引用本文： 張才華, 劉鵬鵬, 龔龍波, 林浩. 構建基于營養風險和肌肉減少癥評估的列線圖預測老年胃癌患者根治性切除術后并發癥. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 431-436. doi: 10.7507/1007-9424.202212009 復制
胃癌患者多合并不同程度的營養不良，惡性腫瘤導致患者出現高分解代謝狀態進一步增加了營養不良風險[1-2]。營養不良增加術后并發癥發生率，也是評估患者遠期預后的重要因素[3-4]。相較于年輕患者，老年胃癌患者營養不良發生率更高，相應手術后并發癥發生率更高，預后也更差。目前，臨床常用營養風險篩查2002、患者主觀整體評估、老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）、控制營養狀態等評估患者營養狀況[5]，但單一使用時存在敏感度或特異度過低的情況。近年來，GNRI在老年胃癌患者中的預后價值逐漸受到關注和報道[6-7]。肌肉減少癥（簡稱“肌少癥”）[8]，它是營養不良的一種具體表現形式，對胃癌患者預后的影響已有較多研究者們[9-11]關注。然而，截至目前，結合營養風險和肌肉質量用于預測老年胃癌患者根治性手術后并發癥發生率的預測模型暫未見相關報道。因此，本研究擬基于GNRI和肌少癥構建一個對此進行預測的模型并采用列線圖將此預測模型可視化，為臨床實施精準營養評估和術后并發癥管理提供方便。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性納入2017年1月1日至2021年12月31日期間就診于徐州市中心醫院（簡稱“我院”）胃腸外科的胃癌患者。納入標準：① 所有病例均經胃鏡活檢、病理學證實為胃腺癌；② 行胃癌根治性手術切除（傳統開放或腹腔鏡手術）；③ 年齡≥60歲；④ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級≤Ⅲ級。排除標準：① 術中發現腫瘤已出現遠處轉移，行姑息性切除者；② 因并發癥或其他原因二次入院患者。由于本研究僅回顧性收集患者數據并進行統計分析，不干預患者的治療方式，也不增加患者醫療費用和醫療風險，因此本研究通過我院倫理委員會批準（倫理號：XZXY-LK-20221109-107）并豁免了患者書面知情同意。本研究根據《赫爾辛基宣言》（2013年修訂版）進行。
1.2 研究資料
1.2.1 資料收集
收集納入患者的術前及術后臨床資料和病理特征，包括性別、年齡、身高和體質量［以計算體質量指數（body mass index，BMI）］；術前ASA分級、術前血清白蛋白、術前GNRI、肌少癥；手術方式；腫瘤大小、腫瘤部位、分化程度、T分期、N分期、病理TNM（pathological TNM，pTNM）分期；術后并發癥；術后住院時間。
1.2.2 部分指標的判斷標準
① 術后并發癥指術后住院期間發生的總并發癥，按照Clavien-Dindo標準[12]分級為Ⅱ級及以上者。② GNRI，根據既往文獻[13]報道，其計算公式為：GNRI=1.487×血清白蛋白（單位：g/L）+41.7×入院時的體質量/理想體質量（單位：kg），其中理想體質量=22×身高（單位：m）的平方。當患者入院時體質量超過理想體質量時，入院體質量/理想體質量比值被賦值為1。③ 肌少癥評估。本研究采用國際通用替代指標，即采用第3腰椎（the third lumbar，L3）橫斷面骨骼肌指數（skeletal muscle mass index，SMI）評估患者術前是否合并肌少癥，即通過查閱我院影像系統獲取患者的腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）圖像，采用Image J軟件[14]（版本1.53s）描記L3水平骨骼肌面積（單位：cm2），根據患者身高的平方（單位：m2）進行標準化即L3SMI，當男性患者L3SMI<40.8 cm2/m2或女性患者L3SMI<34.9 cm2/m2時，被認為是合并肌少癥[15]。
1.3 統計學方法
統計學分析和可視化基于SPSS軟件（版本26.0）和R軟件（版本4.0.2）完成。采用Shapiro-Wilk檢驗對連續性變量進行正態分布檢驗，符合正態分布者以均數±標準差（
±s）表示并用兩獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布者用中位數（median，M）和四分位間距表示并用Wilcoxon秩和檢驗；分類變量采用頻數和百分比（%）表示且組間比較采用Wald卡方（χ2）檢驗或Fisher確切概率法。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以最大約登指數（靈敏度+特異度–1）確定老年胃癌患者根治性切除術后是否發生并發癥的最佳臨界值。以術后并發癥為結局指標（應變量），對各項臨床資料（自變量）進行單因素logistic回歸分析，若單因素分析結果中P＜0.1則納入多因素logistic回歸模型分析。采用方差膨脹因子評估模型是否存在多重共線性，方差膨脹因子＞5時模型存在顯著共線性[16]。基于多因素logistic回歸模型篩選的風險因素構建列線圖預測模型。采用ROC曲線及其曲線下面積（area under ROC curve，AUC）評估列線圖預測模型的區分度；繪制校準曲線評估列線圖預測模型的預測準確性；采用Bootstrap自助重抽樣法進行內部驗證，進一步繪制決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評價模型的臨床實用性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，最終有236例胃癌患者納入本研究，236例患者的具體數據見表1。其中有116例（49.2%）患者術前評估為合并肌少癥，有97例（41.1%）患者于術后住院期間發生Ⅱ級及以上并發癥。
表1
納入患者的基本情況及有和無并發癥患者的臨床病理特征比較結果
2.2 GNRI預測老年胃癌患者行根治性切除術后并發癥的最佳截斷值
本研究中GNRI的上下四分位間距為（50.4，112.7）， 均值和中位數分別為84.7和86.3。繪制的GNRI預測老年胃癌患者根治性切除術后并發癥發生的ROC曲線見圖1，其AUC為0.634 ［95%CI（0.562，0.717）］，GNRI預測術后并發癥發生率的最佳截斷值為89時約登指數最大為20.2%，對應的靈敏度為43.9%、特異度為76.3%。
圖1
示GNRI預測老年胃癌患者行根治性切除術后并發癥的ROC曲線
2.3 影響并發癥發生的單因素和多因素分析結果
單因素分析結果見表1。從表1可見，與術后無并發癥患者比較，術后有并發癥的患者年齡更大（P<0.05），BMI、GNRI、L3SMI值更低（P<0.05），并且ASA分級更高（Ⅲ級）者及術前合并肌少癥者占比更高（P<0.05）；而未發現二者在性別、白蛋白、腫瘤大小、手術方式、腫瘤發生部位、腫瘤分化程度、T分期、N分期及pTNM分期方面比較差異有統計學意義（P>0.05）。將單因素分析結果中P<0.1的變量納入多因素回歸分析并采用方差膨脹因子評估多因素回歸模型的多重共線性。當BMI與血清白蛋白進入模型時，該模型存在顯著多重共線性（平均方差膨脹因子為10.36，其中BMI進入時方差膨脹因子為40.62、血清白蛋白進入時方差膨脹因子為36.72），因此，BMI和血清白蛋白未納入最終模型中。最終性別、年齡、GNRI、肌少癥、手術方式及ASA分級6個變量納入多因素logistic回歸模型（平均方差膨脹因子為2.43），多因素回歸模型分析結果（表2）顯示，年齡大、女性、GNRI<89、伴肌少癥、開放手術、ASA分級Ⅲ級的老年胃癌患者行根治性切除術后發生并發癥的概率更高（P<0.05）。
表2
影響老年胃癌患者行根治性切除術后并發癥發生的多因素logistic回歸分析結果
2.4 列線圖的構建與評價
根據多因素logistic回歸分析得到的影響因素構建老年胃癌患者根治性切除術后并發癥的列線圖預測模型（圖2a）。在使用時，先對每個預測因素進行評分（分數由R軟件中“rms”包根據多因素logistic回歸分析中的β值生成），再將各個分數相加，所得總分下方對應的數值即為術后發生并發癥的預測概率。繪制該列線圖模型的ROC曲線（圖2b），其AUC為0.732 ［95%CI（0.605，0.861）］，繪制列線圖預測模型的校準曲線見圖2c，列線圖預測模型預測術后并發癥發生率曲線和實際并發癥發生率曲線與校準圖中45°對角線即理想線貼合度較高。為進一步評估該模型臨床實用價值，繪制DCA曲線，當預測概率的范圍為0.18～0.72時，該列線圖模型具有明顯的凈獲益率，表明該模型在預測老年胃癌患者根治性切除術后并發癥方面有著較好的臨床實用性。
圖2
示預測老年胃癌患者術后并發癥的列線圖（a）、列線圖模型的ROC曲線（b）、校準圖（c）及DCA曲線（d）
3 討論
老年胃癌患者合并癥多且普遍存在高營養風險，合并營養不良的患者行根治性切除術后并發癥發生率更高[17-18]。因此，精準評估患者術前營養狀況和預測并發癥的發生顯得尤為重要。對此，本研究基于營養指標及通過篩選出的影響老年胃癌患者根治性切除術后并發癥發生的風險因素來構建列線圖預測模型，以此來預測老年胃癌患者根治性切除術后并發癥發生情況，為患者圍術期營養支持治療從而降低并發癥發生率提供依據。
老年胃癌患者術后并發癥的影響因素較多。既往研究[19-20]顯示，高齡患者術后并發癥發生率更高，其原因可能與高齡患者有更多的合并癥有關；但美國國立綜合癌癥網絡指南仍指出，年齡不應該成為惡性腫瘤患者接受有效治療的限制條件[21]。老年胃癌患者通常合并癥多，ASA分級較高，術后風險也相應更高，相應并發癥率可能更高[22]。近年來有研究者[23]報道，腹腔鏡輔助下胃癌根治術后并發癥發生率較開腹手術降低。此外，肌少癥作為營養不良的一種具體表現形式，術前合并肌少癥患者術后并發癥率明顯增高[24]。本研究通過多因素logistic回歸分析也發現，年齡、性別、ASA分級、手術方式、肌少癥及GNRI是老年胃癌患者根治性切除術后并發癥發生的重要影響因素。除了年齡、性別、手術方式及ASA分級外，營養狀態已成為胃癌患者圍手術期評估的重要內容，對此重點分析肌少癥和GNRI對手術治療后并發癥的影響。
營養不良和肌少癥會明顯影響患者對手術治療的耐受性，影響輔助或新輔助治療方案的順利實施，進而影響遠期預后[25-26]。術前合并肌少癥的胃癌患者術后并發癥發生率明顯較高[24, 27-28]，遠期生存也明顯較差[27]。本研究中也發現，基于CT評估的肌少癥是術后并發癥的風險因素。因此，術前篩查出合并肌少癥患者提前進行干預對預后影響比較重要。目前用于篩查和評估肌少癥的工具包括由歐洲肌少癥老年工作組[29]、亞洲肌少癥工作組[30]、國際肌少癥工作組[31]等提出的若干標準，但由于測量指標繁多，尚未在臨床中得到廣泛應用。盡管基于L3SMI評估肌少癥是國際認可的替代指標，但目前無統一的截斷值。GNRI是一項用于評估老年胃癌患者營養風險的簡單、高效的工具，該指標是結合血清白蛋白和現有體質量與理想體質量的比值，在預測老年胃癌患者的術后并發癥發生情況方面展現出一定的價值。但有多篇文獻[7, 13]報道，單獨GNRI用于預測胃癌患者術后并發癥發生率的效能較低（AUC<0.7），本研究也得到類似的結果（AUC=0.634）。因此，考慮到單個因素對老年胃癌患者術后并發癥的預測價值有限，結合影響術后并發癥發生的其他臨床病理特征比如通過多因素分析篩選出的風險因素結合有望提高預測結果的準確性。基于此，本研究基于GNRI和肌少癥并納入另外4個篩選出的風險因素（年齡、性別、手術方式、ASA分級）構建列線圖預測模型，結果顯示，它較單獨使用GNRI預測術后并發癥的效能更好（AUC=0.732）。
總之，本研究分析了老年胃癌患者術后并發癥發生的風險因素，發現除了年齡、性別、手術方式、ASA外，營養不良和肌少癥也是老年胃癌患者術后并發癥發生的風險因素，并基于此構建了列線圖模型預測術后并發癥發生概率。同時，本研究在構建多因素回歸模型時，考慮到GNRI由患者血清白蛋白和體質量數據計算得來，因此在納入前進行了多重共線性分析，發現白蛋白與BMI指標會增加預測模型的共線性，因此血清白蛋白和BMI未納入最終模型。從預測結果看，本研究構建的列線圖具有較好的精確度和區分度，DCA結果也顯示它具有較高的臨床實用價值。但是也需要看到本研究存在的一些局限性：首先，這是一項單中心回顧性研究，存在無法避免的選擇偏倚；其次，本研究樣本量受到患者數量限制，列線圖未進行外部驗證，模型的適用性和普適性應該在將來的多中心、大樣本、前瞻性研究中得到進一步證實和更新。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張才華和劉鵬鵬負責整個課題的實施與開展以及手稿撰寫與修改、數據收集、統計分析、圖表制作，貢獻度一致，為共同第一作者；龔龍波負責課題設計及手稿修改；林浩負責協助課題的實施與開展、數據收集、部分圖表制作及手稿修改。
倫理聲明：本研究通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會批準（批文編號：XZXY-LK-20221109-107）。
胃癌患者多合并不同程度的營養不良，惡性腫瘤導致患者出現高分解代謝狀態進一步增加了營養不良風險[1-2]。營養不良增加術后并發癥發生率，也是評估患者遠期預后的重要因素[3-4]。相較于年輕患者，老年胃癌患者營養不良發生率更高，相應手術后并發癥發生率更高，預后也更差。目前，臨床常用營養風險篩查2002、患者主觀整體評估、老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）、控制營養狀態等評估患者營養狀況[5]，但單一使用時存在敏感度或特異度過低的情況。近年來，GNRI在老年胃癌患者中的預后價值逐漸受到關注和報道[6-7]。肌肉減少癥（簡稱“肌少癥”）[8]，它是營養不良的一種具體表現形式，對胃癌患者預后的影響已有較多研究者們[9-11]關注。然而，截至目前，結合營養風險和肌肉質量用于預測老年胃癌患者根治性手術后并發癥發生率的預測模型暫未見相關報道。因此，本研究擬基于GNRI和肌少癥構建一個對此進行預測的模型并采用列線圖將此預測模型可視化，為臨床實施精準營養評估和術后并發癥管理提供方便。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
回顧性納入2017年1月1日至2021年12月31日期間就診于徐州市中心醫院（簡稱“我院”）胃腸外科的胃癌患者。納入標準：① 所有病例均經胃鏡活檢、病理學證實為胃腺癌；② 行胃癌根治性手術切除（傳統開放或腹腔鏡手術）；③ 年齡≥60歲；④ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級≤Ⅲ級。排除標準：① 術中發現腫瘤已出現遠處轉移，行姑息性切除者；② 因并發癥或其他原因二次入院患者。由于本研究僅回顧性收集患者數據并進行統計分析，不干預患者的治療方式，也不增加患者醫療費用和醫療風險，因此本研究通過我院倫理委員會批準（倫理號：XZXY-LK-20221109-107）并豁免了患者書面知情同意。本研究根據《赫爾辛基宣言》（2013年修訂版）進行。
1.2 研究資料
1.2.1 資料收集
收集納入患者的術前及術后臨床資料和病理特征，包括性別、年齡、身高和體質量［以計算體質量指數（body mass index，BMI）］；術前ASA分級、術前血清白蛋白、術前GNRI、肌少癥；手術方式；腫瘤大小、腫瘤部位、分化程度、T分期、N分期、病理TNM（pathological TNM，pTNM）分期；術后并發癥；術后住院時間。
1.2.2 部分指標的判斷標準
① 術后并發癥指術后住院期間發生的總并發癥，按照Clavien-Dindo標準[12]分級為Ⅱ級及以上者。② GNRI，根據既往文獻[13]報道，其計算公式為：GNRI=1.487×血清白蛋白（單位：g/L）+41.7×入院時的體質量/理想體質量（單位：kg），其中理想體質量=22×身高（單位：m）的平方。當患者入院時體質量超過理想體質量時，入院體質量/理想體質量比值被賦值為1。③ 肌少癥評估。本研究采用國際通用替代指標，即采用第3腰椎（the third lumbar，L3）橫斷面骨骼肌指數（skeletal muscle mass index，SMI）評估患者術前是否合并肌少癥，即通過查閱我院影像系統獲取患者的腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）圖像，采用Image J軟件[14]（版本1.53s）描記L3水平骨骼肌面積（單位：cm2），根據患者身高的平方（單位：m2）進行標準化即L3SMI，當男性患者L3SMI<40.8 cm2/m2或女性患者L3SMI<34.9 cm2/m2時，被認為是合并肌少癥[15]。
1.3 統計學方法
統計學分析和可視化基于SPSS軟件（版本26.0）和R軟件（版本4.0.2）完成。采用Shapiro-Wilk檢驗對連續性變量進行正態分布檢驗，符合正態分布者以均數±標準差（±s）表示并用兩獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布者用中位數（median，M）和四分位間距表示并用Wilcoxon秩和檢驗；分類變量采用頻數和百分比（%）表示且組間比較采用Wald卡方（χ2）檢驗或Fisher確切概率法。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以最大約登指數（靈敏度+特異度–1）確定老年胃癌患者根治性切除術后是否發生并發癥的最佳臨界值。以術后并發癥為結局指標（應變量），對各項臨床資料（自變量）進行單因素logistic回歸分析，若單因素分析結果中P＜0.1則納入多因素logistic回歸模型分析。采用方差膨脹因子評估模型是否存在多重共線性，方差膨脹因子＞5時模型存在顯著共線性[16]。基于多因素logistic回歸模型篩選的風險因素構建列線圖預測模型。采用ROC曲線及其曲線下面積（area under ROC curve，AUC）評估列線圖預測模型的區分度；繪制校準曲線評估列線圖預測模型的預測準確性；采用Bootstrap自助重抽樣法進行內部驗證，進一步繪制決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評價模型的臨床實用性。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，最終有236例胃癌患者納入本研究，236例患者的具體數據見表1。其中有116例（49.2%）患者術前評估為合并肌少癥，有97例（41.1%）患者于術后住院期間發生Ⅱ級及以上并發癥。
表1
納入患者的基本情況及有和無并發癥患者的臨床病理特征比較結果
2.2 GNRI預測老年胃癌患者行根治性切除術后并發癥的最佳截斷值
本研究中GNRI的上下四分位間距為（50.4，112.7）， 均值和中位數分別為84.7和86.3。繪制的GNRI預測老年胃癌患者根治性切除術后并發癥發生的ROC曲線見圖1，其AUC為0.634 ［95%CI（0.562，0.717）］，GNRI預測術后并發癥發生率的最佳截斷值為89時約登指數最大為20.2%，對應的靈敏度為43.9%、特異度為76.3%。
圖1
示GNRI預測老年胃癌患者行根治性切除術后并發癥的ROC曲線
2.3 影響并發癥發生的單因素和多因素分析結果
單因素分析結果見表1。從表1可見，與術后無并發癥患者比較，術后有并發癥的患者年齡更大（P<0.05），BMI、GNRI、L3SMI值更低（P<0.05），并且ASA分級更高（Ⅲ級）者及術前合并肌少癥者占比更高（P<0.05）；而未發現二者在性別、白蛋白、腫瘤大小、手術方式、腫瘤發生部位、腫瘤分化程度、T分期、N分期及pTNM分期方面比較差異有統計學意義（P>0.05）。將單因素分析結果中P<0.1的變量納入多因素回歸分析并采用方差膨脹因子評估多因素回歸模型的多重共線性。當BMI與血清白蛋白進入模型時，該模型存在顯著多重共線性（平均方差膨脹因子為10.36，其中BMI進入時方差膨脹因子為40.62、血清白蛋白進入時方差膨脹因子為36.72），因此，BMI和血清白蛋白未納入最終模型中。最終性別、年齡、GNRI、肌少癥、手術方式及ASA分級6個變量納入多因素logistic回歸模型（平均方差膨脹因子為2.43），多因素回歸模型分析結果（表2）顯示，年齡大、女性、GNRI<89、伴肌少癥、開放手術、ASA分級Ⅲ級的老年胃癌患者行根治性切除術后發生并發癥的概率更高（P<0.05）。
表2
影響老年胃癌患者行根治性切除術后并發癥發生的多因素logistic回歸分析結果
2.4 列線圖的構建與評價
根據多因素logistic回歸分析得到的影響因素構建老年胃癌患者根治性切除術后并發癥的列線圖預測模型（圖2a）。在使用時，先對每個預測因素進行評分（分數由R軟件中“rms”包根據多因素logistic回歸分析中的β值生成），再將各個分數相加，所得總分下方對應的數值即為術后發生并發癥的預測概率。繪制該列線圖模型的ROC曲線（圖2b），其AUC為0.732 ［95%CI（0.605，0.861）］，繪制列線圖預測模型的校準曲線見圖2c，列線圖預測模型預測術后并發癥發生率曲線和實際并發癥發生率曲線與校準圖中45°對角線即理想線貼合度較高。為進一步評估該模型臨床實用價值，繪制DCA曲線，當預測概率的范圍為0.18～0.72時，該列線圖模型具有明顯的凈獲益率，表明該模型在預測老年胃癌患者根治性切除術后并發癥方面有著較好的臨床實用性。
圖2
示預測老年胃癌患者術后并發癥的列線圖（a）、列線圖模型的ROC曲線（b）、校準圖（c）及DCA曲線（d）
3 討論
老年胃癌患者合并癥多且普遍存在高營養風險，合并營養不良的患者行根治性切除術后并發癥發生率更高[17-18]。因此，精準評估患者術前營養狀況和預測并發癥的發生顯得尤為重要。對此，本研究基于營養指標及通過篩選出的影響老年胃癌患者根治性切除術后并發癥發生的風險因素來構建列線圖預測模型，以此來預測老年胃癌患者根治性切除術后并發癥發生情況，為患者圍術期營養支持治療從而降低并發癥發生率提供依據。
老年胃癌患者術后并發癥的影響因素較多。既往研究[19-20]顯示，高齡患者術后并發癥發生率更高，其原因可能與高齡患者有更多的合并癥有關；但美國國立綜合癌癥網絡指南仍指出，年齡不應該成為惡性腫瘤患者接受有效治療的限制條件[21]。老年胃癌患者通常合并癥多，ASA分級較高，術后風險也相應更高，相應并發癥率可能更高[22]。近年來有研究者[23]報道，腹腔鏡輔助下胃癌根治術后并發癥發生率較開腹手術降低。此外，肌少癥作為營養不良的一種具體表現形式，術前合并肌少癥患者術后并發癥率明顯增高[24]。本研究通過多因素logistic回歸分析也發現，年齡、性別、ASA分級、手術方式、肌少癥及GNRI是老年胃癌患者根治性切除術后并發癥發生的重要影響因素。除了年齡、性別、手術方式及ASA分級外，營養狀態已成為胃癌患者圍手術期評估的重要內容，對此重點分析肌少癥和GNRI對手術治療后并發癥的影響。
營養不良和肌少癥會明顯影響患者對手術治療的耐受性，影響輔助或新輔助治療方案的順利實施，進而影響遠期預后[25-26]。術前合并肌少癥的胃癌患者術后并發癥發生率明顯較高[24, 27-28]，遠期生存也明顯較差[27]。本研究中也發現，基于CT評估的肌少癥是術后并發癥的風險因素。因此，術前篩查出合并肌少癥患者提前進行干預對預后影響比較重要。目前用于篩查和評估肌少癥的工具包括由歐洲肌少癥老年工作組[29]、亞洲肌少癥工作組[30]、國際肌少癥工作組[31]等提出的若干標準，但由于測量指標繁多，尚未在臨床中得到廣泛應用。盡管基于L3SMI評估肌少癥是國際認可的替代指標，但目前無統一的截斷值。GNRI是一項用于評估老年胃癌患者營養風險的簡單、高效的工具，該指標是結合血清白蛋白和現有體質量與理想體質量的比值，在預測老年胃癌患者的術后并發癥發生情況方面展現出一定的價值。但有多篇文獻[7, 13]報道，單獨GNRI用于預測胃癌患者術后并發癥發生率的效能較低（AUC<0.7），本研究也得到類似的結果（AUC=0.634）。因此，考慮到單個因素對老年胃癌患者術后并發癥的預測價值有限，結合影響術后并發癥發生的其他臨床病理特征比如通過多因素分析篩選出的風險因素結合有望提高預測結果的準確性。基于此，本研究基于GNRI和肌少癥并納入另外4個篩選出的風險因素（年齡、性別、手術方式、ASA分級）構建列線圖預測模型，結果顯示，它較單獨使用GNRI預測術后并發癥的效能更好（AUC=0.732）。
總之，本研究分析了老年胃癌患者術后并發癥發生的風險因素，發現除了年齡、性別、手術方式、ASA外，營養不良和肌少癥也是老年胃癌患者術后并發癥發生的風險因素，并基于此構建了列線圖模型預測術后并發癥發生概率。同時，本研究在構建多因素回歸模型時，考慮到GNRI由患者血清白蛋白和體質量數據計算得來，因此在納入前進行了多重共線性分析，發現白蛋白與BMI指標會增加預測模型的共線性，因此血清白蛋白和BMI未納入最終模型。從預測結果看，本研究構建的列線圖具有較好的精確度和區分度，DCA結果也顯示它具有較高的臨床實用價值。但是也需要看到本研究存在的一些局限性：首先，這是一項單中心回顧性研究，存在無法避免的選擇偏倚；其次，本研究樣本量受到患者數量限制，列線圖未進行外部驗證，模型的適用性和普適性應該在將來的多中心、大樣本、前瞻性研究中得到進一步證實和更新。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張才華和劉鵬鵬負責整個課題的實施與開展以及手稿撰寫與修改、數據收集、統計分析、圖表制作，貢獻度一致，為共同第一作者；龔龍波負責課題設計及手稿修改；林浩負責協助課題的實施與開展、數據收集、部分圖表制作及手稿修改。
倫理聲明：本研究通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會批準（批文編號：XZXY-LK-20221109-107）。
