引用本文： 劉光藝, 李洋, 王歡, 許國瓊. 3D腹腔鏡直腸癌經自然腔道取標本手術的 安全性及臨床療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 290-295. doi: 10.7507/1007-9424.202209083 復制
據2021年報道的數據[1]，我國每年直腸癌新發病例接近20萬。隨著醫療診斷技術不斷發展，越來越多的直腸癌在早期得到確診，針對這些臨床分期較早的直腸癌患者，采用傳統術式創傷大、恢復較慢，亟需能更好地減輕疼痛、減少手術相關并發癥、加速康復、改善生活質量和提高治療效果的微創手術方式[2-3]。經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是微創手術發展史上的又一重大突破，具有腹壁無切口、創傷小、疼痛輕、術后康復快等諸多優勢[4]。然而，NOSES無瘤及無菌原則是否可以得到保證，對生理功能的損傷是否會加重，如何選擇合適標本取出道及消化道重建方式、生活質量是否會降低、腫瘤復發轉移風險是否會增加等問題仍不明確，這也是NOSES尚未得到廣泛認可的主要原因。當前第二代三維（three-dimensional，3D）腹腔鏡已廣泛應用于臨床，它還原了真實的3D視野，具有圖像更加清晰真實、解剖結構層次更加分明立體化的優勢[5]。因此，將3D腹腔鏡與NOSES結合進行直腸癌根治術的安全性、功能保護及治療效果如何，本研究對此進行了分析。
1 資料與方法
1.1 本研究患者的納入和排除標準
收集2019年1月至2020年12月期間因直腸癌在重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸肛腸外科接受腹腔鏡直腸癌根治術的患者作為回顧性研究對象。患者納入標準：① 符合《中國結直腸癌診療規范（2020 年版） 》 [6]中關于直腸癌的診斷標準； ② 接受傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術或3D腹腔鏡直腸癌NOSES；③ 年齡 ≤85歲； ④ 術前腫瘤影像學分期為 cT1～3 期。排除標準：① 臨床資料不完整；② 術前接受任何形式的抗腫瘤治療；③ 術前發現遠處轉移； ④ 合并其他惡性腫瘤；⑤ 中轉開腹手術或同期行腸造口術。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
所有患者均按照直腸癌限期手術原則進行術前準備，術前12 h開始口服腸道清潔劑，術前4 h行清潔灌腸。
1.2.2 3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES術
① 患者取改良截石位，常規消毒腹部及會陰部，導尿及鋪手術巾，采用5孔法置入腹腔鏡穿刺器；② 建立氣腹，從左下腹逆時針探查腹盆腔，明確腹腔內無嚴重粘連及無遠處轉移灶；③ 按照全直腸系膜切除原則完成腸管及區域淋巴結整體切除；④ 采用中間入路開始手術；⑤ 根據腫瘤病灶距肛門的距離選擇適宜的取標本方式，再次消毒肛門或陰道后，切開遠端直腸殘端或陰道后穹窿，使用自制取標本裝置及取物鉗經肛門或陰道將吻合器抵釘座送入腹腔并取出手術標本，稀碘伏沖洗盆腔，使用直線切割閉合器封閉直腸殘端或倒刺線縫合陰道后穹窿，稀碘伏再次沖洗直腸或陰道；⑥ 切開近端腸管，置入吻合抵釘座，封閉殘端后，再次于殘端中央切開0.5 cm小孔，牽出抵釘座連接桿備用；⑦ 經肛門置入吻合器操作桿經直腸殘端中央穿出與抵釘座連接桿對合銜接，收緊吻合器，檢查系膜無扭轉后完成吻合；⑧ 檢查吻合口無張力、無狹窄、無出血，經肛門注氣試驗檢測吻合口吻合滿意度。采用NOSES Ⅰ式經直腸外翻（圖1a～1d）和NOSES Ⅴ式經陰道（圖1e～1h）取手術標本。腹部切口及手術標本見圖1i和1j。
圖1
示NOSES Ⅰ式和NOSES Ⅴ式部分操作圖片及腹部切口和手術標本
a~d：NOSES Ⅰ式經直腸外翻拖出標本，遠端腸管及直腸病灶外翻（a）、經病灶近端腸管開窗將吻合器抵釘座放入腹腔（b）、直視下離斷并移除病灶（c）、完成端端吻合（d）；e~h：NOSES Ⅴ式經陰道拖出標本，切開陰道后穹窿（e）、經陰道將吻合器抵釘座送入腹腔（f）、經陰道將直腸病灶移除（g）、完成端端吻合（h）；i、j：分別為3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES術后腹壁切口（i）及切除標本（j）；k、l：分別為傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術后腹部切口（k）及切除標本（l）
1.2.3 傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術
①～③ 的手術步驟同3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES術；④ 選取下腹部橫行或縱行輔助切口，置入切口保護套，移除手術標本，完成消化道端-端吻合，檢查吻合口無張力、無狹窄、無出血，經肛門注氣試驗檢測吻合口吻合滿意度。腹部切口及手術標本見圖1k和1l。
1.3 觀察指標
1.3.1 術中指標
① 總手術時間；② 游離時間（手術開始到完成腸管游離及淋巴結清掃時間）；③ 術中出血量；④ 淋巴結清掃數目；⑤ 術中出現醫源性臟器損傷。
1.3.2 術后指標
① 術后首次肛門排氣和排便時間、首次下床活動時間。② 術后疼痛評分，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法[7]進行評估，并且記錄鎮痛藥物使用情況。③ 腹腔腫瘤細胞和細菌培養情況：收集患者術前及術后24 h時腹腔引流液行腫瘤脫落細胞檢測及細菌培養。④ 術后住院時間。⑤ 總住院費用。⑥ 短期并發癥情況：患者術后1周內發熱、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻、輸尿管漏、直腸陰道漏。⑦ 肛門功能情況：采用低位直腸前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評估，于術后第3個月時觀察患者有無LARS發生，并采用LARS量表對LARS進行評分及判斷輕重情況[8]。⑧ 腫瘤復發轉移情況：采用電話、門診或住院定期復查等隨訪患者術后第3、6、12個月時的消化道腫瘤標志物、胸腹部影像學檢查及電子腸鏡，明確患者術后腫瘤復發轉移情況。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 26.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述且2組間采用獨立樣本比較的t檢驗，不符合正態分布者采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且組間比較采用Mann-Whitney非參數檢驗；計數資料采用例數描述且組間比較采用成組卡方（χ2）檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
2019年1月至2020年12月期間因直腸癌在重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸肛腸外科接受直腸癌根治術的患者624例，根據納入條件共有80例患者納入本研究，其中觀察組和對照組各40例，2組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
2組患者基線資料比較結果
2.2 2組患者術中觀察指標結果
2組患者的總手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），但發現觀察組游離時間短于對照組（P<0.01）；觀察組發生1例生殖血管醫源性損傷，對照組術中發生1例輸尿管（術中行輸尿管修補及輸尿管支架置入）、1例陰道后壁及1例生殖血管醫源性損傷，2組患者的醫源性臟器損傷發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
2組患者術中及術后資料比較結果
2.3 2組患者術后觀察指標結果
觀察組術后首次排氣和排便及下床活動時間均早于對照組（P<0.01）；觀察組患者術后疼痛VAS評分低于對照組（P<0.01），并且觀察組術后使用各種鎮痛藥物占比低于對照組（P<0.01），觀察組患者主訴肛門處、腹腔引流管及左下腹疼痛不適，對照組主訴切口、腹腔引流管及左下腹疼痛不適。2組患者手術開始前腹腔沖洗液中均未檢測到腫瘤細胞，術后24 h時腹腔引流液行細菌培養及腫瘤細胞陽性情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后短期并發癥：觀察組術后短期并發癥共10例，對照組術后短期并發癥共22例，觀察組術后短期總并發癥發生率低于對照組（P<0.01），2組具體并發癥類型見表2。其中肺部感染均經抗生素治療后緩解，吻合口漏A級漏均經過保守治療治愈（對照組有1例行末端回腸造口術后3個月行回腸造口還納），吻合口出血均在急診腸鏡下成功止血，腸梗阻及發熱均經對癥處理后緩解。2組患者LARS發生情況及LARS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組重度LARS發生率低于對照組（P=0.03），見表2。
2.4 術后腫瘤復發轉移情況
2組患者術后3和6個月時復查消化道腫瘤標志物、電子結腸鏡及胸腹部增強CT均未發現確切復發轉移征象；術后12個月時，2組均出現了復發轉移患者，具體見表2，但2組間復發轉移率比較差異無統計學意義（P=0.75）。
3 討論
隨著微創外科理念、外科醫生操作技術和醫學科技的不斷進步，各種創新的腹腔鏡手術術式不斷應用于直腸癌根治術中，其中就包括NOSES，它是經直腸或陰道取出手術標本且在全腹腔鏡下完成消化道重建的手術，該手術是否安全可行、治療效果如何、對術后患者生活質量、手術相關并發癥等方面是否有影響仍有較多爭議。從本研究的結果看，與傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術（對照組）相比，3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES（觀察組）安全、可行，并且在功能保護及治療效果方面更優。
3.1 直腸癌根治NOSES的近期治療效果
3.1.1 腹腔沖洗液中腫瘤細胞和細菌培養陽性情況
目前，國外文獻[9]報道結直腸癌術后腹腔沖洗液腫瘤細胞陽性率為0.0%～20.0%，而國內文獻[10]報道為3.6%～45.5%；Ngu等[11]報道，結直腸癌根治NOSES腹腔灌洗液細菌培養陽性率為20%左右。在本研究中，觀察組腹腔沖洗液中腫瘤細胞陽性率和細菌培養陽性率與對照組相比差異無統計學意義（5.0%比2.5%，P=1.00；40.0%比30.0%，P=0.35）。分析其原因：本研究嚴格遵循了無瘤及無菌技術原則，術前清潔腸道，術中使用血管吊帶同時結扎腫瘤病灶近端和遠端腸腔，離斷腸管前使用含稀碘伏的生理鹽水充分沖洗腹盆腔、灌洗遠端腸腔，切開腸壁時使用碘伏紗布進行隔離及消毒腸腔，完成吻合后使用蒸餾水灌洗腹腔并盡可能吸盡沖洗液。Hisada等[12]也報道，使用含碘伏的生理鹽水反復沖洗殘余直腸和腹腔，除了可以減少腫瘤種植轉移，還可以減少腹腔感染的風險。
3.1.2 手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及并發癥方面的情況
在本研究中發現，觀察組在總手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數目方面與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05），但是觀察組游離病灶和清掃術區淋巴結所用時間明顯短于對照組（P<0.05）。根據術后并發癥Clavien-Dindo分級[13]，觀察組患者在術后發熱、腸梗阻、肺部感染、吻合口出血、吻合口漏等總體術后相關并發癥發生率低于對照組（P<0.01）。分析其原因：這可能得益于在本研究中是在3D腹腔鏡下操作，精準性更高，更有利于組織抓取、解剖分離、縫扎止血等操作，降低手術難度的同時還可以減少失誤，縮短手術操作時間；此外，在腹腔鏡下重建消化道，難度大，可能導致手術時間延長（有研究[14]報道NOSES直腸癌根治術在手術時間方面明顯長于傳統腹腔鏡手術組），由于3D腹腔鏡的優勢，觀察組手術總用時并沒有顯著延長；在本研究中還發現，手術標本兩端切緣及環周切緣均為陰性，而且平均淋巴結清掃數量均超過了美國國立綜合癌癥網絡直腸癌推薦數目[15]。相關研究結果提示，在3D腹腔鏡下直腸癌根治NOSES術是安全、有效的。
3.1.3 術后恢復情況
術后首次下床活動時間、首次排氣時間及排便時間是反映患者術后恢復情況的重要指標之一[16]。本研究中發現，觀察組患者不管是首次下床活動時間，還是首次排氣和排便時間均早于對照組（P<0.05），觀察組大部分患者在術后第2天均可下床活動，下床活動時間早不僅可以促進胃腸道功能盡早恢復，還可以減少因臥床時間過久而帶來的肺部感染等并發癥。分析其原因：直腸癌根治NOSES由于腹壁無輔助切口，疼痛程度輕（本研究中觀察到的疼痛評分及鎮痛藥物使用情況均優于對照組，P<0.05），是患者早期下床活動的保障因素，盡早下床活動又可以加速胃腸功能恢復。Hisada等[12]也報道，直腸癌根治NOSES患者術后疼痛更輕微，也有助于早期下床活動。
3.2 直腸癌根治NOSES的遠期效果
3.2.1 NOSES后對患者生活質量的影響
Saurabh等[17]報道，NOSES后肛裂發生率為2.4%，女性患者經陰道后穹隆切開取標本或許會在某種程度上造成不育或性交困難。本研究中隨訪發現，觀察組有6例（15.0%）經直腸取標本患者有不同程度的肛裂，經陰道取標本的女性患者并未反饋有性交困難，并且2組患者術后LARS發生率比較差異無統計學意義（P=0.37），而且還發現觀察組患者發生重度LARS率低于對照組（P=0.03）。分析其原因：在3D腹腔鏡下，可以在最大程度切除病灶的同時保護盆腔植物神經功能，減少醫源性損傷，大大提高患者術后生活質量[18]。結果提示，NOSES后不會增加對肛門或陰道或LARS方面的負面影響，同時在3D腹腔鏡下對植物神經的保護作用更好。
3.2.2 NOSES后腫瘤復發轉移情況
腫瘤復發轉移是評估手術療效的重要指標。王錫山[19]和Palanivelu等[20]報道，直腸癌根治NOSES術后1及5年復發轉移率與傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術比較差異均無統計學意義。在本研究中，2組患者術后1年復發轉移發生率均接近（約為12%），高于Franklin等[21]報道的2年復發轉移率（5%），分析其原因可能主要與研究入組的病例數、患者依從性等諸多因素有關，與NOSES術式相關性可能較小。
3.3 本團隊的經驗及體會
直腸癌根治NOSES在病灶切除及淋巴結清掃方面能達到與傳統腹腔鏡輔助直腸癌手術基本一致的效果，但本手術的主要難點及特點在于無菌和無瘤技術、標本取出及消化道重建方式，而選擇合適標本取出及消化道重建方式是NOSES成功的關鍵。NOSES的術式選擇與適應證需參考腫瘤的位置、瘤體大小、系膜長度、患者自身因素等，不能單純為了NOSES而行NOSES，這樣無疑會增加手術難度及并發癥，同時也可能給患者帶來不良預后[22]。筆者團認的經驗是，應盡量通過經直腸取標本，一方面，相關研究結果并未發現經直腸取標本會增加患者術后控便能力下降的風險；另一方面，減少了切開陰道后穹窿的相關并發癥；另外，拉出切除可能更優，在直視下切除標本，可以降低切緣陽性，實現腸管全層雙荷包端端吻合，避免了雙吻合和三吻合技術產生的“狗耳朵”問題，可以大大降低吻合口漏發生[23]。
綜上，本研究初步結果證實，3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES安全、可行、有效，但需要嚴格把控適應證。針對腹腔鏡直腸癌手術，術者不能盲目或者刻意追求NOSES，如何實現腫瘤根治、最大程度保留患者生理功能和保障患者生命安全才是外科醫生追求的首要目標。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李洋和劉光藝手術主要操作者；王歡和許國瓊隨訪患者、數據收集及整理；劉光藝和許國瓊數據分析及文章撰寫。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：科倫預審第（2021）526號］。
志謝：感謝冉銳、王一橙、杜清清、劉昆及冉粒在數據收集及手術操作過程中做出的貢獻。
據2021年報道的數據[1]，我國每年直腸癌新發病例接近20萬。隨著醫療診斷技術不斷發展，越來越多的直腸癌在早期得到確診，針對這些臨床分期較早的直腸癌患者，采用傳統術式創傷大、恢復較慢，亟需能更好地減輕疼痛、減少手術相關并發癥、加速康復、改善生活質量和提高治療效果的微創手術方式[2-3]。經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是微創手術發展史上的又一重大突破，具有腹壁無切口、創傷小、疼痛輕、術后康復快等諸多優勢[4]。然而，NOSES無瘤及無菌原則是否可以得到保證，對生理功能的損傷是否會加重，如何選擇合適標本取出道及消化道重建方式、生活質量是否會降低、腫瘤復發轉移風險是否會增加等問題仍不明確，這也是NOSES尚未得到廣泛認可的主要原因。當前第二代三維（three-dimensional，3D）腹腔鏡已廣泛應用于臨床，它還原了真實的3D視野，具有圖像更加清晰真實、解剖結構層次更加分明立體化的優勢[5]。因此，將3D腹腔鏡與NOSES結合進行直腸癌根治術的安全性、功能保護及治療效果如何，本研究對此進行了分析。
1 資料與方法
1.1 本研究患者的納入和排除標準
收集2019年1月至2020年12月期間因直腸癌在重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸肛腸外科接受腹腔鏡直腸癌根治術的患者作為回顧性研究對象。患者納入標準：① 符合《中國結直腸癌診療規范（2020 年版） 》 [6]中關于直腸癌的診斷標準； ② 接受傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術或3D腹腔鏡直腸癌NOSES；③ 年齡 ≤85歲； ④ 術前腫瘤影像學分期為 cT1～3 期。排除標準：① 臨床資料不完整；② 術前接受任何形式的抗腫瘤治療；③ 術前發現遠處轉移； ④ 合并其他惡性腫瘤；⑤ 中轉開腹手術或同期行腸造口術。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
所有患者均按照直腸癌限期手術原則進行術前準備，術前12 h開始口服腸道清潔劑，術前4 h行清潔灌腸。
1.2.2 3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES術
① 患者取改良截石位，常規消毒腹部及會陰部，導尿及鋪手術巾，采用5孔法置入腹腔鏡穿刺器；② 建立氣腹，從左下腹逆時針探查腹盆腔，明確腹腔內無嚴重粘連及無遠處轉移灶；③ 按照全直腸系膜切除原則完成腸管及區域淋巴結整體切除；④ 采用中間入路開始手術；⑤ 根據腫瘤病灶距肛門的距離選擇適宜的取標本方式，再次消毒肛門或陰道后，切開遠端直腸殘端或陰道后穹窿，使用自制取標本裝置及取物鉗經肛門或陰道將吻合器抵釘座送入腹腔并取出手術標本，稀碘伏沖洗盆腔，使用直線切割閉合器封閉直腸殘端或倒刺線縫合陰道后穹窿，稀碘伏再次沖洗直腸或陰道；⑥ 切開近端腸管，置入吻合抵釘座，封閉殘端后，再次于殘端中央切開0.5 cm小孔，牽出抵釘座連接桿備用；⑦ 經肛門置入吻合器操作桿經直腸殘端中央穿出與抵釘座連接桿對合銜接，收緊吻合器，檢查系膜無扭轉后完成吻合；⑧ 檢查吻合口無張力、無狹窄、無出血，經肛門注氣試驗檢測吻合口吻合滿意度。采用NOSES Ⅰ式經直腸外翻（圖1a～1d）和NOSES Ⅴ式經陰道（圖1e～1h）取手術標本。腹部切口及手術標本見圖1i和1j。
圖1
示NOSES Ⅰ式和NOSES Ⅴ式部分操作圖片及腹部切口和手術標本
a~d：NOSES Ⅰ式經直腸外翻拖出標本，遠端腸管及直腸病灶外翻（a）、經病灶近端腸管開窗將吻合器抵釘座放入腹腔（b）、直視下離斷并移除病灶（c）、完成端端吻合（d）；e~h：NOSES Ⅴ式經陰道拖出標本，切開陰道后穹窿（e）、經陰道將吻合器抵釘座送入腹腔（f）、經陰道將直腸病灶移除（g）、完成端端吻合（h）；i、j：分別為3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES術后腹壁切口（i）及切除標本（j）；k、l：分別為傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術后腹部切口（k）及切除標本（l）
1.2.3 傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術
①～③ 的手術步驟同3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES術；④ 選取下腹部橫行或縱行輔助切口，置入切口保護套，移除手術標本，完成消化道端-端吻合，檢查吻合口無張力、無狹窄、無出血，經肛門注氣試驗檢測吻合口吻合滿意度。腹部切口及手術標本見圖1k和1l。
1.3 觀察指標
1.3.1 術中指標
① 總手術時間；② 游離時間（手術開始到完成腸管游離及淋巴結清掃時間）；③ 術中出血量；④ 淋巴結清掃數目；⑤ 術中出現醫源性臟器損傷。
1.3.2 術后指標
① 術后首次肛門排氣和排便時間、首次下床活動時間。② 術后疼痛評分，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法[7]進行評估，并且記錄鎮痛藥物使用情況。③ 腹腔腫瘤細胞和細菌培養情況：收集患者術前及術后24 h時腹腔引流液行腫瘤脫落細胞檢測及細菌培養。④ 術后住院時間。⑤ 總住院費用。⑥ 短期并發癥情況：患者術后1周內發熱、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、腸梗阻、輸尿管漏、直腸陰道漏。⑦ 肛門功能情況：采用低位直腸前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評估，于術后第3個月時觀察患者有無LARS發生，并采用LARS量表對LARS進行評分及判斷輕重情況[8]。⑧ 腫瘤復發轉移情況：采用電話、門診或住院定期復查等隨訪患者術后第3、6、12個月時的消化道腫瘤標志物、胸腹部影像學檢查及電子腸鏡，明確患者術后腫瘤復發轉移情況。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 26.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述且2組間采用獨立樣本比較的t檢驗，不符合正態分布者采用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且組間比較采用Mann-Whitney非參數檢驗；計數資料采用例數描述且組間比較采用成組卡方（χ2）檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
2019年1月至2020年12月期間因直腸癌在重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸肛腸外科接受直腸癌根治術的患者624例，根據納入條件共有80例患者納入本研究，其中觀察組和對照組各40例，2組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
2組患者基線資料比較結果
2.2 2組患者術中觀察指標結果
2組患者的總手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），但發現觀察組游離時間短于對照組（P<0.01）；觀察組發生1例生殖血管醫源性損傷，對照組術中發生1例輸尿管（術中行輸尿管修補及輸尿管支架置入）、1例陰道后壁及1例生殖血管醫源性損傷，2組患者的醫源性臟器損傷發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
2組患者術中及術后資料比較結果
2.3 2組患者術后觀察指標結果
觀察組術后首次排氣和排便及下床活動時間均早于對照組（P<0.01）；觀察組患者術后疼痛VAS評分低于對照組（P<0.01），并且觀察組術后使用各種鎮痛藥物占比低于對照組（P<0.01），觀察組患者主訴肛門處、腹腔引流管及左下腹疼痛不適，對照組主訴切口、腹腔引流管及左下腹疼痛不適。2組患者手術開始前腹腔沖洗液中均未檢測到腫瘤細胞，術后24 h時腹腔引流液行細菌培養及腫瘤細胞陽性情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后短期并發癥：觀察組術后短期并發癥共10例，對照組術后短期并發癥共22例，觀察組術后短期總并發癥發生率低于對照組（P<0.01），2組具體并發癥類型見表2。其中肺部感染均經抗生素治療后緩解，吻合口漏A級漏均經過保守治療治愈（對照組有1例行末端回腸造口術后3個月行回腸造口還納），吻合口出血均在急診腸鏡下成功止血，腸梗阻及發熱均經對癥處理后緩解。2組患者LARS發生情況及LARS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），觀察組重度LARS發生率低于對照組（P=0.03），見表2。
2.4 術后腫瘤復發轉移情況
2組患者術后3和6個月時復查消化道腫瘤標志物、電子結腸鏡及胸腹部增強CT均未發現確切復發轉移征象；術后12個月時，2組均出現了復發轉移患者，具體見表2，但2組間復發轉移率比較差異無統計學意義（P=0.75）。
3 討論
隨著微創外科理念、外科醫生操作技術和醫學科技的不斷進步，各種創新的腹腔鏡手術術式不斷應用于直腸癌根治術中，其中就包括NOSES，它是經直腸或陰道取出手術標本且在全腹腔鏡下完成消化道重建的手術，該手術是否安全可行、治療效果如何、對術后患者生活質量、手術相關并發癥等方面是否有影響仍有較多爭議。從本研究的結果看，與傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術（對照組）相比，3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES（觀察組）安全、可行，并且在功能保護及治療效果方面更優。
3.1 直腸癌根治NOSES的近期治療效果
3.1.1 腹腔沖洗液中腫瘤細胞和細菌培養陽性情況
目前，國外文獻[9]報道結直腸癌術后腹腔沖洗液腫瘤細胞陽性率為0.0%～20.0%，而國內文獻[10]報道為3.6%～45.5%；Ngu等[11]報道，結直腸癌根治NOSES腹腔灌洗液細菌培養陽性率為20%左右。在本研究中，觀察組腹腔沖洗液中腫瘤細胞陽性率和細菌培養陽性率與對照組相比差異無統計學意義（5.0%比2.5%，P=1.00；40.0%比30.0%，P=0.35）。分析其原因：本研究嚴格遵循了無瘤及無菌技術原則，術前清潔腸道，術中使用血管吊帶同時結扎腫瘤病灶近端和遠端腸腔，離斷腸管前使用含稀碘伏的生理鹽水充分沖洗腹盆腔、灌洗遠端腸腔，切開腸壁時使用碘伏紗布進行隔離及消毒腸腔，完成吻合后使用蒸餾水灌洗腹腔并盡可能吸盡沖洗液。Hisada等[12]也報道，使用含碘伏的生理鹽水反復沖洗殘余直腸和腹腔，除了可以減少腫瘤種植轉移，還可以減少腹腔感染的風險。
3.1.2 手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及并發癥方面的情況
在本研究中發現，觀察組在總手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數目方面與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05），但是觀察組游離病灶和清掃術區淋巴結所用時間明顯短于對照組（P<0.05）。根據術后并發癥Clavien-Dindo分級[13]，觀察組患者在術后發熱、腸梗阻、肺部感染、吻合口出血、吻合口漏等總體術后相關并發癥發生率低于對照組（P<0.01）。分析其原因：這可能得益于在本研究中是在3D腹腔鏡下操作，精準性更高，更有利于組織抓取、解剖分離、縫扎止血等操作，降低手術難度的同時還可以減少失誤，縮短手術操作時間；此外，在腹腔鏡下重建消化道，難度大，可能導致手術時間延長（有研究[14]報道NOSES直腸癌根治術在手術時間方面明顯長于傳統腹腔鏡手術組），由于3D腹腔鏡的優勢，觀察組手術總用時并沒有顯著延長；在本研究中還發現，手術標本兩端切緣及環周切緣均為陰性，而且平均淋巴結清掃數量均超過了美國國立綜合癌癥網絡直腸癌推薦數目[15]。相關研究結果提示，在3D腹腔鏡下直腸癌根治NOSES術是安全、有效的。
3.1.3 術后恢復情況
術后首次下床活動時間、首次排氣時間及排便時間是反映患者術后恢復情況的重要指標之一[16]。本研究中發現，觀察組患者不管是首次下床活動時間，還是首次排氣和排便時間均早于對照組（P<0.05），觀察組大部分患者在術后第2天均可下床活動，下床活動時間早不僅可以促進胃腸道功能盡早恢復，還可以減少因臥床時間過久而帶來的肺部感染等并發癥。分析其原因：直腸癌根治NOSES由于腹壁無輔助切口，疼痛程度輕（本研究中觀察到的疼痛評分及鎮痛藥物使用情況均優于對照組，P<0.05），是患者早期下床活動的保障因素，盡早下床活動又可以加速胃腸功能恢復。Hisada等[12]也報道，直腸癌根治NOSES患者術后疼痛更輕微，也有助于早期下床活動。
3.2 直腸癌根治NOSES的遠期效果
3.2.1 NOSES后對患者生活質量的影響
Saurabh等[17]報道，NOSES后肛裂發生率為2.4%，女性患者經陰道后穹隆切開取標本或許會在某種程度上造成不育或性交困難。本研究中隨訪發現，觀察組有6例（15.0%）經直腸取標本患者有不同程度的肛裂，經陰道取標本的女性患者并未反饋有性交困難，并且2組患者術后LARS發生率比較差異無統計學意義（P=0.37），而且還發現觀察組患者發生重度LARS率低于對照組（P=0.03）。分析其原因：在3D腹腔鏡下，可以在最大程度切除病灶的同時保護盆腔植物神經功能，減少醫源性損傷，大大提高患者術后生活質量[18]。結果提示，NOSES后不會增加對肛門或陰道或LARS方面的負面影響，同時在3D腹腔鏡下對植物神經的保護作用更好。
3.2.2 NOSES后腫瘤復發轉移情況
腫瘤復發轉移是評估手術療效的重要指標。王錫山[19]和Palanivelu等[20]報道，直腸癌根治NOSES術后1及5年復發轉移率與傳統腹腔鏡輔助直腸癌根治術比較差異均無統計學意義。在本研究中，2組患者術后1年復發轉移發生率均接近（約為12%），高于Franklin等[21]報道的2年復發轉移率（5%），分析其原因可能主要與研究入組的病例數、患者依從性等諸多因素有關，與NOSES術式相關性可能較小。
3.3 本團隊的經驗及體會
直腸癌根治NOSES在病灶切除及淋巴結清掃方面能達到與傳統腹腔鏡輔助直腸癌手術基本一致的效果，但本手術的主要難點及特點在于無菌和無瘤技術、標本取出及消化道重建方式，而選擇合適標本取出及消化道重建方式是NOSES成功的關鍵。NOSES的術式選擇與適應證需參考腫瘤的位置、瘤體大小、系膜長度、患者自身因素等，不能單純為了NOSES而行NOSES，這樣無疑會增加手術難度及并發癥，同時也可能給患者帶來不良預后[22]。筆者團認的經驗是，應盡量通過經直腸取標本，一方面，相關研究結果并未發現經直腸取標本會增加患者術后控便能力下降的風險；另一方面，減少了切開陰道后穹窿的相關并發癥；另外，拉出切除可能更優，在直視下切除標本，可以降低切緣陽性，實現腸管全層雙荷包端端吻合，避免了雙吻合和三吻合技術產生的“狗耳朵”問題，可以大大降低吻合口漏發生[23]。
綜上，本研究初步結果證實，3D腹腔鏡直腸癌根治NOSES安全、可行、有效，但需要嚴格把控適應證。針對腹腔鏡直腸癌手術，術者不能盲目或者刻意追求NOSES，如何實現腫瘤根治、最大程度保留患者生理功能和保障患者生命安全才是外科醫生追求的首要目標。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李洋和劉光藝手術主要操作者；王歡和許國瓊隨訪患者、數據收集及整理；劉光藝和許國瓊數據分析及文章撰寫。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：科倫預審第（2021）526號］。
志謝：感謝冉銳、王一橙、杜清清、劉昆及冉粒在數據收集及手術操作過程中做出的貢獻。
