引用本文： 黎萬華, 王哲, 汪飛宇, 曾秋, 趙渝. 髂靜脈支架置入成功治療腰椎骨贅致左髂靜脈閉塞1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 467-470. doi: 10.7507/1007-9424.202210028 復制
髂靜脈壓迫綜合征，又稱為May-Thurner綜合征（May-Thurner syndrome，MTS），其臨床常見各種壓迫因素中除了髂動脈、髂動脈瘤等血管組織外，一些非血管組織或醫源性植入物也可能會壓迫下腔靜脈或髂靜脈，如腹部或盆腔占位性病變[1]、人工血管[2]、動脈支架[3]等。筆者團隊于臨床工作中收治過1例由于第4腰椎下緣與第5腰椎上緣骨質增生、巨大骨贅形成致左髂總靜脈閉塞病例，現報道如下。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者，男，63歲。因“左下肢腫脹伴皮膚蚯蚓狀突起10余年”于重慶醫科大學附屬第一醫院（簡稱“我院”）就診。入我院后查體：體溫36.3 ℃，脈搏及心率為71次/min，血壓為135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質量72 kg，身高171 cm。全脊柱無明顯觸壓痛，腰部活動無明顯受限，雙下肢肌力可，雙下肢淺感覺未見明顯異常，雙側“4”字試驗、雙側直腿抬高試驗及病理征均陰性。左下肢較對側稍腫脹，左側脛前見局部色素沉著，局部皮下見曲張的淺表靜脈；患者站立時，陰莖根部會陰區、左側小腿脛前及大腿遠端見淺表靜脈曲張。患者既往有煙酒嗜好史，合并高血壓、腦梗死病史，血壓控制可。入我院后實驗室檢查包括血常規、凝血象等均無特殊。彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）及雙下肢CT靜脈造影（computed tomography venography，CTV）檢查結果見圖1a～1f。術前心電圖、心臟彩超、胸部CT平掃檢查等均未提示有明顯手術禁忌證。該患者考慮診斷如下：① 左髂總靜脈閉塞；② 左MTS；③ 雙下肢靜脈曲張；④ 慢性靜脈性疾病臨床-病因-解剖-病理生理學系統分級C4A級；⑤ 原發性高血壓2級（很高危）；⑥ 陳舊性腦梗死；⑦ 腰椎骨質增生。
圖1
示患者術前及術中部分主要圖片
a：術前彩超見左髂總靜脈未顯示，原走行區域可見椎骨明顯前突且呈片狀強回聲伴聲影（紅箭所示）；b、c：術前CT的橫斷面（b）和矢狀面（c）均可見第4、5腰椎骨質增生并形成巨大骨贅（紅箭所示）；d：術前CT三維重建示第4、5腰椎骨質增生并形成巨大骨贅且左髂靜脈受壓閉塞（紅箭所示）；e、f：實景渲染成像示患者陰莖根部會陰區（紅箭所示）、右側小腿內后側、左側小腿脛前及大腿遠端見淺表靜脈曲張（紅箭所示）；g：支架置入前靜脈造影未見左髂總靜脈顯影，周圍可見明顯側支循環形成，流入對側髂靜脈（紅箭所示）；h：三超導絲（即交換導絲）反復嘗試后，成功通過左髂總靜脈病變處并進入下腔靜脈（此操作為此次手術難點之一），圖中紅箭與紅色虛線間所示為三超導絲；i、j：分別為使用Rival 6 mm×100 mm（i）、Mustang 8 mm×120 mm（j）球囊進行預擴張（紅箭及紅色虛線間所示為球囊），擴張中可見腰形，彈性回縮明顯；k：兩次球囊擴張后再次行左髂靜脈造影仍未見左髂總靜脈顯影及周圍可見明顯側支循環（紅箭所示）；l：雙路徑引導下行左髂靜脈支架置入術，綠色虛線及紅箭之間為10 mm×90 mm裸支架（Wallstent）；m：支架成功置入后仍見支架受壓明顯，管腔狹窄（紅箭所示）；n、o：分別為支架置入后使用Mustang 10 mm×80 mm球囊（紅箭所示）擴張支架近端及遠端；p：球囊擴張后支架形態可，原狹窄受壓區域擴張滿意（紅箭所示）；q：支架置入后再次靜脈造影見支架引流通暢，側支循環較前明顯減少，左髂靜脈近端仍考慮骨贅壓迫（紅箭所示）；r～t：分別為三維數字減影血管造影的右側位（r）、前后位（s）及左側位（t）圖，可見支架內血流速度快，近端支架后方見骨贅壓迫（紅箭所示）
1.2 治療
患者腰椎癥狀不明顯，相關查體結果陰性，且骨贅靠近病變血管，盆腔靜脈瘀滯，預估術中出血量大、止血困難，患者有合并腦梗死病史，圍術期風險高，患者及其家屬不考慮先行骨贅切除術及開放下靜脈松解術，選擇先行介入治療。患者第1次于入住我院后第5天在局部麻醉下行左髂靜脈造影+球囊擴張成形術，術中見左髂總靜脈開口完全壓閉而無法選入下腔靜脈后予以結束手術。患者第2次于第1次術后第30天時行左髂靜脈造影+球囊擴張+支架置入術。手術入路為左股靜脈。穿刺左股靜脈，置入血管鞘，經鞘造影示：左髂總靜脈未見顯影，周圍可見明顯側支循環形成（圖1g）。短超滑配合C2導管反復嘗試通過病變，確認進入下腔靜脈，在三超導絲（圖1h）支撐下，先后使用Rival 6 mm×100 mm、Mustang 8 mm×120 mm球囊擴張左髂靜脈，擴張中可見腰形，彈性回縮明顯（圖1i～1k），穿刺右股靜脈，置入血管鞘，在雙側路圖引導下，于左側病變段置入10 mm×90 mm裸支架（Wallstent），支架受壓明顯（圖1l、1m），使用Mustang 10 mm×80 mm球囊后擴張支架，擴張后支架形態可（圖1n～1q）；三維數字減影血管造影示：左髂靜脈支架顯影，血流速度快，仍有骨贅壓迫，髂靜脈側支明顯減少（圖1r～1t）。手術過程順利，手術時間約50 min，患者術后恢復良好。術后當天予以低分子肝素抗凝，術后第1天予以口服利伐沙班抗凝治療至術后第17個月時改用阿司匹林腸溶片，期間使用彈力襪加壓治療，并建議患者出院后擇期行靜脈曲張手術治療。
1.3 隨訪及結果
患者于第2次介入術后第1、2個月時隨訪髂靜脈彩超，術后第9個月時隨訪髂靜脈彩超、雙下肢CTV，以及術后第17個月時隨訪髂靜脈彩超，均提示髂靜脈支架通暢且患者下肢癥狀較前明顯改善（圖2）。彩超隨訪支架近、中、遠端內徑及流速結果見表1。由表1可知，患者術后隨訪期間，髂靜脈支架并未因骨橋壓迫發生明顯狹窄、折疊及支架內血栓形成，考慮骨贅位于支架頸肩處，且腰椎骨質增生緩慢，短期內因骨質增生對于支架壓迫不明顯。
圖2
示患者第2次術后第17個月時髂靜脈彩超及術后第9個月時雙下肢CTV檢查結果
a、b：左髂靜脈彩超見下腔靜脈遠心端及左髂總靜脈腔內見支架回聲（紅箭所示），近端走形稍彎曲，支架內透聲好，微小血流顯像彩色充填良好（黃箭），其內血流通暢；c～f：雙下肢CTV示支架近、中及遠端平掃及增強成像見支架內徑較原支架內徑縮小，支架內未見血栓形成（紅箭指左髂靜脈、黃箭指右髂靜脈）；g、h：雙下肢CTV三維重建、渲染成像，髂靜脈支架位于骨贅內下方，未見明顯折疊、移位，支架近端位于下腔靜脈（紅箭指左髂靜脈支架，藍箭指腹主動脈，綠箭指腰椎骨贅）
表1
彩超隨訪支架近、中、遠端內徑及流速情況
2 討論
MTS為盆腔靜脈阻塞性疾病的一種，是一種下肢靜脈流出道受阻的疾病，患者可能出現急性髂股靜脈血栓形成和（或）慢性下肢靜脈功能不全的癥狀[1, 4]。臨床檢查方法主要有彩超、CTV、磁共振靜脈造影、血管內超聲造影、導管靜脈造影等。CT數據在大多數醫療中心較易獲得，通過三維重建、實景渲染等圖像后處理可提供髂靜脈受壓部位、鄰近組織關系、髂靜脈狹窄程度、盆腔和下肢靜脈解剖的橫斷面和三維結構，能為手術方案的選擇及術后的隨訪提供有價值的信息。
MTS典型表現為左髂總靜脈被右髂總動脈壓迫，也有其他罕見的和不常見的原因造成的髂靜脈壓迫，如骨贅。骨贅導致血管壓迫的病例在文獻中很常見，如頸椎骨贅壓迫椎動脈致椎基底動脈缺血性卒中、寰樞椎關節骨贅致顱外頸內動脈夾層、胸骨后骨贅壓迫頭臂動脈等[5-7]。筆者收集了近年來骨贅所致MTS的相關文獻[8-11]見表2。由于骨贅的形成緩慢，易對髂靜脈形成慢性、持續性的壓迫，部分患者合并下肢深靜脈血栓形成[8, 11]，治療方法同血栓性MTS，支架置入前通過導管溶栓、機械性血栓清除術等手段清除血栓，恢復髂靜脈血流。
表2
骨贅所致MTS相關文獻報道
對于巨大骨贅所致血管阻塞性疾病，外科治療通常包括開放性手術減輕血管壓迫癥狀，同時減少復發損傷或血栓形成的機會。在可通過外科手術去除骨贅時，可先行骨贅切除術，術后仍需采用球囊擴張成形聯合支架置入的血管腔內治療來消除外部減壓后的殘余狹窄[9]；當無法去除骨贅時，血管腔內治療為一種有效的開通病變血管的方法[11]。Shin等[8]報道的病例中第1次使用LifeStar Vascular支架，術后第1周時即發現支架內血栓形成及支架受壓狹窄，并于溶栓治療后使用更大直徑的Wallstent支架進行換襯，考慮需要使用徑向支撐力更強的支架以維持血管的通暢。本病例由于髂靜脈特殊的解剖部位和毗鄰關系，所用支架的柔順性、徑向支撐力和顯影性至關重要，且所置入支架仍會受到骨贅的持續性、慢性壓迫，而Wallstent支架因它獨特的閉環特點，具有良好的柔順性和抗斷裂能力[12]，故而筆者團隊選擇Wallstent支架以對抗骨贅的持續性壓迫。但由于骨贅所致MTS的血管腔內治療報道較少，且骨贅發生位置多變、大小不一，對于支架的選擇仍需進一步研究予以明確。
綜上，筆者認為，對于此類非典型MTS患者，術前完善CTV或其他影像學檢查，可以提供有價值的診斷信息，明確病變部位及髂靜脈受壓原因，可為診療方案的制定提供參考。血管腔內治療仍為一種有效手段，同典型的MTS一樣，髂靜脈支架置入后能重建髂靜脈流出道，有效改善患者下肢慢性靜脈功能不全癥狀。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黎萬華負責數據收集和論文撰寫；王哲負責文章修改；汪飛宇負責數據收集；曾秋參與手術方案設計及執行；趙渝主要負責手術方案設計及執行。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批 ［批文編號：2021年科研倫理（2022-K623）］。
髂靜脈壓迫綜合征，又稱為May-Thurner綜合征（May-Thurner syndrome，MTS），其臨床常見各種壓迫因素中除了髂動脈、髂動脈瘤等血管組織外，一些非血管組織或醫源性植入物也可能會壓迫下腔靜脈或髂靜脈，如腹部或盆腔占位性病變[1]、人工血管[2]、動脈支架[3]等。筆者團隊于臨床工作中收治過1例由于第4腰椎下緣與第5腰椎上緣骨質增生、巨大骨贅形成致左髂總靜脈閉塞病例，現報道如下。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者，男，63歲。因“左下肢腫脹伴皮膚蚯蚓狀突起10余年”于重慶醫科大學附屬第一醫院（簡稱“我院”）就診。入我院后查體：體溫36.3 ℃，脈搏及心率為71次/min，血壓為135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質量72 kg，身高171 cm。全脊柱無明顯觸壓痛，腰部活動無明顯受限，雙下肢肌力可，雙下肢淺感覺未見明顯異常，雙側“4”字試驗、雙側直腿抬高試驗及病理征均陰性。左下肢較對側稍腫脹，左側脛前見局部色素沉著，局部皮下見曲張的淺表靜脈；患者站立時，陰莖根部會陰區、左側小腿脛前及大腿遠端見淺表靜脈曲張。患者既往有煙酒嗜好史，合并高血壓、腦梗死病史，血壓控制可。入我院后實驗室檢查包括血常規、凝血象等均無特殊。彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）及雙下肢CT靜脈造影（computed tomography venography，CTV）檢查結果見圖1a～1f。術前心電圖、心臟彩超、胸部CT平掃檢查等均未提示有明顯手術禁忌證。該患者考慮診斷如下：① 左髂總靜脈閉塞；② 左MTS；③ 雙下肢靜脈曲張；④ 慢性靜脈性疾病臨床-病因-解剖-病理生理學系統分級C4A級；⑤ 原發性高血壓2級（很高危）；⑥ 陳舊性腦梗死；⑦ 腰椎骨質增生。
圖1
示患者術前及術中部分主要圖片
a：術前彩超見左髂總靜脈未顯示，原走行區域可見椎骨明顯前突且呈片狀強回聲伴聲影（紅箭所示）；b、c：術前CT的橫斷面（b）和矢狀面（c）均可見第4、5腰椎骨質增生并形成巨大骨贅（紅箭所示）；d：術前CT三維重建示第4、5腰椎骨質增生并形成巨大骨贅且左髂靜脈受壓閉塞（紅箭所示）；e、f：實景渲染成像示患者陰莖根部會陰區（紅箭所示）、右側小腿內后側、左側小腿脛前及大腿遠端見淺表靜脈曲張（紅箭所示）；g：支架置入前靜脈造影未見左髂總靜脈顯影，周圍可見明顯側支循環形成，流入對側髂靜脈（紅箭所示）；h：三超導絲（即交換導絲）反復嘗試后，成功通過左髂總靜脈病變處并進入下腔靜脈（此操作為此次手術難點之一），圖中紅箭與紅色虛線間所示為三超導絲；i、j：分別為使用Rival 6 mm×100 mm（i）、Mustang 8 mm×120 mm（j）球囊進行預擴張（紅箭及紅色虛線間所示為球囊），擴張中可見腰形，彈性回縮明顯；k：兩次球囊擴張后再次行左髂靜脈造影仍未見左髂總靜脈顯影及周圍可見明顯側支循環（紅箭所示）；l：雙路徑引導下行左髂靜脈支架置入術，綠色虛線及紅箭之間為10 mm×90 mm裸支架（Wallstent）；m：支架成功置入后仍見支架受壓明顯，管腔狹窄（紅箭所示）；n、o：分別為支架置入后使用Mustang 10 mm×80 mm球囊（紅箭所示）擴張支架近端及遠端；p：球囊擴張后支架形態可，原狹窄受壓區域擴張滿意（紅箭所示）；q：支架置入后再次靜脈造影見支架引流通暢，側支循環較前明顯減少，左髂靜脈近端仍考慮骨贅壓迫（紅箭所示）；r～t：分別為三維數字減影血管造影的右側位（r）、前后位（s）及左側位（t）圖，可見支架內血流速度快，近端支架后方見骨贅壓迫（紅箭所示）
1.2 治療
患者腰椎癥狀不明顯，相關查體結果陰性，且骨贅靠近病變血管，盆腔靜脈瘀滯，預估術中出血量大、止血困難，患者有合并腦梗死病史，圍術期風險高，患者及其家屬不考慮先行骨贅切除術及開放下靜脈松解術，選擇先行介入治療。患者第1次于入住我院后第5天在局部麻醉下行左髂靜脈造影+球囊擴張成形術，術中見左髂總靜脈開口完全壓閉而無法選入下腔靜脈后予以結束手術。患者第2次于第1次術后第30天時行左髂靜脈造影+球囊擴張+支架置入術。手術入路為左股靜脈。穿刺左股靜脈，置入血管鞘，經鞘造影示：左髂總靜脈未見顯影，周圍可見明顯側支循環形成（圖1g）。短超滑配合C2導管反復嘗試通過病變，確認進入下腔靜脈，在三超導絲（圖1h）支撐下，先后使用Rival 6 mm×100 mm、Mustang 8 mm×120 mm球囊擴張左髂靜脈，擴張中可見腰形，彈性回縮明顯（圖1i～1k），穿刺右股靜脈，置入血管鞘，在雙側路圖引導下，于左側病變段置入10 mm×90 mm裸支架（Wallstent），支架受壓明顯（圖1l、1m），使用Mustang 10 mm×80 mm球囊后擴張支架，擴張后支架形態可（圖1n～1q）；三維數字減影血管造影示：左髂靜脈支架顯影，血流速度快，仍有骨贅壓迫，髂靜脈側支明顯減少（圖1r～1t）。手術過程順利，手術時間約50 min，患者術后恢復良好。術后當天予以低分子肝素抗凝，術后第1天予以口服利伐沙班抗凝治療至術后第17個月時改用阿司匹林腸溶片，期間使用彈力襪加壓治療，并建議患者出院后擇期行靜脈曲張手術治療。
1.3 隨訪及結果
患者于第2次介入術后第1、2個月時隨訪髂靜脈彩超，術后第9個月時隨訪髂靜脈彩超、雙下肢CTV，以及術后第17個月時隨訪髂靜脈彩超，均提示髂靜脈支架通暢且患者下肢癥狀較前明顯改善（圖2）。彩超隨訪支架近、中、遠端內徑及流速結果見表1。由表1可知，患者術后隨訪期間，髂靜脈支架并未因骨橋壓迫發生明顯狹窄、折疊及支架內血栓形成，考慮骨贅位于支架頸肩處，且腰椎骨質增生緩慢，短期內因骨質增生對于支架壓迫不明顯。
圖2
示患者第2次術后第17個月時髂靜脈彩超及術后第9個月時雙下肢CTV檢查結果
a、b：左髂靜脈彩超見下腔靜脈遠心端及左髂總靜脈腔內見支架回聲（紅箭所示），近端走形稍彎曲，支架內透聲好，微小血流顯像彩色充填良好（黃箭），其內血流通暢；c～f：雙下肢CTV示支架近、中及遠端平掃及增強成像見支架內徑較原支架內徑縮小，支架內未見血栓形成（紅箭指左髂靜脈、黃箭指右髂靜脈）；g、h：雙下肢CTV三維重建、渲染成像，髂靜脈支架位于骨贅內下方，未見明顯折疊、移位，支架近端位于下腔靜脈（紅箭指左髂靜脈支架，藍箭指腹主動脈，綠箭指腰椎骨贅）
表1
彩超隨訪支架近、中、遠端內徑及流速情況
2 討論
MTS為盆腔靜脈阻塞性疾病的一種，是一種下肢靜脈流出道受阻的疾病，患者可能出現急性髂股靜脈血栓形成和（或）慢性下肢靜脈功能不全的癥狀[1, 4]。臨床檢查方法主要有彩超、CTV、磁共振靜脈造影、血管內超聲造影、導管靜脈造影等。CT數據在大多數醫療中心較易獲得，通過三維重建、實景渲染等圖像后處理可提供髂靜脈受壓部位、鄰近組織關系、髂靜脈狹窄程度、盆腔和下肢靜脈解剖的橫斷面和三維結構，能為手術方案的選擇及術后的隨訪提供有價值的信息。
MTS典型表現為左髂總靜脈被右髂總動脈壓迫，也有其他罕見的和不常見的原因造成的髂靜脈壓迫，如骨贅。骨贅導致血管壓迫的病例在文獻中很常見，如頸椎骨贅壓迫椎動脈致椎基底動脈缺血性卒中、寰樞椎關節骨贅致顱外頸內動脈夾層、胸骨后骨贅壓迫頭臂動脈等[5-7]。筆者收集了近年來骨贅所致MTS的相關文獻[8-11]見表2。由于骨贅的形成緩慢，易對髂靜脈形成慢性、持續性的壓迫，部分患者合并下肢深靜脈血栓形成[8, 11]，治療方法同血栓性MTS，支架置入前通過導管溶栓、機械性血栓清除術等手段清除血栓，恢復髂靜脈血流。
表2
骨贅所致MTS相關文獻報道
對于巨大骨贅所致血管阻塞性疾病，外科治療通常包括開放性手術減輕血管壓迫癥狀，同時減少復發損傷或血栓形成的機會。在可通過外科手術去除骨贅時，可先行骨贅切除術，術后仍需采用球囊擴張成形聯合支架置入的血管腔內治療來消除外部減壓后的殘余狹窄[9]；當無法去除骨贅時，血管腔內治療為一種有效的開通病變血管的方法[11]。Shin等[8]報道的病例中第1次使用LifeStar Vascular支架，術后第1周時即發現支架內血栓形成及支架受壓狹窄，并于溶栓治療后使用更大直徑的Wallstent支架進行換襯，考慮需要使用徑向支撐力更強的支架以維持血管的通暢。本病例由于髂靜脈特殊的解剖部位和毗鄰關系，所用支架的柔順性、徑向支撐力和顯影性至關重要，且所置入支架仍會受到骨贅的持續性、慢性壓迫，而Wallstent支架因它獨特的閉環特點，具有良好的柔順性和抗斷裂能力[12]，故而筆者團隊選擇Wallstent支架以對抗骨贅的持續性壓迫。但由于骨贅所致MTS的血管腔內治療報道較少，且骨贅發生位置多變、大小不一，對于支架的選擇仍需進一步研究予以明確。
綜上，筆者認為，對于此類非典型MTS患者，術前完善CTV或其他影像學檢查，可以提供有價值的診斷信息，明確病變部位及髂靜脈受壓原因，可為診療方案的制定提供參考。血管腔內治療仍為一種有效手段，同典型的MTS一樣，髂靜脈支架置入后能重建髂靜脈流出道，有效改善患者下肢慢性靜脈功能不全癥狀。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黎萬華負責數據收集和論文撰寫；王哲負責文章修改；汪飛宇負責數據收集；曾秋參與手術方案設計及執行；趙渝主要負責手術方案設計及執行。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批 ［批文編號：2021年科研倫理（2022-K623）］。
