引用本文： 劉養歲, 崔龍, 李歡送, 李正臣, 倪忠鵬, 齊敦峰, 張軍. 6例完全3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術圍手術期治療效果總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 603-607. doi: 10.7507/1007-9424.202212057 復制
肝門部膽管癌惡性程度較高，容易沿膽管壁生長并侵犯周圍組織，而且患者一般發現時病期已較晚，往往需要行大范圍的肝切除及高位膽腸吻合，手術根治率低和并發癥發生率較高，是膽道外科中最難治療的惡性腫瘤之一[1-2]。目前，外科主要治療方式仍是傳統開腹手術，隨著擴大肝切除理論的提出，開腹手術已取得了可觀的R0切除和預后，但術中以及術后仍存在較高的并發癥發生率和死亡率[3-5]。隨著腹腔鏡技術的發展，已有少數醫療中心開始嘗試實施腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，當前有限的臨床數據表明該手術方式具有創傷小、疼痛輕、康復快、并發癥少等優點[6-11]。傳統的腹腔鏡是 2D 成像，空間感和立體感均較差，而3D腹腔鏡通過雙攝像鏡頭和圖像處理系統，可提供三維立體視野和層次感，最大程度還原了腹腔內的真實情況，使術者能達到最佳的操作效果，已逐步應用到了胃腸、肝膽等復雜手術中，并取得了明顯優于傳統2D腹腔鏡的手術效果[12-15]。筆者所在團隊完成了6例3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，現就其效果總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析2021年10月至2022年9月期間在徐州市中心醫院肝膽胰中心行完全3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術的6例患者的臨床資料，男3例，女3例；中位年齡62歲（50～74歲），中位體質量指數為20.5 kg/m2（19～24 kg/m2）。所有患者術前均行腹部增強CT（圖1a、1b）、磁共振胰膽管成像（圖1c）、磁共振增強以及CT三維重建（圖1d），均提示肝門部膽管腫瘤，系Bismuth分型Ⅰ型2例，Ⅲa型2例，Ⅲb型1例，Ⅳ型1例；所有患者入院時均有不同程度的黃疸。總膽紅素中位數為162.0 μmol/L（128.9～302.0 μmol/L），直接膽紅素中位數為127.5 μmol/L（97～231 μmol/L），ALT中位數為99.5 U/L（35～593 U/L），AST中位數為99 U/L（43～464 U/L）；腫瘤標志物CEA中位數為3.63 μg/L（3～9.13 μg/L），CA199中位數為128.5 μg/L（87.7～269.9 μg/L）。其中Bismuth分型Ⅲ型和Ⅳ型的4例患者因需行半肝聯合尾狀葉切除，均術前行經皮經肝穿刺膽道引流術（percuteneous trans-hepaticcholangio drainage，PTCD）予以減黃，待血清總膽紅素水平降至50.0 μmol/L以下后行3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術。 所有患者術前PET-CT檢查提示無遠處轉移。合并高血壓病2例、糖尿病1例、冠心病1例。本研究通過了徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會的審批，所有患者均已簽署倫理和手術知情同意書。
圖1
示術前影像學檢查、CT三維重建以及術中照片
a～c ：腹部增強CT橫斷位（a）和冠狀位（b）以及磁共振胰膽管成像（c）均見肝門部膽管腫瘤（黃箭），綠箭所指為擴張的肝內膽管；d：CT三維重建見肝門部膽管腫瘤侵犯肝右前和右后分支膽管和肝左膽管（Bismuth分型Ⅳ型），肝膽管擴張，膽囊炎；e： 示Trocar的位置；f～i： 3D腹腔鏡下骨骼化肝十二指腸韌帶，分離出肝動脈、門靜脈和膽管（f），離斷右半肝（g），行膽腸吻合術（h），行遠端空腸和近端空腸側側吻合術（i）
1.2 手術方法
6例患者手術均由同一主刀醫生團隊完成，手術過程均在3D腹腔鏡下完成。完善術前準備，排除手術禁忌證，全身麻醉，患者取仰臥“大”字位，術中根據操作情況調整體位。建立氣腹，維持氣腹壓力為11～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺孔如圖1e。① 腹腔探查：首先探查腹腔內是否有轉移，然后探查和活檢腹主動脈旁（16組）淋巴結，如有轉移，則不給予根治性手術治療。顯露肝門部結構，探查確認腫瘤的位置、大小、周圍臟器浸潤和淋巴結腫大情況，若腫瘤未侵及肝左右膽管，則行圍肝門切除；若腫瘤侵犯左和（或）右肝管，則聯合半肝及尾狀葉切除術；若肝門部無法分離，或腫瘤越過“P”點（門靜脈右前支與右后支起始部附近的肝Ⅵ段與Ⅶ段膽管匯合處）或“U”點（左側門靜脈矢狀部左側的肝Ⅱ段與Ⅲ段膽管匯合處）則放棄微創轉開腹手術。② 淋巴結清掃：在胰腺上緣解剖出肝總動脈，向腹腔干方向清掃淋巴結至胃左動脈（8組淋巴結）；向肝十二指腸韌帶方向清掃淋巴結至肝門部（12組淋巴結）。在不離斷膽囊管下行膽囊切除術，分離遠端膽總管至胰腺上緣，一并清掃胰頭旁淋巴結（13組淋巴結），在正常膽管處離斷，下切緣送快速冰凍病理學檢查示切緣陰性。提起膽總管斷端，沿門靜脈側壁向肝門解剖，在距腫瘤上方1 cm處離斷膽管，上切緣送快速冰凍病理學檢查示切緣陰性，同時完成肝門部淋巴結（12組淋巴結）及纖維結締組織清掃術（圖1f）。③ 半肝切除+尾狀葉切除術：游離肝周韌帶，離斷入左或右半肝動脈和門靜脈，應用超聲刀沿半肝缺血線或肝中靜脈從足側向頭側離斷肝實質，遇到大血管及膽管，應用血管夾夾閉或縫扎后離斷（圖1g）。沿下腔靜脈游離肝短靜脈，離斷下腔靜脈韌帶，完全游離尾狀葉，將腫塊、左或右半肝連同尾狀葉一同完整切除。離斷肝實質時用Pringle法間斷性阻斷入肝血流。④ 膽腸吻合術：將肝膽管斷端整形，備膽腸吻合；在屈氏韌帶以遠20 cm左右處離斷空腸及部分系膜，遠端空腸經橫結腸無血管區系膜提至肝管斷端處行膽腸吻合術（Roux-en-Y）；在空腸對系膜緣沿腸腔走行方向全層切開腸壁，長度與肝膽管斷端直徑大致相同，應用4-0倒刺線分別連續縫合膽腸吻合前后壁（圖1h）；距膽腸吻合口以遠50 cm處與近端空腸行側-側吻合術，重建消化道后關閉結腸和小腸系膜裂孔（圖1i）。⑤ 放置引流：將腫塊連同半肝和尾狀葉放入取物袋，在上腹部劍突下另取切口整塊取出，沖洗腹腔，檢查無出血和膽汁滲漏后在肝創面和膽腸吻合口旁常規放置引流。
1.3 觀察指標
記錄患者的手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后拔除引流管時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目和術后并發癥情況（如腹腔感染、術后出血、膽汁漏、肝功能衰竭、腸瘺、切口感染、肺部感染等）。術后膽汁漏、出血及肝功能衰竭并發癥的診斷均依據國際肝臟外科研究小組制定的肝切除術后并發癥定義標準[16-18]，其中膽汁漏的判定標準為：肝膽手術后引流液的膽紅素濃度高于3 倍血清膽紅素水平值。
2 結果
6例患者均成功完成了3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，無中轉開腹，其中聯合右半肝切除3例（Ⅲa型2例，Ⅳ型1例），聯合左半肝切除1例（Ⅲb型）。中位手術時間為490 min（360～600 min），中位術中出血量為550 mL（200～800 mL），中位術后首次排氣時間為2 d（2～3 d），中位術后拔除引流管時間為7 d（5～8 d），中位術后住院時間為12.5 d（10～20 d）。6例患者術后常規病理結果均為膽管腺癌，上、下切緣均為陰性。中位淋巴結清掃數為11枚（6～14枚），其中2例患者存在區域淋巴結轉移，分別為Ⅰ型1例，8a組淋巴結2枚陽性；Ⅲa型1例，12p組淋巴結1枚陽性。圍手術期無死亡患者，術后有1例膽汁漏，開始時約100 mL/d膽汁，后逐漸減少，保守治療7 d后痊愈；有1例胃癱，給予空腸營養管置入行腸內營養后出院，術后30 d恢復飲食后拔除空腸營養管，痊愈；其余患者無術后腹腔感染、腹腔出血、肝功能衰竭、膽汁漏、腸瘺、切口感染、肺部感染等并發癥發生。患者術后規律隨訪2～14個月，中位隨訪時間7.5個月，均生存良好，均未見腫瘤復發和轉移。依據AJCC第8版TNM分期分別為Ⅱ期3例，ⅢA期1例，ⅢC期2例。
3 討論
隨著腹腔鏡技術的發展，肝門部膽管癌根治術的各個手術步驟，包括半肝切除、淋巴結清掃、膽腸吻合和尾狀葉切除均已能在腔鏡下獨立完成，但由于肝門部膽管癌手術過程極具復雜性，目前腹腔鏡肝門部膽管癌根治術僅在國內少數臨床醫學中心開展[6-11]。當前有限的臨床數據表明，腹腔鏡肝門部膽管癌手術具有創傷小、疼痛輕、康復快和并發癥少的優點。傳統的腹腔鏡是2D成像，雖然已放大3～5倍，但其空間感和立體感較差，而3D腹腔鏡能放大5～8倍，有更清晰的組織辨識度，同時通過雙攝像鏡頭和圖像處理系統，可提供三維立體視野，層次感增強，最大程度還原了腹腔內的真實情況，具有比2D腹腔鏡更明顯的優勢，已經逐步應用到胃腸、泌尿外科等手術中[12-15, 19-21]。但可能由于肝門部膽管癌手術極其復雜和3D腹腔鏡應用時間較短，3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術報道極少，僅2021年李倉等[22]報道1例3D腹腔鏡Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌根治術，取得了良好的臨床應用效果。筆者所在醫院近期完成了6例3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，取得了良好的臨床效果，結合既往的傳統2D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，進行以下經驗總結。
3.1 適應證和術前評估
嚴格掌握腹腔鏡肝門部膽管癌的手術適應證和做好術前評估是成功實施手術的關鍵，建議重視以下幾個方面：① 術前影像學評估。術前腹部增強CT、磁共振胰膽管成像和磁共振增強能夠從不同方面顯示肝門部膽管腫瘤的大小、侵犯程度以及周圍淋巴結腫大情況，綜合判斷肝門部膽管癌的分期及可切除性，從而提高腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的成功率[23]。肝門部膽管癌惡性程度較高，易早期發生區域淋巴結及遠處淋巴結轉移，PET-CT對遠處轉移灶有較好的判斷，有必要對疑有轉移高危因素患者術前行PET-CT檢查，有利于腫瘤的分期，但一些炎性壞死的淋巴結也會呈陽性，影響檢查的準確性[24]。② 術前減黃。目前術前減黃仍存在一定的爭議[25]，但就其適應證已形成共識，如需聯合半肝切除及尾狀葉切除，剩余肝體積小于40%；術前膽管梗阻較重，黃疸較重或者合并膽管炎、嚴重營養不良等[1, 3, 26]。術前減黃方式主要有3種：PTCD、內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和內鏡下膽道支架植入引流（endoscopic biliary stenting，EBS）。這3種膽道引流方式各有利弊，迄今為止尚無統一意見，日本相關指南推薦首選ENBD，而近年Mocan等[27]報道表明PTCD引流操作簡單，并發癥少，優于ENBD引流，特別適用于ENBD操作失敗者，且種植轉移概率較低。本組4例Ⅲ型和Ⅳ型肝門部膽管癌患者，因需行半肝切除，均采用了PTCD引流，無相關并發癥，術后恢復良好，隨訪至今無復發及針道腫瘤種植。③ 術前三維重建。應用薄層增強CT三維重建后可清楚顯示肝門部腫瘤侵犯膽管的范圍、與血管之間的關系以及解剖變異，從而能更好地評估腫瘤的可切除性；同時，三維重建也便于在術前進行手術設計及手術模擬，可精確計算切肝和殘肝體積，避免大范圍切肝后肝功能衰竭的發生[28-29]。本組聯合肝切除病例術后均恢復良好，無肝功能衰竭的發生。
3.2 肝門部充分顯露
特別在Ⅲ型和Ⅳ型肝門部膽管癌中，因膽管腫瘤易沿膽管壁向肝內生長，在不劈肝的情況下，很難判斷腫瘤侵犯周圍血管的程度。Kuriyama 等[30]在2017年報道了在開腹手術時通過切除部分肝方葉來顯露膽管腫瘤與周圍組織之間的關系，判斷其是否可切除，但這是在開腹手術中實施的。在腹腔鏡下遇到無法從肝外解剖游離膽管腫瘤的情況，該如何處理判斷腫瘤的可根治性切除？筆者所在中心借鑒開腹手術和其他國內外醫療中心的經驗，在全肝血流阻斷的情況下，沿肝中裂從外向內、從足側至頭側劈肝至肝門部，可充分顯露膽管腫瘤對肝動脈、門靜脈及周圍組織的侵犯情況，再次評估腫瘤的可根治性。本組病例中有1例腫瘤沿膽管壁向肝內侵犯較深，下降肝門板后仍無法判斷腫瘤侵犯范圍，遂在全肝血流阻斷的情況下，沿肝中裂從外向內、從足側至頭側劈肝至肝門部，將腫瘤及肝左右膽管充分顯露，判斷肝右膽管和肝右動脈受侵嚴重，行右半肝加全尾狀葉切除，左半肝膽管切緣陰性，達到R0切除。
3.3 區域淋巴結清掃
腹腔鏡能提供更清楚的手術視野，特別是3D腹腔鏡放大倍數更高，淋巴結清掃可達到甚至優于開腹手術的效果[6-11]。現在對淋巴結清掃數目仍有爭議，Kambakamba等[31]回顧性分析近4 000例行肝門部膽管癌根治術患者的資料，清掃淋巴結數目大于7枚就足以預測預后分期，過多的淋巴結清掃并不能改善預后；而Bagante 等[32]分析多中心437例肝門部膽管癌根治術患者淋巴結清掃數目，發現清掃4～10枚患者的5年生存率明顯高于4枚者，因此他們建議清掃淋巴結數目至少4枚。同時，對淋巴結清掃范圍也有爭議，Hakeem 等[33]研究發現，行腹主動脈旁淋巴結擴大清掃患者圍手術期并發癥發生率明顯高于僅行區域淋巴結清掃患者，且5年生存率也低于僅接受區域淋巴結清掃患者；而Kambakamba等[31]的研究結果與之相反，術中行擴大淋巴結清掃并不增加圍手術期嚴重并發癥的發生率。筆者認為，清掃淋巴結時不要注重數目，應確保陽性淋巴結清掃，本組病例發現3D腹腔鏡能夠提供清晰的手術視野，沒有明顯增加腹主動脈旁擴大淋巴結清掃術后并發癥的發生率，但能獲得更多的清掃淋巴結數，有助于疾病的分期及預后判斷。
3.4 膽道重建
如何在達到R0切除的基礎上保證可靠的膽腸吻合是手術的難點，特別是在Ⅲ型和Ⅳ型肝門部膽管癌患者中，切肝后肝斷面膽管開口經常不止1個，常有多個開口，且形狀不規則、方向不一，導致腔鏡下膽腸吻合難度增大[34-35]。筆者的經驗是，在行半肝切除術時就規劃好膽腸吻合方式，切肝后保證充分顯露肝門部膽管結構；有多個膽管斷端時，盡可能予以整合成形為1個，減少膽腸吻合口的數量；在保證空腸的血供情況下，盡量游離空腸，將空腸上提至膽管，避免膽腸吻合口張力存在；膽腸吻合時要顯露清楚，一般行連續縫合，把握好每一針的進針方向和針距；在膽腸吻合結束后，適當將空腸固定在肝門板，減少因患者改變體位后張力的存在。本組病例中有1例切肝后肝斷面膽管位置較高，行空腸膽管吻合張力過高，遂再次將空腸游離，在結腸后行膽腸吻合術，吻合后將空腸縫合固定在肝門板；另有1例肝斷面有3個膽管開口，將其靠攏縫合，整形后形成1個“品”字形后行膽腸吻合，術后均恢復良好。
3.5 血管切除重建
肝門部膽管癌易侵犯血管及周圍組織，要達到R0切除常需聯合血管切除重建[36-37]。隨著腹腔鏡技術的發展，門靜脈切除重建已在腹腔鏡胰十二指腸切除術中逐步開展，但在腹腔鏡肝門部膽管癌根治術中尚無報道，可能與該手術開展少，且手術步驟多、操作難度大、切除范圍廣有關，因此在牽扯到門靜脈切除重建時，建議中轉開腹完成。腹腔鏡下的肝動脈重建難度更大，目前尚無報道，需重建時更建議中轉開腹完成。
綜上所述，經術前精確的影像學評估和個體化手術策略，嚴格選擇手術適應證，并由經驗豐富的腹腔鏡外科醫生主刀，腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術是安全、可行的。而3D 腹腔鏡較傳統的2D腹腔鏡能夠提供更明顯的視野縱深感和更強的空間定位性，使操作更為精準，在肝門部膽管根治術中具有良好的臨床應用效果。但本組病例較少、開展時間短，而且還缺乏客觀、長期隨訪的結果，有必要進行多中心的臨床對照試驗研究以獲得進一步結論。
重要聲明
利益沖突聲明： 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉養歲收集、分析病例資料并撰寫文章；崔龍指導修改論文和實施手術；李歡送、李正臣和倪忠鵬協助手術、收集并分析數據，齊敦峰和張軍參與整理資料、查閱文獻。
倫理聲明：本研究通過了徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會的審批（批文編號：XZXY-LK-20211020-096）。
肝門部膽管癌惡性程度較高，容易沿膽管壁生長并侵犯周圍組織，而且患者一般發現時病期已較晚，往往需要行大范圍的肝切除及高位膽腸吻合，手術根治率低和并發癥發生率較高，是膽道外科中最難治療的惡性腫瘤之一[1-2]。目前，外科主要治療方式仍是傳統開腹手術，隨著擴大肝切除理論的提出，開腹手術已取得了可觀的R0切除和預后，但術中以及術后仍存在較高的并發癥發生率和死亡率[3-5]。隨著腹腔鏡技術的發展，已有少數醫療中心開始嘗試實施腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，當前有限的臨床數據表明該手術方式具有創傷小、疼痛輕、康復快、并發癥少等優點[6-11]。傳統的腹腔鏡是 2D 成像，空間感和立體感均較差，而3D腹腔鏡通過雙攝像鏡頭和圖像處理系統，可提供三維立體視野和層次感，最大程度還原了腹腔內的真實情況，使術者能達到最佳的操作效果，已逐步應用到了胃腸、肝膽等復雜手術中，并取得了明顯優于傳統2D腹腔鏡的手術效果[12-15]。筆者所在團隊完成了6例3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，現就其效果總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析2021年10月至2022年9月期間在徐州市中心醫院肝膽胰中心行完全3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術的6例患者的臨床資料，男3例，女3例；中位年齡62歲（50～74歲），中位體質量指數為20.5 kg/m2（19～24 kg/m2）。所有患者術前均行腹部增強CT（圖1a、1b）、磁共振胰膽管成像（圖1c）、磁共振增強以及CT三維重建（圖1d），均提示肝門部膽管腫瘤，系Bismuth分型Ⅰ型2例，Ⅲa型2例，Ⅲb型1例，Ⅳ型1例；所有患者入院時均有不同程度的黃疸。總膽紅素中位數為162.0 μmol/L（128.9～302.0 μmol/L），直接膽紅素中位數為127.5 μmol/L（97～231 μmol/L），ALT中位數為99.5 U/L（35～593 U/L），AST中位數為99 U/L（43～464 U/L）；腫瘤標志物CEA中位數為3.63 μg/L（3～9.13 μg/L），CA199中位數為128.5 μg/L（87.7～269.9 μg/L）。其中Bismuth分型Ⅲ型和Ⅳ型的4例患者因需行半肝聯合尾狀葉切除，均術前行經皮經肝穿刺膽道引流術（percuteneous trans-hepaticcholangio drainage，PTCD）予以減黃，待血清總膽紅素水平降至50.0 μmol/L以下后行3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術。 所有患者術前PET-CT檢查提示無遠處轉移。合并高血壓病2例、糖尿病1例、冠心病1例。本研究通過了徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會的審批，所有患者均已簽署倫理和手術知情同意書。
圖1
示術前影像學檢查、CT三維重建以及術中照片
a～c ：腹部增強CT橫斷位（a）和冠狀位（b）以及磁共振胰膽管成像（c）均見肝門部膽管腫瘤（黃箭），綠箭所指為擴張的肝內膽管；d：CT三維重建見肝門部膽管腫瘤侵犯肝右前和右后分支膽管和肝左膽管（Bismuth分型Ⅳ型），肝膽管擴張，膽囊炎；e： 示Trocar的位置；f～i： 3D腹腔鏡下骨骼化肝十二指腸韌帶，分離出肝動脈、門靜脈和膽管（f），離斷右半肝（g），行膽腸吻合術（h），行遠端空腸和近端空腸側側吻合術（i）
1.2 手術方法
6例患者手術均由同一主刀醫生團隊完成，手術過程均在3D腹腔鏡下完成。完善術前準備，排除手術禁忌證，全身麻醉，患者取仰臥“大”字位，術中根據操作情況調整體位。建立氣腹，維持氣腹壓力為11～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺孔如圖1e。① 腹腔探查：首先探查腹腔內是否有轉移，然后探查和活檢腹主動脈旁（16組）淋巴結，如有轉移，則不給予根治性手術治療。顯露肝門部結構，探查確認腫瘤的位置、大小、周圍臟器浸潤和淋巴結腫大情況，若腫瘤未侵及肝左右膽管，則行圍肝門切除；若腫瘤侵犯左和（或）右肝管，則聯合半肝及尾狀葉切除術；若肝門部無法分離，或腫瘤越過“P”點（門靜脈右前支與右后支起始部附近的肝Ⅵ段與Ⅶ段膽管匯合處）或“U”點（左側門靜脈矢狀部左側的肝Ⅱ段與Ⅲ段膽管匯合處）則放棄微創轉開腹手術。② 淋巴結清掃：在胰腺上緣解剖出肝總動脈，向腹腔干方向清掃淋巴結至胃左動脈（8組淋巴結）；向肝十二指腸韌帶方向清掃淋巴結至肝門部（12組淋巴結）。在不離斷膽囊管下行膽囊切除術，分離遠端膽總管至胰腺上緣，一并清掃胰頭旁淋巴結（13組淋巴結），在正常膽管處離斷，下切緣送快速冰凍病理學檢查示切緣陰性。提起膽總管斷端，沿門靜脈側壁向肝門解剖，在距腫瘤上方1 cm處離斷膽管，上切緣送快速冰凍病理學檢查示切緣陰性，同時完成肝門部淋巴結（12組淋巴結）及纖維結締組織清掃術（圖1f）。③ 半肝切除+尾狀葉切除術：游離肝周韌帶，離斷入左或右半肝動脈和門靜脈，應用超聲刀沿半肝缺血線或肝中靜脈從足側向頭側離斷肝實質，遇到大血管及膽管，應用血管夾夾閉或縫扎后離斷（圖1g）。沿下腔靜脈游離肝短靜脈，離斷下腔靜脈韌帶，完全游離尾狀葉，將腫塊、左或右半肝連同尾狀葉一同完整切除。離斷肝實質時用Pringle法間斷性阻斷入肝血流。④ 膽腸吻合術：將肝膽管斷端整形，備膽腸吻合；在屈氏韌帶以遠20 cm左右處離斷空腸及部分系膜，遠端空腸經橫結腸無血管區系膜提至肝管斷端處行膽腸吻合術（Roux-en-Y）；在空腸對系膜緣沿腸腔走行方向全層切開腸壁，長度與肝膽管斷端直徑大致相同，應用4-0倒刺線分別連續縫合膽腸吻合前后壁（圖1h）；距膽腸吻合口以遠50 cm處與近端空腸行側-側吻合術，重建消化道后關閉結腸和小腸系膜裂孔（圖1i）。⑤ 放置引流：將腫塊連同半肝和尾狀葉放入取物袋，在上腹部劍突下另取切口整塊取出，沖洗腹腔，檢查無出血和膽汁滲漏后在肝創面和膽腸吻合口旁常規放置引流。
1.3 觀察指標
記錄患者的手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后拔除引流管時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目和術后并發癥情況（如腹腔感染、術后出血、膽汁漏、肝功能衰竭、腸瘺、切口感染、肺部感染等）。術后膽汁漏、出血及肝功能衰竭并發癥的診斷均依據國際肝臟外科研究小組制定的肝切除術后并發癥定義標準[16-18]，其中膽汁漏的判定標準為：肝膽手術后引流液的膽紅素濃度高于3 倍血清膽紅素水平值。
2 結果
6例患者均成功完成了3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，無中轉開腹，其中聯合右半肝切除3例（Ⅲa型2例，Ⅳ型1例），聯合左半肝切除1例（Ⅲb型）。中位手術時間為490 min（360～600 min），中位術中出血量為550 mL（200～800 mL），中位術后首次排氣時間為2 d（2～3 d），中位術后拔除引流管時間為7 d（5～8 d），中位術后住院時間為12.5 d（10～20 d）。6例患者術后常規病理結果均為膽管腺癌，上、下切緣均為陰性。中位淋巴結清掃數為11枚（6～14枚），其中2例患者存在區域淋巴結轉移，分別為Ⅰ型1例，8a組淋巴結2枚陽性；Ⅲa型1例，12p組淋巴結1枚陽性。圍手術期無死亡患者，術后有1例膽汁漏，開始時約100 mL/d膽汁，后逐漸減少，保守治療7 d后痊愈；有1例胃癱，給予空腸營養管置入行腸內營養后出院，術后30 d恢復飲食后拔除空腸營養管，痊愈；其余患者無術后腹腔感染、腹腔出血、肝功能衰竭、膽汁漏、腸瘺、切口感染、肺部感染等并發癥發生。患者術后規律隨訪2～14個月，中位隨訪時間7.5個月，均生存良好，均未見腫瘤復發和轉移。依據AJCC第8版TNM分期分別為Ⅱ期3例，ⅢA期1例，ⅢC期2例。
3 討論
隨著腹腔鏡技術的發展，肝門部膽管癌根治術的各個手術步驟，包括半肝切除、淋巴結清掃、膽腸吻合和尾狀葉切除均已能在腔鏡下獨立完成，但由于肝門部膽管癌手術過程極具復雜性，目前腹腔鏡肝門部膽管癌根治術僅在國內少數臨床醫學中心開展[6-11]。當前有限的臨床數據表明，腹腔鏡肝門部膽管癌手術具有創傷小、疼痛輕、康復快和并發癥少的優點。傳統的腹腔鏡是2D成像，雖然已放大3～5倍，但其空間感和立體感較差，而3D腹腔鏡能放大5～8倍，有更清晰的組織辨識度，同時通過雙攝像鏡頭和圖像處理系統，可提供三維立體視野，層次感增強，最大程度還原了腹腔內的真實情況，具有比2D腹腔鏡更明顯的優勢，已經逐步應用到胃腸、泌尿外科等手術中[12-15, 19-21]。但可能由于肝門部膽管癌手術極其復雜和3D腹腔鏡應用時間較短，3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術報道極少，僅2021年李倉等[22]報道1例3D腹腔鏡Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌根治術，取得了良好的臨床應用效果。筆者所在醫院近期完成了6例3D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，取得了良好的臨床效果，結合既往的傳統2D腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，進行以下經驗總結。
3.1 適應證和術前評估
嚴格掌握腹腔鏡肝門部膽管癌的手術適應證和做好術前評估是成功實施手術的關鍵，建議重視以下幾個方面：① 術前影像學評估。術前腹部增強CT、磁共振胰膽管成像和磁共振增強能夠從不同方面顯示肝門部膽管腫瘤的大小、侵犯程度以及周圍淋巴結腫大情況，綜合判斷肝門部膽管癌的分期及可切除性，從而提高腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的成功率[23]。肝門部膽管癌惡性程度較高，易早期發生區域淋巴結及遠處淋巴結轉移，PET-CT對遠處轉移灶有較好的判斷，有必要對疑有轉移高危因素患者術前行PET-CT檢查，有利于腫瘤的分期，但一些炎性壞死的淋巴結也會呈陽性，影響檢查的準確性[24]。② 術前減黃。目前術前減黃仍存在一定的爭議[25]，但就其適應證已形成共識，如需聯合半肝切除及尾狀葉切除，剩余肝體積小于40%；術前膽管梗阻較重，黃疸較重或者合并膽管炎、嚴重營養不良等[1, 3, 26]。術前減黃方式主要有3種：PTCD、內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和內鏡下膽道支架植入引流（endoscopic biliary stenting，EBS）。這3種膽道引流方式各有利弊，迄今為止尚無統一意見，日本相關指南推薦首選ENBD，而近年Mocan等[27]報道表明PTCD引流操作簡單，并發癥少，優于ENBD引流，特別適用于ENBD操作失敗者，且種植轉移概率較低。本組4例Ⅲ型和Ⅳ型肝門部膽管癌患者，因需行半肝切除，均采用了PTCD引流，無相關并發癥，術后恢復良好，隨訪至今無復發及針道腫瘤種植。③ 術前三維重建。應用薄層增強CT三維重建后可清楚顯示肝門部腫瘤侵犯膽管的范圍、與血管之間的關系以及解剖變異，從而能更好地評估腫瘤的可切除性；同時，三維重建也便于在術前進行手術設計及手術模擬，可精確計算切肝和殘肝體積，避免大范圍切肝后肝功能衰竭的發生[28-29]。本組聯合肝切除病例術后均恢復良好，無肝功能衰竭的發生。
3.2 肝門部充分顯露
特別在Ⅲ型和Ⅳ型肝門部膽管癌中，因膽管腫瘤易沿膽管壁向肝內生長，在不劈肝的情況下，很難判斷腫瘤侵犯周圍血管的程度。Kuriyama 等[30]在2017年報道了在開腹手術時通過切除部分肝方葉來顯露膽管腫瘤與周圍組織之間的關系，判斷其是否可切除，但這是在開腹手術中實施的。在腹腔鏡下遇到無法從肝外解剖游離膽管腫瘤的情況，該如何處理判斷腫瘤的可根治性切除？筆者所在中心借鑒開腹手術和其他國內外醫療中心的經驗，在全肝血流阻斷的情況下，沿肝中裂從外向內、從足側至頭側劈肝至肝門部，可充分顯露膽管腫瘤對肝動脈、門靜脈及周圍組織的侵犯情況，再次評估腫瘤的可根治性。本組病例中有1例腫瘤沿膽管壁向肝內侵犯較深，下降肝門板后仍無法判斷腫瘤侵犯范圍，遂在全肝血流阻斷的情況下，沿肝中裂從外向內、從足側至頭側劈肝至肝門部，將腫瘤及肝左右膽管充分顯露，判斷肝右膽管和肝右動脈受侵嚴重，行右半肝加全尾狀葉切除，左半肝膽管切緣陰性，達到R0切除。
3.3 區域淋巴結清掃
腹腔鏡能提供更清楚的手術視野，特別是3D腹腔鏡放大倍數更高，淋巴結清掃可達到甚至優于開腹手術的效果[6-11]。現在對淋巴結清掃數目仍有爭議，Kambakamba等[31]回顧性分析近4 000例行肝門部膽管癌根治術患者的資料，清掃淋巴結數目大于7枚就足以預測預后分期，過多的淋巴結清掃并不能改善預后；而Bagante 等[32]分析多中心437例肝門部膽管癌根治術患者淋巴結清掃數目，發現清掃4～10枚患者的5年生存率明顯高于4枚者，因此他們建議清掃淋巴結數目至少4枚。同時，對淋巴結清掃范圍也有爭議，Hakeem 等[33]研究發現，行腹主動脈旁淋巴結擴大清掃患者圍手術期并發癥發生率明顯高于僅行區域淋巴結清掃患者，且5年生存率也低于僅接受區域淋巴結清掃患者；而Kambakamba等[31]的研究結果與之相反，術中行擴大淋巴結清掃并不增加圍手術期嚴重并發癥的發生率。筆者認為，清掃淋巴結時不要注重數目，應確保陽性淋巴結清掃，本組病例發現3D腹腔鏡能夠提供清晰的手術視野，沒有明顯增加腹主動脈旁擴大淋巴結清掃術后并發癥的發生率，但能獲得更多的清掃淋巴結數，有助于疾病的分期及預后判斷。
3.4 膽道重建
如何在達到R0切除的基礎上保證可靠的膽腸吻合是手術的難點，特別是在Ⅲ型和Ⅳ型肝門部膽管癌患者中，切肝后肝斷面膽管開口經常不止1個，常有多個開口，且形狀不規則、方向不一，導致腔鏡下膽腸吻合難度增大[34-35]。筆者的經驗是，在行半肝切除術時就規劃好膽腸吻合方式，切肝后保證充分顯露肝門部膽管結構；有多個膽管斷端時，盡可能予以整合成形為1個，減少膽腸吻合口的數量；在保證空腸的血供情況下，盡量游離空腸，將空腸上提至膽管，避免膽腸吻合口張力存在；膽腸吻合時要顯露清楚，一般行連續縫合，把握好每一針的進針方向和針距；在膽腸吻合結束后，適當將空腸固定在肝門板，減少因患者改變體位后張力的存在。本組病例中有1例切肝后肝斷面膽管位置較高，行空腸膽管吻合張力過高，遂再次將空腸游離，在結腸后行膽腸吻合術，吻合后將空腸縫合固定在肝門板；另有1例肝斷面有3個膽管開口，將其靠攏縫合，整形后形成1個“品”字形后行膽腸吻合，術后均恢復良好。
3.5 血管切除重建
肝門部膽管癌易侵犯血管及周圍組織，要達到R0切除常需聯合血管切除重建[36-37]。隨著腹腔鏡技術的發展，門靜脈切除重建已在腹腔鏡胰十二指腸切除術中逐步開展，但在腹腔鏡肝門部膽管癌根治術中尚無報道，可能與該手術開展少，且手術步驟多、操作難度大、切除范圍廣有關，因此在牽扯到門靜脈切除重建時，建議中轉開腹完成。腹腔鏡下的肝動脈重建難度更大，目前尚無報道，需重建時更建議中轉開腹完成。
綜上所述，經術前精確的影像學評估和個體化手術策略，嚴格選擇手術適應證，并由經驗豐富的腹腔鏡外科醫生主刀，腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除術是安全、可行的。而3D 腹腔鏡較傳統的2D腹腔鏡能夠提供更明顯的視野縱深感和更強的空間定位性，使操作更為精準，在肝門部膽管根治術中具有良好的臨床應用效果。但本組病例較少、開展時間短，而且還缺乏客觀、長期隨訪的結果，有必要進行多中心的臨床對照試驗研究以獲得進一步結論。
重要聲明
利益沖突聲明： 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉養歲收集、分析病例資料并撰寫文章；崔龍指導修改論文和實施手術；李歡送、李正臣和倪忠鵬協助手術、收集并分析數據，齊敦峰和張軍參與整理資料、查閱文獻。
倫理聲明：本研究通過了徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會的審批（批文編號：XZXY-LK-20211020-096）。
