引用本文： 龔杰, 雷澤華, 高峰畏, 蔣康怡, 謝青云, 趙欣. LEER模式在腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 296-301. doi: 10.7507/1007-9424.202209080 復制
胰十二指腸切除術是針對遠端膽管、十二指腸、胰腺等部位疾患常見的治療術式[1]。隨著腹腔鏡器械以及技術的不斷進步，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）得到了迅猛的發展，已經逐漸成為國內外肝膽胰外科中心的常規術式[2]。LPD手術切除范圍較大，還需進行胰腸、膽腸以及胃腸的重建，行腹腔鏡手術時，長時間的氣腹、頭低足高體位等均會增加患者圍手術期的管理難度[3]。現階段，系統、全面且規范地實現患者術后加速康復是包括肝膽胰外科等各科室的追求目標。既往臨床多使用加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）來對手術患者進行圍手術期管理，但該理念大多為概念和框架式內容，涉及的方面較廣，具體實施的難度較大，尤其是三級以下的醫院開展更為受限。為促進患者的康復，臨床學者在實踐中總結了少痛（less pain）、早動（early move）、早食（early eat）和安心（reassuring）的術后康復理念，并將這種全新的模式稱之為LEER模式。本研究特將LEER模式應用于LPD患者群體中，旨在探究該模式的臨床效果，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 納入及排除標準
本研究的納入標準：① 18歲 ≤ 年齡 ≤75歲；② 術前未行放化療者；③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④ 符合手術適應證、行LPD治療者。排除標準：① 年齡 ＜18歲或 ＞75歲者；② 術前接受過放化療者；③ 麻醉ASA分級 ≥Ⅲ級；④ 腹腔鏡中轉開腹者；⑤ 各種原因導致觀察指標丟失者。
1.2 臨床資料
回顧性分析2020年3月至2022年3月期間在筆者所在醫院行LPD的患者資料，考慮到條件有限以及學習曲線的影響，傳統組的學習曲線相對較長，而LEER組則是由筆者所在醫院科室創新性開展，操作流程更優，學習曲線相對傳統組較短，且之前團隊已進行了初探的預試驗研究，鑒于開展時間及LEER模式成熟時間段的關系，本研究僅比較2020年3月到2022年3月這2年筆者所在科室成熟開展LEER模式后的數據，更具有參考價值。其中圍手術期采用傳統模式方案40例，為傳統組；圍手術期采用LEER模式47例，為LEER組（表1）。2組患者的基線資料比較具有均衡性（P＞0.05）。
表1
2 組患者基線資料比較
1.3 手術操作
2組患者的手術均由筆者所在醫院肝膽胰外科同一醫療組及麻醉團隊完成，均遵循相同的腫瘤根治原則。患者取仰臥位，于臍下10 mm Trocar放置腹腔鏡作觀察孔，左鎖骨中線臍上12 mm Trocar作主操作孔，右側鎖骨中線臍上、左右側腋前線肋緣下3個5 mm Trocar作輔助操作孔，術中探查無腹腔、盆腔器官遠處轉移后，以超聲刀切開胃結腸韌帶，探查后予以切除腫瘤，消化道重建采用Child法。
1.4 圍手術期管理
傳統組行常規圍手術期管理，LEER組行LEER模式處理，詳見表2。
表2
2 組患者圍手術期管理策略
1.5 觀察指標
圍手術期手術指標，其中VAS評分于術后6 h由責任護士進行評價，分值0～10分，分數越高，提示患者疼痛越嚴重；術后并發癥發生情況。入院當日及術后第3天晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，檢測：炎癥應激指標，包括白細胞（WBC）計數和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；免疫指標，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平；營養指標，包括血清前白蛋白（prealbumin，PA）和淋巴細胞計數（lymphocyte，LYM）。
1.6 統計學方法
使用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布或者近似正態分布以均數±標準差（
±s）表示，行2組比較的獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，行四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者圍手術期指標比較
2組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。LEER組的術中出血量、術后VAS評分和住院費用均低于傳統組（P＜0.05），術后下床活動時間、肛門排氣/排便時間、拔除引流管時間、恢復正常飲食時間以及住院時間均短于傳統組（P＜0.05）。具體見表3。
表3
2 組患者的圍手術期指標比較（
）
2.2 2組患者的炎癥應激、免疫和營養指標比較
與術前相比，術后2組患者的WBC計數和CRP水平均升高（P＜0.05），但LEER組患者的WBC計數和CRP水平變化幅度小于傳統組（P＜0.05）。術后2組患者的IgA、IgM和IgG較術前差異無統計學意義（P＞0.05），但LEER組患者術后的IgA、IgM和IgG水平均高于傳統組（P＜0.05）；LEER組手術前后IgM和IgG的改變值均小于傳統組（P＜0.05），2組手術前后的IgA改變值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前相比，術后2組患者的PA和LYM均下降（P＜0.05），且術后LEER組患者的PA和LYM水平均高于傳統組（P＜0.05），LEER組手術前后PA改變值小于傳統組（P＜0.05），但2組手術前后的LYM改變值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。
表4
2 組患者的炎癥應激、免疫和營養指標比較（
）
2.3 2 組患者術后并發癥發生情況比較
2組患者術后并發癥發生率分別為35.0%（14/40）和8.5%（4/47），LEER組的并發癥發生率低于傳統組（P=0.002）。見表5。
表5
2 組患者術后并發癥發生情況比較 ［例（%） ］
3 討論
LPD作為腹部外科最復雜的手術之一，被形象地比作腹部外科技術的“珠穆朗瑪峰”，由于其切除范圍大、消化道吻合口多等特性，導致患者術后住院時間延長、并發癥的發生率增加等[4-5]。因此，如何加快LPD患者術后的康復，縮短其住院進程、減少并發生的發生，一直是國內外諸多學者孜孜不倦研究的熱點。
2019年至2020年期間，國家衛生健康委員會就在全國范圍內指導開展了加速康復的試點工作，這表明現今我國已在國家層面積極推廣ERAS。盡管ERAS理念及原則均較簡單，且實踐證明ERAS在脛骨骨折[6]、肝臟切除[7]、小兒腸炎[8]、婦科腫瘤[9]等諸多疾患中均有突出的作用，而且在現階段已有諸多學者為了LPD患者的快速康復已經把ERAS理念應用在LPD圍手術期的管理中并取得了較好的臨床效果[10]。但是由于LPD手術本身操作復雜，術后并發癥較多，恢復時間較長[11]，加之國內傳統觀念和相對緊張的醫患關系的束縛，導致目前仍缺乏ERAS理念在LPD患者中應用的充分報道，相關臨床數據及循證醫學證據仍不足[12]，且臨床觀察也顯示，ERAS的推進緩慢，且利用率較低，尤其是我國不同等級醫院的實踐存在較大的出入，甚至部分三甲醫院尚未得到開展，同時臨床工作中也存在著一些障礙[13]。調查發現，多學科之間協作困難、醫護人員的傳統觀念、缺乏患者的理解與配合以及缺乏政策和保障措施均為ERAS現階段實施受阻的主要原因[14]。故而探索出適合我國醫療體系、因地制宜以及切實可行的ERAS指南及舉措至關重要。經過不斷的探索–實踐–變革–創新，筆者團隊創新性地將ERAS需要達到的目標作為導向，提出讓患者“少痛、早動、早食以及安心”的主張，將ERAS復雜的舉措進行歸類，進而整合出了LEER模式，并將該創新性圍手術期管理模式應用于患者的康復中。
本研究通過對LPD患者行LEER模式管理，發現LEER組患者的術后VAS評分和住院費用均低于傳統組（P＜0.05），且術后下床活動、肛門排氣/排便、拔除引流管、恢復正常飲食以及住院時間均短于傳統組（P＜0.05），說明LEER模式在促進患者康復方面作用優越。究其原因，術前對患者進行充分的宣教，采用心情、自殺量表等對患者進行評估，對不良情緒進行針對性地疏導，減少患者對疾病和手術的焦慮與恐懼，減少應激反應；術前指導患者對疼痛分級的判定與評估有益于術后疼痛的準確管理；戒煙戒酒的同時進行體力訓練，在改善患者肺功能的同時能夠減輕患者的術后疼痛，促進其早日下床活動；術前服用碳水化合物可緩解患者的饑餓、口渴以及焦慮，減少術后胰島素抵抗以及高血糖的出現，并促進術后腸道功能的恢復[15-16]。術中通過聯合麻醉、避免體溫過低、保持體液平衡以及減少外科引流管和鼻胃管的使用，以減少手術應激反應。術后多模式鎮痛可緩解患者的疼痛，減少其術后焦慮抑郁以及應激反應；4S訓練以及早期活動能夠防止靜脈血栓的形成和肺部感染的出現，同時還能夠促進膀胱以及胃腸道功能的恢復，從而利于患者早期飲食，縮短術后康復時間；術后行腸內營養能夠機械刺激腸壁，促進腸蠕動，縮短胃腸脹氣的時間，減少輸液量，經口進食能夠補充營養補給，促進蛋白質的合成，促進切口愈合；最后，于術后對患者進行情緒評估，可改善患者的心理狀況。
術后應激有利有弊，適度的應激能夠提高患者的抵抗力，增強其術后對損傷的恢復，但過度的應激會導致強烈的全身炎癥反應，加速肝糖原、蛋白質以及脂肪的過度分解消耗，引發內環境的紊亂、免疫調節失衡等，嚴重阻礙患者術后康復的進程[17-18]。LPD作為一類應激源，必定會給患者帶來應激反應，加之術前緊張焦慮、禁食、術中體溫過低以及術后疼痛會累積并產生強烈的應激反應[19]。本研究中，與術前相比，術后2組患者的WBC計數和CRP水平均升高（P＜0.05），但LEER組患者的WBC計數和CRP升高水平均較傳統組低（P＜0.05），說明由于手術的原因患者會出現應激反應，但在LEER模式管理下患者的應激反應更輕。研究[20-21]指出，炎癥應激反應與患者的免疫功能息息相關，當炎性細胞因子過度增加時，大量的免疫標志物會隨之降低。本研究數據顯示，術后，LEER組患者的IgA、IgM和IgG水平均高于傳統組（P＜0.05），且LEER組的IgM和IgG手術前后改變值均小于傳統組（P＜0.05），這可能與LEER模式對患者的免疫力保護有關。究其原因：① 術前宣教、心理疏導以及碳水化合物的服用，減少了患者心理及生理的應激影響；② 術后的多模式鎮痛阻礙了應激信號的傳導，進而減少了炎癥因子的釋放，有效保護機體的免疫功能[22-23]；③ 術后盡早開展活動鍛煉，有效促進腸道功能的恢復，進而維護了腸道黏膜的免疫屏障功能[24]。但2組手術前后IgA改變值未見統計學差異（P＞0.05），LPD手術患者術前自覺癥狀少，因此術前因焦慮疼痛應激而產生的免疫變化小，加之術后鎮痛舉措的實施，患者術后疼痛減輕，由應激產生的免疫變化也小，故而IgA的改變差異也較小。另外，本研究還發現，與術前相比，術后2組患者的PA和LYM均下降（P＜0.05），但術后LEER組患者的PA和LYM均高于傳統組（P＜0.05），LEER組手術前后PA改變值小于傳統組（P＜0.05），提示LEER模式能夠改善患者術后的營養狀況。但2組手術前后LYM改變值比較無統計學差異（P＞0.05），這可能與本研究納入樣本數量較少有關。因為LPD需要在腹腔鏡下切除眾多器官，并完成大量消化道重建，導致 LPD 存在較高的并發癥發生率[25]。本研究中2組術后并發癥發生率分別為35.0%和8.5%，LEER組較傳統組更低（P＜0.05），說明LEER模式在防止LPD術后并發癥出現方面作用突出。另外，LEER組胰瘺的發生率為4.3%，低于傳統組的20.0%（P=0.050），與雷澤華等[26]學者的觀點吻合。但傳統組胰瘺的發生率較高，這可能與傳統組圍手術期管理缺乏規范、標準的執行與操作流程有關，當然，未來工作中還需后續納入更多的樣本量進一步分析其原因。
綜上所述，將LEER模式應用于LPD中，可加快患者術后康復，降低患者術后的應激反應、改善營養狀況及保護免疫力，安全系數較高，值得在今后的臨床上加以推廣與普及。但是，由于本研究入組患者例數較少，尚缺乏大樣本數據支撐，希望在日趨成熟的LEER管理模式下能有更多符合標準的LPD患者入組，為我們團隊提出的“LEER”模式ERAS理念的優勢提供更可靠的佐證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：第一作者龔杰為主要數據收集整理者，對數據進行分析和總結，并起草文稿、執筆撰寫文稿等；通信作者雷澤華參與整個論文設計的研究過程、參與數據分析討論、指導文稿修改等；高峰畏參與工作指導及論文修改指導；其他作者蔣康怡、謝青云和趙欣參與協助收集和整理數據、協助文稿修改等。
倫理聲明：本研究已通過樂山市人民醫院倫理委員會的倫理審核批準，批文編號：樂市醫院倫委【2020】15號。
胰十二指腸切除術是針對遠端膽管、十二指腸、胰腺等部位疾患常見的治療術式[1]。隨著腹腔鏡器械以及技術的不斷進步，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）得到了迅猛的發展，已經逐漸成為國內外肝膽胰外科中心的常規術式[2]。LPD手術切除范圍較大，還需進行胰腸、膽腸以及胃腸的重建，行腹腔鏡手術時，長時間的氣腹、頭低足高體位等均會增加患者圍手術期的管理難度[3]。現階段，系統、全面且規范地實現患者術后加速康復是包括肝膽胰外科等各科室的追求目標。既往臨床多使用加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）來對手術患者進行圍手術期管理，但該理念大多為概念和框架式內容，涉及的方面較廣，具體實施的難度較大，尤其是三級以下的醫院開展更為受限。為促進患者的康復，臨床學者在實踐中總結了少痛（less pain）、早動（early move）、早食（early eat）和安心（reassuring）的術后康復理念，并將這種全新的模式稱之為LEER模式。本研究特將LEER模式應用于LPD患者群體中，旨在探究該模式的臨床效果，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 納入及排除標準
本研究的納入標準：① 18歲 ≤ 年齡 ≤75歲；② 術前未行放化療者；③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④ 符合手術適應證、行LPD治療者。排除標準：① 年齡 ＜18歲或 ＞75歲者；② 術前接受過放化療者；③ 麻醉ASA分級 ≥Ⅲ級；④ 腹腔鏡中轉開腹者；⑤ 各種原因導致觀察指標丟失者。
1.2 臨床資料
回顧性分析2020年3月至2022年3月期間在筆者所在醫院行LPD的患者資料，考慮到條件有限以及學習曲線的影響，傳統組的學習曲線相對較長，而LEER組則是由筆者所在醫院科室創新性開展，操作流程更優，學習曲線相對傳統組較短，且之前團隊已進行了初探的預試驗研究，鑒于開展時間及LEER模式成熟時間段的關系，本研究僅比較2020年3月到2022年3月這2年筆者所在科室成熟開展LEER模式后的數據，更具有參考價值。其中圍手術期采用傳統模式方案40例，為傳統組；圍手術期采用LEER模式47例，為LEER組（表1）。2組患者的基線資料比較具有均衡性（P＞0.05）。
表1
2 組患者基線資料比較
1.3 手術操作
2組患者的手術均由筆者所在醫院肝膽胰外科同一醫療組及麻醉團隊完成，均遵循相同的腫瘤根治原則。患者取仰臥位，于臍下10 mm Trocar放置腹腔鏡作觀察孔，左鎖骨中線臍上12 mm Trocar作主操作孔，右側鎖骨中線臍上、左右側腋前線肋緣下3個5 mm Trocar作輔助操作孔，術中探查無腹腔、盆腔器官遠處轉移后，以超聲刀切開胃結腸韌帶，探查后予以切除腫瘤，消化道重建采用Child法。
1.4 圍手術期管理
傳統組行常規圍手術期管理，LEER組行LEER模式處理，詳見表2。
表2
2 組患者圍手術期管理策略
1.5 觀察指標
圍手術期手術指標，其中VAS評分于術后6 h由責任護士進行評價，分值0～10分，分數越高，提示患者疼痛越嚴重；術后并發癥發生情況。入院當日及術后第3天晨抽取患者空腹靜脈血3 mL，檢測：炎癥應激指標，包括白細胞（WBC）計數和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；免疫指標，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）和免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平；營養指標，包括血清前白蛋白（prealbumin，PA）和淋巴細胞計數（lymphocyte，LYM）。
1.6 統計學方法
使用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料行正態性檢驗，符合正態分布或者近似正態分布以均數±標準差（±s）表示，行2組比較的獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，行四格表χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者圍手術期指標比較
2組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。LEER組的術中出血量、術后VAS評分和住院費用均低于傳統組（P＜0.05），術后下床活動時間、肛門排氣/排便時間、拔除引流管時間、恢復正常飲食時間以及住院時間均短于傳統組（P＜0.05）。具體見表3。
表3
2 組患者的圍手術期指標比較（）
2.2 2組患者的炎癥應激、免疫和營養指標比較
與術前相比，術后2組患者的WBC計數和CRP水平均升高（P＜0.05），但LEER組患者的WBC計數和CRP水平變化幅度小于傳統組（P＜0.05）。術后2組患者的IgA、IgM和IgG較術前差異無統計學意義（P＞0.05），但LEER組患者術后的IgA、IgM和IgG水平均高于傳統組（P＜0.05）；LEER組手術前后IgM和IgG的改變值均小于傳統組（P＜0.05），2組手術前后的IgA改變值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前相比，術后2組患者的PA和LYM均下降（P＜0.05），且術后LEER組患者的PA和LYM水平均高于傳統組（P＜0.05），LEER組手術前后PA改變值小于傳統組（P＜0.05），但2組手術前后的LYM改變值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。
表4
2 組患者的炎癥應激、免疫和營養指標比較（）
2.3 2 組患者術后并發癥發生情況比較
2組患者術后并發癥發生率分別為35.0%（14/40）和8.5%（4/47），LEER組的并發癥發生率低于傳統組（P=0.002）。見表5。
表5
2 組患者術后并發癥發生情況比較 ［例（%） ］
3 討論
LPD作為腹部外科最復雜的手術之一，被形象地比作腹部外科技術的“珠穆朗瑪峰”，由于其切除范圍大、消化道吻合口多等特性，導致患者術后住院時間延長、并發癥的發生率增加等[4-5]。因此，如何加快LPD患者術后的康復，縮短其住院進程、減少并發生的發生，一直是國內外諸多學者孜孜不倦研究的熱點。
2019年至2020年期間，國家衛生健康委員會就在全國范圍內指導開展了加速康復的試點工作，這表明現今我國已在國家層面積極推廣ERAS。盡管ERAS理念及原則均較簡單，且實踐證明ERAS在脛骨骨折[6]、肝臟切除[7]、小兒腸炎[8]、婦科腫瘤[9]等諸多疾患中均有突出的作用，而且在現階段已有諸多學者為了LPD患者的快速康復已經把ERAS理念應用在LPD圍手術期的管理中并取得了較好的臨床效果[10]。但是由于LPD手術本身操作復雜，術后并發癥較多，恢復時間較長[11]，加之國內傳統觀念和相對緊張的醫患關系的束縛，導致目前仍缺乏ERAS理念在LPD患者中應用的充分報道，相關臨床數據及循證醫學證據仍不足[12]，且臨床觀察也顯示，ERAS的推進緩慢，且利用率較低，尤其是我國不同等級醫院的實踐存在較大的出入，甚至部分三甲醫院尚未得到開展，同時臨床工作中也存在著一些障礙[13]。調查發現，多學科之間協作困難、醫護人員的傳統觀念、缺乏患者的理解與配合以及缺乏政策和保障措施均為ERAS現階段實施受阻的主要原因[14]。故而探索出適合我國醫療體系、因地制宜以及切實可行的ERAS指南及舉措至關重要。經過不斷的探索–實踐–變革–創新，筆者團隊創新性地將ERAS需要達到的目標作為導向，提出讓患者“少痛、早動、早食以及安心”的主張，將ERAS復雜的舉措進行歸類，進而整合出了LEER模式，并將該創新性圍手術期管理模式應用于患者的康復中。
本研究通過對LPD患者行LEER模式管理，發現LEER組患者的術后VAS評分和住院費用均低于傳統組（P＜0.05），且術后下床活動、肛門排氣/排便、拔除引流管、恢復正常飲食以及住院時間均短于傳統組（P＜0.05），說明LEER模式在促進患者康復方面作用優越。究其原因，術前對患者進行充分的宣教，采用心情、自殺量表等對患者進行評估，對不良情緒進行針對性地疏導，減少患者對疾病和手術的焦慮與恐懼，減少應激反應；術前指導患者對疼痛分級的判定與評估有益于術后疼痛的準確管理；戒煙戒酒的同時進行體力訓練，在改善患者肺功能的同時能夠減輕患者的術后疼痛，促進其早日下床活動；術前服用碳水化合物可緩解患者的饑餓、口渴以及焦慮，減少術后胰島素抵抗以及高血糖的出現，并促進術后腸道功能的恢復[15-16]。術中通過聯合麻醉、避免體溫過低、保持體液平衡以及減少外科引流管和鼻胃管的使用，以減少手術應激反應。術后多模式鎮痛可緩解患者的疼痛，減少其術后焦慮抑郁以及應激反應；4S訓練以及早期活動能夠防止靜脈血栓的形成和肺部感染的出現，同時還能夠促進膀胱以及胃腸道功能的恢復，從而利于患者早期飲食，縮短術后康復時間；術后行腸內營養能夠機械刺激腸壁，促進腸蠕動，縮短胃腸脹氣的時間，減少輸液量，經口進食能夠補充營養補給，促進蛋白質的合成，促進切口愈合；最后，于術后對患者進行情緒評估，可改善患者的心理狀況。
術后應激有利有弊，適度的應激能夠提高患者的抵抗力，增強其術后對損傷的恢復，但過度的應激會導致強烈的全身炎癥反應，加速肝糖原、蛋白質以及脂肪的過度分解消耗，引發內環境的紊亂、免疫調節失衡等，嚴重阻礙患者術后康復的進程[17-18]。LPD作為一類應激源，必定會給患者帶來應激反應，加之術前緊張焦慮、禁食、術中體溫過低以及術后疼痛會累積并產生強烈的應激反應[19]。本研究中，與術前相比，術后2組患者的WBC計數和CRP水平均升高（P＜0.05），但LEER組患者的WBC計數和CRP升高水平均較傳統組低（P＜0.05），說明由于手術的原因患者會出現應激反應，但在LEER模式管理下患者的應激反應更輕。研究[20-21]指出，炎癥應激反應與患者的免疫功能息息相關，當炎性細胞因子過度增加時，大量的免疫標志物會隨之降低。本研究數據顯示，術后，LEER組患者的IgA、IgM和IgG水平均高于傳統組（P＜0.05），且LEER組的IgM和IgG手術前后改變值均小于傳統組（P＜0.05），這可能與LEER模式對患者的免疫力保護有關。究其原因：① 術前宣教、心理疏導以及碳水化合物的服用，減少了患者心理及生理的應激影響；② 術后的多模式鎮痛阻礙了應激信號的傳導，進而減少了炎癥因子的釋放，有效保護機體的免疫功能[22-23]；③ 術后盡早開展活動鍛煉，有效促進腸道功能的恢復，進而維護了腸道黏膜的免疫屏障功能[24]。但2組手術前后IgA改變值未見統計學差異（P＞0.05），LPD手術患者術前自覺癥狀少，因此術前因焦慮疼痛應激而產生的免疫變化小，加之術后鎮痛舉措的實施，患者術后疼痛減輕，由應激產生的免疫變化也小，故而IgA的改變差異也較小。另外，本研究還發現，與術前相比，術后2組患者的PA和LYM均下降（P＜0.05），但術后LEER組患者的PA和LYM均高于傳統組（P＜0.05），LEER組手術前后PA改變值小于傳統組（P＜0.05），提示LEER模式能夠改善患者術后的營養狀況。但2組手術前后LYM改變值比較無統計學差異（P＞0.05），這可能與本研究納入樣本數量較少有關。因為LPD需要在腹腔鏡下切除眾多器官，并完成大量消化道重建，導致 LPD 存在較高的并發癥發生率[25]。本研究中2組術后并發癥發生率分別為35.0%和8.5%，LEER組較傳統組更低（P＜0.05），說明LEER模式在防止LPD術后并發癥出現方面作用突出。另外，LEER組胰瘺的發生率為4.3%，低于傳統組的20.0%（P=0.050），與雷澤華等[26]學者的觀點吻合。但傳統組胰瘺的發生率較高，這可能與傳統組圍手術期管理缺乏規范、標準的執行與操作流程有關，當然，未來工作中還需后續納入更多的樣本量進一步分析其原因。
綜上所述，將LEER模式應用于LPD中，可加快患者術后康復，降低患者術后的應激反應、改善營養狀況及保護免疫力，安全系數較高，值得在今后的臨床上加以推廣與普及。但是，由于本研究入組患者例數較少，尚缺乏大樣本數據支撐，希望在日趨成熟的LEER管理模式下能有更多符合標準的LPD患者入組，為我們團隊提出的“LEER”模式ERAS理念的優勢提供更可靠的佐證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：第一作者龔杰為主要數據收集整理者，對數據進行分析和總結，并起草文稿、執筆撰寫文稿等；通信作者雷澤華參與整個論文設計的研究過程、參與數據分析討論、指導文稿修改等；高峰畏參與工作指導及論文修改指導；其他作者蔣康怡、謝青云和趙欣參與協助收集和整理數據、協助文稿修改等。
倫理聲明：本研究已通過樂山市人民醫院倫理委員會的倫理審核批準，批文編號：樂市醫院倫委【2020】15號。
