除更多的胃容積。胃竇保留過多，會導致遠端胃球形擴張，影響長期減重效果；胃竇切除過多，影響胃排空，增加膽汁反流和傾倒綜合征的風險。筆者所在中心選擇距幽門4 cm處作為切除起點，既切除了足夠的胃容積、保證了減重的效果，又保護了胃竇部的形態和功能。相較于文獻[12]回顧性研究報道的65%～85%的術后惡心/嘔吐發生率，本組病例的術后惡心/嘔吐發生率較低（50.10%）；術后隨訪30 d內僅有2例（0.21%）因攝入不足發生反復惡心/嘔吐再入院患者，經補液治療后好轉出院，也低于文獻[13]報道的0.64%～0.76%。
在LSG切割的終點方面，切割終點處是胃漏發生的高危部位，過于靠近食管，則食管胃結合部附屬結構切除或破壞過多，會影響食管下端括約肌功能，增加胃食管反流，甚至胃漏的風險；距離太遠，胃底切除不全，會導致近端胃球形擴張，影響減重效果。 本組病例選擇距離HIS角外側脂肪墊1 cm處作為切割終點，既可以完整切除胃底，又保護了食管胃結合部的形態和功能，相較于文獻[14]報道的0.36%～0.43%的胃漏發生率，本組病例的胃漏發生率（0.10%）較低。
在胃切緣加固方面，盡管文獻報道，與不縫合組短期并發癥發生率無統計學差異，且增加手術時間，因而不主張采用[15]；但是隨著高清晰度腹腔鏡和縫線的改進[16]，也有更多證據支持切緣加固[17-20]。筆者認為，胃壁切割后，切緣各層及其中的微血管斷端均呈外露狀態，通過漿肌層連續內翻縫合，并對管胃塑形，使切緣漿膜化，更接近生理形態，減少了切線的張力，可降低切緣出血的發生率。本組病例的出血率（0.21%）也較文獻[13-14]報道的0.45%～0.54%低，印證了切緣加固減少出血的這一結論[17]。
關于大網膜復位，盡管多數文獻報道無需縫合網膜，但是也有越來越多的研究[21-24]證實其是一種簡單、有效預防切緣出血和胃軸向旋轉的策略，促進了術后患者生活質量的改善。筆者在臨床實踐中也注意到通過大網膜復位，穩定殘胃大彎側，防止了胃扭轉，減少了殘胃胸內遷移；同時依賴網膜的滲出、潤滑作用，可作為屏障減少粘連的發生；通過重建小網膜囊，形成一個相對封閉的空間，將出血和胃漏局限，降低了并發癥的危害。因此筆者也贊同切緣加固和網膜固定應被視為標準步驟[25-26]。本組病例中術后出現胃漏（B級漏）1例，復查CT可見膿腫包裹、局限，沒有形成彌漫性感染，經穿刺、沖洗引流后自行愈合。在手術時間方面，對比文獻[23]報道的102～120 min，筆者所在中心的3次胃塑型也并未延長總手術時間。
筆者所在中心采用的3次胃塑形技術，目的是要高度重視管胃形態對術后生活質量、減重效果和并發癥的影響。尤其是在快速康復外科時代，減重手術后均未常規安置引流管，在無管化時代如何及時診斷、處理術后并發癥值得重視。筆者所在中心探索的3次胃塑形技術，一方面通過確切塑形，降低了并發癥的發生率，并對腹腔內臟起保護作用；另外一方面，患者術后食物耐受性明顯改善，飲食計劃的依從性更高，保證了減重效果和生活質量。
綜上，3次胃塑形技術指導下的LSG，符合消化道正常解剖，理念通俗易懂，具有操作規范、降低并發癥發生率的優點，適宜推廣。但需要注意的是，由于臨床研究的特點，難以設立對照組，缺乏未行切緣加固和網膜復位的隨機對照以及該理論在其他中心應用的比較，僅是單中心的經驗分享，可能會影響研究結果的證據級別；本研究納入樣本量仍相對較少，在后續研究中，我們將繼續積累樣本量，有條件時選擇對照研究，以此進一步探討該技術在LSG中的應用價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉雁軍、羅丹和楊華武主要負責手術完成及手術方式設計；王兵、王海波和李琴參與病例資料收集和文章撰寫；嚴同主要參與研究設計和指導。
倫理聲明：本研究通過了成都市第三人民醫院醫學倫理委員會的審批 ［批文編號：成都三院倫（2022）S-62號］。
肥胖作為一種慢性疾病，不僅嚴重影響健康，也帶來了一系列社會問題。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》 [1]顯示，中國居民超重、肥胖的形勢嚴峻，成年居民超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%，給中國的健康事業和經濟發展帶來沉重負擔。減重代謝手術作為最有效的治療手段，越來越受到重視[2-3]。在減輕體質量的同時，它可以緩解甚至治愈包括2型糖尿病、脂肪肝[4]等多種肥胖相關性疾病，降低肥胖患者癌癥風險和相關死亡率[5]，從而使更多的肥胖人群獲益。近十幾年來，國內減重代謝手術量增長較快，腹腔鏡下袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因手術簡單、并發癥少且減重效果確切[6]，得以大量開展，已經成為減重首選手術方式[7]。
LSG的安全性和療效依賴于袖狀胃術后的形態。有文獻[8]報道術后惡心/嘔吐、胃漏、出血、梗阻/扭轉等近期并發癥，與袖狀胃切割、加強縫合和網膜復位密切相關。許多學者探索了袖狀胃形態的各個參數和塑形技術改進情況，取得了良好的效果[9]，但缺乏系統總結和大宗臨床應用。筆者所在的研究團隊系統總結了前人袖狀胃切除術的經驗，首次提出3次胃塑形技術的概念，并回顧性總結了單中心臨床開展的數據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集成都市第三人民醫院2021年1–12月期間應用3次胃塑形技術行 LSG患者的臨床資料。患者納入標準：① 經術前評估符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》 （2019版） [10]的手術指征；② 行LSG而且是在腹腔鏡下完成的病例；③ 年齡16～65歲，自愿接受手術和術后隨訪并簽署知情同意的患者。排除標準：① 繼發性肥胖；② 同時行其他手術；③ 臨床資料不全者。所有手術均由同一手術團隊完成，患者均隨訪至術后第90 d。
1.2 LSG操作步驟及3次塑形方法
1.2.1 手術體位
患者取仰臥位，將手術臺頭端抬高15°～30°，左側抬高15°，仰臥位，手術者與扶鏡助手均站立于患者右側。
1.2.2 布孔
常規采用右側3孔法。穿刺孔位置：臍上靠左切口處10 mm穿刺孔為觀察孔，右中腹肋下5 mm穿刺孔為副操作孔，二者連線中點外側2 cm處12 mm穿刺孔為主操作孔。
1.2.3 胃游離步驟
腹腔探查后，荷包線懸吊向上牽抬肝臟左外葉，顯露全胃；用超聲刀或血管閉合系統（LigaSure），自幽門部沿網膜血管弓內開始游離胃大彎側大網膜，直至胃底部，注意減少對His角周圍脂肪墊、胃膈韌帶和食管膈韌帶的破壞，左側膈肌腳顯而不露，保證胃底、胃體和胃竇能充分伸展便于切割塑形。經口置入36Fr引導胃管，盡量進入幽門，緊貼小彎側胃壁作為支撐。
1.2.4 3次胃塑形
① 第1次胃塑形（圖1a～1c）： 距幽門環4～6 cm處為起點（圖1a），以支撐胃管外側緣為切割線，開始切割胃體，胃角處切線保留距離支撐胃管外側緣1 cm以上的安全距離（圖1b），直至胃底部距離His角1 cm處為終點（圖1c），切割過程中避免過度牽拉，胃前后壁對稱一致。注意根據胃壁的厚度來依次選擇不同高度的釘倉，操作時準確調整切割閉合器的角度，確保兩次切割點相連接，避免切緣軸向旋轉，保證流暢的線性塑形，制作成約30～50 mL左右的管狀胃，形成1個上窄下寬的梯形形狀（圖1d）。② 第2次胃塑形：拔除支撐胃管，倒刺線將胃切緣連續漿肌層內翻縫合，將切緣漿膜化，同時通過調整縫合進針距離糾正切緣軸向旋轉，縫合胃竇與胰腺被膜，重建胃竇后韌帶（圖1e）。③ 第3次胃塑形：沿切割線自胃底向胃竇方向，將胃切緣與大網膜切緣連續縫合，實現胃結腸韌帶及部分脾胃韌帶的解剖學復位（圖1f）。
圖1
示3次胃塑形手術中的主要步驟
a：切割起點距離幽門4 cm（絲線長度）；b：切割線距離胃角1 cm（藍線）；c：切割終點距離HIS角脂肪墊1 cm（藍線）；d：第1次塑形后袖狀胃的整體形態；e：第2次塑形后袖狀胃的整體形態；f：第3次塑形后袖狀胃的整體形態
1.2.5 關閉切口
檢查手術創面，從主操作孔取出切除的胃組織，不放置引流管，排盡氣腹，提線器輔助縫合各穿刺孔。
1.3 觀察指標
記錄患者的年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、手術時間及術后近期（術后30 d內）并發癥發生情況。
2 結果
本研究共收集了采用3次胃塑形技術實施的LSG病例966例，其中男294例，女672例；年齡16～65歲、（32.8±8.6）歲；身體質量指數（body mass index，BMI）27.5～47.2 kg/m2、（34.2±3.5）kg/m2。術前合并糖尿病172例、高血壓178例、睡眠呼吸暫停綜合征396例。均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。手術時間為45～170 min、（100.2+33.4）min。圍手術期采用多模式鎮痛方式，常規使用區域阻滯鎮痛，以減少圍手術期阿片類藥物的使用，常規使用托烷司瓊預防止吐。 術后出現惡心/嘔吐 484例（50.10%）；出血2例（0.21%，其中腹腔內出血1例，胃腔內出血1例，均為術后3 d內出血），胃腔內出血經內鏡下夾閉止血，腹腔內出血經保守治療好轉；術后發生胃漏1例（0.10%，B級漏）；無死亡病例。住院時間4～24 d、（7.55±2.47）d。術后隨訪30 d內因惡心/嘔吐、無法進食再次入院患者2例（0.21%），經保守治療好轉。
3 討論
隨著LSG手術的大量開展，患者對手術并發癥的容忍度低，對療效期望值和生活質量的要求也越來越高。 袖狀胃切除術后患者生活質量和減重效果依賴于管胃形態，怎樣才能將LSG手術做到非常完美，眾多學者進行了前赴后繼的探索。
在胃切割標準方面尚無具體量化，在LSG切割的起點，《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版） 》 [10]中建議距離幽門2～6 cm，距幽門6 cm處的胃大彎作為切除起點可以完整保留胃竇部[11]，而距幽門2～4 cm處作為胃大彎切除起點能夠切除更多的胃容積。胃竇保留過多，會導致遠端胃球形擴張，影響長期減重效果；胃竇切除過多，影響胃排空，增加膽汁反流和傾倒綜合征的風險。筆者所在中心選擇距幽門4 cm處作為切除起點，既切除了足夠的胃容積、保證了減重的效果，又保護了胃竇部的形態和功能。相較于文獻[12]回顧性研究報道的65%～85%的術后惡心/嘔吐發生率，本組病例的術后惡心/嘔吐發生率較低（50.10%）；術后隨訪30 d內僅有2例（0.21%）因攝入不足發生反復惡心/嘔吐再入院患者，經補液治療后好轉出院，也低于文獻[13]報道的0.64%～0.76%。
在LSG切割的終點方面，切割終點處是胃漏發生的高危部位，過于靠近食管，則食管胃結合部附屬結構切除或破壞過多，會影響食管下端括約肌功能，增加胃食管反流，甚至胃漏的風險；距離太遠，胃底切除不全，會導致近端胃球形擴張，影響減重效果。 本組病例選擇距離HIS角外側脂肪墊1 cm處作為切割終點，既可以完整切除胃底，又保護了食管胃結合部的形態和功能，相較于文獻[14]報道的0.36%～0.43%的胃漏發生率，本組病例的胃漏發生率（0.10%）較低。
在胃切緣加固方面，盡管文獻報道，與不縫合組短期并發癥發生率無統計學差異，且增加手術時間，因而不主張采用[15]；但是隨著高清晰度腹腔鏡和縫線的改進[16]，也有更多證據支持切緣加固[17-20]。筆者認為，胃壁切割后，切緣各層及其中的微血管斷端均呈外露狀態，通過漿肌層連續內翻縫合，并對管胃塑形，使切緣漿膜化，更接近生理形態，減少了切線的張力，可降低切緣出血的發生率。本組病例的出血率（0.21%）也較文獻[13-14]報道的0.45%～0.54%低，印證了切緣加固減少出血的這一結論[17]。
關于大網膜復位，盡管多數文獻報道無需縫合網膜，但是也有越來越多的研究[21-24]證實其是一種簡單、有效預防切緣出血和胃軸向旋轉的策略，促進了術后患者生活質量的改善。筆者在臨床實踐中也注意到通過大網膜復位，穩定殘胃大彎側，防止了胃扭轉，減少了殘胃胸內遷移；同時依賴網膜的滲出、潤滑作用，可作為屏障減少粘連的發生；通過重建小網膜囊，形成一個相對封閉的空間，將出血和胃漏局限，降低了并發癥的危害。因此筆者也贊同切緣加固和網膜固定應被視為標準步驟[25-26]。本組病例中術后出現胃漏（B級漏）1例，復查CT可見膿腫包裹、局限，沒有形成彌漫性感染，經穿刺、沖洗引流后自行愈合。在手術時間方面，對比文獻[23]報道的102～120 min，筆者所在中心的3次胃塑型也并未延長總手術時間。
筆者所在中心采用的3次胃塑形技術，目的是要高度重視管胃形態對術后生活質量、減重效果和并發癥的影響。尤其是在快速康復外科時代，減重手術后均未常規安置引流管，在無管化時代如何及時診斷、處理術后并發癥值得重視。筆者所在中心探索的3次胃塑形技術，一方面通過確切塑形，降低了并發癥的發生率，并對腹腔內臟起保護作用；另外一方面，患者術后食物耐受性明顯改善，飲食計劃的依從性更高，保證了減重效果和生活質量。
綜上，3次胃塑形技術指導下的LSG，符合消化道正常解剖，理念通俗易懂，具有操作規范、降低并發癥發生率的優點，適宜推廣。但需要注意的是，由于臨床研究的特點，難以設立對照組，缺乏未行切緣加固和網膜復位的隨機對照以及該理論在其他中心應用的比較，僅是單中心的經驗分享，可能會影響研究結果的證據級別；本研究納入樣本量仍相對較少，在后續研究中，我們將繼續積累樣本量，有條件時選擇對照研究，以此進一步探討該技術在LSG中的應用價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉雁軍、羅丹和楊華武主要負責手術完成及手術方式設計；王兵、王海波和李琴參與病例資料收集和文章撰寫；嚴同主要參與研究設計和指導。
倫理聲明：本研究通過了成都市第三人民醫院醫學倫理委員會的審批 ［批文編號：成都三院倫（2022）S-62號］。
