肝血管平滑肌脂肪瘤是肝臟少見的良性間葉源性腫瘤，其影像表現多樣化，常易漏診及誤診。本研究展示了2例經病理檢查證實為肝血管平滑肌脂肪瘤患者的影像圖像，并簡要概述了該疾病的典型影像特征、潛在病理生理機制及鑒別診斷，以加深臨床及影像科醫生對該疾病的認識及提升對該疾病的診斷及鑒別診斷能力，從而降低該疾病的漏診及誤診率。
引用本文： 陳榆舒, 秦韻, 陳衛霞, 姚晉. 肝血管平滑肌脂肪瘤—“快進快出”但非肝細胞癌. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 285-289. doi: 10.7507/1007-9424.202212030 復制
肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）是肝臟少見的良性間葉源性腫瘤，由不同含量的成熟脂肪細胞、平滑肌細胞和血管組成[1-2]，因其組成成分差異較大，影像表現也較多樣化，而且臨床重視程度不足， 因此，HAML術前診斷及鑒別診斷較困難，常易誤診為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝腺瘤、肝臟局灶性結節增生等[3-5]。本研究通過介紹HAML的典型影像征象及它背后潛在的病理生理機制，以加深臨床工作者對該病的認識及提升對該疾病的診斷和鑒別診斷能力。
1 病例基本信息
1.1 病例1
女性，38歲，因“上腹部不適2+ 個月”收入四川大學華西醫院（簡稱“我院” ）。入院前2+ 個月患者無明顯誘因出現上腹部不適，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無寒戰、發熱，無胸悶、氣緊。胃腸鏡檢查未見明顯異常。為進一步診治就診于我院，入我院后檢查：血常規示紅細胞計數（3.45×1012/L）、血紅蛋白（107 g/L）、紅細胞比容（0.34）、淋巴細胞百分率（15.0%）及嗜酸性粒細胞百分率（0.1%）均低于正常值；白細胞計數（10.80×109/L）、中性分葉核粒細胞百分率（79.2%）及中性分葉核粒細胞絕對值（8.55×109/L）均高于正常值。查肝腎功能示丙氨酸氨基轉移酶（121 U/L）、門冬氨酸氨基轉移酶（104 U/L）及肌酸激酶（1 135 U/L）均高于正常值，總蛋白（50.3 g/L）、白蛋白（32.2 g/L）、球蛋白（18.1 g/L）、尿素（2.5 mmol/L）、鈣（1.97 mmol/L）及無機磷（0.71 mmol/L）均低于正常值。腫瘤標志物包括異常凝血酶原、CA19-9及CA125未見升高。查輸血全套示乙型肝炎（簡稱“乙肝” ）表面抗體（定量 >1 000.0 U/L）為陽性，乙肝核心抗體、乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝e抗體半定量以及丙肝抗體均陰性，人類免疫缺陷病毒抗原抗體聯合檢測及梅毒螺旋體抗體均陰性。入我院后行腹部增強CT及MRI肝膽特異性對比劑增強檢查，部分結果見圖1。既往史、外傷史、手術史及家族史均無特殊。
圖1
示病例1的腹部CT增強掃描、MRI肝膽特異性對比劑增強掃描及腫瘤組織免疫組織化學染色結果
a~c：肝臟CT掃描軸位圖像，平掃見肝S4孤立性稍低密度結節、邊界欠清（a），增強掃描見動脈晚期明顯強化（b）、門靜脈期部分廓清（c）；d~k：MRI肝臟軸位圖像，平掃見T1WI低信號（d）、T2WI稍高信號結節影（e），T1WI同相位（f）和反相位（F）圖像未見明顯變化，b=1 000 s/mm2時DWI呈稍高信號（g）、ADC呈不均勻稍低信號（G），增強掃描動脈晚期較均勻明顯強化（h）、門靜脈期（i）和延遲期（j）病灶廓清，可見持續強化小血管影及邊緣環形強化影，病灶肝膽期呈低信號（k）；l：腫瘤人黑色素瘤單克隆抗體 45（human melanoma black 45，HMB45）陽性（免疫組織化學染色 ×40）。圖中白箭示病灶、白箭頭示病灶內持續強化血管影，圖g~i中見腹主動脈搏動偽影
1.2 病例2
女性，43歲，因“腹痛15+ d，發現肝占位10+ d”收入我院。入院前 15+ d患者出現無明顯誘因腹痛，以右上腹為主，呈持續性鈍痛（中等程度），無明顯緩解或加劇因素，不伴惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰、發熱等癥狀。在外院行增強CT檢查發現肝右后葉（S7）占位，為進一步診治就診于我院。查肝腎功示總膽紅素（4.8 μmol/L）和膽固醇（2.03 mmol/L）低于正常值，其余肝腎功能指標未見異常。查血常規未見異常。腫瘤標志物包括異常凝血酶原、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、CA19-9、CA125及癌胚抗原未見升高。查輸血全套示乙肝表面抗體（定量832.0 U/L）和乙肝核心抗體（半定量0.239 COI）為陽性，乙肝表面抗原、乙肝e抗原及乙肝e抗體半定量均陰性，丙型肝炎抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗原抗體聯合檢測及梅毒螺旋體抗體均陰性。入我院后行全腹部增強CT及MRI肝膽特異性對比劑增強檢查，部分結果見圖2。既往史、外傷史、手術史及家族史均無特殊。
圖2
示病例2的腹部CT增強掃描、MRI肝膽特異性對比劑增強掃描及腫瘤組織免疫組織化學染色結果
a~c：肝臟CT掃描軸位圖像，平掃見肝S7稍低密度腫塊影、內見脂肪密度（a），增強掃描動脈期明顯不均勻強化（b），門靜脈期部分稍廓清（c），內見持續強化血管影；d~k：MRI檢查結果，平掃軸位脂肪抑制序列呈T1WI稍低信號（d）、T2WI稍高信號（e）和非脂肪抑制序列冠狀位呈T2WI稍高信號（E），T1WI同相位（f）和反相位（F）相應區域見“勾邊”低信號區，b=1 000 s/mm2時DWI呈高信號（g）、ADC呈不均勻等信號（G），增強掃描動脈晚期明顯強化，可見早期引流靜脈（h），門靜脈期（i）和延遲期（j）廓清，并見邊緣持續強化的“假包膜征”，病灶肝膽期呈低信號（k）；l：腫瘤HMB45陽性（免疫組織化學染色 ×40）。圖中白箭示病灶，白箭頭示病灶內持續強化血管影，黑箭示病灶內脂肪成分，黑箭頭示動脈晚期引流靜脈
2 影像征象分析
2.1 病例1
該患者腹部CT平掃見肝S4孤立性稍低密度結節，邊界欠清（圖1a）；CT增強掃描見動脈晚期明顯強化（圖1b）、門靜脈期部分廓清（圖1c），呈“快進快出”強化方式。MRI肝膽特異性對比劑增強檢查見肝S4 T1加權成像（weighted imaging，WI）低信號（圖1d）、T2WI稍高信號結節影（圖1e）；T1WI同相位（圖1f）和反相位（圖1F）信號未見明顯變化，提示無明顯胞內脂質成分；高b值（b=1 000 s/mm2）時擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈稍高信號（圖1g），表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）呈不均勻稍低信號（圖1G），即“輕度水分子擴散受限” ；增強掃描呈“快進快出”強化方式，動脈晚期較均勻明顯強化（圖1h），門靜脈期（圖1i）和延遲期（圖1j）病灶廓清，可見持續強化小血管影（圖1h、1i、1j中白箭頭所示），同時可見門靜脈期和延遲期邊緣環形強化影（圖1i、1j），即“假包膜”征；病灶肝膽期呈低信號（圖1k）。綜合患者年齡、病史及陰性腫瘤標志物，考慮HAML可能性大。
2.2 病例2
該患者腹部CT平掃見肝S7稍低密度腫塊影，內見脂肪密度（圖2a）；增強掃描見動脈期明顯不均勻強化（圖2b），門靜脈期部分稍廓清（圖2c），內見持續強化血管影。MRI肝膽特異性對比劑增強檢查（圖2d~2k）示肝S7孤立腫塊影，呈T1WI稍低（圖2d）、T2WI稍高信號（圖2e）；局部見片狀T1WI稍高（圖2f）、T2WI稍高信號影（圖2E），脂肪抑制序列呈T1WI和T2WI低信號，T1WI同相位（圖2f）和反相位（圖2F）相應區域“勾邊”低信號區，提示病灶內存在成熟脂肪成分（圖2d、2e、2E、2f、2F中黑箭所示）；DWI（b=1 000 s/mm2）呈高信號（圖2g），ADC呈不均勻等信號（圖2G），即“未見明顯水分子擴散受限” ；增強掃描動脈期較均勻明顯強化（圖2h），門靜脈期（圖2i）和移行期（圖2j）廓清，呈“快進快出”強化方式。動脈晚期可見早期引流靜脈（圖2h中黑箭頭所示）以及持續強化血管影（圖2j中白箭頭所示），部分血管走行于脂肪組織內（圖2b、2c、2j）；邊緣見持續強化的“假包膜”征（2i、2j），腫塊肝膽期呈低信號（圖2k）。雖然該患者既往感染過乙肝病毒，但綜合患者年齡、病史、腫瘤標志物陰性及典型影像學表現，考慮HAML可能性大。
3 病理診斷
3.1 病例1
病變部位：肝S4結節。樣本類型：手術切除。病理診斷：HAML。免疫組織化學染色：人黑色素瘤單克隆抗體45（human melanoma black 45，HMB45，圖1l）、T細胞1識別的黑色素瘤抗原（melanoma antigen recognized by T cells 1，MART-1）、平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）及CD34均為陽性，Desmin個別陽性，S100、廣譜細胞角蛋白、轉錄因子增強子3（transcription factor enhancer 3，TFE-3）、Hepa、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3）及配對盒基因8均為陰性，Ki-67陽性率約10%。
3.2 病例2
病變部位：肝S7。樣本類型：手術切除。病理診斷：HAML。免疫組織化學染色：HMB45（圖2l）和MART-1為陽性，SMA和Desmin少數陽性，S100、小眼畸形相關轉錄因子、TFE-3、Hepa及GPC-3均為陰性。
4 特征總結
HAML多見于中-青年女性[6]，可單一病灶或多個病灶同時出現，部分病例可與結節性硬化、腎臟血管平滑肌脂肪瘤并發。
HAML一般不伴有肝炎病史，患者的癥狀無特異性（以右上腹痛、肝大和體質量減輕最常見），腫瘤標志物（AFP、CA19-9、CA125）以及肝功能多為正常[6-7]。
HAML屬于富血供腫瘤，常呈“快進快出”的強化方式，即增強掃描動脈期明顯強化（圖1b、1h、2b、2h），門靜脈期和延遲期廓清；同時可見腫瘤內多發血管影，表現為病灶內的點狀或條狀強化的“中心血管”影[8]（圖1i、1j、2j），尤其是非動脈期的腫瘤內血管影是HAML的影像特征之一[6]，其中在脂肪內出現血管影更具特異性（圖2j中白箭頭）。其次，由于HAML具有成熟血管成分，常可見動脈晚期引流靜脈，即動脈晚期腫瘤周邊靜脈提前顯影，匯入門靜脈或肝靜脈，該征象是HAML的另一影像特征[6]（圖2h中黑箭頭）。此外，由于腫瘤周圍的炎性細胞浸潤及擴張的小膽管形成的“假包膜”征也是HAML的影像特征，表現為腫瘤邊緣分界不清的T2WI稍高信號影，增強掃描門靜脈期和延遲期持續強化（圖2i、2j）。典型HAML因含有明顯成熟脂肪成分 ［CT平掃呈低密度（CT值 <–20 HU）；MRI掃描呈T1WI、T2WI高信號，壓脂T1WI、T2WI呈低信號，T1WI同相位和反相位未見明顯變化，且在成熟脂肪組織邊緣可見黑線“勾邊效應” （圖2F），增強掃描未見強化］[7]及病灶內非動脈期強化血管影而診斷較容易，但乏脂型HAML診斷難度較大，容易誤診。
5 鑒別診斷
5.1 與HCC鑒別
HAML與HCC影像表現存在較多重疊，常因二者均為富血供腫瘤表現為類似的“快進快出”強化方式而誤診。以下幾點有助于二者的鑒別：① HCC 好發于男性，多具有肝炎、肝硬化病史，AFP和異常凝血酶原常為陽性[9]。② 二者雖均呈“快進快出”強化方式，但HCC動脈期多呈結節或團塊狀強化，且由于HCC的血管發育較差（管壁較薄且多不完整），對比劑迅速“流入”和“流出”腫瘤血管，因此僅可在動脈期見血管顯影，在門靜脈期未見顯示；而HAML動脈期多為均勻的明顯強化，且由于HAML的畸形血管多發育較完整、壁較厚，可在動脈晚期見引流靜脈顯示；同時，對比劑進入HAML厚壁血管后停留時間較長，因此可見動脈期、門靜脈期及延遲期血管顯影[8]。③ 二者均存在門靜脈期和延遲期“假包膜”征，但二者成分不同。HCC的假包膜含有纖維成分，表現為T2WI低信號，而HAML的假包膜由炎性細胞浸潤及擴張的小膽管形成，表現為T2WI高信號。④ 當病灶緊鄰或包繞血管卻無血管侵犯且邊界清晰時，提示為HAML，也是與HCC鑒別的重要征象。⑤ HCC伴脂肪變性時與HAML較難鑒別，但HCC中的脂肪成分主要為細胞內脂肪成分（脂肪變性所致），而HAML的脂肪主要為成熟脂肪細胞，同時存在空泡變性情況。MRI可區分兩種脂肪成分：肝細胞脂肪變性在T1WI同相位和反相位成像時表現為T1WI反相位較T1WI同相位信號減低，而成熟脂肪在T1WI同相位和反相位多表現為在富有脂肪組織的邊緣出現黑線、中心未見明顯信號變化即“勾邊效應” （圖2F中黑箭所示）；另外，成熟脂肪在常規T1WI和T2WI表現為高信號，脂肪抑制序列表現為T1WI和T2WI低信號（圖2d、2e、2E、2f、2F中黑箭所示），而肝細胞脂肪變性在常規序列和脂肪抑制序列中一般無明顯信號變化[7]。⑥ 對病灶血管征象的識別對二者的鑒別也具有重要意義。
5.2 與其他動脈期明顯強化疾病進行鑒別診斷
5.2.1 肝腺瘤
此是肝臟少見的良性腫瘤，其肝細胞核因子1α亞型肝腺瘤因發生大量脂肪變性及動脈期強化，需與HAML鑒別。通常前者多與口服避孕藥史、肥胖、代謝綜合征等有關，且肝腺瘤多具有完整包膜，MRI表現為T1WI及T2WI低信號，增強掃描延遲強化[10]；此外，前者多為細胞內脂肪成分（脂肪變性所致）[11]且分布較均勻，可通過MRI鑒別脂肪變性及HAML的成熟脂肪成分；另外，腫瘤的強化程度也是兩者的鑒別要點，肝腺瘤多為輕度強化，而HAML多為明顯強化，且可見強化的血管影。
5.2.2 肝臟局灶性結節增生
此是一種較常見的富血供腫瘤樣病變，多因肝內局灶性血管畸形導致肝實質血供增加進而發生肝細胞反應性增生，因此也表現為動脈期明顯強化，需與HAML進行鑒別。但前者多在門靜脈期和延遲期呈等或稍高信號，并且因肝臟局灶性結節增生含有正常功能肝細胞，在肝膽期呈高信號或環形高信號（環形高信號更具特征性）；而HAML在門靜脈期和延遲期多呈低或稍低信號，在肝膽期呈低信號。另外，肝臟局灶性結節增生多具有中心瘢痕，是其典型影像特征，表現為T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描呈延遲期持續強化[10]。
綜上，“快進快出”強化方式的肝臟占位并不都是HCC，如果CT或MRI表現為“快進快出”強化方式的患者為中-青年女性，無肝炎病史，AFP、異常凝血酶原等腫瘤標志物陰性，需要警惕HAML的可能，此時應仔細搜尋病灶內是否有成熟脂肪組織，增強掃描是否可見引流靜脈、非動脈期強化血管影以及是否有T2WI高信號“假包膜” ，如果以上發現為陽性，應考慮HAML可能。此外，MRI對脂肪成分的敏感度和特異度均高于CT，對該疾病的鑒別診斷可提供更多影像學信息，因此，當CT檢查難以準確診斷時，可加做MRI增強掃描以幫助診斷。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎及臨床雜志》的政策聲明，作者間無任何利益沖突關系。
作者貢獻聲明：陳榆舒查閱文獻、論文撰寫及修改；秦韻獲取臨床信息及校正論文格式；陳衛霞病例收集及病例質量控制；姚晉論文設計、審閱及修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號：2022年審（1487）號］。
肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）是肝臟少見的良性間葉源性腫瘤，由不同含量的成熟脂肪細胞、平滑肌細胞和血管組成[1-2]，因其組成成分差異較大，影像表現也較多樣化，而且臨床重視程度不足， 因此，HAML術前診斷及鑒別診斷較困難，常易誤診為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝腺瘤、肝臟局灶性結節增生等[3-5]。本研究通過介紹HAML的典型影像征象及它背后潛在的病理生理機制，以加深臨床工作者對該病的認識及提升對該疾病的診斷和鑒別診斷能力。
1 病例基本信息
1.1 病例1
女性，38歲，因“上腹部不適2+ 個月”收入四川大學華西醫院（簡稱“我院” ）。入院前2+ 個月患者無明顯誘因出現上腹部不適，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無寒戰、發熱，無胸悶、氣緊。胃腸鏡檢查未見明顯異常。為進一步診治就診于我院，入我院后檢查：血常規示紅細胞計數（3.45×1012/L）、血紅蛋白（107 g/L）、紅細胞比容（0.34）、淋巴細胞百分率（15.0%）及嗜酸性粒細胞百分率（0.1%）均低于正常值；白細胞計數（10.80×109/L）、中性分葉核粒細胞百分率（79.2%）及中性分葉核粒細胞絕對值（8.55×109/L）均高于正常值。查肝腎功能示丙氨酸氨基轉移酶（121 U/L）、門冬氨酸氨基轉移酶（104 U/L）及肌酸激酶（1 135 U/L）均高于正常值，總蛋白（50.3 g/L）、白蛋白（32.2 g/L）、球蛋白（18.1 g/L）、尿素（2.5 mmol/L）、鈣（1.97 mmol/L）及無機磷（0.71 mmol/L）均低于正常值。腫瘤標志物包括異常凝血酶原、CA19-9及CA125未見升高。查輸血全套示乙型肝炎（簡稱“乙肝” ）表面抗體（定量 >1 000.0 U/L）為陽性，乙肝核心抗體、乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝e抗體半定量以及丙肝抗體均陰性，人類免疫缺陷病毒抗原抗體聯合檢測及梅毒螺旋體抗體均陰性。入我院后行腹部增強CT及MRI肝膽特異性對比劑增強檢查，部分結果見圖1。既往史、外傷史、手術史及家族史均無特殊。
圖1
示病例1的腹部CT增強掃描、MRI肝膽特異性對比劑增強掃描及腫瘤組織免疫組織化學染色結果
a~c：肝臟CT掃描軸位圖像，平掃見肝S4孤立性稍低密度結節、邊界欠清（a），增強掃描見動脈晚期明顯強化（b）、門靜脈期部分廓清（c）；d~k：MRI肝臟軸位圖像，平掃見T1WI低信號（d）、T2WI稍高信號結節影（e），T1WI同相位（f）和反相位（F）圖像未見明顯變化，b=1 000 s/mm2時DWI呈稍高信號（g）、ADC呈不均勻稍低信號（G），增強掃描動脈晚期較均勻明顯強化（h）、門靜脈期（i）和延遲期（j）病灶廓清，可見持續強化小血管影及邊緣環形強化影，病灶肝膽期呈低信號（k）；l：腫瘤人黑色素瘤單克隆抗體 45（human melanoma black 45，HMB45）陽性（免疫組織化學染色 ×40）。圖中白箭示病灶、白箭頭示病灶內持續強化血管影，圖g~i中見腹主動脈搏動偽影
1.2 病例2
女性，43歲，因“腹痛15+ d，發現肝占位10+ d”收入我院。入院前 15+ d患者出現無明顯誘因腹痛，以右上腹為主，呈持續性鈍痛（中等程度），無明顯緩解或加劇因素，不伴惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰、發熱等癥狀。在外院行增強CT檢查發現肝右后葉（S7）占位，為進一步診治就診于我院。查肝腎功示總膽紅素（4.8 μmol/L）和膽固醇（2.03 mmol/L）低于正常值，其余肝腎功能指標未見異常。查血常規未見異常。腫瘤標志物包括異常凝血酶原、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、CA19-9、CA125及癌胚抗原未見升高。查輸血全套示乙肝表面抗體（定量832.0 U/L）和乙肝核心抗體（半定量0.239 COI）為陽性，乙肝表面抗原、乙肝e抗原及乙肝e抗體半定量均陰性，丙型肝炎抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗原抗體聯合檢測及梅毒螺旋體抗體均陰性。入我院后行全腹部增強CT及MRI肝膽特異性對比劑增強檢查，部分結果見圖2。既往史、外傷史、手術史及家族史均無特殊。
圖2
示病例2的腹部CT增強掃描、MRI肝膽特異性對比劑增強掃描及腫瘤組織免疫組織化學染色結果
a~c：肝臟CT掃描軸位圖像，平掃見肝S7稍低密度腫塊影、內見脂肪密度（a），增強掃描動脈期明顯不均勻強化（b），門靜脈期部分稍廓清（c），內見持續強化血管影；d~k：MRI檢查結果，平掃軸位脂肪抑制序列呈T1WI稍低信號（d）、T2WI稍高信號（e）和非脂肪抑制序列冠狀位呈T2WI稍高信號（E），T1WI同相位（f）和反相位（F）相應區域見“勾邊”低信號區，b=1 000 s/mm2時DWI呈高信號（g）、ADC呈不均勻等信號（G），增強掃描動脈晚期明顯強化，可見早期引流靜脈（h），門靜脈期（i）和延遲期（j）廓清，并見邊緣持續強化的“假包膜征”，病灶肝膽期呈低信號（k）；l：腫瘤HMB45陽性（免疫組織化學染色 ×40）。圖中白箭示病灶，白箭頭示病灶內持續強化血管影，黑箭示病灶內脂肪成分，黑箭頭示動脈晚期引流靜脈
2 影像征象分析
2.1 病例1
該患者腹部CT平掃見肝S4孤立性稍低密度結節，邊界欠清（圖1a）；CT增強掃描見動脈晚期明顯強化（圖1b）、門靜脈期部分廓清（圖1c），呈“快進快出”強化方式。MRI肝膽特異性對比劑增強檢查見肝S4 T1加權成像（weighted imaging，WI）低信號（圖1d）、T2WI稍高信號結節影（圖1e）；T1WI同相位（圖1f）和反相位（圖1F）信號未見明顯變化，提示無明顯胞內脂質成分；高b值（b=1 000 s/mm2）時擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）呈稍高信號（圖1g），表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）呈不均勻稍低信號（圖1G），即“輕度水分子擴散受限” ；增強掃描呈“快進快出”強化方式，動脈晚期較均勻明顯強化（圖1h），門靜脈期（圖1i）和延遲期（圖1j）病灶廓清，可見持續強化小血管影（圖1h、1i、1j中白箭頭所示），同時可見門靜脈期和延遲期邊緣環形強化影（圖1i、1j），即“假包膜”征；病灶肝膽期呈低信號（圖1k）。綜合患者年齡、病史及陰性腫瘤標志物，考慮HAML可能性大。
2.2 病例2
該患者腹部CT平掃見肝S7稍低密度腫塊影，內見脂肪密度（圖2a）；增強掃描見動脈期明顯不均勻強化（圖2b），門靜脈期部分稍廓清（圖2c），內見持續強化血管影。MRI肝膽特異性對比劑增強檢查（圖2d~2k）示肝S7孤立腫塊影，呈T1WI稍低（圖2d）、T2WI稍高信號（圖2e）；局部見片狀T1WI稍高（圖2f）、T2WI稍高信號影（圖2E），脂肪抑制序列呈T1WI和T2WI低信號，T1WI同相位（圖2f）和反相位（圖2F）相應區域“勾邊”低信號區，提示病灶內存在成熟脂肪成分（圖2d、2e、2E、2f、2F中黑箭所示）；DWI（b=1 000 s/mm2）呈高信號（圖2g），ADC呈不均勻等信號（圖2G），即“未見明顯水分子擴散受限” ；增強掃描動脈期較均勻明顯強化（圖2h），門靜脈期（圖2i）和移行期（圖2j）廓清，呈“快進快出”強化方式。動脈晚期可見早期引流靜脈（圖2h中黑箭頭所示）以及持續強化血管影（圖2j中白箭頭所示），部分血管走行于脂肪組織內（圖2b、2c、2j）；邊緣見持續強化的“假包膜”征（2i、2j），腫塊肝膽期呈低信號（圖2k）。雖然該患者既往感染過乙肝病毒，但綜合患者年齡、病史、腫瘤標志物陰性及典型影像學表現，考慮HAML可能性大。
3 病理診斷
3.1 病例1
病變部位：肝S4結節。樣本類型：手術切除。病理診斷：HAML。免疫組織化學染色：人黑色素瘤單克隆抗體45（human melanoma black 45，HMB45，圖1l）、T細胞1識別的黑色素瘤抗原（melanoma antigen recognized by T cells 1，MART-1）、平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）及CD34均為陽性，Desmin個別陽性，S100、廣譜細胞角蛋白、轉錄因子增強子3（transcription factor enhancer 3，TFE-3）、Hepa、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3）及配對盒基因8均為陰性，Ki-67陽性率約10%。
3.2 病例2
病變部位：肝S7。樣本類型：手術切除。病理診斷：HAML。免疫組織化學染色：HMB45（圖2l）和MART-1為陽性，SMA和Desmin少數陽性，S100、小眼畸形相關轉錄因子、TFE-3、Hepa及GPC-3均為陰性。
4 特征總結
HAML多見于中-青年女性[6]，可單一病灶或多個病灶同時出現，部分病例可與結節性硬化、腎臟血管平滑肌脂肪瘤并發。
HAML一般不伴有肝炎病史，患者的癥狀無特異性（以右上腹痛、肝大和體質量減輕最常見），腫瘤標志物（AFP、CA19-9、CA125）以及肝功能多為正常[6-7]。
HAML屬于富血供腫瘤，常呈“快進快出”的強化方式，即增強掃描動脈期明顯強化（圖1b、1h、2b、2h），門靜脈期和延遲期廓清；同時可見腫瘤內多發血管影，表現為病灶內的點狀或條狀強化的“中心血管”影[8]（圖1i、1j、2j），尤其是非動脈期的腫瘤內血管影是HAML的影像特征之一[6]，其中在脂肪內出現血管影更具特異性（圖2j中白箭頭）。其次，由于HAML具有成熟血管成分，常可見動脈晚期引流靜脈，即動脈晚期腫瘤周邊靜脈提前顯影，匯入門靜脈或肝靜脈，該征象是HAML的另一影像特征[6]（圖2h中黑箭頭）。此外，由于腫瘤周圍的炎性細胞浸潤及擴張的小膽管形成的“假包膜”征也是HAML的影像特征，表現為腫瘤邊緣分界不清的T2WI稍高信號影，增強掃描門靜脈期和延遲期持續強化（圖2i、2j）。典型HAML因含有明顯成熟脂肪成分 ［CT平掃呈低密度（CT值 <–20 HU）；MRI掃描呈T1WI、T2WI高信號，壓脂T1WI、T2WI呈低信號，T1WI同相位和反相位未見明顯變化，且在成熟脂肪組織邊緣可見黑線“勾邊效應” （圖2F），增強掃描未見強化］[7]及病灶內非動脈期強化血管影而診斷較容易，但乏脂型HAML診斷難度較大，容易誤診。
5 鑒別診斷
5.1 與HCC鑒別
HAML與HCC影像表現存在較多重疊，常因二者均為富血供腫瘤表現為類似的“快進快出”強化方式而誤診。以下幾點有助于二者的鑒別：① HCC 好發于男性，多具有肝炎、肝硬化病史，AFP和異常凝血酶原常為陽性[9]。② 二者雖均呈“快進快出”強化方式，但HCC動脈期多呈結節或團塊狀強化，且由于HCC的血管發育較差（管壁較薄且多不完整），對比劑迅速“流入”和“流出”腫瘤血管，因此僅可在動脈期見血管顯影，在門靜脈期未見顯示；而HAML動脈期多為均勻的明顯強化，且由于HAML的畸形血管多發育較完整、壁較厚，可在動脈晚期見引流靜脈顯示；同時，對比劑進入HAML厚壁血管后停留時間較長，因此可見動脈期、門靜脈期及延遲期血管顯影[8]。③ 二者均存在門靜脈期和延遲期“假包膜”征，但二者成分不同。HCC的假包膜含有纖維成分，表現為T2WI低信號，而HAML的假包膜由炎性細胞浸潤及擴張的小膽管形成，表現為T2WI高信號。④ 當病灶緊鄰或包繞血管卻無血管侵犯且邊界清晰時，提示為HAML，也是與HCC鑒別的重要征象。⑤ HCC伴脂肪變性時與HAML較難鑒別，但HCC中的脂肪成分主要為細胞內脂肪成分（脂肪變性所致），而HAML的脂肪主要為成熟脂肪細胞，同時存在空泡變性情況。MRI可區分兩種脂肪成分：肝細胞脂肪變性在T1WI同相位和反相位成像時表現為T1WI反相位較T1WI同相位信號減低，而成熟脂肪在T1WI同相位和反相位多表現為在富有脂肪組織的邊緣出現黑線、中心未見明顯信號變化即“勾邊效應” （圖2F中黑箭所示）；另外，成熟脂肪在常規T1WI和T2WI表現為高信號，脂肪抑制序列表現為T1WI和T2WI低信號（圖2d、2e、2E、2f、2F中黑箭所示），而肝細胞脂肪變性在常規序列和脂肪抑制序列中一般無明顯信號變化[7]。⑥ 對病灶血管征象的識別對二者的鑒別也具有重要意義。
5.2 與其他動脈期明顯強化疾病進行鑒別診斷
5.2.1 肝腺瘤
此是肝臟少見的良性腫瘤，其肝細胞核因子1α亞型肝腺瘤因發生大量脂肪變性及動脈期強化，需與HAML鑒別。通常前者多與口服避孕藥史、肥胖、代謝綜合征等有關，且肝腺瘤多具有完整包膜，MRI表現為T1WI及T2WI低信號，增強掃描延遲強化[10]；此外，前者多為細胞內脂肪成分（脂肪變性所致）[11]且分布較均勻，可通過MRI鑒別脂肪變性及HAML的成熟脂肪成分；另外，腫瘤的強化程度也是兩者的鑒別要點，肝腺瘤多為輕度強化，而HAML多為明顯強化，且可見強化的血管影。
5.2.2 肝臟局灶性結節增生
此是一種較常見的富血供腫瘤樣病變，多因肝內局灶性血管畸形導致肝實質血供增加進而發生肝細胞反應性增生，因此也表現為動脈期明顯強化，需與HAML進行鑒別。但前者多在門靜脈期和延遲期呈等或稍高信號，并且因肝臟局灶性結節增生含有正常功能肝細胞，在肝膽期呈高信號或環形高信號（環形高信號更具特征性）；而HAML在門靜脈期和延遲期多呈低或稍低信號，在肝膽期呈低信號。另外，肝臟局灶性結節增生多具有中心瘢痕，是其典型影像特征，表現為T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描呈延遲期持續強化[10]。
綜上，“快進快出”強化方式的肝臟占位并不都是HCC，如果CT或MRI表現為“快進快出”強化方式的患者為中-青年女性，無肝炎病史，AFP、異常凝血酶原等腫瘤標志物陰性，需要警惕HAML的可能，此時應仔細搜尋病灶內是否有成熟脂肪組織，增強掃描是否可見引流靜脈、非動脈期強化血管影以及是否有T2WI高信號“假包膜” ，如果以上發現為陽性，應考慮HAML可能。此外，MRI對脂肪成分的敏感度和特異度均高于CT，對該疾病的鑒別診斷可提供更多影像學信息，因此，當CT檢查難以準確診斷時，可加做MRI增強掃描以幫助診斷。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎及臨床雜志》的政策聲明，作者間無任何利益沖突關系。
作者貢獻聲明：陳榆舒查閱文獻、論文撰寫及修改；秦韻獲取臨床信息及校正論文格式；陳衛霞病例收集及病例質量控制；姚晉論文設計、審閱及修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批［批文編號：2022年審（1487）號］。
