引用本文： 馬鈺棟, 周愛明, 顧德智, 潘成, 吳偉, 楊麗, 王正冬. 腹腔鏡袖狀胃切除術后早期并發癥的影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 582-586. doi: 10.7507/1007-9424.202211033 復制
肥胖負擔的持續增加是一個全球性的重大問題，進行性體質量增加會導致器官和系統逐漸衰竭。與普通人群相比，被診斷為代謝綜合征的患者更易發生心肌梗死、卒中、2型糖尿病等疾病，導致死亡率明顯增加[1]。減重代謝手術被認為是治療病態肥胖最有效的方法，目前已廣泛應用于肥胖癥、肥胖相關疾病等多項領域[2]。最常用的減重手術有腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、Roux-en-Y胃旁路術和可調節胃束帶術。LSG被認為是治療病態肥胖癥的最有效的治療方案，它不僅可以實現顯著和永久的減重效果，而且還可以緩解肥胖相關的并發癥[3]。
盡管LSG手術是目前治療病態肥胖癥最有效的方法，但手術干預仍然存在圍手術期并發癥的風險。據報道[4]，LSG術后早期并發癥發生率為5.4%～7.3%，嚴重并發癥發生率為1.2%～2.2%。LSG術后并發癥可分為早期（急性）和晚期，前者發生在術后30 d內（含30 d），后者發生在手術后30 d以上。LSG術后并發癥包括：胃漏、出血、殘胃狹窄、扭轉、傷口感染、營養缺乏、急性胰腺炎、部分脾梗死和肺栓塞[5]。正確識別影響LSG并發癥發生的危險因素可對患者進行更合理的術前準備和術后護理。鑒于術后早期并發癥的發生更迅速，對患者的危害也更嚴重，本研究擬探討LSG術后早期并發癥的危險因素，為其臨床預防提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
研究納入標準：① 接受LSG的患者；② 在LSG術中不附加其他手術；③ 臨床資料完整；④ 患者依從性好，理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性，并有承擔手術風險能力。排除標準：① 在LSG術中附加其他手術；② 臨床資料不完整；③ 患者依從性差。收集2020年1月至2022年9月期間于徐州醫科大學附屬連云港醫院減重代謝中心完成LSG的306例肥胖癥患者的臨床資料。收集的資料包括：性別、年齡、術前BMI、術前2個月內吸煙、腹部手術史、手術時間、并存其他疾病 ［高血壓、2型糖尿病、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）、膽囊結石、哮喘、抑郁癥和非酒精性脂肪肝］。
1.2 手術方式
采取頭高腳低人字位，皮膚消毒后，臍下取10 mm 切口作為觀察孔置入Trocar，取右肋下、右鎖骨中線平臍12 mm切口作為操作孔，取劍突下、左鎖骨中線平臍5 mm切口作為輔助孔置入Trocar。探查肝、膽、腸管及系膜。提起胃結腸韌帶，緊貼胃壁超聲刀游離大網膜，自右至幽門上4 cm，向左游離胃結腸韌帶。將胃底完全游離至賁門左側。胃內置入矯正管（36Fr），直視下置入胃竇部。自幽門上方4 cm 處以直線切割閉合器貼近矯正管夾閉胃大彎側，矯正管可移動，完成切割。之后向賁門完成切割，切割至賁門處左緣距食管1 cm處。檢查確認胃大彎切緣無滲血，切緣倒刺線包埋縫合，并用倒刺線將胃切緣與大網膜固定，胃底賁門處置入引流管。標本從操作孔取出，縫合各切口。
1.3 Clavien-Dindo分類
根據Clavien-Dindo分類確認需要術后處理的并發癥結果[6]。Ⅰ級：不需要藥物治療或外科、內窺鏡和放射干預的任何偏離術后正常進程的藥物；允許的治療方案有：止吐、解熱、止痛、利尿劑、電解質、物理治療等。Ⅱ級：對于Ⅰ級并發癥，需要使用允許藥物以外的藥物進行藥物治療，輸血和完全腸外營養也包括在內。Ⅲ級：需要手術、內窺鏡或放射干預。Ⅳ級：危及生命的并發癥（包括中樞神經系統并發癥），需要中級護理/重癥監護病房管理。Ⅴ級：患者死亡。
1.4 統計學方法
本研究使用SAS 9.4軟件進行統計分析，正態分布計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，2組之間的比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗。計數資料采用例數和百分比進行描述，2組之間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。logistic回歸模型用于探討術后并發癥的影響因素，用比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）描述風險大小。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本研究納入306例患者，其中男105例（34.3%），女201例（65.7%）；年齡15～61歲、（31.0±10.7）歲；BMI 26.0～56.8 kg/m2、（38.5±6.2）kg/m2。
2.1 早期并發癥發生情況及處理
Ⅰ級：急性缺氧8例（2.6%）；Ⅱ級：吻合口出血伴輸血5例，急性胰腺炎2例，嚴重GERD 8例，共15例（4.9%）；Ⅲ級：胃漏1例，吻合口出血3例，共4例（1.3%）；未發生Ⅳ級和Ⅴ級并發癥。8例術后出血均為吻合口出血，臨床表現均為嘔血、黑便和循環不穩定。給予止血、輸血、擴容后7例患者穩定，另1例患者行急診內鏡下止血后亦停止出血。2例術后發生胰腺炎的患者術前合并有膽囊結石和高膽固醇血癥，于術后3～4 d訴上腹痛并輻射到背部，同時伴有惡心、嘔吐、發熱及血淀粉酶升高。給予補液、優化電解質平衡、抗生素應用、合理營養等治療后癥狀亦消退。1例胃漏患者發生于術后7 d，患者表現為上腹部劇烈疼痛，止痛藥物對癥處理后不緩解，且伴有發熱；再次入院后予以上消化道造影、腹部CT檢查后確診吻合口漏。予腹腔彩超引導下穿刺置管引流，每日用甲硝唑沖洗引流管，同時予禁食、抗炎補液處理。早期采用全腸外營養，病情穩定后于介入引導下放置空腸營養管行腸內營養治療。動態復查腹部彩超和上消化道造影，1個月余后患者康復出院。術后8例嚴重GERD患者中有2例術前即存在輕度的反流癥狀（術后加重），其余6例為新發。術前有30例患者存在輕度反流癥狀，其中4例患者術后反流癥狀減輕，2例加重，24例患者無明顯變化。嚴重GERD患者術后均表現為上腹部燒灼感，予心理疏導，應用質子泵抑制劑后癥狀均逐漸消退。8例急性缺氧患者經鼻導管或高流量吸氧、指導翻身拍背咳痰、霧化吸入治療后癥狀均好轉。
2.2 術后早期并發癥發生影響因素的單因素分析
BMI≥45 kg/m2、2型糖尿病、高膽固醇、術前2個月內吸煙、術前GERD患者的術后并發癥發生率高于<45 kg/m2（P=0.005）、無2型糖尿病（P=0.001）、無高膽固醇（P<0.001）、術前2個月內未吸煙（P=0.002）、無術前GERD者（P=0.036）。其他臨床特征患者術后并發癥發生情況見表1。
表1
不同臨床特征患者的術后早期并發癥發生情況
2.3 術后早期并發癥發生影響因素的多因素分析
根據單因素分析結果，將BMI、2型糖尿病、高膽固醇、術前2個月內吸煙和術前GERD納入多因素logistic回歸模型，結果顯示：BMI≥45 kg/m2 ［OR=3.63，95%CI（1.10，11.92）］、高膽固醇 ［OR=7.12，95%CI（2.42，20.95）］ 和術前GERD ［OR=3.69，95%CI（1.11，12.23）］是發生早期并發癥的危險因素，詳見表2。
表2
術后早期并發癥發生影響因素的多因素logistic回歸模型結果
3 討論
本研究發現患者術后30 d并發癥發生率為8.8%，死亡率為0，表明LSG是一種相對安全的減重手術。本研究多因素分析結果顯示，BMI≥45 kg/m2、高膽固醇、術前GERD會增加早期并發癥發生的風險，單因素分析中有統計學意義的因素，包括2型糖尿病和術前2個月內吸煙史，多因素分析結果并未顯示具有統計學意義。
3.1 高膽固醇血癥
本研究通過分析患者術前危險因素對LSG術后早期并發癥的影響，發現高膽固醇血癥是影響術后早期并發癥發生的重要因素 ［OR=7.12，95%CI（2.42，20.95）］。Lorente等[7]亦證明血脂異常是預測減重手術后總體和嚴重并發癥發生的相關危險因素。此外，高膽固醇血癥是促進冠狀動脈疾病發展的主要心血管危險因素[8]。Dorman等[9]研究表明，有充血性心力衰竭、心肌梗死或心絞痛、既往冠狀動脈介入治療或心臟手術病史的患者減重手術后發生重大事件的風險較高。因此，應警惕術前高膽固醇血癥患者術后并發癥發生的可能。
3.2 BMI
本研究亦發現BMI≥45 kg/m2是影響術后早期并發癥發生的重要因素 ［OR=3.63，95%CI（1.10，11.92）］。Nickel等[10]研究表明，較高的EOSS（edmonton obesity staging system）評分和較高的BMI是發生圍手術期并發癥的危險因素。這可能與更肥胖患者的腹內脂肪更多以致手術操作空間不足、給手術帶來更大難度所致；亦有可能因此類患者術前存在更多其他疾病所致。因此，有研究[11-12]指出術前適當減輕體質量可降低圍手術期并發癥發生率并獲得更好的減重效果。
3.3 GERD
肥胖主要是通過一系列運動功能障礙導致患者發生反流癥狀，影響靜息下食道括約肌壓力和胃內壓、胃食道壓力梯度和食管運動[13]。目前，LSG對GERD的影響機制尚不明確，研究[14]報道指出LSG可改善或加重GERD患者術后的反流癥狀，也可能引起術后新發GERD。導致這一差異的原因可能是由于患者的主觀癥狀和用藥方案、隨訪時間不同和手術技術的標準化缺乏。在一項納入10 718例患者的系統回顧和薈萃分析[15]中，LSG術后19%的患者出現反流癥狀惡化，23%的患者出現新發GERD癥狀，長期食管炎的患病率為28%，Barrett’s食道的患病率為8%。然而，隨后的幾項研究則報道了較低的新發GERD發生率（8%～11%）[16]。本研究結果顯示，8例嚴重GERD患者中有2例術前即存在輕度的反流癥狀，其余6例為新發；術前有30例患者存在輕度反流癥狀，其中4例患者術后反流癥狀得到減輕，2例加重，24例患者無明顯變化。多因素分析結果顯示，術前GERD是影響術后并發癥發生的危險因素 ［OR=3.69，95%CI（1.11，12.23）］，因此，鑒于LSG和GERD之間存在的不明確關系，已合并GERD的肥胖癥患者選擇LSG治療時應謹慎。
3.4 其他因素
目前，沒有其他個人因素像吸煙那樣對人類健康產生如此負面的影響[17]。吸煙會增加胃腸道內的細胞凋亡，從而導致胃黏膜損傷。細胞凋亡增加會抑制黏膜細胞增殖，導致保護功能和愈合過程受損。Haskins等[18]研究顯示，無論是哪種類型的腹腔鏡減重手術，煙草的使用都顯著延長了插管時間和住院時間，增加重新插管、敗血癥發生率。然而Husain等[19]的研究中，未發現吸煙是LSG術后嚴重并發癥的危險因素。本研究多因素分析結果未顯示術前2個月內吸煙是影響術后并發癥發生的危險因素。但是，鑒于吸煙對人體的危害性，我們仍建議患者在接受減重手術前戒煙。
此外，本研究發現，單因素分析時2型糖尿病對LSG圍手術期并發癥發生的影響有統計學意義，但多因素結果顯示其并不是圍手術期并發癥發生的危險因素。在Creange等[20]的研究中，發現糖尿病患者，尤其是肥胖的糖尿病患者，胃腸道吻合口漏發生率增加，但LSG術后30 d并發癥的風險沒有增加。在Guetta等[21]的研究中，接受LSG的2型糖尿病患者的早期并發癥發生率明顯高于非2型糖尿病患者（13.3% vs 7.0%，P=0.01）。糖化血紅蛋白水平作為影響因素的分析表明，其每升高1%，早期并發癥風險是增加前的1.314倍 ［95%CI（1.07，1.61），P=0.008］，嚴重并發癥風險是增加前的1.407倍 ［95%CI（1.07，1.84），P=0.013］[21]。然而，本研究并未將糖化血紅蛋白水平納入早期并發癥危險因素分析中，在以后更大樣本量的分析中亦將納入更多因素。
3.5 研究局限
本研究也具有一定的局限性，例如研究采用便利抽樣，患者樣本量相對較少，隨訪時間較短，這受到隨訪時間的限制。由于本研究樣本量較小，所收集的與減重并發癥相關的傳統危險因素較少，且既往研究尚缺乏減重術后并發癥高級別證據的傳統危險因素。
綜上所述，LSG雖然是一種相對安全、并發癥少、死亡率低的手術方法，但是早期識別和優化術后早期并發癥危險因素，以便預測手術風險和改善手術結果尤為重要。本研究證實，BMI≥45kg/m2、高膽固醇血癥、術前GERD的患者是發生早期并發癥的高危人群。在臨床診療中，同時應注意吸煙史、2型糖尿病等并存狀態對術后病程的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王正冬、周愛明負責論文的審閱及提出修改意見；馬鈺棟負責數據的收集、論文撰寫及根據審閱意見修改完成終稿；顧德智、潘成、楊麗和吳偉負責數據統計分析和提出修改意見。
倫理聲明：本研究已通過徐州醫科大學附屬連云港醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：JS-20180125001）。
肥胖負擔的持續增加是一個全球性的重大問題，進行性體質量增加會導致器官和系統逐漸衰竭。與普通人群相比，被診斷為代謝綜合征的患者更易發生心肌梗死、卒中、2型糖尿病等疾病，導致死亡率明顯增加[1]。減重代謝手術被認為是治療病態肥胖最有效的方法，目前已廣泛應用于肥胖癥、肥胖相關疾病等多項領域[2]。最常用的減重手術有腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、Roux-en-Y胃旁路術和可調節胃束帶術。LSG被認為是治療病態肥胖癥的最有效的治療方案，它不僅可以實現顯著和永久的減重效果，而且還可以緩解肥胖相關的并發癥[3]。
盡管LSG手術是目前治療病態肥胖癥最有效的方法，但手術干預仍然存在圍手術期并發癥的風險。據報道[4]，LSG術后早期并發癥發生率為5.4%～7.3%，嚴重并發癥發生率為1.2%～2.2%。LSG術后并發癥可分為早期（急性）和晚期，前者發生在術后30 d內（含30 d），后者發生在手術后30 d以上。LSG術后并發癥包括：胃漏、出血、殘胃狹窄、扭轉、傷口感染、營養缺乏、急性胰腺炎、部分脾梗死和肺栓塞[5]。正確識別影響LSG并發癥發生的危險因素可對患者進行更合理的術前準備和術后護理。鑒于術后早期并發癥的發生更迅速，對患者的危害也更嚴重，本研究擬探討LSG術后早期并發癥的危險因素，為其臨床預防提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
研究納入標準：① 接受LSG的患者；② 在LSG術中不附加其他手術；③ 臨床資料完整；④ 患者依從性好，理解術后生活方式、飲食習慣改變對術后恢復的重要性，并有承擔手術風險能力。排除標準：① 在LSG術中附加其他手術；② 臨床資料不完整；③ 患者依從性差。收集2020年1月至2022年9月期間于徐州醫科大學附屬連云港醫院減重代謝中心完成LSG的306例肥胖癥患者的臨床資料。收集的資料包括：性別、年齡、術前BMI、術前2個月內吸煙、腹部手術史、手術時間、并存其他疾病 ［高血壓、2型糖尿病、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）、膽囊結石、哮喘、抑郁癥和非酒精性脂肪肝］。
1.2 手術方式
采取頭高腳低人字位，皮膚消毒后，臍下取10 mm 切口作為觀察孔置入Trocar，取右肋下、右鎖骨中線平臍12 mm切口作為操作孔，取劍突下、左鎖骨中線平臍5 mm切口作為輔助孔置入Trocar。探查肝、膽、腸管及系膜。提起胃結腸韌帶，緊貼胃壁超聲刀游離大網膜，自右至幽門上4 cm，向左游離胃結腸韌帶。將胃底完全游離至賁門左側。胃內置入矯正管（36Fr），直視下置入胃竇部。自幽門上方4 cm 處以直線切割閉合器貼近矯正管夾閉胃大彎側，矯正管可移動，完成切割。之后向賁門完成切割，切割至賁門處左緣距食管1 cm處。檢查確認胃大彎切緣無滲血，切緣倒刺線包埋縫合，并用倒刺線將胃切緣與大網膜固定，胃底賁門處置入引流管。標本從操作孔取出，縫合各切口。
1.3 Clavien-Dindo分類
根據Clavien-Dindo分類確認需要術后處理的并發癥結果[6]。Ⅰ級：不需要藥物治療或外科、內窺鏡和放射干預的任何偏離術后正常進程的藥物；允許的治療方案有：止吐、解熱、止痛、利尿劑、電解質、物理治療等。Ⅱ級：對于Ⅰ級并發癥，需要使用允許藥物以外的藥物進行藥物治療，輸血和完全腸外營養也包括在內。Ⅲ級：需要手術、內窺鏡或放射干預。Ⅳ級：危及生命的并發癥（包括中樞神經系統并發癥），需要中級護理/重癥監護病房管理。Ⅴ級：患者死亡。
1.4 統計學方法
本研究使用SAS 9.4軟件進行統計分析，正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）描述，2組之間的比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗。計數資料采用例數和百分比進行描述，2組之間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。logistic回歸模型用于探討術后并發癥的影響因素，用比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）描述風險大小。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本研究納入306例患者，其中男105例（34.3%），女201例（65.7%）；年齡15～61歲、（31.0±10.7）歲；BMI 26.0～56.8 kg/m2、（38.5±6.2）kg/m2。
2.1 早期并發癥發生情況及處理
Ⅰ級：急性缺氧8例（2.6%）；Ⅱ級：吻合口出血伴輸血5例，急性胰腺炎2例，嚴重GERD 8例，共15例（4.9%）；Ⅲ級：胃漏1例，吻合口出血3例，共4例（1.3%）；未發生Ⅳ級和Ⅴ級并發癥。8例術后出血均為吻合口出血，臨床表現均為嘔血、黑便和循環不穩定。給予止血、輸血、擴容后7例患者穩定，另1例患者行急診內鏡下止血后亦停止出血。2例術后發生胰腺炎的患者術前合并有膽囊結石和高膽固醇血癥，于術后3～4 d訴上腹痛并輻射到背部，同時伴有惡心、嘔吐、發熱及血淀粉酶升高。給予補液、優化電解質平衡、抗生素應用、合理營養等治療后癥狀亦消退。1例胃漏患者發生于術后7 d，患者表現為上腹部劇烈疼痛，止痛藥物對癥處理后不緩解，且伴有發熱；再次入院后予以上消化道造影、腹部CT檢查后確診吻合口漏。予腹腔彩超引導下穿刺置管引流，每日用甲硝唑沖洗引流管，同時予禁食、抗炎補液處理。早期采用全腸外營養，病情穩定后于介入引導下放置空腸營養管行腸內營養治療。動態復查腹部彩超和上消化道造影，1個月余后患者康復出院。術后8例嚴重GERD患者中有2例術前即存在輕度的反流癥狀（術后加重），其余6例為新發。術前有30例患者存在輕度反流癥狀，其中4例患者術后反流癥狀減輕，2例加重，24例患者無明顯變化。嚴重GERD患者術后均表現為上腹部燒灼感，予心理疏導，應用質子泵抑制劑后癥狀均逐漸消退。8例急性缺氧患者經鼻導管或高流量吸氧、指導翻身拍背咳痰、霧化吸入治療后癥狀均好轉。
2.2 術后早期并發癥發生影響因素的單因素分析
BMI≥45 kg/m2、2型糖尿病、高膽固醇、術前2個月內吸煙、術前GERD患者的術后并發癥發生率高于<45 kg/m2（P=0.005）、無2型糖尿病（P=0.001）、無高膽固醇（P<0.001）、術前2個月內未吸煙（P=0.002）、無術前GERD者（P=0.036）。其他臨床特征患者術后并發癥發生情況見表1。
表1
不同臨床特征患者的術后早期并發癥發生情況
2.3 術后早期并發癥發生影響因素的多因素分析
根據單因素分析結果，將BMI、2型糖尿病、高膽固醇、術前2個月內吸煙和術前GERD納入多因素logistic回歸模型，結果顯示：BMI≥45 kg/m2 ［OR=3.63，95%CI（1.10，11.92）］、高膽固醇 ［OR=7.12，95%CI（2.42，20.95）］ 和術前GERD ［OR=3.69，95%CI（1.11，12.23）］是發生早期并發癥的危險因素，詳見表2。
表2
術后早期并發癥發生影響因素的多因素logistic回歸模型結果
3 討論
本研究發現患者術后30 d并發癥發生率為8.8%，死亡率為0，表明LSG是一種相對安全的減重手術。本研究多因素分析結果顯示，BMI≥45 kg/m2、高膽固醇、術前GERD會增加早期并發癥發生的風險，單因素分析中有統計學意義的因素，包括2型糖尿病和術前2個月內吸煙史，多因素分析結果并未顯示具有統計學意義。
3.1 高膽固醇血癥
本研究通過分析患者術前危險因素對LSG術后早期并發癥的影響，發現高膽固醇血癥是影響術后早期并發癥發生的重要因素 ［OR=7.12，95%CI（2.42，20.95）］。Lorente等[7]亦證明血脂異常是預測減重手術后總體和嚴重并發癥發生的相關危險因素。此外，高膽固醇血癥是促進冠狀動脈疾病發展的主要心血管危險因素[8]。Dorman等[9]研究表明，有充血性心力衰竭、心肌梗死或心絞痛、既往冠狀動脈介入治療或心臟手術病史的患者減重手術后發生重大事件的風險較高。因此，應警惕術前高膽固醇血癥患者術后并發癥發生的可能。
3.2 BMI
本研究亦發現BMI≥45 kg/m2是影響術后早期并發癥發生的重要因素 ［OR=3.63，95%CI（1.10，11.92）］。Nickel等[10]研究表明，較高的EOSS（edmonton obesity staging system）評分和較高的BMI是發生圍手術期并發癥的危險因素。這可能與更肥胖患者的腹內脂肪更多以致手術操作空間不足、給手術帶來更大難度所致；亦有可能因此類患者術前存在更多其他疾病所致。因此，有研究[11-12]指出術前適當減輕體質量可降低圍手術期并發癥發生率并獲得更好的減重效果。
3.3 GERD
肥胖主要是通過一系列運動功能障礙導致患者發生反流癥狀，影響靜息下食道括約肌壓力和胃內壓、胃食道壓力梯度和食管運動[13]。目前，LSG對GERD的影響機制尚不明確，研究[14]報道指出LSG可改善或加重GERD患者術后的反流癥狀，也可能引起術后新發GERD。導致這一差異的原因可能是由于患者的主觀癥狀和用藥方案、隨訪時間不同和手術技術的標準化缺乏。在一項納入10 718例患者的系統回顧和薈萃分析[15]中，LSG術后19%的患者出現反流癥狀惡化，23%的患者出現新發GERD癥狀，長期食管炎的患病率為28%，Barrett’s食道的患病率為8%。然而，隨后的幾項研究則報道了較低的新發GERD發生率（8%～11%）[16]。本研究結果顯示，8例嚴重GERD患者中有2例術前即存在輕度的反流癥狀，其余6例為新發；術前有30例患者存在輕度反流癥狀，其中4例患者術后反流癥狀得到減輕，2例加重，24例患者無明顯變化。多因素分析結果顯示，術前GERD是影響術后并發癥發生的危險因素 ［OR=3.69，95%CI（1.11，12.23）］，因此，鑒于LSG和GERD之間存在的不明確關系，已合并GERD的肥胖癥患者選擇LSG治療時應謹慎。
3.4 其他因素
目前，沒有其他個人因素像吸煙那樣對人類健康產生如此負面的影響[17]。吸煙會增加胃腸道內的細胞凋亡，從而導致胃黏膜損傷。細胞凋亡增加會抑制黏膜細胞增殖，導致保護功能和愈合過程受損。Haskins等[18]研究顯示，無論是哪種類型的腹腔鏡減重手術，煙草的使用都顯著延長了插管時間和住院時間，增加重新插管、敗血癥發生率。然而Husain等[19]的研究中，未發現吸煙是LSG術后嚴重并發癥的危險因素。本研究多因素分析結果未顯示術前2個月內吸煙是影響術后并發癥發生的危險因素。但是，鑒于吸煙對人體的危害性，我們仍建議患者在接受減重手術前戒煙。
此外，本研究發現，單因素分析時2型糖尿病對LSG圍手術期并發癥發生的影響有統計學意義，但多因素結果顯示其并不是圍手術期并發癥發生的危險因素。在Creange等[20]的研究中，發現糖尿病患者，尤其是肥胖的糖尿病患者，胃腸道吻合口漏發生率增加，但LSG術后30 d并發癥的風險沒有增加。在Guetta等[21]的研究中，接受LSG的2型糖尿病患者的早期并發癥發生率明顯高于非2型糖尿病患者（13.3% vs 7.0%，P=0.01）。糖化血紅蛋白水平作為影響因素的分析表明，其每升高1%，早期并發癥風險是增加前的1.314倍 ［95%CI（1.07，1.61），P=0.008］，嚴重并發癥風險是增加前的1.407倍 ［95%CI（1.07，1.84），P=0.013］[21]。然而，本研究并未將糖化血紅蛋白水平納入早期并發癥危險因素分析中，在以后更大樣本量的分析中亦將納入更多因素。
3.5 研究局限
本研究也具有一定的局限性，例如研究采用便利抽樣，患者樣本量相對較少，隨訪時間較短，這受到隨訪時間的限制。由于本研究樣本量較小，所收集的與減重并發癥相關的傳統危險因素較少，且既往研究尚缺乏減重術后并發癥高級別證據的傳統危險因素。
綜上所述，LSG雖然是一種相對安全、并發癥少、死亡率低的手術方法，但是早期識別和優化術后早期并發癥危險因素，以便預測手術風險和改善手術結果尤為重要。本研究證實，BMI≥45kg/m2、高膽固醇血癥、術前GERD的患者是發生早期并發癥的高危人群。在臨床診療中，同時應注意吸煙史、2型糖尿病等并存狀態對術后病程的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王正冬、周愛明負責論文的審閱及提出修改意見；馬鈺棟負責數據的收集、論文撰寫及根據審閱意見修改完成終稿；顧德智、潘成、楊麗和吳偉負責數據統計分析和提出修改意見。
倫理聲明：本研究已通過徐州醫科大學附屬連云港醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：JS-20180125001）。
