引用本文： 楊敬舒, 杜書祥, 梁彥旭, 張璐璐, 王濤, 吳剛, 孫培春. 術前糖皮質激素在腹部大手術中應用的風險及益處：系統評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 595-602. doi: 10.7507/1007-9424.202212033 復制
外科手術創傷可產生內分泌和炎癥相結合的應激反應，過度反應可導致人體對各系統功能需求的增加，引起涉及大量促炎和抗炎細胞因子的全身炎癥反應，從而可能導致手術后的不良結局，增加術后并發癥發生率[1-4]。糖皮質激素（glucocorticoids，GCs）被認為是減少術后應激反應的預處理劑，可以抑制術后炎癥反應，提高機體對缺血缺氧的耐受能力，調節心肺功能，減少呼吸系統及其他系統的并發癥的發生[5]。在實驗模型中，GCs 已被證明可以減少術后促炎細胞因子的產生，如白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）等[6]。在外科領域中，圍手術期GCs在心臟手術和骨科手術中應用廣泛，圍手術期加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERSA）指南[7]也提出，在某些特定情況下可把術前應用類固醇類藥物作為預防性抗炎治療。然而，在腹部大手術中，雖然關于胃腸道手術和肝切除術術前應用GCs的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究日益增多，但術前GCs的應用并未達成普遍共識，術前GCs應用的安全性和有效性尚未明確。既往的研究[8-9]為GCs應用安全性及有效性提供了證據，但對其不良后果的驗證缺乏大量的數據支持。因此，本研究通過系統分析擇期腹部大手術中使用 GCs 進行預處理的RCT，以探討腹部大手術圍手術期GCs應用的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
參照文獻[10]的方法。納入標準：已發表的RCT，且評估了GCs在腹部大手術中的術前給藥情況。排除標準：非腹部手術或腹部小手術（包括膽囊切除術）、非RCT、反復給予GCs的試驗、GCs術后給藥試驗或聯合干預試驗。論文由兩位研究者獨立審閱。如果不能達成共識，通過與第3位研究者協商解決分歧。
1.2 文獻檢索策略
檢索由兩位研究者獨立進行，根據PRISMA聲明[11]的方法，對語言沒有任何限制。檢索的數據庫有Medline（1966–2022年）、Embase（1947–2022年）、Wos of Science和PubMed（因既往閱讀中文文獻術前GCs在腹部手術的應用較少，且質量不高，故未檢索中文數據庫）。人工搜索所有納入的論文和相關綜述文章的參考文獻列表，以確定進一步的相關研究。截至2022年5月的所有研究均符合納入條件。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與數據提取
在選擇合格的文獻納入研究后，由兩名獨立研究者進行數據的提取并檢查所有要納入的結果，與第 3 位研究者達成共識以盡可能排除潛在差異。主要指標包括總體并發癥、住院時間（length of stay，LOS）和術后第1天的血清IL-6水平（術后第1天是IL-6達到峰值水平的時間[12]）。收集上述資料數據，并在預先設計的表格中對其進行匯總，以便進行分析。并發癥按事件計算。如有遺漏或不確定信息，將聯系相應的提交人或聯系作者進一步落實。 對于并發癥和LOS再按不同手術部位進一步行亞組分析，包括對結直腸手術中的吻合口漏及肝切除術中的膽汁漏進行分析；同時也對感染性并發癥進行分析。
1.4 文獻質量評價
使用 Cochrane 偏倚風險評價工具對納入的RCT進行評價，評價內容包括隨機分配方案、方案隱藏方案、盲法的實施、結局數據的完整性、研究結果的選擇性報告以及其他偏倚。
1.5 統計學方法
采用Revman 5.4軟件進行 meta 分析。meta分析的結果用隨機效應模型中均值差值法得出的95%可信區間（95%CI）的優勢比進行評估。二分類變量采用Mantel-Haenzsel方法，連續變量采用反方差方法。探討GCs給藥對結直腸手術吻合口漏及肝切除術膽汁漏的影響時采用PETO比值比法。 使用Hozo等[13]描述的技術將中位數轉換為均值，然后構建森林圖。使用I2統計量評估統計異質性，并進行χ2異質性檢驗，P<0.1被認為具有統計學意義。在 meta分析中， 當統計異質性較低時（P>0.1 或 I2 <50%）采用固定效應模型分析，當統計異質性較高時（P≥0.1 或 I2≥50%） 采用隨機效應模型分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 篩選流程
文獻檢索確定了5 247條記錄并提煉為摘要。全文分析了128篇論文，最終共有19項研究[14-32]（共1 535例患者）被納入分析，文獻篩選流程及結果如圖1 所示。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評估結果
研究特征如表1 所示。沒有一項試驗因為不良事件或任何其他原因而提前停止。11項試驗[14, 18, 20-22, 24-25, 27-28, 30-31]報告了樣本量估算，11項試驗[14, 22-30, 32]記錄了術后并發癥，有8項試驗[17-19, 23-25, 30, 32]對并發癥給出了明確的定義。該項薈萃分析共納入分析病例1 535例，其中GCs組769例，對照組766例。偏倚風險評估結果見圖2，由圖2可見，本meta分析納入研究的總體質量中等，發表偏倚較小。
表1
納入研究的基本特征
圖2
RCT 的Cochrane評價結果
2.3 meta 分析結果
2.3.1 術后總體并發癥
有16篇文獻[14-15, 17-26, 28, 30-32]報道了術后并發癥，各項研究之間存在中度異質性 （I2=50%，P=0.01）。 meta分析結果顯示：術前應用GCs可顯著減少術后總體并發癥的發生 ［OR=0.53，95%CI為（0.35，0.81），P=0.003］，見圖3。
圖3
示2組術后總體并發癥的meta 分析結果
2.3.2 術后LOS
有13篇文獻[14-15, 17-18, 20-24, 27-28, 31-32]報道了術后LOS， 各項研究之間存在中度異質性（I2=56%，P=0.007）。 meta分析結果顯示：與對照組比較，術前使用GCs組的平均 LOS 縮短約1 d，差異具有統計學意義 ［MD=–0.64，95%CI為（–1.04，–0.24），P=0.002］，見圖4。
圖4
示2組術后LOS的meta 分析結果
2.3.3 術后血清IL-6水平
有6篇文獻[15, 17-19, 21, 24]報道了術后血清IL-6水平，各項研究之間無異質性（I2=0%，P=0.48）。meta分析結果顯示：與對照組比較，術前使用GCs組術后第1天血清IL-6水平平均降低了51 pg/mL，其差異有統計學意義 ［MD=–51.00，95%CI為（–62.36，–39.63），P<0.001］，見圖5。
圖5
示2組術后第1天血清IL-6水平的meta 分析結果
2.3.4 術后感染并發癥
有15篇文獻[14-27, 32]報道了術后感染并發癥，各項研究之間無異質性（I2=0%，P=0.81），采用固定效應模型分析。 meta分析結果顯示：術前使用GCs能減少感染并發癥的發生 ［OR=0.50，95%CI為（0.36，0.70），P<0.01］，見表2。
表2
2組肝切除及胃腸道術后總體并發癥、LOS及膽汁漏或吻合口漏的meta分析結果
2.3.5 肝切除術后總體并發癥、LOS及膽汁漏
分別有8篇文獻[14-15, 17-18, 23, 25, 30-31]報道了肝切除術后總體并發癥發生情況、5篇文獻[15, 17, 23, 28, 31]報道了肝切除術后LOS和4篇文獻[17-18, 23, 25]報道了肝切除術后膽汁漏發生情況，根據各項研究之間異質性的不同，分別采用固定效應模型或隨機效應模型分析。meta分析結果顯示：術前使用GCs可減少肝切除術后總體并發癥的發生 ［OR=0.55，95%CI為（0.38，0.80），P＜0.01］ 和縮短平均LOS ［MD=–0.29，95%CI為（–0.41，–0.17），P＜0.01］，但2組間肝切除術后膽汁漏發生方面的差異無統計學意義 ［OR=1.95，95%CI為（0.76，5.00），P=0.17］。見表2。
2.3.6 胃腸道手術后總體并發癥、LOS及膽汁漏
分別有6篇文獻[19-21, 24, 26, 32]報道了胃腸道術后總體并發癥發生情況、4篇文獻[20-21, 27, 32]報道了胃腸道術后LOS和6篇文獻[16,19-21, 26-27]報道了胃腸道術后吻合口漏發生情況，根據各項研究之間異質性的不同，分別采用固定效應模型或隨機效應模型分析。meta分析結果顯示：術前使用GCs可減少胃腸道術后總體并發癥的發生 ［OR=0.55，95%CI為（0.37，0.84），P＜0.01］ 和縮短平均LOS ［MD=–1.01，95%CI為（–1.84，–0.18），P=0.02］，但2組間胃腸道術后吻合口漏發生方面的差異無統計學意義 ［OR=1.15，95%CI為（0.43，3.04），P=0.78］。見表2。
3 討論
本薈萃分析結果表明，術前使用GCs可減少術后總體并發癥的發生，特別是感染并發癥，并縮短了術后平均LOS，這可能與術后炎癥的減弱有關。術前接受GCs的患者術后血清IL-6水平的降低也可以證實。這些結果在肝臟切除術和胃腸道手術患者的分析中也基本成立，且并不會增加術后并發癥的風險。
腹部手術會引起血流動力學、代謝和免疫反應的重大改變，手術應激反應涉及釋放各種促炎細胞因子，如 IL-6、CRP等[33]。這種急性炎癥反應雖然有益且必不可少，但如果釋放過度或反應時間延長可能是有害的，炎癥反應的過度激活會導致術后疼痛、術后并發癥的發生率增高、恢復延遲和其他不良副作用[34]。此外，由于腹部手術后細胞因子級聯存在的正負反饋循環，術前應用GCs被認為是一種合理的預處理方案，能平衡手術誘導的損傷和炎癥相關的促炎和抗炎因子[5]。這種促炎和抗炎的雙相作用，被認為與GCs和糖皮質激素受體（gluco- corticoid receptors，GR）的劑量反應相關，有效地識別GCs和GR是免疫平衡的關鍵調節因素，當GCs相對缺乏時，免疫反應發展較慢，抗炎時間較長，術后應激反應和（或）補充皮質類固醇會抑制炎癥和信號，促進體內促炎和抗炎平衡的消退和恢復。糖皮質激素受體的合成藥物可能與免疫系統相互作用，優化對手術損傷的反應[35]。
現有研究[36]表明，術前應用GCs可減少胃腸道患者術后惡心嘔吐的發生，且術后并發癥發生率未見增加。 術前應用GCs在食管癌手術中也可減弱術后炎癥反應，從而降低術后并發癥發生率、縮短住院時間[37]。關于腹部大手術術前應用GCs，有 meta分析[10]表明，術前應用GCs可減少術后并發癥的發生及降低術后IL-6水平，但結果受到納入研究質量的限制，即使研究進行了亞組分析，但亞組中存在較高的異質性，這可能與缺乏更多的數據支持有關。本meta分析收集了更多的研究數據，減少了納入研究質量的限制，降低了文章分析的異質性，這為術前GCs在腹部大手術應用提供了更科學的數據支持，并顯示出了術前GCs在腹部大手術應用短期療效的有效性，即降低手術炎癥指標IL-6水平，減少術后總體并發癥及感染并發癥的發生，并縮短了住院時間。
這些結果所獲得的價值是具有臨床意義的，在結直腸手術的6項研究中，有3項[19-20，24]研究使用了術后ERAS方案, 有1項關于炎癥性腸病的治療，但RCT研究中患者是在相同的圍手術期環境中接受管理，因此試驗中所看到的有益結果可歸因于GCs的使用。本meta分析結果表明，在肝切除術患者術前應用GCs可以降低術后IL-6水平。 有研究[38-39]表明，過度的IL-6可抑制肝臟再生，術前GCs通過對IL-6的抑制可能對肝臟再生有益。但術前GCs應用對肝切除術后肝臟再生影響的研究甚少，需要更多的前瞻性試驗來證實。
本meta分析包含了多種腹部手術，具有普適性，亞組分析結果的異質性較低，其分析術前GCs所獲得的臨床結局具有一定的可信度和科學性。本meta分析沒有檢索中文數據庫，這是本meta分析的局限性之一，需今后進行進一步全面的檢索及分析。
此外，本meta分析納入的研究涉及應用了不同的GCs（如甲基強的松龍、地塞米松）的試驗結果，并且術前應用GCs的時間及劑量存在差異，但其研究終點相同，都降低了術后血清IL-6水平，減少術后并發癥的發生，縮短了LOS，改善了患者的預后，證實了術前應用GCs的安全性及有效性。但對術前GCs使用時間還沒有一個標準化的共識，這為我們未來的研究提供了方向。近年的研究表明，術前大劑量地塞米松對疼痛和炎癥的控制優于圍手術期多次地塞米松的應用[40]，術前小劑量的甲基強的松龍可減少疼痛、嘔吐等的發生率，對免疫功能方面無影響[41]。雖然既往研究[9, 16, 27]證實了圍手術期單劑量GCs對術后炎癥、術后疼痛、嘔吐、譫妄等的控制的有效性，但目前對應用劑量的研究較少，需要更多的研究來規范GCs的使用劑量，未來的研究應該評估這些終點指標。術前GCs在胃外科領域的應用研究較少，術前GCs在胃癌手術的應用也可作為我們的一個研究方向。雖然術前應用GCs可改善術后短期結果，但它們對腫瘤學結果的影響尚不明確。圍手術期免疫抑制被認為對結直腸癌的腫瘤預后有不利影響，在小鼠模型中，單劑量GCs已被證明可促進腫瘤轉移[41-42]。但在最新的一項小鼠實驗[43]中，得出了甲基強的松龍抑制了脂多糖誘導的血清IL-6水平、腫瘤體積，并減少了腹膜結節數。在體外試驗中，IL-6可增強JAK/STAT信號轉導，促進細胞增殖，而IL-6R中和抗體可減弱這些作用[44]。關于術前應用GCs對腫瘤預后的影響需要更多的研究來驗證。
綜上所述，本薈萃分析表明，術前應用GCs可以改善腹部大手術患者術后的短期預后，減輕術后炎癥反應。在經前瞻性評估患者臨床獲益后，術前GCs可有望作為一種常規舉措應用于臨床實踐。
重要聲明
利益沖突聲明： 本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明： 楊敬舒和杜書祥撰寫文章；梁彥旭和張璐璐負責數據收集和分析；王濤使用 Cochrane 風險偏差評估工具進行研究的質量評估；吳剛和孫培春對最終文本進行了更正和校對；所有作者均認可終稿。
外科手術創傷可產生內分泌和炎癥相結合的應激反應，過度反應可導致人體對各系統功能需求的增加，引起涉及大量促炎和抗炎細胞因子的全身炎癥反應，從而可能導致手術后的不良結局，增加術后并發癥發生率[1-4]。糖皮質激素（glucocorticoids，GCs）被認為是減少術后應激反應的預處理劑，可以抑制術后炎癥反應，提高機體對缺血缺氧的耐受能力，調節心肺功能，減少呼吸系統及其他系統的并發癥的發生[5]。在實驗模型中，GCs 已被證明可以減少術后促炎細胞因子的產生，如白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）等[6]。在外科領域中，圍手術期GCs在心臟手術和骨科手術中應用廣泛，圍手術期加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERSA）指南[7]也提出，在某些特定情況下可把術前應用類固醇類藥物作為預防性抗炎治療。然而，在腹部大手術中，雖然關于胃腸道手術和肝切除術術前應用GCs的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究日益增多，但術前GCs的應用并未達成普遍共識，術前GCs應用的安全性和有效性尚未明確。既往的研究[8-9]為GCs應用安全性及有效性提供了證據，但對其不良后果的驗證缺乏大量的數據支持。因此，本研究通過系統分析擇期腹部大手術中使用 GCs 進行預處理的RCT，以探討腹部大手術圍手術期GCs應用的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 文獻納入及排除標準
參照文獻[10]的方法。納入標準：已發表的RCT，且評估了GCs在腹部大手術中的術前給藥情況。排除標準：非腹部手術或腹部小手術（包括膽囊切除術）、非RCT、反復給予GCs的試驗、GCs術后給藥試驗或聯合干預試驗。論文由兩位研究者獨立審閱。如果不能達成共識，通過與第3位研究者協商解決分歧。
1.2 文獻檢索策略
檢索由兩位研究者獨立進行，根據PRISMA聲明[11]的方法，對語言沒有任何限制。檢索的數據庫有Medline（1966–2022年）、Embase（1947–2022年）、Wos of Science和PubMed（因既往閱讀中文文獻術前GCs在腹部手術的應用較少，且質量不高，故未檢索中文數據庫）。人工搜索所有納入的論文和相關綜述文章的參考文獻列表，以確定進一步的相關研究。截至2022年5月的所有研究均符合納入條件。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與數據提取
在選擇合格的文獻納入研究后，由兩名獨立研究者進行數據的提取并檢查所有要納入的結果，與第 3 位研究者達成共識以盡可能排除潛在差異。主要指標包括總體并發癥、住院時間（length of stay，LOS）和術后第1天的血清IL-6水平（術后第1天是IL-6達到峰值水平的時間[12]）。收集上述資料數據，并在預先設計的表格中對其進行匯總，以便進行分析。并發癥按事件計算。如有遺漏或不確定信息，將聯系相應的提交人或聯系作者進一步落實。 對于并發癥和LOS再按不同手術部位進一步行亞組分析，包括對結直腸手術中的吻合口漏及肝切除術中的膽汁漏進行分析；同時也對感染性并發癥進行分析。
1.4 文獻質量評價
使用 Cochrane 偏倚風險評價工具對納入的RCT進行評價，評價內容包括隨機分配方案、方案隱藏方案、盲法的實施、結局數據的完整性、研究結果的選擇性報告以及其他偏倚。
1.5 統計學方法
采用Revman 5.4軟件進行 meta 分析。meta分析的結果用隨機效應模型中均值差值法得出的95%可信區間（95%CI）的優勢比進行評估。二分類變量采用Mantel-Haenzsel方法，連續變量采用反方差方法。探討GCs給藥對結直腸手術吻合口漏及肝切除術膽汁漏的影響時采用PETO比值比法。 使用Hozo等[13]描述的技術將中位數轉換為均值，然后構建森林圖。使用I2統計量評估統計異質性，并進行χ2異質性檢驗，P<0.1被認為具有統計學意義。在 meta分析中， 當統計異質性較低時（P>0.1 或 I2 <50%）采用固定效應模型分析，當統計異質性較高時（P≥0.1 或 I2≥50%） 采用隨機效應模型分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 篩選流程
文獻檢索確定了5 247條記錄并提煉為摘要。全文分析了128篇論文，最終共有19項研究[14-32]（共1 535例患者）被納入分析，文獻篩選流程及結果如圖1 所示。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評估結果
研究特征如表1 所示。沒有一項試驗因為不良事件或任何其他原因而提前停止。11項試驗[14, 18, 20-22, 24-25, 27-28, 30-31]報告了樣本量估算，11項試驗[14, 22-30, 32]記錄了術后并發癥，有8項試驗[17-19, 23-25, 30, 32]對并發癥給出了明確的定義。該項薈萃分析共納入分析病例1 535例，其中GCs組769例，對照組766例。偏倚風險評估結果見圖2，由圖2可見，本meta分析納入研究的總體質量中等，發表偏倚較小。
表1
納入研究的基本特征
圖2
RCT 的Cochrane評價結果
2.3 meta 分析結果
2.3.1 術后總體并發癥
有16篇文獻[14-15, 17-26, 28, 30-32]報道了術后并發癥，各項研究之間存在中度異質性 （I2=50%，P=0.01）。 meta分析結果顯示：術前應用GCs可顯著減少術后總體并發癥的發生 ［OR=0.53，95%CI為（0.35，0.81），P=0.003］，見圖3。
圖3
示2組術后總體并發癥的meta 分析結果
2.3.2 術后LOS
有13篇文獻[14-15, 17-18, 20-24, 27-28, 31-32]報道了術后LOS， 各項研究之間存在中度異質性（I2=56%，P=0.007）。 meta分析結果顯示：與對照組比較，術前使用GCs組的平均 LOS 縮短約1 d，差異具有統計學意義 ［MD=–0.64，95%CI為（–1.04，–0.24），P=0.002］，見圖4。
圖4
示2組術后LOS的meta 分析結果
2.3.3 術后血清IL-6水平
有6篇文獻[15, 17-19, 21, 24]報道了術后血清IL-6水平，各項研究之間無異質性（I2=0%，P=0.48）。meta分析結果顯示：與對照組比較，術前使用GCs組術后第1天血清IL-6水平平均降低了51 pg/mL，其差異有統計學意義 ［MD=–51.00，95%CI為（–62.36，–39.63），P<0.001］，見圖5。
圖5
示2組術后第1天血清IL-6水平的meta 分析結果
2.3.4 術后感染并發癥
有15篇文獻[14-27, 32]報道了術后感染并發癥，各項研究之間無異質性（I2=0%，P=0.81），采用固定效應模型分析。 meta分析結果顯示：術前使用GCs能減少感染并發癥的發生 ［OR=0.50，95%CI為（0.36，0.70），P<0.01］，見表2。
表2
2組肝切除及胃腸道術后總體并發癥、LOS及膽汁漏或吻合口漏的meta分析結果
2.3.5 肝切除術后總體并發癥、LOS及膽汁漏
分別有8篇文獻[14-15, 17-18, 23, 25, 30-31]報道了肝切除術后總體并發癥發生情況、5篇文獻[15, 17, 23, 28, 31]報道了肝切除術后LOS和4篇文獻[17-18, 23, 25]報道了肝切除術后膽汁漏發生情況，根據各項研究之間異質性的不同，分別采用固定效應模型或隨機效應模型分析。meta分析結果顯示：術前使用GCs可減少肝切除術后總體并發癥的發生 ［OR=0.55，95%CI為（0.38，0.80），P＜0.01］ 和縮短平均LOS ［MD=–0.29，95%CI為（–0.41，–0.17），P＜0.01］，但2組間肝切除術后膽汁漏發生方面的差異無統計學意義 ［OR=1.95，95%CI為（0.76，5.00），P=0.17］。見表2。
2.3.6 胃腸道手術后總體并發癥、LOS及膽汁漏
分別有6篇文獻[19-21, 24, 26, 32]報道了胃腸道術后總體并發癥發生情況、4篇文獻[20-21, 27, 32]報道了胃腸道術后LOS和6篇文獻[16,19-21, 26-27]報道了胃腸道術后吻合口漏發生情況，根據各項研究之間異質性的不同，分別采用固定效應模型或隨機效應模型分析。meta分析結果顯示：術前使用GCs可減少胃腸道術后總體并發癥的發生 ［OR=0.55，95%CI為（0.37，0.84），P＜0.01］ 和縮短平均LOS ［MD=–1.01，95%CI為（–1.84，–0.18），P=0.02］，但2組間胃腸道術后吻合口漏發生方面的差異無統計學意義 ［OR=1.15，95%CI為（0.43，3.04），P=0.78］。見表2。
3 討論
本薈萃分析結果表明，術前使用GCs可減少術后總體并發癥的發生，特別是感染并發癥，并縮短了術后平均LOS，這可能與術后炎癥的減弱有關。術前接受GCs的患者術后血清IL-6水平的降低也可以證實。這些結果在肝臟切除術和胃腸道手術患者的分析中也基本成立，且并不會增加術后并發癥的風險。
腹部手術會引起血流動力學、代謝和免疫反應的重大改變，手術應激反應涉及釋放各種促炎細胞因子，如 IL-6、CRP等[33]。這種急性炎癥反應雖然有益且必不可少，但如果釋放過度或反應時間延長可能是有害的，炎癥反應的過度激活會導致術后疼痛、術后并發癥的發生率增高、恢復延遲和其他不良副作用[34]。此外，由于腹部手術后細胞因子級聯存在的正負反饋循環，術前應用GCs被認為是一種合理的預處理方案，能平衡手術誘導的損傷和炎癥相關的促炎和抗炎因子[5]。這種促炎和抗炎的雙相作用，被認為與GCs和糖皮質激素受體（gluco- corticoid receptors，GR）的劑量反應相關，有效地識別GCs和GR是免疫平衡的關鍵調節因素，當GCs相對缺乏時，免疫反應發展較慢，抗炎時間較長，術后應激反應和（或）補充皮質類固醇會抑制炎癥和信號，促進體內促炎和抗炎平衡的消退和恢復。糖皮質激素受體的合成藥物可能與免疫系統相互作用，優化對手術損傷的反應[35]。
現有研究[36]表明，術前應用GCs可減少胃腸道患者術后惡心嘔吐的發生，且術后并發癥發生率未見增加。 術前應用GCs在食管癌手術中也可減弱術后炎癥反應，從而降低術后并發癥發生率、縮短住院時間[37]。關于腹部大手術術前應用GCs，有 meta分析[10]表明，術前應用GCs可減少術后并發癥的發生及降低術后IL-6水平，但結果受到納入研究質量的限制，即使研究進行了亞組分析，但亞組中存在較高的異質性，這可能與缺乏更多的數據支持有關。本meta分析收集了更多的研究數據，減少了納入研究質量的限制，降低了文章分析的異質性，這為術前GCs在腹部大手術應用提供了更科學的數據支持，并顯示出了術前GCs在腹部大手術應用短期療效的有效性，即降低手術炎癥指標IL-6水平，減少術后總體并發癥及感染并發癥的發生，并縮短了住院時間。
這些結果所獲得的價值是具有臨床意義的，在結直腸手術的6項研究中，有3項[19-20，24]研究使用了術后ERAS方案, 有1項關于炎癥性腸病的治療，但RCT研究中患者是在相同的圍手術期環境中接受管理，因此試驗中所看到的有益結果可歸因于GCs的使用。本meta分析結果表明，在肝切除術患者術前應用GCs可以降低術后IL-6水平。 有研究[38-39]表明，過度的IL-6可抑制肝臟再生，術前GCs通過對IL-6的抑制可能對肝臟再生有益。但術前GCs應用對肝切除術后肝臟再生影響的研究甚少，需要更多的前瞻性試驗來證實。
本meta分析包含了多種腹部手術，具有普適性，亞組分析結果的異質性較低，其分析術前GCs所獲得的臨床結局具有一定的可信度和科學性。本meta分析沒有檢索中文數據庫，這是本meta分析的局限性之一，需今后進行進一步全面的檢索及分析。
此外，本meta分析納入的研究涉及應用了不同的GCs（如甲基強的松龍、地塞米松）的試驗結果，并且術前應用GCs的時間及劑量存在差異，但其研究終點相同，都降低了術后血清IL-6水平，減少術后并發癥的發生，縮短了LOS，改善了患者的預后，證實了術前應用GCs的安全性及有效性。但對術前GCs使用時間還沒有一個標準化的共識，這為我們未來的研究提供了方向。近年的研究表明，術前大劑量地塞米松對疼痛和炎癥的控制優于圍手術期多次地塞米松的應用[40]，術前小劑量的甲基強的松龍可減少疼痛、嘔吐等的發生率，對免疫功能方面無影響[41]。雖然既往研究[9, 16, 27]證實了圍手術期單劑量GCs對術后炎癥、術后疼痛、嘔吐、譫妄等的控制的有效性，但目前對應用劑量的研究較少，需要更多的研究來規范GCs的使用劑量，未來的研究應該評估這些終點指標。術前GCs在胃外科領域的應用研究較少，術前GCs在胃癌手術的應用也可作為我們的一個研究方向。雖然術前應用GCs可改善術后短期結果，但它們對腫瘤學結果的影響尚不明確。圍手術期免疫抑制被認為對結直腸癌的腫瘤預后有不利影響，在小鼠模型中，單劑量GCs已被證明可促進腫瘤轉移[41-42]。但在最新的一項小鼠實驗[43]中，得出了甲基強的松龍抑制了脂多糖誘導的血清IL-6水平、腫瘤體積，并減少了腹膜結節數。在體外試驗中，IL-6可增強JAK/STAT信號轉導，促進細胞增殖，而IL-6R中和抗體可減弱這些作用[44]。關于術前應用GCs對腫瘤預后的影響需要更多的研究來驗證。
綜上所述，本薈萃分析表明，術前應用GCs可以改善腹部大手術患者術后的短期預后，減輕術后炎癥反應。在經前瞻性評估患者臨床獲益后，術前GCs可有望作為一種常規舉措應用于臨床實踐。
重要聲明
利益沖突聲明： 本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明： 楊敬舒和杜書祥撰寫文章；梁彥旭和張璐璐負責數據收集和分析；王濤使用 Cochrane 風險偏差評估工具進行研究的質量評估；吳剛和孫培春對最終文本進行了更正和校對；所有作者均認可終稿。
