引用本文： 徐磊, 張燕林, 曹林, 周斌, 張韜. 肝移植術后肺部并發癥的影響因素及預測模型構建. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 575-581. doi: 10.7507/1007-9424.202212058 復制
廣義的術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）幾乎涵蓋了麻醉和手術后影響呼吸系統的一系列肺部疾病，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣、肺炎、肺栓塞等[1-2]。發生PPCs的患者短期和長期內的死亡率都會增加，住院時間明顯延長[3-5]。有較多的PPCs的預測模型已經建立[6-8]，能較好地預測手術患者的并發癥和存活率，然而這些預測模型不適用于肝移植受者，主要是由于終末期肝病患者的術前肺部狀況和同種異體移植受體的免疫抑制狀態[9]。終末期肝病患者接受肝移植手術較其他類型腹部手術患者更容易出現呼吸系統并發癥，PPCs和患者的心功能、腎功能、營養狀況、缺血再灌注損傷、輸注血液制品等因素關系密切[10-11]。 據文獻[12]報道，肝移植后僅僅術后肺部感染這一項的發生率就高達40%以上。識別PPCs高危患者并早期實施干預措施是預防疾病進展的關鍵。本研究旨在通過回顧性分析肝移植術前和術中因素對PPCs的影響，并構建列線圖預測模型用于篩查高危患者。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧收集2019年11月至2022年11月期間在東部戰區總醫院于全身麻醉下行肝移植受者的臨床資料。 納入標準：① 藥物治療無效的終末期肝病患者；② 入手術室時經皮動脈血氧飽和度（percu-taneous arterial oxygen saturation，SpO2） ≥90%；③ 機械通氣策略（經口氣管插管）。排除標準：① 術前已存在呼吸衰竭或肝肺綜合征；② 術前存在心功能衰竭或肺動脈高壓；③ 術前合并神經運動障礙疾病（帕金森病、重癥肌無力、肌肉萎縮性側索硬化癥等）；④ 術中發生心跳驟停；⑤ 術后出現其他嚴重并發癥（腹腔出血、吻合口漏、死亡）；⑥ 再移植或急性肝功能衰竭；⑦ 聯合移植（肝腎、肝心或肝肺移植）；⑧ 臨床關鍵信息缺失（術中出入量數據、術前生化檢查數據）。本研究獲得了東部戰區總醫院臨床試驗倫理委員會的審批（2023DZKY-001-01）且豁免了患者知情同意。
1.2 數據采集
本研究為單中心、回顧性病例-對照研究，由兩人分別同時收集患者的住院電子病歷系統、麻醉記錄單和實驗室管理系統中的數據，然后對數據進行整理和校對，對于不一致的地方，由團隊的第3人員介入并根據原始文件組內討論決定。對結局指標的判斷，也由收集數據人員先根據PPCs診斷標準進行診斷，若出現兩人診斷結果不一致，則由團隊所有成員根據原始文件再次討論后判別。收集患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙、原發疾病、美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級、Child-Pugh評分、合并疾病、術前實驗室檢查、手術時間、無肝期時間、出血量、尿量、術中出入量、利尿劑使用情況以及預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI），依據既往文獻[13]報道的公式計算PNI：PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴細胞（×109/L）。
1.3 結局指標
PPCs參照墨爾本群體量表診斷標準[14]進行診斷：① 溫度 >38 ℃ ；② 白細胞計數 >11.2×109/L或增加使用呼吸道抗生素；③ 主治醫師診斷肺炎或胸部感染；④ 肺不張或實變的胸部X線表現；⑤ 膿性（黃色/綠色）痰與術前痰不同；⑥ 痰微生物學分析陽性；⑦ 呼吸室內空氣SpO2 <90%；⑧ 因呼吸系統問題再次進入重癥監護病房或停留時間 >36 h。如果存在8個因子中 ≥4個，則診斷有PPCs（至少包括了1個或多個廣義標準的PPCs：急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺氣腫、胸腔積液和呼吸道感染等）。
1.4 統計學方法
采用IBM SPSS Statistics 26.0和R軟件（版本號：4.2.1）進行數據分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗用于檢驗計量資料的正態性，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）描述，使用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例或率描述，并用卡方檢驗、Fisher確切概率法或秩和檢驗進行檢驗。單因素分析確定PPCs的危險因素，將P＜0.1的變量納入多因素分析。結果使用比值比（odd ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示。將多因素分析的獨立危險因素納入列線圖風險模型，用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、擬合優度檢驗、校準曲線（calibration curve）、臨床決策曲線（decision curve analysis，DCA）等方法驗證預測模型的可靠性及預測能力。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者及分組
2019年11月1日至2022年11月1日期間在東部戰區總醫院進行肝移植共有236例患者，根據排除標準：2例術前合并肝肺綜合征，3例嚴重心功能不全，1例合并肌肉萎縮性側索硬化癥，2例術中發生心跳驟停并給予了較長時間的心肺復蘇，15例術后出現其他嚴重并發癥，2例肝腎聯合移植，2例為再次肝移植，缺少臨床關鍵信息有20例患者，共排除47例， 最終納入分析的肝移植受者189例。 189例中61例出現PPCs，發生率為32.28%；根據術后是否發生PPCs分為PPCs組（n=61）和非PPCs組（n=128）。
2.2 單因素及多因素logistic回歸分析結果
單因素分析結果見表1。 由表1可見，PPCs與年齡、吸煙、Child-Pugh評分、合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、合并糖尿病、PNI、手術時間、術中出血量和術中是否利尿相關（P<0.05）。將篩選單因素分析P<0.1和既往研究中指出可能改變臨床結局的變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示：年齡 ［OR=1.092，95%CI 為（1.034，1.153），P=0.002］、Child-Pugh評分 ［OR=1.575，95%CI 為（1.215，2.041），P=0.001］、合并COPD ［OR=4.578，95%CI 為（1.832，11.442），P=0.001］、合并糖尿病 ［OR=2.548，95%CI為（1.024，6.342），P=0.044］、術前PLT ［OR=1.076，95%CI 為（1.017，1.138），P=0.011］ 和手術時間 ［OR=1.061，95%CI 為（1.012，1.113），P=0.014］ 是肝移植術后PPCs的危險因素；術中輸注懸浮紅細胞（U） ［OR=0.890，95%CI 為（0.807，0.981），P=0.019］ 是可能的保護因素。具體結果見表2。
表1
肝移植術后PPCs發生的單因素分析結果
表2
肝移植術后PPCs發生的多因素分析結果
2.3 列線圖模型構建及模型評估結果
將多因素篩選出的6個影響因素，包括年齡、Child-Pugh評分、合并COPD、合并糖尿病、術前PLT和手術時間構建列線圖模型（圖1a），利用圖1a臨床醫生可以通過各個影響因素的數值快速查詢到PPCs的發生概率。 繪制ROC曲線（圖1b）評估該列線圖模型的曲線下面積AUC為0.806，95%CI為（0.738，0.873）。同時繪制計量資料的ROC曲線，約登指數最大時對應的值為臨界值：年齡為56歲、Child-Pugh評分為8.5分、術前PLT為140×109/L、手術時間為385 min。對列線圖模型的擬合優度檢驗：χ2=12.54，P=0.129，擬合優度的P值大于0.05，說明擬合優度較好。為進一步評估列線圖模型的準確性和臨床適用價值，繪制了Calibration 曲線（圖1c）和DCA曲線（圖1d），均提示模型的一致性較好。
圖1
示肝移植術后PPCs的列線圖預測模型（a）以及預測模型的ROC曲線（b）、Calibration曲線（c）和DCA曲線（d）
a 圖中的紅色圓點為第1例患者的臨床預測；c圖中實際曲線和矯正曲線較理想曲線差異較小，模型預測效能較好；d圖顯示，當PPCs發生率在0.0%～80.0%之間時，用模型預測臨床結局的凈效益為正值
3 討論
終末期肝病常伴有心肺功能損傷，行肝移植的手術時間長、術中伴隨著下腔靜脈的阻斷、灌注后綜合征、大出血、肺臟缺血再灌注損傷等都有可能造成肺功能進一步的損害[15-17]。PPCs是常見的并發癥之一，嚴重影響患者的預后[12, 18]。本研究肝移植術后PPCs的發生率為32.28%，略高于文獻報道的腹腔鏡肝切除術PPCs的發生率（27.0%） [5]和胸腔鏡肺癌切除術PPCs的發生率（19.6%） [19]。對于肝移植受者，不同文獻中報道的PPCs發生率有較大差異，這可能是由于診斷方法不同而導致的。但較為一致的是肝移植術后發生PPCs的風險明顯高于其他類型手術，PPCs的早期發現并及時干預可使肺功能快速恢復，有效防止更嚴重的多器官損害。然而到目前為止，對肝移植術后PPCs的預測仍具有挑戰性，需要為肝移植患者建立可靠、準確的預測模型。
在多種類型的手術中，已有大量研究[5, 20-22]證實年齡是導致PPCs的獨立危險因素之一。在肝移植手術中有研究結果[23]表明，年齡 >60歲為PPCs的獨立危險因素（OR=1.8）。本研究通過單獨繪制ROC曲線得到的年齡截斷值為56歲，與上述研究結果近似。有研究[24-25]表明吸煙是PPCs的危險因素，但本研究僅在單因素分析時吸煙與PPCs存在相關性，而多因素分析未發現吸煙為獨立危險因素，這可能與本研究的樣本量較小有關。中山大學附屬第三醫院黑子清團隊[12]回顧分析了該院786例患者的臨床數據，結果表明，術后發生肺部感染的患者在肝移植前往往具有更差的肝功能。Child-Pugh評分是評估肝功能和患者營養狀態的關鍵指標，本研究結果顯示Child-Pugh評分是PPCs的獨立危險因素。COPD患者持續性通氣功能受限，肺部組織的彈性受損，肺泡持續擴大并伴隨著回縮障礙，再加上肺通氣血流比例失衡，導致術后肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等PPCs的比例明顯高于非COPD患者，因此術前合并COPD的患者發生PPCs的風險顯著增加（OR=4.578），這與張野教授團隊 [26]的研究結果一致（OR=2.888）。糖尿病患者易存在肺部微血管的病變，影響肺部換氣功能；高血糖還會導致機體免疫功能受損，氣道分泌物增多，易導致呼吸系統感染；血糖控制不佳會使肺通透性增加，引起低蛋白血癥，進一步導致胸腔積液[27]。在非緊急心臟手術的PPCs預測模型中將糖尿病作為了危險因素[28]，同樣本研究也將糖尿病作為納入的變量，分析發現糖尿病的納入提高了預測模型的準確性（AUC 從0.797 增加到 0.806）。華西醫院一項研究[29]將PLT與淋巴細胞計數比值的變化作為變量因素，研究了胸腔鏡肺癌根治性切除術發生PPCs的危險因素，發現PLT與淋巴細胞計數比值變化可以提高預測PPCs的準確性。黑子清教授團隊[12]構建的預測模型也將PLT作為了預測因素之一。有研究[30-31]證實術中出血量與PPCs顯著相關。PLT是減少術中出血的重要物質。本研究單因素分析發現，PPCs組與非PPCs組之間術中出血量的差異有統計學意義（P=0.001），但多因素分析術中出血量與PPCs無相關性。肝移植手術時間較其他類型手術時間較長，長時間的機械通氣患者易出現呼吸機相關性肺損傷，有研究[20, 26]表明，長時間的手術和機械通氣是發生PPCs的獨立危險因素，這與本研究的結果一致。多因素分析中，術中輸注紅細胞是PPCs的保護因素，本研究沒有將術中輸注紅細胞納入到列線圖臨床預測模型中，我們推測出血可能是PPCs的主要原因，由于術中急性出血的估計往往不準確，常以輸血量用作失血量的替代指標，但輸血治療目的更多是為了糾正貧血、改善氧合和組織灌注，是對機體有益的。當然輸注紅細胞產生的免疫調節作用也會導致更容易感染，多篇文獻[32-34]證實大量輸血會造成一系列的其他嚴重并發癥，如輸血相關急性肺損傷、輸血相關移植物抗宿主病、輸血相關循環負荷過重、溶血反應、免疫抑制等。因此我們也不提倡通過輸注紅細胞來減少肝移植后PPCs。PPCs最常見的是肺部感染，PNI廣泛應用于多種疾病（髓母細胞瘤[35]、食管癌[36]、急性缺血性腦卒中[37]等）的預后模型中，常用于術后感染性并發癥的預測[38]，但本研究僅在單因素分析時顯示出PNI與PPCs有關，可能與本研究樣本量較小有關。本研究以年齡、Child-Pugh評分、合并COPD、合并糖尿病、術前PLT及手術時間所構建的列線圖預測模型，對肝移植PPCs具有良好的預測作用。另外，該列線圖預測模型是基于臨床較易獲得的指標，不需要特殊儀器或設備就能獲得，可以在臨床工作中廣泛使用。
利用列線圖中的風險參數，對肝移植患者發生PPCs的風險進行個體化預測，對于PPCs不良事件的預防有著積極的臨床意義。 但本研究為單中心回顧性研究，可能存在臨床信息記錄不準確，且本研究僅納入了一些較容易獲得的變量，可能忽視了一些更有意義的變量。此外，本研究的樣本量不夠大，所以最終構建的列線圖預測模型的AUC不是非常高，后期還需要進一步的大樣本、多中心研究，以獲得更加準確的預測模型。
綜上所述，基于年齡、Child-Pugh評分、合并COPD、合并糖尿病、術前PLT及手術時間構建的列線圖預測模型可以在一定程度上識別PPCs的高危患者，并可在臨床實踐中使用。
重要聲明
利益沖突聲明: 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐磊負責收集和分析數據并撰寫論文； 張燕林和曹林負責收集和整理資料以及在論文撰寫中提出修改意見；張韜和周斌提出研究思路、審閱文章及提出修改意見。
倫理聲明：本研究已通過東部戰區總醫院臨床試驗倫理委員會的審批（批文編號：2023DZKY-001-01）。
廣義的術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）幾乎涵蓋了麻醉和手術后影響呼吸系統的一系列肺部疾病，包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣、肺炎、肺栓塞等[1-2]。發生PPCs的患者短期和長期內的死亡率都會增加，住院時間明顯延長[3-5]。有較多的PPCs的預測模型已經建立[6-8]，能較好地預測手術患者的并發癥和存活率，然而這些預測模型不適用于肝移植受者，主要是由于終末期肝病患者的術前肺部狀況和同種異體移植受體的免疫抑制狀態[9]。終末期肝病患者接受肝移植手術較其他類型腹部手術患者更容易出現呼吸系統并發癥，PPCs和患者的心功能、腎功能、營養狀況、缺血再灌注損傷、輸注血液制品等因素關系密切[10-11]。 據文獻[12]報道，肝移植后僅僅術后肺部感染這一項的發生率就高達40%以上。識別PPCs高危患者并早期實施干預措施是預防疾病進展的關鍵。本研究旨在通過回顧性分析肝移植術前和術中因素對PPCs的影響，并構建列線圖預測模型用于篩查高危患者。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧收集2019年11月至2022年11月期間在東部戰區總醫院于全身麻醉下行肝移植受者的臨床資料。 納入標準：① 藥物治療無效的終末期肝病患者；② 入手術室時經皮動脈血氧飽和度（percu-taneous arterial oxygen saturation，SpO2） ≥90%；③ 機械通氣策略（經口氣管插管）。排除標準：① 術前已存在呼吸衰竭或肝肺綜合征；② 術前存在心功能衰竭或肺動脈高壓；③ 術前合并神經運動障礙疾病（帕金森病、重癥肌無力、肌肉萎縮性側索硬化癥等）；④ 術中發生心跳驟停；⑤ 術后出現其他嚴重并發癥（腹腔出血、吻合口漏、死亡）；⑥ 再移植或急性肝功能衰竭；⑦ 聯合移植（肝腎、肝心或肝肺移植）；⑧ 臨床關鍵信息缺失（術中出入量數據、術前生化檢查數據）。本研究獲得了東部戰區總醫院臨床試驗倫理委員會的審批（2023DZKY-001-01）且豁免了患者知情同意。
1.2 數據采集
本研究為單中心、回顧性病例-對照研究，由兩人分別同時收集患者的住院電子病歷系統、麻醉記錄單和實驗室管理系統中的數據，然后對數據進行整理和校對，對于不一致的地方，由團隊的第3人員介入并根據原始文件組內討論決定。對結局指標的判斷，也由收集數據人員先根據PPCs診斷標準進行診斷，若出現兩人診斷結果不一致，則由團隊所有成員根據原始文件再次討論后判別。收集患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙、原發疾病、美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級、Child-Pugh評分、合并疾病、術前實驗室檢查、手術時間、無肝期時間、出血量、尿量、術中出入量、利尿劑使用情況以及預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI），依據既往文獻[13]報道的公式計算PNI：PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴細胞（×109/L）。
1.3 結局指標
PPCs參照墨爾本群體量表診斷標準[14]進行診斷：① 溫度 >38 ℃ ；② 白細胞計數 >11.2×109/L或增加使用呼吸道抗生素；③ 主治醫師診斷肺炎或胸部感染；④ 肺不張或實變的胸部X線表現；⑤ 膿性（黃色/綠色）痰與術前痰不同；⑥ 痰微生物學分析陽性；⑦ 呼吸室內空氣SpO2 <90%；⑧ 因呼吸系統問題再次進入重癥監護病房或停留時間 >36 h。如果存在8個因子中 ≥4個，則診斷有PPCs（至少包括了1個或多個廣義標準的PPCs：急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺氣腫、胸腔積液和呼吸道感染等）。
1.4 統計學方法
采用IBM SPSS Statistics 26.0和R軟件（版本號：4.2.1）進行數據分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗用于檢驗計量資料的正態性，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（M）和上下四分位數（P25，P75）描述，使用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例或率描述，并用卡方檢驗、Fisher確切概率法或秩和檢驗進行檢驗。單因素分析確定PPCs的危險因素，將P＜0.1的變量納入多因素分析。結果使用比值比（odd ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）表示。將多因素分析的獨立危險因素納入列線圖風險模型，用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、擬合優度檢驗、校準曲線（calibration curve）、臨床決策曲線（decision curve analysis，DCA）等方法驗證預測模型的可靠性及預測能力。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者及分組
2019年11月1日至2022年11月1日期間在東部戰區總醫院進行肝移植共有236例患者，根據排除標準：2例術前合并肝肺綜合征，3例嚴重心功能不全，1例合并肌肉萎縮性側索硬化癥，2例術中發生心跳驟停并給予了較長時間的心肺復蘇，15例術后出現其他嚴重并發癥，2例肝腎聯合移植，2例為再次肝移植，缺少臨床關鍵信息有20例患者，共排除47例， 最終納入分析的肝移植受者189例。 189例中61例出現PPCs，發生率為32.28%；根據術后是否發生PPCs分為PPCs組（n=61）和非PPCs組（n=128）。
2.2 單因素及多因素logistic回歸分析結果
單因素分析結果見表1。 由表1可見，PPCs與年齡、吸煙、Child-Pugh評分、合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、合并糖尿病、PNI、手術時間、術中出血量和術中是否利尿相關（P<0.05）。將篩選單因素分析P<0.1和既往研究中指出可能改變臨床結局的變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示：年齡 ［OR=1.092，95%CI 為（1.034，1.153），P=0.002］、Child-Pugh評分 ［OR=1.575，95%CI 為（1.215，2.041），P=0.001］、合并COPD ［OR=4.578，95%CI 為（1.832，11.442），P=0.001］、合并糖尿病 ［OR=2.548，95%CI為（1.024，6.342），P=0.044］、術前PLT ［OR=1.076，95%CI 為（1.017，1.138），P=0.011］ 和手術時間 ［OR=1.061，95%CI 為（1.012，1.113），P=0.014］ 是肝移植術后PPCs的危險因素；術中輸注懸浮紅細胞（U） ［OR=0.890，95%CI 為（0.807，0.981），P=0.019］ 是可能的保護因素。具體結果見表2。
表1
肝移植術后PPCs發生的單因素分析結果
表2
肝移植術后PPCs發生的多因素分析結果
2.3 列線圖模型構建及模型評估結果
將多因素篩選出的6個影響因素，包括年齡、Child-Pugh評分、合并COPD、合并糖尿病、術前PLT和手術時間構建列線圖模型（圖1a），利用圖1a臨床醫生可以通過各個影響因素的數值快速查詢到PPCs的發生概率。 繪制ROC曲線（圖1b）評估該列線圖模型的曲線下面積AUC為0.806，95%CI為（0.738，0.873）。同時繪制計量資料的ROC曲線，約登指數最大時對應的值為臨界值：年齡為56歲、Child-Pugh評分為8.5分、術前PLT為140×109/L、手術時間為385 min。對列線圖模型的擬合優度檢驗：χ2=12.54，P=0.129，擬合優度的P值大于0.05，說明擬合優度較好。為進一步評估列線圖模型的準確性和臨床適用價值，繪制了Calibration 曲線（圖1c）和DCA曲線（圖1d），均提示模型的一致性較好。
圖1
示肝移植術后PPCs的列線圖預測模型（a）以及預測模型的ROC曲線（b）、Calibration曲線（c）和DCA曲線（d）
a 圖中的紅色圓點為第1例患者的臨床預測；c圖中實際曲線和矯正曲線較理想曲線差異較小，模型預測效能較好；d圖顯示，當PPCs發生率在0.0%～80.0%之間時，用模型預測臨床結局的凈效益為正值
3 討論
終末期肝病常伴有心肺功能損傷，行肝移植的手術時間長、術中伴隨著下腔靜脈的阻斷、灌注后綜合征、大出血、肺臟缺血再灌注損傷等都有可能造成肺功能進一步的損害[15-17]。PPCs是常見的并發癥之一，嚴重影響患者的預后[12, 18]。本研究肝移植術后PPCs的發生率為32.28%，略高于文獻報道的腹腔鏡肝切除術PPCs的發生率（27.0%） [5]和胸腔鏡肺癌切除術PPCs的發生率（19.6%） [19]。對于肝移植受者，不同文獻中報道的PPCs發生率有較大差異，這可能是由于診斷方法不同而導致的。但較為一致的是肝移植術后發生PPCs的風險明顯高于其他類型手術，PPCs的早期發現并及時干預可使肺功能快速恢復，有效防止更嚴重的多器官損害。然而到目前為止，對肝移植術后PPCs的預測仍具有挑戰性，需要為肝移植患者建立可靠、準確的預測模型。
在多種類型的手術中，已有大量研究[5, 20-22]證實年齡是導致PPCs的獨立危險因素之一。在肝移植手術中有研究結果[23]表明，年齡 >60歲為PPCs的獨立危險因素（OR=1.8）。本研究通過單獨繪制ROC曲線得到的年齡截斷值為56歲，與上述研究結果近似。有研究[24-25]表明吸煙是PPCs的危險因素，但本研究僅在單因素分析時吸煙與PPCs存在相關性，而多因素分析未發現吸煙為獨立危險因素，這可能與本研究的樣本量較小有關。中山大學附屬第三醫院黑子清團隊[12]回顧分析了該院786例患者的臨床數據，結果表明，術后發生肺部感染的患者在肝移植前往往具有更差的肝功能。Child-Pugh評分是評估肝功能和患者營養狀態的關鍵指標，本研究結果顯示Child-Pugh評分是PPCs的獨立危險因素。COPD患者持續性通氣功能受限，肺部組織的彈性受損，肺泡持續擴大并伴隨著回縮障礙，再加上肺通氣血流比例失衡，導致術后肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等PPCs的比例明顯高于非COPD患者，因此術前合并COPD的患者發生PPCs的風險顯著增加（OR=4.578），這與張野教授團隊 [26]的研究結果一致（OR=2.888）。糖尿病患者易存在肺部微血管的病變，影響肺部換氣功能；高血糖還會導致機體免疫功能受損，氣道分泌物增多，易導致呼吸系統感染；血糖控制不佳會使肺通透性增加，引起低蛋白血癥，進一步導致胸腔積液[27]。在非緊急心臟手術的PPCs預測模型中將糖尿病作為了危險因素[28]，同樣本研究也將糖尿病作為納入的變量，分析發現糖尿病的納入提高了預測模型的準確性（AUC 從0.797 增加到 0.806）。華西醫院一項研究[29]將PLT與淋巴細胞計數比值的變化作為變量因素，研究了胸腔鏡肺癌根治性切除術發生PPCs的危險因素，發現PLT與淋巴細胞計數比值變化可以提高預測PPCs的準確性。黑子清教授團隊[12]構建的預測模型也將PLT作為了預測因素之一。有研究[30-31]證實術中出血量與PPCs顯著相關。PLT是減少術中出血的重要物質。本研究單因素分析發現，PPCs組與非PPCs組之間術中出血量的差異有統計學意義（P=0.001），但多因素分析術中出血量與PPCs無相關性。肝移植手術時間較其他類型手術時間較長，長時間的機械通氣患者易出現呼吸機相關性肺損傷，有研究[20, 26]表明，長時間的手術和機械通氣是發生PPCs的獨立危險因素，這與本研究的結果一致。多因素分析中，術中輸注紅細胞是PPCs的保護因素，本研究沒有將術中輸注紅細胞納入到列線圖臨床預測模型中，我們推測出血可能是PPCs的主要原因，由于術中急性出血的估計往往不準確，常以輸血量用作失血量的替代指標，但輸血治療目的更多是為了糾正貧血、改善氧合和組織灌注，是對機體有益的。當然輸注紅細胞產生的免疫調節作用也會導致更容易感染，多篇文獻[32-34]證實大量輸血會造成一系列的其他嚴重并發癥，如輸血相關急性肺損傷、輸血相關移植物抗宿主病、輸血相關循環負荷過重、溶血反應、免疫抑制等。因此我們也不提倡通過輸注紅細胞來減少肝移植后PPCs。PPCs最常見的是肺部感染，PNI廣泛應用于多種疾病（髓母細胞瘤[35]、食管癌[36]、急性缺血性腦卒中[37]等）的預后模型中，常用于術后感染性并發癥的預測[38]，但本研究僅在單因素分析時顯示出PNI與PPCs有關，可能與本研究樣本量較小有關。本研究以年齡、Child-Pugh評分、合并COPD、合并糖尿病、術前PLT及手術時間所構建的列線圖預測模型，對肝移植PPCs具有良好的預測作用。另外，該列線圖預測模型是基于臨床較易獲得的指標，不需要特殊儀器或設備就能獲得，可以在臨床工作中廣泛使用。
利用列線圖中的風險參數，對肝移植患者發生PPCs的風險進行個體化預測，對于PPCs不良事件的預防有著積極的臨床意義。 但本研究為單中心回顧性研究，可能存在臨床信息記錄不準確，且本研究僅納入了一些較容易獲得的變量，可能忽視了一些更有意義的變量。此外，本研究的樣本量不夠大，所以最終構建的列線圖預測模型的AUC不是非常高，后期還需要進一步的大樣本、多中心研究，以獲得更加準確的預測模型。
綜上所述，基于年齡、Child-Pugh評分、合并COPD、合并糖尿病、術前PLT及手術時間構建的列線圖預測模型可以在一定程度上識別PPCs的高危患者，并可在臨床實踐中使用。
重要聲明
利益沖突聲明: 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐磊負責收集和分析數據并撰寫論文； 張燕林和曹林負責收集和整理資料以及在論文撰寫中提出修改意見；張韜和周斌提出研究思路、審閱文章及提出修改意見。
倫理聲明：本研究已通過東部戰區總醫院臨床試驗倫理委員會的審批（批文編號：2023DZKY-001-01）。
