引用本文： 周春起, 郭朋森, 劉雁軍, 伍映鑫. 腔內心電圖定位下輸液港植入術1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 476-477. doi: 10.7507/1007-9424.202212023 復制
1 病例資料
患者，男，58歲。本次入院前3+ 個月于成都市第三人民醫院（簡稱“我院”）在全身麻醉下行腹腔鏡下胃癌根治術（全胃切除并食管-空腸吻合術），術后病理分期為pT4aN3aM0（美國癌癥聯合會腫瘤分期第8版）。于術后第28天行第1次化學藥物治療（簡稱“化療”），方案為奧沙利鉑注射液+替吉奧膠囊，后因反應較大改為FOLFOX方案。于第1次化療后第24天時開始靜脈輸入化療藥物。本次患者為求第4次化療入我院，其主管醫生考慮到患者的身體狀況、實際情況和后續的治療需要，與患者及其家屬溝通后決定為患者行腔內心電圖定位下輸液港植入術。① 器械物品準備：準備手術中所需手術器械，打開輸液包檢查各部件是否齊全；將導管鎖取下放好；用10 mL以上注射器連接鈍針充分預充導管，檢查導管抽吸功能是否正常；術中禁止銳器及金屬器械觸碰導管。微創手術技術操作：患者平臥位。穿刺：胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點，約在環狀軟骨水平、頸動脈外側，針干與皮膚呈45o角，指向同側乳頭；遞送導絲：送導絲前非主力手封堵穿刺針頭端，防止出氣，若遇阻力需撤導絲時必須同穿刺針一起撤出；擴皮送鞘：擴皮點位于穿刺點處橫切0.5～1.0 cm，擴皮深度至筋膜淺層；送管撤鞘：撤出擴張器和導絲，非主力手封堵住鞘管口，防止空氣栓塞，緩慢輕柔送入導管至預測量長度，撤出導管鞘，邊撤邊撕開。② 腔內心電圖定位：在導管插入術中，刺破血管，插入導絲和擴張護套依次拉出線和內護套，然后在外護套的引導下放置導管；用生理鹽水填充導管，并在導管最后用平頭針連接有金屬線的注射器，電線的另一端被協助連接到心電圖的右臂電極。緩慢推進導管，并且觀察心電圖上P波的變化。當導管到達的位置能使P波的上升支幅度達到最高并且沒有負P波時，將導管回拉20 mm，此時導管尖端處于最佳位置。③ 囊袋制作和建立隧道：首先進行囊袋及皮下隧道局部麻醉，然后開始制作囊袋，囊袋的制作以皮下脂肪0.5～1.0 cm為宜，置港位置可選擇鎖骨下窩；建立的隧道要圓潤有弧度，穿刺點處要防止打折，套裝中的隧道要適當用力調整成操作者想要的弧度。④ 修剪導管和連接港體與導管：抽回血，檢查整個系統是否通暢，并使用肝素生理鹽水沖洗干凈。⑤ 縫合固定。選擇右側頸內靜脈穿刺，置管順利，導管從穿刺點到上腔靜脈置入長度約20 cm，皮下隧道長度約8 cm，術中出血約5 mL。術后胸片提示導管尖端位置在右上縱隔，手術全程70 min，手術結束時患者未訴特殊不適。術后第1天，患者訴進食后腹脹、腹痛不適較前明顯緩解，無發熱、寒戰、頭暈、黑曚等不適；精神、食欲、睡眠較前明顯好轉；無腹瀉，二便正常。術后第3天，患者一般狀況可，精神、食欲可，查體患者生命體征平穩，腹部軟，術區傷口處輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯質硬包塊。主管醫生檢查后認為患者恢復可，與患者及家屬溝通后，患者于術后第4天辦理出院。至此，患者在靜脈港植入術后共入院行2次化療，期間未訴特殊不適，未發現術后并發癥。
2 討論
完全植入式輸液港是一種完全植入皮下的給藥系統，可以保留較長時間。輸液港在早期主要用于腸外營養，后被用于注入液體的治療，如化療藥物、腸外營養、輸血、抽血等[1-2]。尤其對長期間歇性靜脈注射有需求的患者更適合輸液港的植入，因為這些患者注射頻次通常都較高。然而由于手術對周圍血管造成了重復創傷，使周圍血管不能再承受術后的反復注射[3]。
腔內心電圖輸液港植入術是指在腔內心電圖的指導下進行的導管尖端定位和港體植入，其最大的優點是它可以在導管定位時提供實時的反饋來判斷導管的準確定位，相對經濟又有效[4]；還具有高可行性、高安全性和高準確性的優點，超過90%的患者都具有進行腔內心電圖輸液港植入術的條件，即腔內心電圖可以確認P波的變化，當用腔內心電圖進行定位時可行性幾乎達到100%，甚至如果使用鹽水技術的腔內心電圖可行性就能達到100%；并且未發現與腔內心電圖相關并發癥的發生，相反采用腔內心電圖本身很可能會保護心臟免于受來源于心房或心室早搏的影響；而且還發現，與植入術后的X射線確認相比，腔內心電圖輸液港植入術的準確性達94.5%（和最常用的評估尖端位置的標準方法相比）[5-7]。
輸液港植入術本身是存在并發癥發生幾率的，可以分為3類：① 與植入手術相關的并發癥，如氣胸、血胸、動脈損傷、胸導管損傷、血腫等；② 與港體相關的并發癥，如切口裂開、港體內翻、港袋血腫、感染等；③ 與導管相關的并發癥，如導管移位、血栓形成、夾斷綜合征、深靜脈血栓形成、纖維蛋白鞘形成、上腔靜脈糜爛、穿孔等[2, 8]。預防相關并發癥的關鍵：① 植入手術相關并發癥可以從穿刺應在超聲、數字減影血管造影或腔內心電圖引導下進行，穿刺血管應保持正壓狀態等方面進行預防；② 港體相關并發癥可以從將港體植入更深的部位以降低皮膚切口的張力，創建端口袋時根據解剖層次進行解剖，以盡量減少出血等方面進行預防；③ 導管相關并發癥可以從對有慢性咳嗽和頻繁運動四肢的患者進行常規X射線檢查以消除導管移位的風險，不推薦常規使用抗凝藥物、標準化沖洗、密封導管等方面進行預防。
總體來說，腔內心電圖定位下輸液港植入術的優點明確，有效、實惠、可行性高、安全又易于操作，不僅可以實時反饋，還能減少患者在放射線下的暴露，術中和術后進行好并發癥預防還能延長輸液港的攜帶時間；但其明顯缺點是，若患者的P波變化不能被基礎心電圖確認，腔內心電圖定位作用發揮不了，而且雖然腔內心電圖定位準確性很高，但依然有改進的空間。如果進一步提升準確性，將會為患者帶來更好的治療效果和生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周春起負責文章的撰寫、投稿和修訂；郭朋森和劉雁軍收集資料、技術指導和文章修訂；伍映鑫審閱文章、技術指導及修訂文章。
倫理聲明：本研究通過了成都市第三人民醫院倫理委員會審批（批文編號：成三院倫審-【2022】-T-41）。
1 病例資料
患者，男，58歲。本次入院前3+ 個月于成都市第三人民醫院（簡稱“我院”）在全身麻醉下行腹腔鏡下胃癌根治術（全胃切除并食管-空腸吻合術），術后病理分期為pT4aN3aM0（美國癌癥聯合會腫瘤分期第8版）。于術后第28天行第1次化學藥物治療（簡稱“化療”），方案為奧沙利鉑注射液+替吉奧膠囊，后因反應較大改為FOLFOX方案。于第1次化療后第24天時開始靜脈輸入化療藥物。本次患者為求第4次化療入我院，其主管醫生考慮到患者的身體狀況、實際情況和后續的治療需要，與患者及其家屬溝通后決定為患者行腔內心電圖定位下輸液港植入術。① 器械物品準備：準備手術中所需手術器械，打開輸液包檢查各部件是否齊全；將導管鎖取下放好；用10 mL以上注射器連接鈍針充分預充導管，檢查導管抽吸功能是否正常；術中禁止銳器及金屬器械觸碰導管。微創手術技術操作：患者平臥位。穿刺：胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點，約在環狀軟骨水平、頸動脈外側，針干與皮膚呈45o角，指向同側乳頭；遞送導絲：送導絲前非主力手封堵穿刺針頭端，防止出氣，若遇阻力需撤導絲時必須同穿刺針一起撤出；擴皮送鞘：擴皮點位于穿刺點處橫切0.5～1.0 cm，擴皮深度至筋膜淺層；送管撤鞘：撤出擴張器和導絲，非主力手封堵住鞘管口，防止空氣栓塞，緩慢輕柔送入導管至預測量長度，撤出導管鞘，邊撤邊撕開。② 腔內心電圖定位：在導管插入術中，刺破血管，插入導絲和擴張護套依次拉出線和內護套，然后在外護套的引導下放置導管；用生理鹽水填充導管，并在導管最后用平頭針連接有金屬線的注射器，電線的另一端被協助連接到心電圖的右臂電極。緩慢推進導管，并且觀察心電圖上P波的變化。當導管到達的位置能使P波的上升支幅度達到最高并且沒有負P波時，將導管回拉20 mm，此時導管尖端處于最佳位置。③ 囊袋制作和建立隧道：首先進行囊袋及皮下隧道局部麻醉，然后開始制作囊袋，囊袋的制作以皮下脂肪0.5～1.0 cm為宜，置港位置可選擇鎖骨下窩；建立的隧道要圓潤有弧度，穿刺點處要防止打折，套裝中的隧道要適當用力調整成操作者想要的弧度。④ 修剪導管和連接港體與導管：抽回血，檢查整個系統是否通暢，并使用肝素生理鹽水沖洗干凈。⑤ 縫合固定。選擇右側頸內靜脈穿刺，置管順利，導管從穿刺點到上腔靜脈置入長度約20 cm，皮下隧道長度約8 cm，術中出血約5 mL。術后胸片提示導管尖端位置在右上縱隔，手術全程70 min，手術結束時患者未訴特殊不適。術后第1天，患者訴進食后腹脹、腹痛不適較前明顯緩解，無發熱、寒戰、頭暈、黑曚等不適；精神、食欲、睡眠較前明顯好轉；無腹瀉，二便正常。術后第3天，患者一般狀況可，精神、食欲可，查體患者生命體征平穩，腹部軟，術區傷口處輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯質硬包塊。主管醫生檢查后認為患者恢復可，與患者及家屬溝通后，患者于術后第4天辦理出院。至此，患者在靜脈港植入術后共入院行2次化療，期間未訴特殊不適，未發現術后并發癥。
2 討論
完全植入式輸液港是一種完全植入皮下的給藥系統，可以保留較長時間。輸液港在早期主要用于腸外營養，后被用于注入液體的治療，如化療藥物、腸外營養、輸血、抽血等[1-2]。尤其對長期間歇性靜脈注射有需求的患者更適合輸液港的植入，因為這些患者注射頻次通常都較高。然而由于手術對周圍血管造成了重復創傷，使周圍血管不能再承受術后的反復注射[3]。
腔內心電圖輸液港植入術是指在腔內心電圖的指導下進行的導管尖端定位和港體植入，其最大的優點是它可以在導管定位時提供實時的反饋來判斷導管的準確定位，相對經濟又有效[4]；還具有高可行性、高安全性和高準確性的優點，超過90%的患者都具有進行腔內心電圖輸液港植入術的條件，即腔內心電圖可以確認P波的變化，當用腔內心電圖進行定位時可行性幾乎達到100%，甚至如果使用鹽水技術的腔內心電圖可行性就能達到100%；并且未發現與腔內心電圖相關并發癥的發生，相反采用腔內心電圖本身很可能會保護心臟免于受來源于心房或心室早搏的影響；而且還發現，與植入術后的X射線確認相比，腔內心電圖輸液港植入術的準確性達94.5%（和最常用的評估尖端位置的標準方法相比）[5-7]。
輸液港植入術本身是存在并發癥發生幾率的，可以分為3類：① 與植入手術相關的并發癥，如氣胸、血胸、動脈損傷、胸導管損傷、血腫等；② 與港體相關的并發癥，如切口裂開、港體內翻、港袋血腫、感染等；③ 與導管相關的并發癥，如導管移位、血栓形成、夾斷綜合征、深靜脈血栓形成、纖維蛋白鞘形成、上腔靜脈糜爛、穿孔等[2, 8]。預防相關并發癥的關鍵：① 植入手術相關并發癥可以從穿刺應在超聲、數字減影血管造影或腔內心電圖引導下進行，穿刺血管應保持正壓狀態等方面進行預防；② 港體相關并發癥可以從將港體植入更深的部位以降低皮膚切口的張力，創建端口袋時根據解剖層次進行解剖，以盡量減少出血等方面進行預防；③ 導管相關并發癥可以從對有慢性咳嗽和頻繁運動四肢的患者進行常規X射線檢查以消除導管移位的風險，不推薦常規使用抗凝藥物、標準化沖洗、密封導管等方面進行預防。
總體來說，腔內心電圖定位下輸液港植入術的優點明確，有效、實惠、可行性高、安全又易于操作，不僅可以實時反饋，還能減少患者在放射線下的暴露，術中和術后進行好并發癥預防還能延長輸液港的攜帶時間；但其明顯缺點是，若患者的P波變化不能被基礎心電圖確認，腔內心電圖定位作用發揮不了，而且雖然腔內心電圖定位準確性很高，但依然有改進的空間。如果進一步提升準確性，將會為患者帶來更好的治療效果和生活質量。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：周春起負責文章的撰寫、投稿和修訂；郭朋森和劉雁軍收集資料、技術指導和文章修訂；伍映鑫審閱文章、技術指導及修訂文章。
倫理聲明：本研究通過了成都市第三人民醫院倫理委員會審批（批文編號：成三院倫審-【2022】-T-41）。