引用本文： 劉賦斌, 王超, 王益, 何芳, 李雯婷, 張斌豪. 膽囊切除術后鈦夾移位至膽總管致急性胰腺炎1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 611-612. doi: 10.7507/1007-9424.202211075 復制
1 病例資料
患者，男性，50歲，因“腹部疼痛伴嘔吐10 h”急診入武漢科技大學附屬天佑醫院。患者訴本次就診前10 h進食后出現上腹部疼痛不適，呈陣發性脹痛并向腰背部放射，期間疼痛逐漸加劇，變為持續性刀割樣疼痛，休息后不能緩解，同時伴腹脹、惡心、嘔吐，腰背部疼痛明顯，無黃疸、發熱、腹瀉、胸悶、心慌等不適。患者既往無基礎疾病，17年前因膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術。本次入院查體：神清，急性痛苦面容，全身皮膚和鞏膜未見黃染，右上腹可見3個長約1 cm的手術瘢痕，腹平軟，中上腹壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，Murphy征（–），雙腎區無叩擊痛，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：白細胞計數9.91×10?/L、中性粒細胞計數9.05×10?/L、丙氨酸轉氨酶619.9 U/L、天冬氨酸轉氨酶439.6 U/L、總膽紅素43.1 μmol/L、直接膽紅素29.4 μmol/L、α淀粉酶6 153.2 U/L，腎功能、電解質、凝血常規基本正常。影像學檢查：全腹CT平掃見膽囊術后缺如，膽總管走行區局部見短條狀高密度影，膽總管金屬異物可能，胰腺腫脹，周圍脂肪模糊（圖1a）；磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示：膽囊切除術后改變，膽總管末端區見結節狀低信號灶，胰腺周圍、胃竇部及十二指腸周圍見大片狀滲出灶，膽總管胰腺段遠端顯影不清（圖1b）。術前診斷：急性胰腺炎；膽總管異物？膽囊切除術后。治療經過：入院后先予以禁飲食、抑酸、抑酶、止疼、補液等對癥治療胰腺炎，好轉后在局部麻醉下行內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiao- pancreatography，ERCP）。術中見膽總管下端1.0 cm×0.5 cm大小充盈缺損中央一呈條索狀鈦夾金屬影（圖1c），采用取石網籃順利將鈦夾拖入十二指腸（圖1d）。患者于術后對癥治療后第3天痊愈出院，術后第1個月時電話隨訪患者未訴不適。
圖1
示患者診斷與治療過程中的影像檢查結果
a：腹部CT平掃見局部高密度影（白箭所示），胰腺腫脹，周圍脂肪滲出；b：MRCP檢查未見膽總管異物，膽總管胰腺段遠端顯影不清（白箭所示）；c：ERCP顯示鈦夾位于膽總管腔內；d：ERCP術中取石網籃撈取鈦夾（白箭所示）
2 討論
腹腔鏡膽囊切除術中使用的鈦夾為金屬類夾子，不會被身體吸收，留置于體內時會在磁共振檢查時造成一定金屬偽影[1]。留置于體內的鈦夾在術后有可能發生脫落、移位，移位至膽總管時會造成由膽總管異物引起的膽管炎和形成結石，對此已有文獻[2-3]報道。雖然此種情況發生較少，一旦發生后果嚴重，尤其是膽囊切除術后的鈦夾移位至膽總管而導致急性胰腺炎更屬于臨床罕見病例。
本例患者系膽囊切除術后17年，因急性腹痛發病，入院后診斷為急性胰腺炎，通過檢查及病史分析患者胰腺炎誘發的原因，可能是由于膽總管下端鈦夾刺激乳頭括約肌及黏膜，造成十二指腸乳頭水腫，從而使胰膽管流出通道不全性梗阻導致胰液引流不通暢。在急性胰腺炎早期，因十二指腸乳頭及腸黏膜水腫會增加ERCP治療操作的難度及發生并發癥的風險，所以選擇ERCP手術治療的時機在胰腺炎癥狀緩解后[4]。本例患者保守治療有效且不伴膽總管鈦夾嵌頓的臨床表現，因此選擇了ERCP治療。分析鈦夾移位入膽總管的原因，可能與手術過程中膽囊管游離不充分、膽囊管近端保留過短及鈦夾貼近膽總管所致[5]。
從本例患者的診斷和治療經過可以看到，不同影像學檢查對于膽總管金屬異物的發現各有優勢和不足：MRCP能清楚地顯示膽管系統，但膽總管遠端鈦夾所在的位置由于偽影而顯示低密度灶；CT雖可清晰看到鈦夾位于膽總管走行區，但對于判斷鈦夾是位于膽總管管腔內還是鉗夾于膽總管管壁仍然缺乏直觀表現；ERCP下膽管形態與鈦夾位置關系能清楚地顯示出來。目前對于膽總管鈦夾、Hem-o-lok夾等異物基本采用ERCP診斷和治療，術中采用取石網籃或取石球囊均可將異物取出[6]，該術式創傷小，術后恢復快，可作為膽總管異物診斷與治療的首選。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉賦斌負責病例資料收集及論文撰寫；張斌豪、王益和王超負責論文的修改；何芳和李雯婷負責論文圖片整理及文獻收集。
倫理聲明：本研究通過了武漢科技大學附屬天佑醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：LL-2022-12-26-01）。
1 病例資料
患者，男性，50歲，因“腹部疼痛伴嘔吐10 h”急診入武漢科技大學附屬天佑醫院。患者訴本次就診前10 h進食后出現上腹部疼痛不適，呈陣發性脹痛并向腰背部放射，期間疼痛逐漸加劇，變為持續性刀割樣疼痛，休息后不能緩解，同時伴腹脹、惡心、嘔吐，腰背部疼痛明顯，無黃疸、發熱、腹瀉、胸悶、心慌等不適。患者既往無基礎疾病，17年前因膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術。本次入院查體：神清，急性痛苦面容，全身皮膚和鞏膜未見黃染，右上腹可見3個長約1 cm的手術瘢痕，腹平軟，中上腹壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，Murphy征（–），雙腎區無叩擊痛，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：白細胞計數9.91×10?/L、中性粒細胞計數9.05×10?/L、丙氨酸轉氨酶619.9 U/L、天冬氨酸轉氨酶439.6 U/L、總膽紅素43.1 μmol/L、直接膽紅素29.4 μmol/L、α淀粉酶6 153.2 U/L，腎功能、電解質、凝血常規基本正常。影像學檢查：全腹CT平掃見膽囊術后缺如，膽總管走行區局部見短條狀高密度影，膽總管金屬異物可能，胰腺腫脹，周圍脂肪模糊（圖1a）；磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示：膽囊切除術后改變，膽總管末端區見結節狀低信號灶，胰腺周圍、胃竇部及十二指腸周圍見大片狀滲出灶，膽總管胰腺段遠端顯影不清（圖1b）。術前診斷：急性胰腺炎；膽總管異物？膽囊切除術后。治療經過：入院后先予以禁飲食、抑酸、抑酶、止疼、補液等對癥治療胰腺炎，好轉后在局部麻醉下行內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiao- pancreatography，ERCP）。術中見膽總管下端1.0 cm×0.5 cm大小充盈缺損中央一呈條索狀鈦夾金屬影（圖1c），采用取石網籃順利將鈦夾拖入十二指腸（圖1d）。患者于術后對癥治療后第3天痊愈出院，術后第1個月時電話隨訪患者未訴不適。
圖1
示患者診斷與治療過程中的影像檢查結果
a：腹部CT平掃見局部高密度影（白箭所示），胰腺腫脹，周圍脂肪滲出；b：MRCP檢查未見膽總管異物，膽總管胰腺段遠端顯影不清（白箭所示）；c：ERCP顯示鈦夾位于膽總管腔內；d：ERCP術中取石網籃撈取鈦夾（白箭所示）
2 討論
腹腔鏡膽囊切除術中使用的鈦夾為金屬類夾子，不會被身體吸收，留置于體內時會在磁共振檢查時造成一定金屬偽影[1]。留置于體內的鈦夾在術后有可能發生脫落、移位，移位至膽總管時會造成由膽總管異物引起的膽管炎和形成結石，對此已有文獻[2-3]報道。雖然此種情況發生較少，一旦發生后果嚴重，尤其是膽囊切除術后的鈦夾移位至膽總管而導致急性胰腺炎更屬于臨床罕見病例。
本例患者系膽囊切除術后17年，因急性腹痛發病，入院后診斷為急性胰腺炎，通過檢查及病史分析患者胰腺炎誘發的原因，可能是由于膽總管下端鈦夾刺激乳頭括約肌及黏膜，造成十二指腸乳頭水腫，從而使胰膽管流出通道不全性梗阻導致胰液引流不通暢。在急性胰腺炎早期，因十二指腸乳頭及腸黏膜水腫會增加ERCP治療操作的難度及發生并發癥的風險，所以選擇ERCP手術治療的時機在胰腺炎癥狀緩解后[4]。本例患者保守治療有效且不伴膽總管鈦夾嵌頓的臨床表現，因此選擇了ERCP治療。分析鈦夾移位入膽總管的原因，可能與手術過程中膽囊管游離不充分、膽囊管近端保留過短及鈦夾貼近膽總管所致[5]。
從本例患者的診斷和治療經過可以看到，不同影像學檢查對于膽總管金屬異物的發現各有優勢和不足：MRCP能清楚地顯示膽管系統，但膽總管遠端鈦夾所在的位置由于偽影而顯示低密度灶；CT雖可清晰看到鈦夾位于膽總管走行區，但對于判斷鈦夾是位于膽總管管腔內還是鉗夾于膽總管管壁仍然缺乏直觀表現；ERCP下膽管形態與鈦夾位置關系能清楚地顯示出來。目前對于膽總管鈦夾、Hem-o-lok夾等異物基本采用ERCP診斷和治療，術中采用取石網籃或取石球囊均可將異物取出[6]，該術式創傷小，術后恢復快，可作為膽總管異物診斷與治療的首選。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉賦斌負責病例資料收集及論文撰寫；張斌豪、王益和王超負責論文的修改；何芳和李雯婷負責論文圖片整理及文獻收集。
倫理聲明：本研究通過了武漢科技大學附屬天佑醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：LL-2022-12-26-01）。
