引用本文： 劉驊, 賀亞敏, 廖夏瑜, 金俊碩. 腋窩淋巴結異位皮膚附屬器伴毛源性腫瘤1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 608-610. doi: 10.7507/1007-9424.202301010 復制
異位腺體/上皮可見于身體各個部位的淋巴結或淋巴結樣組織中，腋窩淋巴結異位腺體罕見。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院區（簡稱“我院”）普外科收治了1例腋窩淋巴結異位皮膚附屬器伴毛源性腫瘤形成，采用手術完整切除腫塊并經常規組織病理學和免疫組織化學染色確診。現就此病例的診斷和治療經過進行總結。
1 病例介紹
患者，女性，63歲，因“捫及左側腋下腫塊逐漸增大1+ 個月”于2022年10月就診于我院門診。超聲檢查提示：左側腋下低回聲團塊，約17 mm×12 mm大小，邊界清，內部回聲不均勻，見多發強回聲，最大約3 mm，彩色血流不明顯（圖1a）；雙側乳房小葉增生，未見明顯腫塊。術前穿刺組織病理學活檢結果提示：淋巴組織內見表皮囊腫及上皮樣細胞，結合免疫組織化學染色結果，傾向皮膚附屬器伴毛源性分化腫瘤。根據超聲和術前穿刺組織病理學活檢結果術前診斷為左側腋窩腫塊，毛源性分化腫瘤可能，并且因腫塊逐漸增大且惡性腫瘤不能排除，擬行手術治療。與患者及其家屬充分溝通、完善相關檢查后收住入我院。于入院后第2天，在全身麻醉下行左側腋下探查，術中見左側腋下腫塊，約2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm大小，行腫塊完整切除并送病理檢查。術后腫瘤標本腫塊剖面大體觀：質地較硬，包膜完整，邊界清楚，切面呈灰白伴灰褐色，并見多個囊樣結構呈蜂窩狀排列（圖1b）；組織病理學檢查結果：淋巴組織內見增生的鱗狀上皮伴多發小囊腫形成（圖1c、1d）；免疫組織化學染色結果：上皮樣細胞角蛋白（cytokeratin，CK）為（+），細胞角蛋白34βE12為（+），P40為（+），CK5/6為（+），GATA結合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA3）為（–），雌激素受體（estrogen receptor，ER）為（–），孕激素受體（progesterone receptor，PR）為（–），人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）為（–），Ki-67為（10%+），見圖1e～1h。綜合石蠟切片組織病理學和免疫組織化學染色結果提示，淋巴結內見異位皮膚附屬器組織，伴多灶表皮囊腫及毛源性腫瘤形成，未見惡性證據。患者術后恢復良好，近期無復發。
圖1
示術前超聲及術后大體標本及組織病理學檢查結果
a：術前左側腋下腫塊超聲圖像；b：腫塊剖面大體外觀；c、d：淋巴組織內見多灶表皮囊腫，囊內見角化物，囊腫之間見增生的上皮巢，周邊見柵欄狀排列，無明顯的異型性及壞死和核分裂（蘇木精-伊紅染色 ×100、×200）；e、f、g及h分別為GATA3（–）、ER（–）、Ki-67（10%+）、34βE12（+）的免疫組織化學染色結果（鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化氫酶連結法 ×100）
2 病例分析及討論
2.1 腋窩異位腺體/上皮的病因及流行病學特點
腋窩異位腺體/上皮的發生機制尚不清楚，可能是由于胚胎時期組織發育不良所致[1]。異位腺體/上皮多數為良性，常可被覆腺上皮，少數也可為鱗狀上皮，可有囊性變[2-3]；病例報道極少，多為女性，發病年齡20～90歲；個別有乳腺癌或乳腺良性結節手術史。惡性病變的異位腺體/上皮中除了乳腺癌腋窩淋巴結轉移外，還可能包括副乳腺癌、汗腺癌、乳腺外Paget病等[4]。良性病變的異位腺體/上皮中纖維腺瘤相對多見，其他還包括淋巴結病變、脂肪瘤或皮脂腺囊腫等[5]。
2.2 腋窩異位腺體/上皮的診斷
該病術前一般無特殊不適癥狀，患者往往是無意間捫及腋窩腫塊，邊界清晰且可以推動。往往以無痛性腋窩結節為首發或者唯一癥狀。由于該病臨床表現無特異性，超聲可作為該病首選檢查，雖然超聲檢查結果沒有特征性表現，但是超聲可描述腫塊的基本形態，可給出初步診斷參考，其確定性診斷仍需穿刺活檢或腫塊完整切除后行組織病理學檢查和免疫組織化學染色檢查[6]。該病手術切除后的標本切面常可見明顯的囊腔，內含有黃褐色或淡黃色清亮液體，有時可類似于本病例中所見囊腔有乳酪樣物質[7]。腋窩淋巴結內出現的異位腺體/上皮主要為正常或輕度增生的乳腺導管上皮、大汗腺化生，其細胞一般排列整齊、大小形態均勻無異型，有完整的腔面腺上皮和外圍肌上皮，細胞核/細胞漿比正常；部分可見到囊腔，被覆鱗狀上皮或大汗腺化生上皮，這些囊腔或囊腫樣改變往往來自于皮膚附屬器上皮，有時可見到分化的皮脂腺。就本病例而言，術中所見：發現異位上皮被淋巴結被膜完整包繞，且包膜完整，邊界清楚，切除標本的切面可見明顯的囊腔，內含有黃褐色或淡黃色清亮液體或乳酪樣物質；術后病理學檢查結果包括腫瘤細胞的形狀、大小；免疫組織化學染色特征：GATA3、HER-2、ER及PR均陰性；并且雙側乳腺經超聲檢查未見腫塊，不支持乳腺轉移性癌，細胞角蛋白34βE12、P40及CK5/6均陽性，符合鱗狀上皮免疫組織化學染色表型，支持皮膚表皮及附屬器毛源性上皮分化，Ki-67增殖指數較低，細胞沒有異型性、壞死及核分裂，支持良性表現。
2.3 腋窩異位腺體/上皮的鑒別診斷
異位腺體/上皮多見于有病變的淋巴結內，例如異位到頸部淋巴結的唾液腺組織、異位到盆腔或腹主動脈旁淋巴結的腺樣化生腹膜間皮組織[8-10]。與之不同的是，發現異位腺體/上皮的腋窩淋巴結一般不同時伴其他病變，并且局限于淋巴結被膜內或其周圍組織。對于本身有乳腺癌包括浸潤性導管癌和部分導管內癌的患者而言，需要與腫瘤轉移仔細鑒別，如除了乳腺癌腋窩淋巴結轉移外，其他少見的病變還包括副乳腺癌、汗腺癌、乳腺外Paget病等[11-12]。副乳腺癌發病率僅為0.2%～0.6%，男性更為少見；汗腺癌發病率約為0.05%，好發于頭頸部皮膚，也可見于腋窩、胸壁、陰囊或肛周皮膚，其預后不佳，容易復發和遠處轉移；乳腺外Paget病特征性表現為Paget細胞侵犯表皮，確切發病機制尚不清楚，偶可發生于腋窩。腋窩淋巴結異位腺體/上皮比較特殊且罕見，它主要來源于乳腺組織或本病例中所見的皮膚附屬器，與副乳腺組織間是否具有相關性尚不清楚[13]。通過復習文獻，出現異位于腋窩淋巴結的腺體/上皮一般不同時伴其他病變，而且異位腺體主要位于淋巴結被膜內、淋巴結周圍組織或淋巴炎組織中[14-15]。位于腋窩淋巴結內的異位腺體中良性疾病除了本例皮膚附屬器伴毛源性腫瘤形成以外，纖維腺瘤相對多見。腋窩內異位乳腺組織的發生率為2%～6%，它與正常乳腺組織一樣會有周期性變化，包括月經周期前增大、疼痛，甚至可以觸及腋窩腫塊，會使患者感到不同程度的緊張和焦慮[16]。乳腺纖維腺瘤雖然在臨床上較為多見，但位于腋窩內、起源于副乳腺組織者較為少見。從超聲形態學上看，位于腋窩內起源于副乳腺組織的乳腺纖維腺瘤與一般纖維腺瘤無明顯差異，多呈卵圓形，邊界清楚，呈現低回聲團塊。腋窩良性腫塊除了常見的淋巴結病變、脂肪瘤或皮脂腺囊腫等外，必須考慮到較為少見的來源于異位乳腺組織的纖維腺瘤[17]。
2.4 腋窩異位腺體/上皮的治療及預后
腋窩淋巴結內的異位腺體/上皮臨床實踐中雖然少見甚至罕見，早期診斷較為困難，但仍需要給予足夠重視，避免誤診和漏診，尤其在穿刺活檢組織中要注意與淋巴結轉移性癌鑒別，避免過度治療。異位腺體/上皮良性病變以定期復查為主，如果短期內快速增大考慮手術。本例患者腋窩腫塊近1個月內逐漸增大，且惡性腫瘤不能排除，故決定手術治療。不同于腋窩良性病變，腋窩發生惡性病變的異位腺體/上皮呈浸潤性生長，局部復發率高，需要擴大切除，尤其對于乳腺外Paget病推薦安全切緣為2 cm。必要時進行患側腋窩淋巴結清掃，后續視術后病理檢查結果補充放射治療、化學藥物治療和（或）內分泌治療。
總之，腋窩淋巴結異位腺體/上皮罕見而特殊，超聲可作為首選檢查，以做出初步診斷，但是確定性診斷仍需要穿刺活檢或腫塊完整切除后的組織病理學檢查結果。手術切除為該病的主要治療手段，并需要結合術前穿刺活檢結果決定是否需要擴大切除范圍以及必要的后續治療[18]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉驊和賀亞敏閱讀相關文獻及撰寫文章；賀亞敏提供病理圖片；廖夏瑜提供臨床資料；金俊碩進行批閱與修改。
倫理聲明：本研究病例的治療符合倫理要求。
異位腺體/上皮可見于身體各個部位的淋巴結或淋巴結樣組織中，腋窩淋巴結異位腺體罕見。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院區（簡稱“我院”）普外科收治了1例腋窩淋巴結異位皮膚附屬器伴毛源性腫瘤形成，采用手術完整切除腫塊并經常規組織病理學和免疫組織化學染色確診。現就此病例的診斷和治療經過進行總結。
1 病例介紹
患者，女性，63歲，因“捫及左側腋下腫塊逐漸增大1+ 個月”于2022年10月就診于我院門診。超聲檢查提示：左側腋下低回聲團塊，約17 mm×12 mm大小，邊界清，內部回聲不均勻，見多發強回聲，最大約3 mm，彩色血流不明顯（圖1a）；雙側乳房小葉增生，未見明顯腫塊。術前穿刺組織病理學活檢結果提示：淋巴組織內見表皮囊腫及上皮樣細胞，結合免疫組織化學染色結果，傾向皮膚附屬器伴毛源性分化腫瘤。根據超聲和術前穿刺組織病理學活檢結果術前診斷為左側腋窩腫塊，毛源性分化腫瘤可能，并且因腫塊逐漸增大且惡性腫瘤不能排除，擬行手術治療。與患者及其家屬充分溝通、完善相關檢查后收住入我院。于入院后第2天，在全身麻醉下行左側腋下探查，術中見左側腋下腫塊，約2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm大小，行腫塊完整切除并送病理檢查。術后腫瘤標本腫塊剖面大體觀：質地較硬，包膜完整，邊界清楚，切面呈灰白伴灰褐色，并見多個囊樣結構呈蜂窩狀排列（圖1b）；組織病理學檢查結果：淋巴組織內見增生的鱗狀上皮伴多發小囊腫形成（圖1c、1d）；免疫組織化學染色結果：上皮樣細胞角蛋白（cytokeratin，CK）為（+），細胞角蛋白34βE12為（+），P40為（+），CK5/6為（+），GATA結合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA3）為（–），雌激素受體（estrogen receptor，ER）為（–），孕激素受體（progesterone receptor，PR）為（–），人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）為（–），Ki-67為（10%+），見圖1e～1h。綜合石蠟切片組織病理學和免疫組織化學染色結果提示，淋巴結內見異位皮膚附屬器組織，伴多灶表皮囊腫及毛源性腫瘤形成，未見惡性證據。患者術后恢復良好，近期無復發。
圖1
示術前超聲及術后大體標本及組織病理學檢查結果
a：術前左側腋下腫塊超聲圖像；b：腫塊剖面大體外觀；c、d：淋巴組織內見多灶表皮囊腫，囊內見角化物，囊腫之間見增生的上皮巢，周邊見柵欄狀排列，無明顯的異型性及壞死和核分裂（蘇木精-伊紅染色 ×100、×200）；e、f、g及h分別為GATA3（–）、ER（–）、Ki-67（10%+）、34βE12（+）的免疫組織化學染色結果（鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化氫酶連結法 ×100）
2 病例分析及討論
2.1 腋窩異位腺體/上皮的病因及流行病學特點
腋窩異位腺體/上皮的發生機制尚不清楚，可能是由于胚胎時期組織發育不良所致[1]。異位腺體/上皮多數為良性，常可被覆腺上皮，少數也可為鱗狀上皮，可有囊性變[2-3]；病例報道極少，多為女性，發病年齡20～90歲；個別有乳腺癌或乳腺良性結節手術史。惡性病變的異位腺體/上皮中除了乳腺癌腋窩淋巴結轉移外，還可能包括副乳腺癌、汗腺癌、乳腺外Paget病等[4]。良性病變的異位腺體/上皮中纖維腺瘤相對多見，其他還包括淋巴結病變、脂肪瘤或皮脂腺囊腫等[5]。
2.2 腋窩異位腺體/上皮的診斷
該病術前一般無特殊不適癥狀，患者往往是無意間捫及腋窩腫塊，邊界清晰且可以推動。往往以無痛性腋窩結節為首發或者唯一癥狀。由于該病臨床表現無特異性，超聲可作為該病首選檢查，雖然超聲檢查結果沒有特征性表現，但是超聲可描述腫塊的基本形態，可給出初步診斷參考，其確定性診斷仍需穿刺活檢或腫塊完整切除后行組織病理學檢查和免疫組織化學染色檢查[6]。該病手術切除后的標本切面常可見明顯的囊腔，內含有黃褐色或淡黃色清亮液體，有時可類似于本病例中所見囊腔有乳酪樣物質[7]。腋窩淋巴結內出現的異位腺體/上皮主要為正常或輕度增生的乳腺導管上皮、大汗腺化生，其細胞一般排列整齊、大小形態均勻無異型，有完整的腔面腺上皮和外圍肌上皮，細胞核/細胞漿比正常；部分可見到囊腔，被覆鱗狀上皮或大汗腺化生上皮，這些囊腔或囊腫樣改變往往來自于皮膚附屬器上皮，有時可見到分化的皮脂腺。就本病例而言，術中所見：發現異位上皮被淋巴結被膜完整包繞，且包膜完整，邊界清楚，切除標本的切面可見明顯的囊腔，內含有黃褐色或淡黃色清亮液體或乳酪樣物質；術后病理學檢查結果包括腫瘤細胞的形狀、大小；免疫組織化學染色特征：GATA3、HER-2、ER及PR均陰性；并且雙側乳腺經超聲檢查未見腫塊，不支持乳腺轉移性癌，細胞角蛋白34βE12、P40及CK5/6均陽性，符合鱗狀上皮免疫組織化學染色表型，支持皮膚表皮及附屬器毛源性上皮分化，Ki-67增殖指數較低，細胞沒有異型性、壞死及核分裂，支持良性表現。
2.3 腋窩異位腺體/上皮的鑒別診斷
異位腺體/上皮多見于有病變的淋巴結內，例如異位到頸部淋巴結的唾液腺組織、異位到盆腔或腹主動脈旁淋巴結的腺樣化生腹膜間皮組織[8-10]。與之不同的是，發現異位腺體/上皮的腋窩淋巴結一般不同時伴其他病變，并且局限于淋巴結被膜內或其周圍組織。對于本身有乳腺癌包括浸潤性導管癌和部分導管內癌的患者而言，需要與腫瘤轉移仔細鑒別，如除了乳腺癌腋窩淋巴結轉移外，其他少見的病變還包括副乳腺癌、汗腺癌、乳腺外Paget病等[11-12]。副乳腺癌發病率僅為0.2%～0.6%，男性更為少見；汗腺癌發病率約為0.05%，好發于頭頸部皮膚，也可見于腋窩、胸壁、陰囊或肛周皮膚，其預后不佳，容易復發和遠處轉移；乳腺外Paget病特征性表現為Paget細胞侵犯表皮，確切發病機制尚不清楚，偶可發生于腋窩。腋窩淋巴結異位腺體/上皮比較特殊且罕見，它主要來源于乳腺組織或本病例中所見的皮膚附屬器，與副乳腺組織間是否具有相關性尚不清楚[13]。通過復習文獻，出現異位于腋窩淋巴結的腺體/上皮一般不同時伴其他病變，而且異位腺體主要位于淋巴結被膜內、淋巴結周圍組織或淋巴炎組織中[14-15]。位于腋窩淋巴結內的異位腺體中良性疾病除了本例皮膚附屬器伴毛源性腫瘤形成以外，纖維腺瘤相對多見。腋窩內異位乳腺組織的發生率為2%～6%，它與正常乳腺組織一樣會有周期性變化，包括月經周期前增大、疼痛，甚至可以觸及腋窩腫塊，會使患者感到不同程度的緊張和焦慮[16]。乳腺纖維腺瘤雖然在臨床上較為多見，但位于腋窩內、起源于副乳腺組織者較為少見。從超聲形態學上看，位于腋窩內起源于副乳腺組織的乳腺纖維腺瘤與一般纖維腺瘤無明顯差異，多呈卵圓形，邊界清楚，呈現低回聲團塊。腋窩良性腫塊除了常見的淋巴結病變、脂肪瘤或皮脂腺囊腫等外，必須考慮到較為少見的來源于異位乳腺組織的纖維腺瘤[17]。
2.4 腋窩異位腺體/上皮的治療及預后
腋窩淋巴結內的異位腺體/上皮臨床實踐中雖然少見甚至罕見，早期診斷較為困難，但仍需要給予足夠重視，避免誤診和漏診，尤其在穿刺活檢組織中要注意與淋巴結轉移性癌鑒別，避免過度治療。異位腺體/上皮良性病變以定期復查為主，如果短期內快速增大考慮手術。本例患者腋窩腫塊近1個月內逐漸增大，且惡性腫瘤不能排除，故決定手術治療。不同于腋窩良性病變，腋窩發生惡性病變的異位腺體/上皮呈浸潤性生長，局部復發率高，需要擴大切除，尤其對于乳腺外Paget病推薦安全切緣為2 cm。必要時進行患側腋窩淋巴結清掃，后續視術后病理檢查結果補充放射治療、化學藥物治療和（或）內分泌治療。
總之，腋窩淋巴結異位腺體/上皮罕見而特殊，超聲可作為首選檢查，以做出初步診斷，但是確定性診斷仍需要穿刺活檢或腫塊完整切除后的組織病理學檢查結果。手術切除為該病的主要治療手段，并需要結合術前穿刺活檢結果決定是否需要擴大切除范圍以及必要的后續治療[18]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉驊和賀亞敏閱讀相關文獻及撰寫文章；賀亞敏提供病理圖片；廖夏瑜提供臨床資料；金俊碩進行批閱與修改。
倫理聲明：本研究病例的治療符合倫理要求。
