引用本文： 張雪濤, 趙英志, 杜書祥, 李玉龍, 晉新峰, 陳紫來, 王尚鑫, 張偉, 吳剛. 腹腔鏡袖狀胃切除術后門靜脈-腸系膜靜脈血栓形成1例報道及文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 471-475. doi: 10.7507/1007-9424.202210044 復制
在過去幾十年內，全球超重和肥胖的發生率幾乎增加了2倍，這也成為21世紀尚未解決的嚴重的公共衛生問題之一[1]。肥胖大大增加了共患多種疾病的風險，如2型糖尿病、脂肪肝、高血壓、心肌梗死、睡眠呼吸暫停綜合征、肌肉骨骼疾病、阿爾茨海默病、抑郁癥、惡性腫瘤等[2]。減重手術是治療嚴重肥胖的有效方法，可改善或緩解許多與肥胖相關的合并癥，以及持續減肥和改善生活質量[3]。自2014年以來，腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）已超越Roux-en-Y 胃旁路術成為全世界最常采用的減重手術[4]。與Roux-en-Y胃旁路術相比，接受 LSG的患者術后并發癥發生率和再手術率更低[5]。LSG術后最常見的并發癥是胃漏、吻合口出血和狹窄[6]。此外，門靜脈-腸系膜靜脈血栓形成（portal-mesenteric vein thrombosis，PMVT）是LSG術后的罕見并發癥。PMVT是指門靜脈和腸系膜靜脈被血栓部分或全部阻塞，血栓還可遷移并阻塞門靜脈分支[7]。PMVT的后果嚴重，可導致腸梗死、腹水、食管靜脈曲張和胃食管末端出血[8]。因此，對于LSG術后PMVT的早期診斷和早期治療至關重要。在此，筆者報道1例在LSG 術后發生PMVT的病例，同時復習了相關文獻報道的PMVT病例并進行歸納總結，旨在為PMVT的診斷、治療以及預防提供參考。
1 臨床資料
1.1 病例資料
患者，男性，31歲，身高171 cm，體質量105 kg，體質量指數（body mass index，BMI）35.91 kg/m2。因“腹痛2 d，加重2 h”急診收入鄭州大學人民醫院（河南省人民醫院）。入院查體：心率110次/min，血壓140/97 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸24次/min、體溫36.9 ℃。患者輕度脫水狀，神志清、精神差，伴有惡心、嘔吐。專科情況：腹型肥胖，腹部可見散在戳卡口陳舊瘢痕（ “LSG” 術后的戳卡口愈合瘢痕），未見胃型、腸型及蠕動波，腹部柔軟，腹部壓痛、無反跳痛，腸鳴音正常。白細胞計數 23.60×109/L，中性粒細胞20.42×109/L，中性粒細胞百分比86.5%；C反應蛋白 173.78 mg/L，降鈣素原0.84 μg/L；血鈉135 mmol/L；凝血酶原時間12.3 s，纖維蛋白原5.30 g/L，D-二聚體34.74 mg/L，纖維蛋白原降解產物108.05 mg/L。增強計算機斷層掃描（computedtomography，CT）血管成像檢查見門靜脈主干、脾靜脈及腸系膜靜脈血栓形成，腸管明顯水腫增厚（圖1a和1b）。追問病史，患者有重度脂肪肝病史，10 d前因肥胖癥在外院行LSG，術后3 d進流食無特殊不適后出院。出院后給予“奧美拉唑 1粒/次、1次/d，口服”治療。結合患者病史及輔助檢查，綜合診斷考慮為 LSG 術后PMVT、脂肪肝。遂予以靜脈補液，皮下注射依諾肝素鈉注射液（0.6 mL，1次/12 h）抗凝治療。經血管外科專科會診后行“腹腔干動脈造影+門靜脈造影+門靜脈血栓抽吸+經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）+門靜脈置管術” 。造影及術中見：門靜脈主干未見明確顯影，局部可見充盈缺損，遠端腸系膜靜脈可見顯影。應用Straub血栓抽吸導管及8F Cordis導管分別行門靜脈血栓抽吸術，有大量暗紅色血栓抽出，復查造影見腸系膜上靜脈遠端分支及主干血流較前明顯通暢，術中測門靜脈壓較高，抽吸后于TIPS穿刺通道分別植入并緩慢釋放Viatorr支架（8 mm×8 cm）及Fluncy支架（8 mm×6 cm）各1枚，并用球囊（7 mm×4 cm）行支架內后擴張，隨后于腸系膜上靜脈處留置單彎導管。術后予以腸外營養、補充白蛋白、抗感染、抑酸等治療。于術后第2天復查門靜脈和腸系膜靜脈CT血管成像，見門靜脈主干及腸系膜上靜脈血栓較前縮小，腸管水腫較前明顯減輕（圖1c和1d），遂予以出院。出院后繼續口服抗凝藥（利伐沙班）治療6個月，并對患者進行密切隨訪監測，以預防PMVT慢性并發癥的發生。
圖1
示患者血栓抽吸治療前后增強CT血管成像檢查結果
a、b：血栓抽吸治療前增強CT血管成像檢查（冠狀位）示門靜脈主干血栓形成（白箭，a）及脾靜脈及腸系膜靜脈血栓形成（白箭，b）；c、d：血栓抽吸治療后增強CT血管成像檢查(冠狀位)示門靜脈主干血栓較前縮小、局部有強化表現（白箭，c）以及脾靜脈和腸系膜血栓較前縮小、局部有強化表現（白箭，d）
1.2 文獻資料
1.2.1 一般資料
檢索谷歌Scholar、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方醫學網、中華醫學期刊網以及邁特思創數據庫，檢索時限為2009年1月1日至2022年4月30日。檢索關鍵詞中文為 “腹腔鏡袖狀胃切除術” 和 “門靜脈血栓” 或 “腸系膜靜脈血栓” ，英文為 “laparoscopic sleeve gastrectomy” “portal vein thrombosis，PVT” “mesenteric venous thrombosis，MVT” 。 共檢索到54篇文獻、196例減重術后PMVT患者，加上筆者報道的該病例共197例， 其中女性122例（61.9%），男性75例（38.1%）；年齡14～68歲，平均年齡為39.4歲；BMI為33.2～74.6 kg/m2，平均BMI為42.2 kg/m2。合并疾病前5位的依次為糖尿病/空腹血糖受損/胰島素抵抗41例（20.8%）、高血壓39例（19.8%）、血脂異常32例（16.2%）、脂肪肝22例（11.2%）和睡眠呼吸暫停綜合征17例（8.6%）。197例患者中口服避孕藥21例（10.7%），有吸煙史39例（19.8%），有飲酒史9例（4.6%），有血栓病史或血栓家族病史27例（13.7%）。
1.2.2 臨床表現
197例減重術后PMVT患者最常見的臨床表現是腹痛，共180例（91.4%）；其他有惡心伴或不伴嘔吐、進食困難或厭食106例（53.8%），發熱17例（8.6%），心動過速18例（9.1%），背痛15例（7.6%），脫水15例（7.6%），腹部不適11例（5.6%），腰痛10例（5.1%），便秘6例（3.0%），便血或黑便3例（1.5%），腹脹3例（1.5%），腹瀉3例（1.5%），腹部膨隆2例（1.0%），直腸出血2例（1.0%），無意識1例（0.5%），腿麻木1例（0.5%），無癥狀5例（2.5%）。
1.2.3 實驗室檢查
凝血功能檢查，其中因子Ⅷ升高20例（10.2%），抗凝血酶缺乏16例（8.1%），蛋白C和（或）S缺乏13例（6.6%），凝血酶原G2010A突變7例（3.6%），因子V缺乏或突變6例（3.0%），狼瘡抗凝物陽性4例（2.0%），抗磷脂綜合征抗體陽性2例（1.0%），纖溶酶原激活物-1基因多態性陽性1例 （0.5%），心磷脂免疫球蛋白M升高1例（0.5%），Janus激酶2陽性 1例（0.5%）。
1.2.4 手術資料
197例病例中行 LSG 190例（96.4%），行LSG+胃束帶移除術3例（1.5%），行LSG+裂孔疝修補術2例（1.0%），行LSG+膈肌腳修補術+食管固定術1例（0.5%），行LSG+腹腔鏡膽囊切除術1例（0.5%）。 術中氣腹壓力12～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 中位氣腹壓力15 mmHg。手術時間30～156 min，中位手術時間60 min。減重手術后住院時間1～7 d，中位住院時間3 d。
1.2.5 PMVT的診斷
減重術后發生PMVT的時間為術后1～2 569 d，中位時間為14 d。其中178例（90.4%）經增強CT掃描確診， 4例經超聲檢查確診，12例CT聯合超聲確診， 2例經磁共振成像確診，1例因急腹癥在行剖腹探查時確診。PMVT類型以聯合型（門靜脈型±腸系膜上靜脈型±脾靜脈型）最多（125例，63.5%），其次分別為門靜脈血栓36例（18.3%）、腸系膜上靜脈血栓11例（5.6%）、脾靜脈血栓 1例 （0.5%）和腸系膜靜脈血栓1例（0.5%），23例（11.7%）的血栓部位不詳。
1.2.6 PMVT的治療和結局
197例病例中，術前給予了抗凝治療110例（55.8%），未行抗凝治療6例（3.0%），術前抗凝治療情況不詳81例（41.1%）。有161例（81.7%）患者術后給予了抗凝治療，其中146例（90.7%）的用藥時間 ≤10 d， 10 d ＜ 用藥時間 ＜30 d者 13例（8.1%），用藥時間 ≥30 d者 2例（1.2%）；有34例（17.3%）患者術后抗凝治療情況不詳，有2例（1.0%）術后未行抗凝治療。197例PMVT患者中，162例（82.2%）患者接受了單純的低分子肝素、肝素滴注或輸注、鏈激酶、華法林等藥物的術后抗凝治療；有25例（12.7%）患者除給予抗凝治療外，還聯合手術干預如腸切除±吻合和（或）取栓治療；4例（2.0%）患者僅給予營養支持治療；6例（3.0%）患者具體治療方案不詳。隨訪時間為1～87 個月,平均隨訪時間為13個月，隨訪中血管再通（部分或完全） 72例（36.5%），血管未通9例（4.6%），有116例（58.9%）血管再通情況不詳；有3例死亡，病死率為1.5%，分別死于多器官衰竭、休克、膿毒血癥。
2 討論
2.1 PMVT的臨床特點
肥胖在中國已成為重大公共衛生問題。據新的數據顯示：根據中國標準，成人的超重率為34.3%、肥胖率為16.4%[9]。PMVT是減重手術后一種罕見的并發癥，但可迅速危及生命。據文獻[10]報道，每年門靜脈血栓的平均發病率和患病率分別為0.7/10萬和3.7/10萬。減重手術后PMVT的發病率為2%～4%[11]。LSG術后的PMVT發病率明顯高于其他減重手術[12]；有文獻[13]報道，LSG術后PMVT的發病率為0.2%～1.81%，病死率為1.61%。在臨床工作中，增強CT是診斷PMVT的重要方法[11]。
2.2 PMVT的危險因素
多種因素均可導致PMVT的發生。① 腹腔壓力引起的靜脈血淤滯、術中操作或內臟內皮損傷均可導致PMVT的發生。② 糖尿病是動脈粥樣硬化血栓形成的重要誘因，糖尿病患者體內血小板在受體和細胞內信號轉導水平上功能失調，導致血小板高反應性黏附、活化、脫粒和聚集[14]，從而促進血栓的形成。③ 肥胖是一種與血管內皮功能障礙相關的炎癥狀態，組織因子的過度表達，從而產生一種高凝狀態，增加血栓形成的風險[15]。④ 吸煙者血漿中血小板α-顆粒成分的升高，形成促血栓形成狀態，導致靜脈血栓栓塞事件的風險增加[16]。⑤ 非酒精性脂肪性肝病患者，由于肝細胞脂質積聚、損害正弦波微循環，庫普弗細胞等通過多種機制促進內皮損傷，導致門靜脈高壓形成，使患者發生PMVT的風險增高[17]。⑥ 肥胖患者既往靜脈血栓栓塞事件史是減重手術后發生PMVT的重要危險因素之一[18]。 ⑦ 術中機械或熱效應導致胃網膜右血管和脾靜脈受損，結扎胃短血管改變了從胃返回的靜脈，長時間的肝臟牽拉可能導致肝臟內充血和瘀血，這可能與LSG術后發生PMVT高概率有關[8]。 ⑧ 二氧化碳氣腹壓升高及高碳酸血癥引起的腸系膜血管痙攣，增加了PMVT的風險[19]。⑨ LSG術后液體的攝入減少及它導致的脫水增加了PMVT發生的風險[20]。
2.3 PMVT的治療
抗凝治療是PMVT的主要治療方式。但若出現腸缺血性壞死，則需手術治療。對于急性PMVT患者應盡早進行抗凝治療，這樣可以促使門靜脈系統的再通，降低血栓事件進一步發生的風險[21]。此外，經導管溶栓在溶解血栓、改善癥狀、避免腸切除和降低死亡率方面有諸多益處[22]。通常出院后口服抗凝藥物為6個月，以防止復發，如果確定存在高凝狀態，必要時需終生抗凝治療[20]。
2.4 PMVT的預防
LSG術前評估病態肥胖患者的凝血功能是至關重要的。對于活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間及國際標準化比值異常或有深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）史的高危患者，應考慮進行因子Ⅷ、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、萊頓因子V、狼瘡抗凝等綜合高凝試驗[23]。對于2型糖尿病以及口服避孕藥物的患者，術前可行下肢靜脈超聲檢查以排除DVT[24]。
LSG術后預防抗凝藥物的選擇、劑量及持續時間并沒有達成共識。在Alsina等[25]的研究中，選擇了LSG術后預防抗凝1個月。Parikh等[26]進行的一項歷史隊列研究表明，延長化學抗凝治療可降低LSG術后PMVT的發生率，且出血事件的發生沒有顯著增加。Aminian等[27]建議高危靜脈血栓栓塞風險>0.4%和極高危（靜脈血栓栓塞風險>1%）患者出院后建議繼續2～4周的抗凝治療。Caruso等[13]的研究中，對存在PMVT危險因素的病態肥胖患者，建議LSG術后皮下注射伊諾肝素鈉40 mg， 2次/d，持續4周預防抗凝。Karaman等[11]的一項臨床研究表明，200例接受LSG的病態肥胖患者接受了1個月的低分子肝素血栓預防治療（依諾肝素0.6 mL/d、皮下注射），沒有一例發生PMVT。上述結果表明，術后預防血栓治療的持續時間對于降低PMVT的風險至關重要。 筆者分析報道的197例PMVT患者僅2例術后抗凝時間 ≥30 d，結合前文相關研究，LSG術后考慮使用低分子肝素抗凝治療至少1個月。回顧筆者所報道病例，該患者有重度脂肪肝病史，門靜脈血栓抽吸術中測得門靜脈壓力較高，考慮該患者LSG術后PMVT的形成可能與非酒精性脂肪性肝病相關。
綜上，PMVT是減重手術后一種少見但致命的并發癥。PMVT最常見的表現為腹痛，增強CT是診斷PMVT重要方式，抗凝是PMVT的主要治療方式。 LSG術后應考慮使用低分子肝素抗凝治療至少1個月，以降低PMVT發生的風險。對于有糖尿病、吸煙及非酒精性脂肪肝病患者，由于存在高凝狀態的風險高，應更加注意PMVT的防治。
重要聲明
利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：張雪濤、趙英志及杜書祥撰寫和修改文章；李玉龍和晉新峰完成相關文獻資料的檢索和納排；陳紫來和王尚鑫完成數據的收集和整理；張偉和吳剛負責研究指導和論文修改。所有作者都對本文最終文本進行了更正和校對。
倫理聲明：本研究已通過鄭州大學人民醫院（河南省人民醫院）醫學倫理委員會的審批。
在過去幾十年內，全球超重和肥胖的發生率幾乎增加了2倍，這也成為21世紀尚未解決的嚴重的公共衛生問題之一[1]。肥胖大大增加了共患多種疾病的風險，如2型糖尿病、脂肪肝、高血壓、心肌梗死、睡眠呼吸暫停綜合征、肌肉骨骼疾病、阿爾茨海默病、抑郁癥、惡性腫瘤等[2]。減重手術是治療嚴重肥胖的有效方法，可改善或緩解許多與肥胖相關的合并癥，以及持續減肥和改善生活質量[3]。自2014年以來，腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）已超越Roux-en-Y 胃旁路術成為全世界最常采用的減重手術[4]。與Roux-en-Y胃旁路術相比，接受 LSG的患者術后并發癥發生率和再手術率更低[5]。LSG術后最常見的并發癥是胃漏、吻合口出血和狹窄[6]。此外，門靜脈-腸系膜靜脈血栓形成（portal-mesenteric vein thrombosis，PMVT）是LSG術后的罕見并發癥。PMVT是指門靜脈和腸系膜靜脈被血栓部分或全部阻塞，血栓還可遷移并阻塞門靜脈分支[7]。PMVT的后果嚴重，可導致腸梗死、腹水、食管靜脈曲張和胃食管末端出血[8]。因此，對于LSG術后PMVT的早期診斷和早期治療至關重要。在此，筆者報道1例在LSG 術后發生PMVT的病例，同時復習了相關文獻報道的PMVT病例并進行歸納總結，旨在為PMVT的診斷、治療以及預防提供參考。
1 臨床資料
1.1 病例資料
患者，男性，31歲，身高171 cm，體質量105 kg，體質量指數（body mass index，BMI）35.91 kg/m2。因“腹痛2 d，加重2 h”急診收入鄭州大學人民醫院（河南省人民醫院）。入院查體：心率110次/min，血壓140/97 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸24次/min、體溫36.9 ℃。患者輕度脫水狀，神志清、精神差，伴有惡心、嘔吐。專科情況：腹型肥胖，腹部可見散在戳卡口陳舊瘢痕（ “LSG” 術后的戳卡口愈合瘢痕），未見胃型、腸型及蠕動波，腹部柔軟，腹部壓痛、無反跳痛，腸鳴音正常。白細胞計數 23.60×109/L，中性粒細胞20.42×109/L，中性粒細胞百分比86.5%；C反應蛋白 173.78 mg/L，降鈣素原0.84 μg/L；血鈉135 mmol/L；凝血酶原時間12.3 s，纖維蛋白原5.30 g/L，D-二聚體34.74 mg/L，纖維蛋白原降解產物108.05 mg/L。增強計算機斷層掃描（computedtomography，CT）血管成像檢查見門靜脈主干、脾靜脈及腸系膜靜脈血栓形成，腸管明顯水腫增厚（圖1a和1b）。追問病史，患者有重度脂肪肝病史，10 d前因肥胖癥在外院行LSG，術后3 d進流食無特殊不適后出院。出院后給予“奧美拉唑 1粒/次、1次/d，口服”治療。結合患者病史及輔助檢查，綜合診斷考慮為 LSG 術后PMVT、脂肪肝。遂予以靜脈補液，皮下注射依諾肝素鈉注射液（0.6 mL，1次/12 h）抗凝治療。經血管外科專科會診后行“腹腔干動脈造影+門靜脈造影+門靜脈血栓抽吸+經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）+門靜脈置管術” 。造影及術中見：門靜脈主干未見明確顯影，局部可見充盈缺損，遠端腸系膜靜脈可見顯影。應用Straub血栓抽吸導管及8F Cordis導管分別行門靜脈血栓抽吸術，有大量暗紅色血栓抽出，復查造影見腸系膜上靜脈遠端分支及主干血流較前明顯通暢，術中測門靜脈壓較高，抽吸后于TIPS穿刺通道分別植入并緩慢釋放Viatorr支架（8 mm×8 cm）及Fluncy支架（8 mm×6 cm）各1枚，并用球囊（7 mm×4 cm）行支架內后擴張，隨后于腸系膜上靜脈處留置單彎導管。術后予以腸外營養、補充白蛋白、抗感染、抑酸等治療。于術后第2天復查門靜脈和腸系膜靜脈CT血管成像，見門靜脈主干及腸系膜上靜脈血栓較前縮小，腸管水腫較前明顯減輕（圖1c和1d），遂予以出院。出院后繼續口服抗凝藥（利伐沙班）治療6個月，并對患者進行密切隨訪監測，以預防PMVT慢性并發癥的發生。
圖1
示患者血栓抽吸治療前后增強CT血管成像檢查結果
a、b：血栓抽吸治療前增強CT血管成像檢查（冠狀位）示門靜脈主干血栓形成（白箭，a）及脾靜脈及腸系膜靜脈血栓形成（白箭，b）；c、d：血栓抽吸治療后增強CT血管成像檢查(冠狀位)示門靜脈主干血栓較前縮小、局部有強化表現（白箭，c）以及脾靜脈和腸系膜血栓較前縮小、局部有強化表現（白箭，d）
1.2 文獻資料
1.2.1 一般資料
檢索谷歌Scholar、PubMed、Web of Science、中國知網、萬方醫學網、中華醫學期刊網以及邁特思創數據庫，檢索時限為2009年1月1日至2022年4月30日。檢索關鍵詞中文為 “腹腔鏡袖狀胃切除術” 和 “門靜脈血栓” 或 “腸系膜靜脈血栓” ，英文為 “laparoscopic sleeve gastrectomy” “portal vein thrombosis，PVT” “mesenteric venous thrombosis，MVT” 。 共檢索到54篇文獻、196例減重術后PMVT患者，加上筆者報道的該病例共197例， 其中女性122例（61.9%），男性75例（38.1%）；年齡14～68歲，平均年齡為39.4歲；BMI為33.2～74.6 kg/m2，平均BMI為42.2 kg/m2。合并疾病前5位的依次為糖尿病/空腹血糖受損/胰島素抵抗41例（20.8%）、高血壓39例（19.8%）、血脂異常32例（16.2%）、脂肪肝22例（11.2%）和睡眠呼吸暫停綜合征17例（8.6%）。197例患者中口服避孕藥21例（10.7%），有吸煙史39例（19.8%），有飲酒史9例（4.6%），有血栓病史或血栓家族病史27例（13.7%）。
1.2.2 臨床表現
197例減重術后PMVT患者最常見的臨床表現是腹痛，共180例（91.4%）；其他有惡心伴或不伴嘔吐、進食困難或厭食106例（53.8%），發熱17例（8.6%），心動過速18例（9.1%），背痛15例（7.6%），脫水15例（7.6%），腹部不適11例（5.6%），腰痛10例（5.1%），便秘6例（3.0%），便血或黑便3例（1.5%），腹脹3例（1.5%），腹瀉3例（1.5%），腹部膨隆2例（1.0%），直腸出血2例（1.0%），無意識1例（0.5%），腿麻木1例（0.5%），無癥狀5例（2.5%）。
1.2.3 實驗室檢查
凝血功能檢查，其中因子Ⅷ升高20例（10.2%），抗凝血酶缺乏16例（8.1%），蛋白C和（或）S缺乏13例（6.6%），凝血酶原G2010A突變7例（3.6%），因子V缺乏或突變6例（3.0%），狼瘡抗凝物陽性4例（2.0%），抗磷脂綜合征抗體陽性2例（1.0%），纖溶酶原激活物-1基因多態性陽性1例 （0.5%），心磷脂免疫球蛋白M升高1例（0.5%），Janus激酶2陽性 1例（0.5%）。
1.2.4 手術資料
197例病例中行 LSG 190例（96.4%），行LSG+胃束帶移除術3例（1.5%），行LSG+裂孔疝修補術2例（1.0%），行LSG+膈肌腳修補術+食管固定術1例（0.5%），行LSG+腹腔鏡膽囊切除術1例（0.5%）。 術中氣腹壓力12～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 中位氣腹壓力15 mmHg。手術時間30～156 min，中位手術時間60 min。減重手術后住院時間1～7 d，中位住院時間3 d。
1.2.5 PMVT的診斷
減重術后發生PMVT的時間為術后1～2 569 d，中位時間為14 d。其中178例（90.4%）經增強CT掃描確診， 4例經超聲檢查確診，12例CT聯合超聲確診， 2例經磁共振成像確診，1例因急腹癥在行剖腹探查時確診。PMVT類型以聯合型（門靜脈型±腸系膜上靜脈型±脾靜脈型）最多（125例，63.5%），其次分別為門靜脈血栓36例（18.3%）、腸系膜上靜脈血栓11例（5.6%）、脾靜脈血栓 1例 （0.5%）和腸系膜靜脈血栓1例（0.5%），23例（11.7%）的血栓部位不詳。
1.2.6 PMVT的治療和結局
197例病例中，術前給予了抗凝治療110例（55.8%），未行抗凝治療6例（3.0%），術前抗凝治療情況不詳81例（41.1%）。有161例（81.7%）患者術后給予了抗凝治療，其中146例（90.7%）的用藥時間 ≤10 d， 10 d ＜ 用藥時間 ＜30 d者 13例（8.1%），用藥時間 ≥30 d者 2例（1.2%）；有34例（17.3%）患者術后抗凝治療情況不詳，有2例（1.0%）術后未行抗凝治療。197例PMVT患者中，162例（82.2%）患者接受了單純的低分子肝素、肝素滴注或輸注、鏈激酶、華法林等藥物的術后抗凝治療；有25例（12.7%）患者除給予抗凝治療外，還聯合手術干預如腸切除±吻合和（或）取栓治療；4例（2.0%）患者僅給予營養支持治療；6例（3.0%）患者具體治療方案不詳。隨訪時間為1～87 個月,平均隨訪時間為13個月，隨訪中血管再通（部分或完全） 72例（36.5%），血管未通9例（4.6%），有116例（58.9%）血管再通情況不詳；有3例死亡，病死率為1.5%，分別死于多器官衰竭、休克、膿毒血癥。
2 討論
2.1 PMVT的臨床特點
肥胖在中國已成為重大公共衛生問題。據新的數據顯示：根據中國標準，成人的超重率為34.3%、肥胖率為16.4%[9]。PMVT是減重手術后一種罕見的并發癥，但可迅速危及生命。據文獻[10]報道，每年門靜脈血栓的平均發病率和患病率分別為0.7/10萬和3.7/10萬。減重手術后PMVT的發病率為2%～4%[11]。LSG術后的PMVT發病率明顯高于其他減重手術[12]；有文獻[13]報道，LSG術后PMVT的發病率為0.2%～1.81%，病死率為1.61%。在臨床工作中，增強CT是診斷PMVT的重要方法[11]。
2.2 PMVT的危險因素
多種因素均可導致PMVT的發生。① 腹腔壓力引起的靜脈血淤滯、術中操作或內臟內皮損傷均可導致PMVT的發生。② 糖尿病是動脈粥樣硬化血栓形成的重要誘因，糖尿病患者體內血小板在受體和細胞內信號轉導水平上功能失調，導致血小板高反應性黏附、活化、脫粒和聚集[14]，從而促進血栓的形成。③ 肥胖是一種與血管內皮功能障礙相關的炎癥狀態，組織因子的過度表達，從而產生一種高凝狀態，增加血栓形成的風險[15]。④ 吸煙者血漿中血小板α-顆粒成分的升高，形成促血栓形成狀態，導致靜脈血栓栓塞事件的風險增加[16]。⑤ 非酒精性脂肪性肝病患者，由于肝細胞脂質積聚、損害正弦波微循環，庫普弗細胞等通過多種機制促進內皮損傷，導致門靜脈高壓形成，使患者發生PMVT的風險增高[17]。⑥ 肥胖患者既往靜脈血栓栓塞事件史是減重手術后發生PMVT的重要危險因素之一[18]。 ⑦ 術中機械或熱效應導致胃網膜右血管和脾靜脈受損，結扎胃短血管改變了從胃返回的靜脈，長時間的肝臟牽拉可能導致肝臟內充血和瘀血，這可能與LSG術后發生PMVT高概率有關[8]。 ⑧ 二氧化碳氣腹壓升高及高碳酸血癥引起的腸系膜血管痙攣，增加了PMVT的風險[19]。⑨ LSG術后液體的攝入減少及它導致的脫水增加了PMVT發生的風險[20]。
2.3 PMVT的治療
抗凝治療是PMVT的主要治療方式。但若出現腸缺血性壞死，則需手術治療。對于急性PMVT患者應盡早進行抗凝治療，這樣可以促使門靜脈系統的再通，降低血栓事件進一步發生的風險[21]。此外，經導管溶栓在溶解血栓、改善癥狀、避免腸切除和降低死亡率方面有諸多益處[22]。通常出院后口服抗凝藥物為6個月，以防止復發，如果確定存在高凝狀態，必要時需終生抗凝治療[20]。
2.4 PMVT的預防
LSG術前評估病態肥胖患者的凝血功能是至關重要的。對于活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間及國際標準化比值異常或有深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）史的高危患者，應考慮進行因子Ⅷ、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、萊頓因子V、狼瘡抗凝等綜合高凝試驗[23]。對于2型糖尿病以及口服避孕藥物的患者，術前可行下肢靜脈超聲檢查以排除DVT[24]。
LSG術后預防抗凝藥物的選擇、劑量及持續時間并沒有達成共識。在Alsina等[25]的研究中，選擇了LSG術后預防抗凝1個月。Parikh等[26]進行的一項歷史隊列研究表明，延長化學抗凝治療可降低LSG術后PMVT的發生率，且出血事件的發生沒有顯著增加。Aminian等[27]建議高危靜脈血栓栓塞風險>0.4%和極高危（靜脈血栓栓塞風險>1%）患者出院后建議繼續2～4周的抗凝治療。Caruso等[13]的研究中，對存在PMVT危險因素的病態肥胖患者，建議LSG術后皮下注射伊諾肝素鈉40 mg， 2次/d，持續4周預防抗凝。Karaman等[11]的一項臨床研究表明，200例接受LSG的病態肥胖患者接受了1個月的低分子肝素血栓預防治療（依諾肝素0.6 mL/d、皮下注射），沒有一例發生PMVT。上述結果表明，術后預防血栓治療的持續時間對于降低PMVT的風險至關重要。 筆者分析報道的197例PMVT患者僅2例術后抗凝時間 ≥30 d，結合前文相關研究，LSG術后考慮使用低分子肝素抗凝治療至少1個月。回顧筆者所報道病例，該患者有重度脂肪肝病史，門靜脈血栓抽吸術中測得門靜脈壓力較高，考慮該患者LSG術后PMVT的形成可能與非酒精性脂肪性肝病相關。
綜上，PMVT是減重手術后一種少見但致命的并發癥。PMVT最常見的表現為腹痛，增強CT是診斷PMVT重要方式，抗凝是PMVT的主要治療方式。 LSG術后應考慮使用低分子肝素抗凝治療至少1個月，以降低PMVT發生的風險。對于有糖尿病、吸煙及非酒精性脂肪肝病患者，由于存在高凝狀態的風險高，應更加注意PMVT的防治。
重要聲明
利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：張雪濤、趙英志及杜書祥撰寫和修改文章；李玉龍和晉新峰完成相關文獻資料的檢索和納排；陳紫來和王尚鑫完成數據的收集和整理；張偉和吳剛負責研究指導和論文修改。所有作者都對本文最終文本進行了更正和校對。
倫理聲明：本研究已通過鄭州大學人民醫院（河南省人民醫院）醫學倫理委員會的審批。
