引用本文： 羅歡, 李建新, 茍豪賢, 楊慶強. 原發性闌尾腫瘤的臨床特征、治療及預后影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(6): 721-727. doi: 10.7507/1007-9424.202301007 復制
原發性闌尾腫瘤是一種十分罕見的胃腸道腫瘤，發病率低，占所有胃腸道腫瘤的0.4%～1%[1]。原發性闌尾腫瘤缺乏特征性的臨床癥狀和影像學特征，在手術前通常很少被診斷，多系術中或者術后病理學檢查發現，導致許多闌尾腫瘤的漏診和誤診[2-5]。闌尾腫瘤命名的術語和診斷標準較為混亂，大致可分為上皮性腫瘤（如腺瘤和腺癌）和非上皮性腫瘤（如神經內分泌腫瘤或淋巴瘤），上皮源性腫瘤可根據是否產生黏液進一步細分為黏液性腫瘤與非黏液性腫瘤[6]。專家共識將闌尾腫瘤分為低級別黏液性腫瘤、高級別黏液性腫瘤、黏液性腺癌、腺癌、印戒細胞癌、杯狀細胞腺癌等[7-8]。目前闌尾腫瘤的治療尚未形成統一標準，臨床治療方案和預后的關系不明確，常見的治療有手術切除、輔助化療和腹腔熱灌注化療。此外，聚焦于闌尾腫瘤預后因素的探究較少，循證醫學依據非常有限，尚需進一步研究。本研究回顧性分析了于西南醫科大學附屬醫院（后文簡稱我院）就診的原發性闌尾腫瘤患者的臨床特點、治療方法和預后因素，以期為該類患者的診治提供思路。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2013年1月至2022年11月期間于我院確診的原發性闌尾腫瘤患者82例。納入標準：經病理學檢查診斷為闌尾腫瘤的病例。排除標準：其他部位腫瘤侵犯或轉移至闌尾的病例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，通過了我院臨床倫理委員會審批。由于本研究為回顧性分析，未簽署知情同意書。
1.2 資料收集
通過我院病理科數據庫獲得診斷為原發性闌尾腫瘤患者的病理資料，在醫院病歷系統中查詢患者的臨床資料，包括一般臨床資料、術前檢驗指標、治療方式，通過電話或者門診隨訪獲得患者的生存資料，隨訪時間截至2022年11月13日。
1.3 統計學方法
應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。其中，由于其他惡性腫瘤可能會對闌尾腫瘤患者的生存數據造成影響，因而合并其他惡性腫瘤的病例僅用于闌尾腫瘤病理類型的分析，這部分病例在臨床資料分析和預后分析中予以排除。依據Kaplan-Meier法、使用Rstudio的survminer包繪制生存曲線。生存分析的單因素分析采用log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風險回歸模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床病理學資料
2.1.1 病理學資料
82例患者中，合并其他惡性腫瘤者9例（11.0%）。男34例（41.0%），女48例（59.0%），中位年齡63（14～80）歲。82例患者的病理組織學類型：低級別黏液性腫瘤42例，高級別黏液性腫瘤2例，黏液性腺瘤/囊腺瘤4例，黏液性腺癌3例，腺癌5例，印戒細胞癌2例，腺癌伴印戒細胞癌2例，杯狀細胞腺癌6例，神經內分泌腫瘤5例，闌尾癌（未分類）2例，腺瘤/腺瘤性息肉9例（鋸齒狀腺瘤6例，絨毛狀腺瘤1例，腺瘤性息肉1例，管狀腺瘤1例）。腫瘤惡性程度高者22例 ［包括高級別黏液性腫瘤、黏液性腺癌、腺癌、印戒細胞癌、腺癌伴印戒細胞癌、杯狀細胞腺癌、闌尾癌（未分類）］，惡性程度低者60例（包括闌尾腺瘤/腺瘤性息肉、黏液性腺瘤/囊腺瘤、低級別黏液性腫瘤、神經內分泌腫瘤）；發生轉移22例。
2.1.2 臨床資料
在排除合并其他惡性腫瘤患者后，73例原發性闌尾腫瘤患者位列前10的臨床表現由高到低依次為：腹痛（65例，89.0%）、排便習慣改變（21例，28.8%）、腹脹（13例，17.8%）、嘔吐（11例，15.1%）、惡心（10例，13.7%）、腹部包塊（6例，8.2%）、納差（5例，6.8%）、發熱（3例，4.1%）、反酸（2例，2.7%）和呃逆（2例，2.7%）。其中，術中發現腹水者22例（30.1%）、腹盆腔膠凍樣物質者17例（23.3%）；病理學檢查證實腹膜假黏液瘤10例（13.7%）。患者手術證實合并闌尾炎25例、腸梗阻12例。既往史：高血壓17例、糖尿病8例。吸煙20例，飲酒28例；CEA升高26例（CEA ＞6 ng/mL），CA199升高23例（CA199 ＞37 U/mL），貧血20例（男性 ＜130 g/L，女性 ＜115 g/L），血清白蛋白降低27例（白蛋白 ＜40 g/L）；白細胞計數的中位值為6.78×109/L ［（4.13～22.10）×109/L］，血小板計數的中位值為230×109/L ［（121～613）×109/L］，預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）的中位值為49.7（20.1～60.0），炎癥標志物血小板/淋巴細胞比（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）的中位值為161.01（31.80～600.98）、中性粒細胞/淋巴細胞比（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）的中位值為3.68（0.22～28.77）。
2.2 治療方法
73例未合并其他惡性腫瘤患者的治療方式中，行單純手術切除50例，單純化療1例，手術聯合化療18例（其中3例行熱灌注化療），手術聯合熱灌注化療2例，1例行腸鏡檢查取活檢診斷為低分化腺癌后因經濟原因未予以治療，1例因行腹腔穿刺細胞學檢查診斷為闌尾腺癌轉移后放棄治療。手術方式中，急診手術27例，占手術的38.6%。右半結腸切除35例，闌尾切除16例，聯合臟器切除11例，回盲部切除6例，闌尾息肉氬離子燒灼1例，左結腸旁溝包塊切除1例。其中有11例于外院行闌尾切除后因術后病理學檢查診斷為闌尾腫瘤，10例于我院行二期右半結腸切除，1例于我院行二期右半結腸切除+回腸部分切除；1例闌尾切除后行二期回盲部切除。本組患者中有19例患者行輔助化療，其中FOLFOX方案5例，FOLFOX方案聯合卡培他濱1例，FOLFOX方案聯合貝伐單抗、西妥昔單抗1例，XELOX方案1例，XELOX方案聯合貝伐單抗3例，XELOX方案聯合替吉奧2例，XELOX方案聯合替吉奧、伊立替康1例，紫杉醇化療1例，亞葉酸鈣+洛鉑+替加氟+小牛脾提取物化療1例，另有3例化療方案不詳。
2.3 預后分析
本研究隨訪資料分析時排除了合并其他惡性腫瘤的患者，69例患者具有隨訪數據（4例失訪），用于預后分析。該部分患者的術前實驗室檢查結果：CEA升高25例，CA199升高22例；貧血20例，血清白蛋白降低26例；白細胞計數的中位值為6.78×109/L ［（4.13～22.1）×109/L］，血小板計數的中位值為232×109/L ［（121～613）×109/L］；PNI的中位值為49.7（20.1～60.0），炎癥標志物PLR的平均值為190.1（31.80～600.98）、NLR的中位值為3.68（0.22～28.77）。
69例患者的中位隨訪時間為32個月（4～106個月），其中有18例患者死亡。患者的1、2、3和5年累積生存率分別為91.1%、87.5%、80.5%和60.7%（圖1）。
圖1
示69例獲訪患者的生存曲線
2.3.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，CEA（P=0.006）、CA199（P＜0.001）、貧血（P=0.002）、血清白蛋白（P=0.003）、PNI（P=0.011）、PLR（P=0.001）、腫瘤惡性程度（P=0.010）、腫瘤轉移（P=0.001）和糖尿病（P=0.011）與患者的預后相關。具體見表1。
表1
69例患者預后的單因素分析結果
2.3.2 多因素分析
臨床上認為，腹膜假黏液瘤、輔助化療及腹腔熱灌注化療可對患者預后產生影響，故本研究將單因素分析中與患者預后有關的因素，以及腹膜假黏液瘤、輔助化療和腹腔熱灌注化療納入多因素Cox比例風險回歸模型，結果顯示，PLR（P=0.004）、貧血（P=0.015）、腫瘤轉移（P=0.007）和糖尿病（P=0.011）是影響患者預后的因素，PLR ＞190.1、發生貧血、發生腫瘤轉移和合并糖尿病患者的預后更差，見表2。
表2
69例患者預后的多因素分析結果
本研究中患者的治療包括手術治療、輔助化療和腹腔熱灌注化療。因腹腔熱灌注化療、單純化療及未治療患者較少，故僅對單純手術以及手術聯合化療患者進行生存分析。結果顯示，手術組和手術聯合化療組患者的生存情況比較差異無統計學意義（P=0.811），見表3。
表3
61例患者的治療方式對預后的影響
3 討論
既往大部分研究指出，闌尾神經內分泌腫瘤是最常見的闌尾腫瘤[1, 9-10]，本研究發現，闌尾低級別黏液性腫瘤占比最高，占闌尾腫瘤的51.2%，而神經內分泌腫瘤占6.1%，這與先前的研究不同。不過，也有研究指出闌尾低級別黏液性腫瘤最常見[11]。本研究發現，發病人群多為中老年患者（61例，占83.6%），女性多于男性，這點與大多數研究[12-14]一致。原發性闌尾腫瘤缺乏特征性的臨床征象，臨床表現主要為腹痛、排便習慣改變，可并發闌尾炎、腸梗阻，其他研究[15-16]也得出相同的結果。闌尾腫瘤的發病率極低，臨床表現不典型，影像學檢查難以發現，患者多為急診入院，因此常被誤診為闌尾炎、卵巢腫瘤等疾病。
闌尾腫瘤的治療以手術為主。患者手術方式的選擇依據腫瘤類型而定，包括闌尾切除術、回盲部切除術、右半結腸切除術以及原發腫瘤和轉移部位的細胞減滅術或聯合臟器切除術。一般認為，闌尾腺瘤極少發生惡變，采取闌尾切除術即可。目前大多數患者接受右半結腸切除術，但有學者在他們的系列研究中反對此術式，認為右半結腸切除術對患者無益[17-19]。對于伴或不伴危險因素的患者，危險因素的標準是什么，究竟是采用闌尾切除、右半結腸切除還是細胞減滅術，學者們的意見未得到高度統一[10, 20-22]。本組患者采取的手術方式有右半結腸切除、闌尾切除、聯合臟器切除、回盲部切除、闌尾息肉氬離子燒灼以及左結腸旁溝包塊切除術，術后無嚴重并發癥發生。闌尾腫瘤的治療還包括全身化療、腹腔內化療、熱灌注化療，用于發生轉移或者伴有其他危險因素等情況。其中，化療常見的方案有FOLFOX、XELOX等方案。本組患者采用了FOLFOX和XELOX方案，并以此為基礎聯用卡培他濱、單抗藥物、伊立替康、替吉奧，以及單獨使用紫杉醇等。本組患者化療后隨訪中出現了嘔吐、白細胞降低等并發癥，經對癥處理后均好轉。目前在所有可隨訪患者中，有51例存活，健康狀況良好。
本研究將單純手術與手術聯合化療做比較，結果顯示兩者對患者預后的影響無明顯差異。但據相關研究，近年來，化療顯示出很好的療效，與非黏液性腺癌、黏液性腺癌和印戒細胞癌患者的生存率提高相關[23]。Almasri等[24]在研究化療對非轉移闌尾腺癌的療效中，發現右半結腸術后化療對非黏液性闌尾腺癌Ⅲ期患者有益，但是對Ⅰ ～Ⅲ期黏液性腺癌患者沒有明顯益處。對于轉移性闌尾低分化印戒細胞腺癌患者，全身化療是一種可行的選擇[25]。Zakka等[26]在評估化療對Ⅱ ～Ⅲ期闌尾杯狀細胞腺癌患者的影響研究時，得出化療與Ⅲ期杯狀細胞腺癌患者的總生存期改善有關，但與Ⅱ期患者無關。在一項通過納入樣本量為11 871例闌尾腺癌患者的研究中，Asare等[27]認為，無論闌尾腺癌的病理惡性程度如何，輔助化療對總生存期均有顯著益處；但是對于Ⅳ期腫瘤，全身化療的作用因組織學類型和分級而異，闌尾高分化黏液性腺癌沒有從全身化療中獲益。化療的作用似乎與腫瘤組織學分級和分期有關，不同的研究顯示不同的結果。本研究從總體上看化療似乎與患者的預后無關，可能的原因為腫瘤病理類型不同、樣本量小，或者與患者化療方案不同、化療次數不一、化療依從性差有關。
在本研究的單因素分析中，將可能與患者預后有關的臨床病理因素進行了分析，其中CEA升高、CA199升高、發生貧血、低蛋白血癥、PNI ≤49.7、PLR ＞190.1、腫瘤惡性程度高、發生腫瘤轉移、合并糖尿病的患者預后較差。一般認為合并腹膜假黏液瘤患者的預后較差[11, 28]，本研究從整體上看無腹膜假黏液瘤患者的預后較好，但單因素分析時差異無統計學意義（P=0.384）。CEA和CA199是臨床上常用的腫瘤標志物，許多研究[29-33]表明，CEA、CA199異常的闌尾腫瘤患者的預后較差，在評估預后方面有益處，能提供疾病進展的信息。此外，本研究多因素分析結果顯示，PLR、貧血、腫瘤轉移和糖尿病是患者預后的影響因素。Chua等[34]提出，術前PLR和NLR是患者生存的預測指標，推測與腫瘤的生物活性有關，并驗證了以前關于CEA、CA199等血清腫瘤標志物效用的報道，特別是CA199對疾病侵襲性和患者存活率的預測作用。不同的是，本研究未發現術前NLR與闌尾腫瘤預后的相關性，筆者認為可能的原因是NLR對闌尾腫瘤的反應性不敏感，而PLR更加敏感。既往研究[35]表明，PNI與惡性腫瘤的預后有著一定的關聯，但關于PNI與闌尾腫瘤預后的研究較為少見，本研究通過納入這一指標，發現低PNI組的生存情況較高PNI組差，但多因素分析未見統計學意義。大多數發生腫瘤轉移患者的預后較差，在本組可隨訪患者中，闌尾腫瘤患者就診時發生轉移者有21例（30.4%），發生轉移者的3年累積生存率為54.8%，預后明顯比未發生轉移者差，是影響闌尾腫瘤患者預后的因素。有研究[36]認為術前血清白蛋白和CRP、術前評分、腹膜癌指數、細胞減滅的完整性和組織學亞型是闌尾腫瘤的預后因素，但多因素分析結果顯示，血清白蛋白與腫瘤惡性程度不是影響患者預后的因素。與既往研究不同的是，本研究發現貧血和糖尿病是影響闌尾腫瘤預后的危險因素。貧血患者預后差，筆者認為可能與乏氧狀態下的腫瘤細胞增殖能力增強、新生血管能力增強、化療藥物抵抗、浸潤轉移能力增強等諸多因素有關。而合并糖尿病的患者體內的高血糖狀態可為腫瘤細胞的增殖提供營養來源，糖尿病患者本身存在的免疫系統異常及微血管病變可能導致腫瘤的發生及進展。
本研究尚存在不足之處。首先，本研究為回顧性分析，數據難免存在一些偏倚，且結論受混雜因素的影響。其次，闌尾原發性腫瘤十分罕見，本研究的樣本量較少，在統計分析、患者分組和組間可比性上可能存在一定不足。
綜上，本研究發現，闌尾腫瘤以低級別黏液性腫瘤較為常見。其臨床表現以腹痛、排便習慣改變為主，可并發闌尾炎、腸梗阻。其治療方法尚無統一標準，需要更進一步的多中心、大樣本、前瞻性研究。PLR、貧血、腫瘤轉移和糖尿病是患者預后的影響因素，對于具有預后危險因素特征的患者，需要進一步觀察和隨訪。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅歡負責思路設計、資料收集與數據分析、文章撰寫；李建新和茍豪賢負責提出意見與文章修改；楊慶強負責提出思路、文章審閱與修改。
倫理聲明：本研究已通過西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：KY2023025）。
原發性闌尾腫瘤是一種十分罕見的胃腸道腫瘤，發病率低，占所有胃腸道腫瘤的0.4%～1%[1]。原發性闌尾腫瘤缺乏特征性的臨床癥狀和影像學特征，在手術前通常很少被診斷，多系術中或者術后病理學檢查發現，導致許多闌尾腫瘤的漏診和誤診[2-5]。闌尾腫瘤命名的術語和診斷標準較為混亂，大致可分為上皮性腫瘤（如腺瘤和腺癌）和非上皮性腫瘤（如神經內分泌腫瘤或淋巴瘤），上皮源性腫瘤可根據是否產生黏液進一步細分為黏液性腫瘤與非黏液性腫瘤[6]。專家共識將闌尾腫瘤分為低級別黏液性腫瘤、高級別黏液性腫瘤、黏液性腺癌、腺癌、印戒細胞癌、杯狀細胞腺癌等[7-8]。目前闌尾腫瘤的治療尚未形成統一標準，臨床治療方案和預后的關系不明確，常見的治療有手術切除、輔助化療和腹腔熱灌注化療。此外，聚焦于闌尾腫瘤預后因素的探究較少，循證醫學依據非常有限，尚需進一步研究。本研究回顧性分析了于西南醫科大學附屬醫院（后文簡稱我院）就診的原發性闌尾腫瘤患者的臨床特點、治療方法和預后因素，以期為該類患者的診治提供思路。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2013年1月至2022年11月期間于我院確診的原發性闌尾腫瘤患者82例。納入標準：經病理學檢查診斷為闌尾腫瘤的病例。排除標準：其他部位腫瘤侵犯或轉移至闌尾的病例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，通過了我院臨床倫理委員會審批。由于本研究為回顧性分析，未簽署知情同意書。
1.2 資料收集
通過我院病理科數據庫獲得診斷為原發性闌尾腫瘤患者的病理資料，在醫院病歷系統中查詢患者的臨床資料，包括一般臨床資料、術前檢驗指標、治療方式，通過電話或者門診隨訪獲得患者的生存資料，隨訪時間截至2022年11月13日。
1.3 統計學方法
應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。其中，由于其他惡性腫瘤可能會對闌尾腫瘤患者的生存數據造成影響，因而合并其他惡性腫瘤的病例僅用于闌尾腫瘤病理類型的分析，這部分病例在臨床資料分析和預后分析中予以排除。依據Kaplan-Meier法、使用Rstudio的survminer包繪制生存曲線。生存分析的單因素分析采用log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風險回歸模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床病理學資料
2.1.1 病理學資料
82例患者中，合并其他惡性腫瘤者9例（11.0%）。男34例（41.0%），女48例（59.0%），中位年齡63（14～80）歲。82例患者的病理組織學類型：低級別黏液性腫瘤42例，高級別黏液性腫瘤2例，黏液性腺瘤/囊腺瘤4例，黏液性腺癌3例，腺癌5例，印戒細胞癌2例，腺癌伴印戒細胞癌2例，杯狀細胞腺癌6例，神經內分泌腫瘤5例，闌尾癌（未分類）2例，腺瘤/腺瘤性息肉9例（鋸齒狀腺瘤6例，絨毛狀腺瘤1例，腺瘤性息肉1例，管狀腺瘤1例）。腫瘤惡性程度高者22例 ［包括高級別黏液性腫瘤、黏液性腺癌、腺癌、印戒細胞癌、腺癌伴印戒細胞癌、杯狀細胞腺癌、闌尾癌（未分類）］，惡性程度低者60例（包括闌尾腺瘤/腺瘤性息肉、黏液性腺瘤/囊腺瘤、低級別黏液性腫瘤、神經內分泌腫瘤）；發生轉移22例。
2.1.2 臨床資料
在排除合并其他惡性腫瘤患者后，73例原發性闌尾腫瘤患者位列前10的臨床表現由高到低依次為：腹痛（65例，89.0%）、排便習慣改變（21例，28.8%）、腹脹（13例，17.8%）、嘔吐（11例，15.1%）、惡心（10例，13.7%）、腹部包塊（6例，8.2%）、納差（5例，6.8%）、發熱（3例，4.1%）、反酸（2例，2.7%）和呃逆（2例，2.7%）。其中，術中發現腹水者22例（30.1%）、腹盆腔膠凍樣物質者17例（23.3%）；病理學檢查證實腹膜假黏液瘤10例（13.7%）。患者手術證實合并闌尾炎25例、腸梗阻12例。既往史：高血壓17例、糖尿病8例。吸煙20例，飲酒28例；CEA升高26例（CEA ＞6 ng/mL），CA199升高23例（CA199 ＞37 U/mL），貧血20例（男性 ＜130 g/L，女性 ＜115 g/L），血清白蛋白降低27例（白蛋白 ＜40 g/L）；白細胞計數的中位值為6.78×109/L ［（4.13～22.10）×109/L］，血小板計數的中位值為230×109/L ［（121～613）×109/L］，預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）的中位值為49.7（20.1～60.0），炎癥標志物血小板/淋巴細胞比（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）的中位值為161.01（31.80～600.98）、中性粒細胞/淋巴細胞比（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）的中位值為3.68（0.22～28.77）。
2.2 治療方法
73例未合并其他惡性腫瘤患者的治療方式中，行單純手術切除50例，單純化療1例，手術聯合化療18例（其中3例行熱灌注化療），手術聯合熱灌注化療2例，1例行腸鏡檢查取活檢診斷為低分化腺癌后因經濟原因未予以治療，1例因行腹腔穿刺細胞學檢查診斷為闌尾腺癌轉移后放棄治療。手術方式中，急診手術27例，占手術的38.6%。右半結腸切除35例，闌尾切除16例，聯合臟器切除11例，回盲部切除6例，闌尾息肉氬離子燒灼1例，左結腸旁溝包塊切除1例。其中有11例于外院行闌尾切除后因術后病理學檢查診斷為闌尾腫瘤，10例于我院行二期右半結腸切除，1例于我院行二期右半結腸切除+回腸部分切除；1例闌尾切除后行二期回盲部切除。本組患者中有19例患者行輔助化療，其中FOLFOX方案5例，FOLFOX方案聯合卡培他濱1例，FOLFOX方案聯合貝伐單抗、西妥昔單抗1例，XELOX方案1例，XELOX方案聯合貝伐單抗3例，XELOX方案聯合替吉奧2例，XELOX方案聯合替吉奧、伊立替康1例，紫杉醇化療1例，亞葉酸鈣+洛鉑+替加氟+小牛脾提取物化療1例，另有3例化療方案不詳。
2.3 預后分析
本研究隨訪資料分析時排除了合并其他惡性腫瘤的患者，69例患者具有隨訪數據（4例失訪），用于預后分析。該部分患者的術前實驗室檢查結果：CEA升高25例，CA199升高22例；貧血20例，血清白蛋白降低26例；白細胞計數的中位值為6.78×109/L ［（4.13～22.1）×109/L］，血小板計數的中位值為232×109/L ［（121～613）×109/L］；PNI的中位值為49.7（20.1～60.0），炎癥標志物PLR的平均值為190.1（31.80～600.98）、NLR的中位值為3.68（0.22～28.77）。
69例患者的中位隨訪時間為32個月（4～106個月），其中有18例患者死亡。患者的1、2、3和5年累積生存率分別為91.1%、87.5%、80.5%和60.7%（圖1）。
圖1
示69例獲訪患者的生存曲線
2.3.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，CEA（P=0.006）、CA199（P＜0.001）、貧血（P=0.002）、血清白蛋白（P=0.003）、PNI（P=0.011）、PLR（P=0.001）、腫瘤惡性程度（P=0.010）、腫瘤轉移（P=0.001）和糖尿病（P=0.011）與患者的預后相關。具體見表1。
表1
69例患者預后的單因素分析結果
2.3.2 多因素分析
臨床上認為，腹膜假黏液瘤、輔助化療及腹腔熱灌注化療可對患者預后產生影響，故本研究將單因素分析中與患者預后有關的因素，以及腹膜假黏液瘤、輔助化療和腹腔熱灌注化療納入多因素Cox比例風險回歸模型，結果顯示，PLR（P=0.004）、貧血（P=0.015）、腫瘤轉移（P=0.007）和糖尿病（P=0.011）是影響患者預后的因素，PLR ＞190.1、發生貧血、發生腫瘤轉移和合并糖尿病患者的預后更差，見表2。
表2
69例患者預后的多因素分析結果
本研究中患者的治療包括手術治療、輔助化療和腹腔熱灌注化療。因腹腔熱灌注化療、單純化療及未治療患者較少，故僅對單純手術以及手術聯合化療患者進行生存分析。結果顯示，手術組和手術聯合化療組患者的生存情況比較差異無統計學意義（P=0.811），見表3。
表3
61例患者的治療方式對預后的影響
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既往大部分研究指出，闌尾神經內分泌腫瘤是最常見的闌尾腫瘤[1, 9-10]，本研究發現，闌尾低級別黏液性腫瘤占比最高，占闌尾腫瘤的51.2%，而神經內分泌腫瘤占6.1%，這與先前的研究不同。不過，也有研究指出闌尾低級別黏液性腫瘤最常見[11]。本研究發現，發病人群多為中老年患者（61例，占83.6%），女性多于男性，這點與大多數研究[12-14]一致。原發性闌尾腫瘤缺乏特征性的臨床征象，臨床表現主要為腹痛、排便習慣改變，可并發闌尾炎、腸梗阻，其他研究[15-16]也得出相同的結果。闌尾腫瘤的發病率極低，臨床表現不典型，影像學檢查難以發現，患者多為急診入院，因此常被誤診為闌尾炎、卵巢腫瘤等疾病。
闌尾腫瘤的治療以手術為主。患者手術方式的選擇依據腫瘤類型而定，包括闌尾切除術、回盲部切除術、右半結腸切除術以及原發腫瘤和轉移部位的細胞減滅術或聯合臟器切除術。一般認為，闌尾腺瘤極少發生惡變，采取闌尾切除術即可。目前大多數患者接受右半結腸切除術，但有學者在他們的系列研究中反對此術式，認為右半結腸切除術對患者無益[17-19]。對于伴或不伴危險因素的患者，危險因素的標準是什么，究竟是采用闌尾切除、右半結腸切除還是細胞減滅術，學者們的意見未得到高度統一[10, 20-22]。本組患者采取的手術方式有右半結腸切除、闌尾切除、聯合臟器切除、回盲部切除、闌尾息肉氬離子燒灼以及左結腸旁溝包塊切除術，術后無嚴重并發癥發生。闌尾腫瘤的治療還包括全身化療、腹腔內化療、熱灌注化療，用于發生轉移或者伴有其他危險因素等情況。其中，化療常見的方案有FOLFOX、XELOX等方案。本組患者采用了FOLFOX和XELOX方案，并以此為基礎聯用卡培他濱、單抗藥物、伊立替康、替吉奧，以及單獨使用紫杉醇等。本組患者化療后隨訪中出現了嘔吐、白細胞降低等并發癥，經對癥處理后均好轉。目前在所有可隨訪患者中，有51例存活，健康狀況良好。
本研究將單純手術與手術聯合化療做比較，結果顯示兩者對患者預后的影響無明顯差異。但據相關研究，近年來，化療顯示出很好的療效，與非黏液性腺癌、黏液性腺癌和印戒細胞癌患者的生存率提高相關[23]。Almasri等[24]在研究化療對非轉移闌尾腺癌的療效中，發現右半結腸術后化療對非黏液性闌尾腺癌Ⅲ期患者有益，但是對Ⅰ ～Ⅲ期黏液性腺癌患者沒有明顯益處。對于轉移性闌尾低分化印戒細胞腺癌患者，全身化療是一種可行的選擇[25]。Zakka等[26]在評估化療對Ⅱ ～Ⅲ期闌尾杯狀細胞腺癌患者的影響研究時，得出化療與Ⅲ期杯狀細胞腺癌患者的總生存期改善有關，但與Ⅱ期患者無關。在一項通過納入樣本量為11 871例闌尾腺癌患者的研究中，Asare等[27]認為，無論闌尾腺癌的病理惡性程度如何，輔助化療對總生存期均有顯著益處；但是對于Ⅳ期腫瘤，全身化療的作用因組織學類型和分級而異，闌尾高分化黏液性腺癌沒有從全身化療中獲益。化療的作用似乎與腫瘤組織學分級和分期有關，不同的研究顯示不同的結果。本研究從總體上看化療似乎與患者的預后無關，可能的原因為腫瘤病理類型不同、樣本量小，或者與患者化療方案不同、化療次數不一、化療依從性差有關。
在本研究的單因素分析中，將可能與患者預后有關的臨床病理因素進行了分析，其中CEA升高、CA199升高、發生貧血、低蛋白血癥、PNI ≤49.7、PLR ＞190.1、腫瘤惡性程度高、發生腫瘤轉移、合并糖尿病的患者預后較差。一般認為合并腹膜假黏液瘤患者的預后較差[11, 28]，本研究從整體上看無腹膜假黏液瘤患者的預后較好，但單因素分析時差異無統計學意義（P=0.384）。CEA和CA199是臨床上常用的腫瘤標志物，許多研究[29-33]表明，CEA、CA199異常的闌尾腫瘤患者的預后較差，在評估預后方面有益處，能提供疾病進展的信息。此外，本研究多因素分析結果顯示，PLR、貧血、腫瘤轉移和糖尿病是患者預后的影響因素。Chua等[34]提出，術前PLR和NLR是患者生存的預測指標，推測與腫瘤的生物活性有關，并驗證了以前關于CEA、CA199等血清腫瘤標志物效用的報道，特別是CA199對疾病侵襲性和患者存活率的預測作用。不同的是，本研究未發現術前NLR與闌尾腫瘤預后的相關性，筆者認為可能的原因是NLR對闌尾腫瘤的反應性不敏感，而PLR更加敏感。既往研究[35]表明，PNI與惡性腫瘤的預后有著一定的關聯，但關于PNI與闌尾腫瘤預后的研究較為少見，本研究通過納入這一指標，發現低PNI組的生存情況較高PNI組差，但多因素分析未見統計學意義。大多數發生腫瘤轉移患者的預后較差，在本組可隨訪患者中，闌尾腫瘤患者就診時發生轉移者有21例（30.4%），發生轉移者的3年累積生存率為54.8%，預后明顯比未發生轉移者差，是影響闌尾腫瘤患者預后的因素。有研究[36]認為術前血清白蛋白和CRP、術前評分、腹膜癌指數、細胞減滅的完整性和組織學亞型是闌尾腫瘤的預后因素，但多因素分析結果顯示，血清白蛋白與腫瘤惡性程度不是影響患者預后的因素。與既往研究不同的是，本研究發現貧血和糖尿病是影響闌尾腫瘤預后的危險因素。貧血患者預后差，筆者認為可能與乏氧狀態下的腫瘤細胞增殖能力增強、新生血管能力增強、化療藥物抵抗、浸潤轉移能力增強等諸多因素有關。而合并糖尿病的患者體內的高血糖狀態可為腫瘤細胞的增殖提供營養來源，糖尿病患者本身存在的免疫系統異常及微血管病變可能導致腫瘤的發生及進展。
本研究尚存在不足之處。首先，本研究為回顧性分析，數據難免存在一些偏倚，且結論受混雜因素的影響。其次，闌尾原發性腫瘤十分罕見，本研究的樣本量較少，在統計分析、患者分組和組間可比性上可能存在一定不足。
綜上，本研究發現，闌尾腫瘤以低級別黏液性腫瘤較為常見。其臨床表現以腹痛、排便習慣改變為主，可并發闌尾炎、腸梗阻。其治療方法尚無統一標準，需要更進一步的多中心、大樣本、前瞻性研究。PLR、貧血、腫瘤轉移和糖尿病是患者預后的影響因素，對于具有預后危險因素特征的患者，需要進一步觀察和隨訪。
重要聲明
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作者貢獻聲明：羅歡負責思路設計、資料收集與數據分析、文章撰寫；李建新和茍豪賢負責提出意見與文章修改；楊慶強負責提出思路、文章審閱與修改。
倫理聲明：本研究已通過西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：KY2023025）。
