引用本文： 鮑峰, 阮敏, 鄧志剛, 向春華, 智星, 尚建英. 非對稱4孔法腹腔鏡袖狀胃切除術的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 268-272. doi: 10.7507/1007-9424.202210029 復制
Gagner等[1] 于2003年報道了首例腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG），從最初用于膽胰轉流十二指腸轉位術（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS）的第一階段過渡手術逐漸成為一種獨立的手術方式。近年來LSG發展迅速[2-4]，2021年統計我國22 331例腹腔鏡減重手術中，LSG 達18 533例，占總數的83%[5]。LSG手術由于操作簡單，技術難度較低，從而易于掌握，使其學習曲線較短，在多項研究中均表現出較好的遠期效果[6-8]，而恢復快，并發癥發生率低[9-10]，特別適合于我國肥胖人群身體質量指數（body mass index，BMI）相對較低和醫療環境的特點，近年來在全國各地各大醫院陸續開展[5]。隨著腹腔鏡微創技術和器械的進步，在保證手術安全性的同時，如何兼顧腹部小切口的美觀效果是越來越多減重外科醫生追求的目標。普遍認為手術操作孔越多，安全性越高，操做也更加簡便；相反操作孔越少，操作技術難度越大，對術者的要求越高，學習曲線相對較長。如何兼顧手術操做的簡便性和美容效果，特別是對于初學者來說，如何保證手術安全和縮短學習曲線就更加重要。目前LSG多采用5孔法，4孔法或3孔法[11]，筆者團隊設計了非對稱4孔法LSG，以期實現在保證手術安全性的同時，不影響手術切口美觀效果，并降低手術難度，縮短學習曲線。本研究回顧性分析筆者所在醫院于2021 年6 月至2022年5月期間收治的肥胖癥患者的臨床資料，均進行了非對稱4孔法LSG，探討該方法的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集114例肥胖癥患者的臨床資料，男25例，女89例；年齡16～62歲、中位年齡32歲； BMI為 27.5～47 kg/m2、（34.4±3.9）kg/m2。114例患者中，合并高血壓病39例，合并睡眠呼吸暫停綜合征51例，合并高脂血癥61例，合并2型糖尿病15例，合并脂肪肝68例，合并高尿酸血癥66例。本研究通過了綿陽市中心醫院倫理委員會的審批，患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 納入標準和排除標準
納入標準：① 符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2019） 》制訂的手術標準[12]；② 年齡為16～65歲；③ BMI ≥32.5 kg/m2或BMI ≥27.5 kg/m2經內科治療和改變生活方式無效，且存在合并癥者，或至少符合2項代謝綜合征組分者；④ 內科減重治療失敗。 排除標準：① 年齡 ＜16歲或 >65歲；② 繼發性肥胖或1型糖尿病；③ 不能耐受手術或主要器官功能嚴重異常；④ 依從性差，或者精神疾病，以及不同意參加本研究者；⑤ 資料不全者。
1.3 治療
1.3.1 手術方法
由同一主刀的手術團隊完成，采用非對稱4孔法 LSG。患者氣插全麻仰臥大字位，頭高腳低，向右側傾斜約15°。患者兩腿之間站立持鏡助手，主刀位于患者右側站立，患者頭左側放置顯示屏。主要手術步驟：① 于臍上方橫行切開皮膚約10 mm 長，穿刺置入10 mm穿刺鞘，作為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；于右肋緣下鎖骨中線和劍突下0.5 cm處分別穿刺置入5 mm 穿刺鞘，右肋緣下鎖骨中線戳孔為副操作孔，劍突下戳孔為輔助暴露孔；于右肋緣下戳孔與臍上方戳孔之間置入12 mm穿刺鞘，作為主操作孔。② 普通針持經劍突下戳孔上挑肝左葉，針持尖端夾住食管裂孔附近的覆膜后扣緊，暴露胃底（圖1a）。③ 于胃結腸韌帶中部開始緊貼胃而不傷胃，向上游離大網膜至胃底部His角，向大網膜遠端游離至幽門，超聲刀凝閉切斷胃短血管和胃后血管，完全游離胃大彎側和胃底，近端至膈肌腳，遠端至幽門下方（圖1b～1f）。④ 置入36Fr支撐胃管，吸凈胃內容物，展平胃壁，輔助支撐胃管通過幽門，切割閉合器自幽門上2～4 cm作為切除起點，切緣距胃小彎約3 cm，在支撐胃管的指引下向上依次分別用綠釘2個，藍釘3～5個逐次切割閉合，完全切除胃底及大彎側胃體，完整保留賁門及周圍部分組織，建立容積約60～80 mL的袖狀胃；術中若發現食管裂孔疝，則須同期進行術中修補（圖1g和1h）。⑤ 用3-0倒刺線漿肌層連續縫合包埋加固胃體切緣，之后再將大網膜用3-0倒刺線連續縫合固定于胃切緣（圖1i～1k）。⑥ 清點器械，拔除胃支撐管，從主操作孔取出標本，皮內縫合各穿刺孔，不放置引流管及胃管（圖1l）。
圖1
示非對稱4孔法 LSG的主要手術操作步驟
a：普通針持經劍突下孔輔助暴露胃底；b：于胃結腸韌帶中部開始向上游離大網膜至胃底部；c：向大網膜遠端游離至幽門；d：超聲刀凝閉切斷胃短血管；e：超聲刀凝閉切斷胃后血管；f：顯露膈肌腳；g：距幽門2～4 cm處開始切割閉合器切除胃大彎，切緣距胃小彎約3 cm；h：保留賁門周圍部分組織；i：3-0倒刺線連續漿肌層包埋縫合胃切緣；j：3-0倒刺線連續縫合固定大網膜于切緣；k：縫合完畢后的小胃囊；l：手術切口
1.3.2 術后治療
若術后患者清醒、呼吸平穩，可拔除氣管插管，麻醉復蘇室觀察1～2 h后送回普通病房；若患者氣道狹窄嚴重，屬困難氣道，拔管困難，術后須送重癥監護室，待自主呼吸平穩后拔管觀察24 h再送回普通病房。術后2 h開始試飲水并在家屬或護工幫助下開始下地活動。術后第1天飲水100 mL，第2天飲水500 mL，第3天飲水1 500 mL；術后第3天口服碘海醇行CT檢查或上消化道造影檢查，如無異常即可出院。術后按照《減重手術的營養與多學科管理專家共識》 [13]的方案進行維生素及微量元素補充。 具體方案為：每日飲水量應 ＞2 000 mL，蛋白質攝入量為 60～80 g/d；口服補充多種微量元素和復合維生素制劑（2 次/d），制劑應包含B族維生素、葉酸、鐵、鈣、維生素D等，同時需滿足每日攝入制劑含8 mg鋅、2 mg 銅。
1.4 觀察指標和評價標準
1.4.1 觀察指標
① 手術情況：包括手術時間和術中出血量；② 術后情況：包括術后住院時間和并發癥發生及治療情況；③ 隨訪情況：包括營養相關并發癥及患者對手術切口的滿意情況。
1.4.2 手術切口滿意情況評價標準
切口滿意度評分滿分為100分，患者自行打分評價。評價為滿意需評分達到80～90分，評價為不滿意為評分小于80 分，評價為非常滿意需評分達到90分以上。滿意率=（滿意例數+非常滿意例數）/患者總例數×100%[14]。
1.5 隨訪
采用電話、微信和門診方式進行隨訪，了解術后并發癥發生情況以及患者術后3個月時對手術切口的滿意情況，隨訪時間截至2022年8月31日。
2 結果
2.1 手術情況
114例患者均成功施行非對稱4孔法LSG，無中轉開腹。手術時間 68～160 min、（104.2±26.1）min，術中出血量 2～50 mL、（10.7±7.6）mL。
2.2 術后情況
114例患者術后無嚴重并發癥發生，包括腹腔出血、消化道出血、胃漏等。8例（7.0%）術后發生右側12 mm主操作孔或臍部10 mm觀察孔脂肪液化，經換藥處理后均于1個月內完全愈合；術后24 h內出現惡心嘔吐68例（59.6%），其中1例出現持續嘔吐，經內鏡下放置鼻腸管10 d后緩解出院，其余患者均經對癥治療后2 d左右緩解。3例（2.6%）出院1周后出現脫水、電解質紊亂，再次住院治療，予以常規補液治療后好轉出院。114例患者術后住院時間3～6 d、（4.0±0.7）d。
2.3 隨訪情況
本組114例患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，中位隨訪時間6個月。在隨訪過程中有40例（35.1%）患者出現脫發，發生輕度貧血3例（2.6%）。無肌萎縮、神經炎、骨質疏松、低蛋白血癥等并發癥發生。患者對手術切口的滿意情況：不滿意2例（1.8%），滿意64例（56.1%），非常滿意48例（42.1%），滿意率為98.2%（112/114）。
3 討論
目前，LSG手術方式主要有5孔法、4孔法、3孔法、單孔法等[11, 15]。單孔法美容效果最佳，但技術要求相對較高，需要用到特殊的單孔器械，適用于BMI較小和腹腔內臟脂肪相對較少的患者[11]。5孔法是早期開展較多的手術方式，相對安全性較高，但需要助手配合，腹部切口美容效果欠佳。Tranchart等[15]通過回顧性研究1 122例LSG患者，其中610例行單孔LSG，512例行傳統多孔LSG，通過傾向性匹配的方法比較發現，單孔組手術時間平均延長15 min（P<0.001），術后并發癥發生率相近，術后切口疝發生率及1年總身體質量下降百分數差異均無統計學意義 （P>0.05），認為單孔LSG是安全可行的。3孔法是目前應用較多的一種方式，單人操作，打孔數目相對較少，但術中需專門采用懸吊線懸吊肝臟，以有效暴露胃底[16]，但對于存在重度脂肪肝或左肝肥厚等情況，往往由于懸吊線的張力不夠致顯露胃底效果不佳。Consalvo等[17]通過對90例肥胖患者的隨機對照研究發現，與5孔法相比，3孔法手術時間較長 ［（51.5±10.53） min 比（43.1±8.5）min，P =0.000 4］，但患者對手術切口更滿意，100%女性和95.2%男性更愿意選擇3孔法。Spivak等[18]通過回顧性分析65例女性患者行4孔法LSG，平均年齡40.3歲， BMI為 35～57 kg/m2、（41.1± 4.2） kg/m2，該4孔法的其中3個戳孔位于中下腹或臍側褶皺處，美容效果較好，但由于該方法戳孔位置靠下，需要用到加長的器械，同時在操作胃底及賁門附近時會增加操作難度，特別是對于腹腔內大網膜較多，空間較小的患者而言難度更大。國內吳立勝等[19]也報道了4孔法LSG，其各孔均位于上腹部，其中劍突下 5 mm戳孔置入彈簧鉗掀起肝左葉暴露胃底及賁門，另外需要用到3個10 mm戳孔，其中1個位于臍部，另外2個對稱分布，是對既往對稱3孔法[16]的改良，認為該方法便于優先分離胃后壁，易于游離胃底，對助手要求較低。本組病例采用非對稱4孔法LSG，劍突下5 mm戳孔，用普通針持上挑肝左葉，針持尖端夾住食管裂孔附近的覆膜后扣緊，可有效暴露胃底部，術中顯露滿意；若遇肝圓韌帶肥厚影響視野，也可于劍突靠右側于肝圓韌帶右側穿刺入5 mm穿刺鞘，后于肝圓韌帶右側伸入針持上挑肝左葉，也可達到較好的顯露效果。本方法不需懸吊線懸吊肝臟，也無需專門的輔助肝葉拉鉤，簡單易行，可完全滿足術中顯露需要；劍突下戳孔很小，不影響術后美觀。隨訪本組患者術后對切口的滿意情況，結果總體滿意度達到98.2%（112/114），僅2例患者對切口美容效果不滿意，主要是不滿意右側主操作孔較大，本身又是瘢痕體質，造成術后瘢痕較明顯所致，與劍突下切口無關。與既往報道的4孔法[11, 19]相比，本方法腹壁只有1個12 mm戳孔，且術中操作時，由于操作孔均位于右側，不影響持鏡手操作，主刀與持鏡手視野相同，利于相互配合；同時主刀站于右側，利于胃底部顯露和操作，也有利于切割閉合器的使用。
術后惡心嘔吐在LSG術后發生率較高，研究報道術后24 h內惡心嘔吐的發生率高達約65%[20]，本組病例中術后24 h內惡心嘔吐的發生率59.6%（68/114），與既往報道結果相近，多數為術后早期反應，經積極對癥治療后2 d緩解，有1 例出現持續嘔吐，經胃鏡及造影檢查考慮為術后胃角處扭轉所致，經內鏡下放置鼻腸管10 d后緩解出院。本組病例中有3 例（2.6%）出院1周后出現脫水、電解質紊亂，與進食后嘔吐及無法按醫囑補充充足的電解質及液體有關，經再次住院治療，予以常規補液治療后好轉出院。 Suh等[21]通過回顧性分析2014–2017年197例行胃旁路術和252例行LSG患者，發現LSG患者術后嘔吐發生率是胃旁路術的2倍，術后30 d再入院率也顯著高于胃旁路術。因此LSG術后的密切隨訪十分關鍵，當出現嚴重嘔吐等癥狀時應及時就醫，以避免嚴重脫水、腎功能衰竭等嚴重并發癥的發生。
術后脫發也是LSG術后常見現象，研究報道發生率高達38%～77%左右[22-25]，多于術后3個月時明顯，本組病例在隨訪過程中有40例（35.1%）患者出現脫發，低于既往的研究報道，可能與本組患者術后按照《減重手術的營養與多學科管理專家共識》 [13]推薦，常規予以補充鋅、葉酸、微量元素以及隨訪時間尚短有關。郭海軍等[22]通過對54例行LSG肥胖癥患者分析發現，54例患者中42例出現脫發，術后多余體質量減少率和葉酸是影響LSG術后脫發的獨立危險因素。Zhang等[26]通過對18項研究包含2 538例患者的系統回顧和meta分析發現，脫發是減重手術后的普遍現象，發生率約57%，特別是在年輕女性患者中，與血清鋅水平、葉酸和鐵蛋白較低有關。
本研究也存在不足，因本研究為單中心回顧性研究，且隨訪時間較短，對營養不良相關并發癥的研究尚需延長隨訪時間，這也是我們后續努力的方向。
綜上，非對稱4孔法LSG安全、可行，有利于充分暴露胃底及周圍血管，主刀和扶鏡手視野相同，主刀右側站位，有利于切割閉合器的使用，操作簡單，特別適合于處于學習曲線的臨床醫生，劍突下戳孔不影響術后美容效果，可完全滿足術中顯露的需要，值得臨床應用推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鮑峰負責手術操作及論文撰寫；阮敏和尚建英負責術后隨訪及臨床資料收集；鄧志剛和向春華參與論文選題和設計；智星負責文章的審核校對。
倫理申明：本研究通過了綿陽市中心醫院倫理委員會的審批。
Gagner等[1] 于2003年報道了首例腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG），從最初用于膽胰轉流十二指腸轉位術（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS）的第一階段過渡手術逐漸成為一種獨立的手術方式。近年來LSG發展迅速[2-4]，2021年統計我國22 331例腹腔鏡減重手術中，LSG 達18 533例，占總數的83%[5]。LSG手術由于操作簡單，技術難度較低，從而易于掌握，使其學習曲線較短，在多項研究中均表現出較好的遠期效果[6-8]，而恢復快，并發癥發生率低[9-10]，特別適合于我國肥胖人群身體質量指數（body mass index，BMI）相對較低和醫療環境的特點，近年來在全國各地各大醫院陸續開展[5]。隨著腹腔鏡微創技術和器械的進步，在保證手術安全性的同時，如何兼顧腹部小切口的美觀效果是越來越多減重外科醫生追求的目標。普遍認為手術操作孔越多，安全性越高，操做也更加簡便；相反操作孔越少，操作技術難度越大，對術者的要求越高，學習曲線相對較長。如何兼顧手術操做的簡便性和美容效果，特別是對于初學者來說，如何保證手術安全和縮短學習曲線就更加重要。目前LSG多采用5孔法，4孔法或3孔法[11]，筆者團隊設計了非對稱4孔法LSG，以期實現在保證手術安全性的同時，不影響手術切口美觀效果，并降低手術難度，縮短學習曲線。本研究回顧性分析筆者所在醫院于2021 年6 月至2022年5月期間收治的肥胖癥患者的臨床資料，均進行了非對稱4孔法LSG，探討該方法的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集114例肥胖癥患者的臨床資料，男25例，女89例；年齡16～62歲、中位年齡32歲； BMI為 27.5～47 kg/m2、（34.4±3.9）kg/m2。114例患者中，合并高血壓病39例，合并睡眠呼吸暫停綜合征51例，合并高脂血癥61例，合并2型糖尿病15例，合并脂肪肝68例，合并高尿酸血癥66例。本研究通過了綿陽市中心醫院倫理委員會的審批，患者及家屬均簽署知情同意書。
1.2 納入標準和排除標準
納入標準：① 符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2019） 》制訂的手術標準[12]；② 年齡為16～65歲；③ BMI ≥32.5 kg/m2或BMI ≥27.5 kg/m2經內科治療和改變生活方式無效，且存在合并癥者，或至少符合2項代謝綜合征組分者；④ 內科減重治療失敗。 排除標準：① 年齡 ＜16歲或 >65歲；② 繼發性肥胖或1型糖尿病；③ 不能耐受手術或主要器官功能嚴重異常；④ 依從性差，或者精神疾病，以及不同意參加本研究者；⑤ 資料不全者。
1.3 治療
1.3.1 手術方法
由同一主刀的手術團隊完成，采用非對稱4孔法 LSG。患者氣插全麻仰臥大字位，頭高腳低，向右側傾斜約15°。患者兩腿之間站立持鏡助手，主刀位于患者右側站立，患者頭左側放置顯示屏。主要手術步驟：① 于臍上方橫行切開皮膚約10 mm 長，穿刺置入10 mm穿刺鞘，作為觀察孔，建立氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；于右肋緣下鎖骨中線和劍突下0.5 cm處分別穿刺置入5 mm 穿刺鞘，右肋緣下鎖骨中線戳孔為副操作孔，劍突下戳孔為輔助暴露孔；于右肋緣下戳孔與臍上方戳孔之間置入12 mm穿刺鞘，作為主操作孔。② 普通針持經劍突下戳孔上挑肝左葉，針持尖端夾住食管裂孔附近的覆膜后扣緊，暴露胃底（圖1a）。③ 于胃結腸韌帶中部開始緊貼胃而不傷胃，向上游離大網膜至胃底部His角，向大網膜遠端游離至幽門，超聲刀凝閉切斷胃短血管和胃后血管，完全游離胃大彎側和胃底，近端至膈肌腳，遠端至幽門下方（圖1b～1f）。④ 置入36Fr支撐胃管，吸凈胃內容物，展平胃壁，輔助支撐胃管通過幽門，切割閉合器自幽門上2～4 cm作為切除起點，切緣距胃小彎約3 cm，在支撐胃管的指引下向上依次分別用綠釘2個，藍釘3～5個逐次切割閉合，完全切除胃底及大彎側胃體，完整保留賁門及周圍部分組織，建立容積約60～80 mL的袖狀胃；術中若發現食管裂孔疝，則須同期進行術中修補（圖1g和1h）。⑤ 用3-0倒刺線漿肌層連續縫合包埋加固胃體切緣，之后再將大網膜用3-0倒刺線連續縫合固定于胃切緣（圖1i～1k）。⑥ 清點器械，拔除胃支撐管，從主操作孔取出標本，皮內縫合各穿刺孔，不放置引流管及胃管（圖1l）。
圖1
示非對稱4孔法 LSG的主要手術操作步驟
a：普通針持經劍突下孔輔助暴露胃底；b：于胃結腸韌帶中部開始向上游離大網膜至胃底部；c：向大網膜遠端游離至幽門；d：超聲刀凝閉切斷胃短血管；e：超聲刀凝閉切斷胃后血管；f：顯露膈肌腳；g：距幽門2～4 cm處開始切割閉合器切除胃大彎，切緣距胃小彎約3 cm；h：保留賁門周圍部分組織；i：3-0倒刺線連續漿肌層包埋縫合胃切緣；j：3-0倒刺線連續縫合固定大網膜于切緣；k：縫合完畢后的小胃囊；l：手術切口
1.3.2 術后治療
若術后患者清醒、呼吸平穩，可拔除氣管插管，麻醉復蘇室觀察1～2 h后送回普通病房；若患者氣道狹窄嚴重，屬困難氣道，拔管困難，術后須送重癥監護室，待自主呼吸平穩后拔管觀察24 h再送回普通病房。術后2 h開始試飲水并在家屬或護工幫助下開始下地活動。術后第1天飲水100 mL，第2天飲水500 mL，第3天飲水1 500 mL；術后第3天口服碘海醇行CT檢查或上消化道造影檢查，如無異常即可出院。術后按照《減重手術的營養與多學科管理專家共識》 [13]的方案進行維生素及微量元素補充。 具體方案為：每日飲水量應 ＞2 000 mL，蛋白質攝入量為 60～80 g/d；口服補充多種微量元素和復合維生素制劑（2 次/d），制劑應包含B族維生素、葉酸、鐵、鈣、維生素D等，同時需滿足每日攝入制劑含8 mg鋅、2 mg 銅。
1.4 觀察指標和評價標準
1.4.1 觀察指標
① 手術情況：包括手術時間和術中出血量；② 術后情況：包括術后住院時間和并發癥發生及治療情況；③ 隨訪情況：包括營養相關并發癥及患者對手術切口的滿意情況。
1.4.2 手術切口滿意情況評價標準
切口滿意度評分滿分為100分，患者自行打分評價。評價為滿意需評分達到80～90分，評價為不滿意為評分小于80 分，評價為非常滿意需評分達到90分以上。滿意率=（滿意例數+非常滿意例數）/患者總例數×100%[14]。
1.5 隨訪
采用電話、微信和門診方式進行隨訪，了解術后并發癥發生情況以及患者術后3個月時對手術切口的滿意情況，隨訪時間截至2022年8月31日。
2 結果
2.1 手術情況
114例患者均成功施行非對稱4孔法LSG，無中轉開腹。手術時間 68～160 min、（104.2±26.1）min，術中出血量 2～50 mL、（10.7±7.6）mL。
2.2 術后情況
114例患者術后無嚴重并發癥發生，包括腹腔出血、消化道出血、胃漏等。8例（7.0%）術后發生右側12 mm主操作孔或臍部10 mm觀察孔脂肪液化，經換藥處理后均于1個月內完全愈合；術后24 h內出現惡心嘔吐68例（59.6%），其中1例出現持續嘔吐，經內鏡下放置鼻腸管10 d后緩解出院，其余患者均經對癥治療后2 d左右緩解。3例（2.6%）出院1周后出現脫水、電解質紊亂，再次住院治療，予以常規補液治療后好轉出院。114例患者術后住院時間3～6 d、（4.0±0.7）d。
2.3 隨訪情況
本組114例患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，中位隨訪時間6個月。在隨訪過程中有40例（35.1%）患者出現脫發，發生輕度貧血3例（2.6%）。無肌萎縮、神經炎、骨質疏松、低蛋白血癥等并發癥發生。患者對手術切口的滿意情況：不滿意2例（1.8%），滿意64例（56.1%），非常滿意48例（42.1%），滿意率為98.2%（112/114）。
3 討論
目前，LSG手術方式主要有5孔法、4孔法、3孔法、單孔法等[11, 15]。單孔法美容效果最佳，但技術要求相對較高，需要用到特殊的單孔器械，適用于BMI較小和腹腔內臟脂肪相對較少的患者[11]。5孔法是早期開展較多的手術方式，相對安全性較高，但需要助手配合，腹部切口美容效果欠佳。Tranchart等[15]通過回顧性研究1 122例LSG患者，其中610例行單孔LSG，512例行傳統多孔LSG，通過傾向性匹配的方法比較發現，單孔組手術時間平均延長15 min（P<0.001），術后并發癥發生率相近，術后切口疝發生率及1年總身體質量下降百分數差異均無統計學意義 （P>0.05），認為單孔LSG是安全可行的。3孔法是目前應用較多的一種方式，單人操作，打孔數目相對較少，但術中需專門采用懸吊線懸吊肝臟，以有效暴露胃底[16]，但對于存在重度脂肪肝或左肝肥厚等情況，往往由于懸吊線的張力不夠致顯露胃底效果不佳。Consalvo等[17]通過對90例肥胖患者的隨機對照研究發現，與5孔法相比，3孔法手術時間較長 ［（51.5±10.53） min 比（43.1±8.5）min，P =0.000 4］，但患者對手術切口更滿意，100%女性和95.2%男性更愿意選擇3孔法。Spivak等[18]通過回顧性分析65例女性患者行4孔法LSG，平均年齡40.3歲， BMI為 35～57 kg/m2、（41.1± 4.2） kg/m2，該4孔法的其中3個戳孔位于中下腹或臍側褶皺處，美容效果較好，但由于該方法戳孔位置靠下，需要用到加長的器械，同時在操作胃底及賁門附近時會增加操作難度，特別是對于腹腔內大網膜較多，空間較小的患者而言難度更大。國內吳立勝等[19]也報道了4孔法LSG，其各孔均位于上腹部，其中劍突下 5 mm戳孔置入彈簧鉗掀起肝左葉暴露胃底及賁門，另外需要用到3個10 mm戳孔，其中1個位于臍部，另外2個對稱分布，是對既往對稱3孔法[16]的改良，認為該方法便于優先分離胃后壁，易于游離胃底，對助手要求較低。本組病例采用非對稱4孔法LSG，劍突下5 mm戳孔，用普通針持上挑肝左葉，針持尖端夾住食管裂孔附近的覆膜后扣緊，可有效暴露胃底部，術中顯露滿意；若遇肝圓韌帶肥厚影響視野，也可于劍突靠右側于肝圓韌帶右側穿刺入5 mm穿刺鞘，后于肝圓韌帶右側伸入針持上挑肝左葉，也可達到較好的顯露效果。本方法不需懸吊線懸吊肝臟，也無需專門的輔助肝葉拉鉤，簡單易行，可完全滿足術中顯露需要；劍突下戳孔很小，不影響術后美觀。隨訪本組患者術后對切口的滿意情況，結果總體滿意度達到98.2%（112/114），僅2例患者對切口美容效果不滿意，主要是不滿意右側主操作孔較大，本身又是瘢痕體質，造成術后瘢痕較明顯所致，與劍突下切口無關。與既往報道的4孔法[11, 19]相比，本方法腹壁只有1個12 mm戳孔，且術中操作時，由于操作孔均位于右側，不影響持鏡手操作，主刀與持鏡手視野相同，利于相互配合；同時主刀站于右側，利于胃底部顯露和操作，也有利于切割閉合器的使用。
術后惡心嘔吐在LSG術后發生率較高，研究報道術后24 h內惡心嘔吐的發生率高達約65%[20]，本組病例中術后24 h內惡心嘔吐的發生率59.6%（68/114），與既往報道結果相近，多數為術后早期反應，經積極對癥治療后2 d緩解，有1 例出現持續嘔吐，經胃鏡及造影檢查考慮為術后胃角處扭轉所致，經內鏡下放置鼻腸管10 d后緩解出院。本組病例中有3 例（2.6%）出院1周后出現脫水、電解質紊亂，與進食后嘔吐及無法按醫囑補充充足的電解質及液體有關，經再次住院治療，予以常規補液治療后好轉出院。 Suh等[21]通過回顧性分析2014–2017年197例行胃旁路術和252例行LSG患者，發現LSG患者術后嘔吐發生率是胃旁路術的2倍，術后30 d再入院率也顯著高于胃旁路術。因此LSG術后的密切隨訪十分關鍵，當出現嚴重嘔吐等癥狀時應及時就醫，以避免嚴重脫水、腎功能衰竭等嚴重并發癥的發生。
術后脫發也是LSG術后常見現象，研究報道發生率高達38%～77%左右[22-25]，多于術后3個月時明顯，本組病例在隨訪過程中有40例（35.1%）患者出現脫發，低于既往的研究報道，可能與本組患者術后按照《減重手術的營養與多學科管理專家共識》 [13]推薦，常規予以補充鋅、葉酸、微量元素以及隨訪時間尚短有關。郭海軍等[22]通過對54例行LSG肥胖癥患者分析發現，54例患者中42例出現脫發，術后多余體質量減少率和葉酸是影響LSG術后脫發的獨立危險因素。Zhang等[26]通過對18項研究包含2 538例患者的系統回顧和meta分析發現，脫發是減重手術后的普遍現象，發生率約57%，特別是在年輕女性患者中，與血清鋅水平、葉酸和鐵蛋白較低有關。
本研究也存在不足，因本研究為單中心回顧性研究，且隨訪時間較短，對營養不良相關并發癥的研究尚需延長隨訪時間，這也是我們后續努力的方向。
綜上，非對稱4孔法LSG安全、可行，有利于充分暴露胃底及周圍血管，主刀和扶鏡手視野相同，主刀右側站位，有利于切割閉合器的使用，操作簡單，特別適合于處于學習曲線的臨床醫生，劍突下戳孔不影響術后美容效果，可完全滿足術中顯露的需要，值得臨床應用推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鮑峰負責手術操作及論文撰寫；阮敏和尚建英負責術后隨訪及臨床資料收集；鄧志剛和向春華參與論文選題和設計；智星負責文章的審核校對。
倫理申明：本研究通過了綿陽市中心醫院倫理委員會的審批。
