引用本文： 程代明, 吳斌. 乳腺癌新輔助治療后腋窩病理完全緩解的影響因素及豁免腋窩手術的可能性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 437-442. doi: 10.7507/1007-9424.202211043 復制
2020年我國女性新發乳腺癌已達42萬，病死例數12萬[1]。腋窩淋巴結是乳腺癌轉移的主要途徑，其轉移決定患者臨床分期，也是決定患者是否需新輔助化學藥物、內分泌等方式治療的重要參考因素之一[2]。初次診斷腋窩淋巴結評估陰性時推薦行腋窩前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB），可以減少腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）相關并發癥[3]。對于初次診斷時已明確腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者，即使新輔助治療（neoadjuvant therapy，NAT）后腋窩臨床評估為完全緩解，也必須符合初始腋窩分期為cN1、NAT前穿刺陽性淋巴結放置標記、采用雙示蹤、活檢到包括標記淋巴結在內≥3枚前哨淋巴結等才考慮用SLNB替代ALND[4-7]。目前由于放射性同位素示蹤開展的受限及需要準確放置標記夾等，NAT前已明確診斷腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者，NAT后大多數患者免不了行ALND。然而ALND后可能導致血清腫、淋巴結水腫、肩關節功能障礙、腋窩塌陷畸形等一系列不良后果[8-9]，部分患者的生活質量嚴重受到影響[10]。因此，NAT后準確篩選出豁免ALND的群體成為了一直以來討論的熱門話題，并且隨著NAT療效的不斷提高，豁免ALND將會越來越受到臨床實踐的青睞。本研究通過分析影響NAT后腋窩病理完全緩解（pathological complete remission，pCR）的風險因素，為NAT后乳房原發灶療效好的患者豁免ALND提供一定依據。
1 資料與方法
1.1 患者的納入和排除標準
回顧性收集2020年1月1日至2022年6月30日西南醫科大學附屬醫院（簡稱“我院”）收治的行NAT的乳腺癌患者。患者納入標準：① 女性患者；② NAT前經空心針穿刺活組織檢查證實為非特殊類型乳腺浸潤性癌；③ NAT前細胞學或組織學明確診斷腋窩淋巴結轉移；④ 乳房存在可測量病灶；⑤ 臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；⑥ 經影像學檢查證實無遠處轉移；⑦ 按照標準完成NAT周期；⑧ 無嚴重基礎疾病可耐受化學藥物治療；⑨ NAT后行ALND。患者排除標準：① 既往有惡性腫瘤病史；② 雙側乳腺癌、妊娠期乳腺癌、哺乳期乳腺癌；③ 有靶向治療指征但未接受雙靶治療；④ 患者的術后病理資料不完整或臨床資料嚴重缺失。
1.2 收集指標
包括患者年齡、月經狀態、病灶數目、T分期、N分期、TNM分期、乳房穿刺癌組織是否伴有導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、術前穿刺活檢組織學分級、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及Ki-67、分子分型、NAT方案、病理評估Miller-Payne（MP）分級及pCR情況。
1.3 重要指標的分組依據及判斷標準
① 年齡分組依據：《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021年版）》（簡稱“《指南》”）[7]中將35歲作為乳腺癌高復發風險的截點，21基因檢測和70基因檢測將≤50歲作為復發危險因素之一[11-12]，據此本研究分為≤35歲、36～50歲及≥51歲。② T、N、TNM分期按照美國癌癥聯合會第8版解剖分期標準[13]。③ ER參照2020版美國腫瘤協會指南[14]。④ PR參照第5版世界衛生組織乳腺腫瘤分類[15]。⑤ Ki-67根據國際乳腺癌Ki-67工作組的建議[16]。⑥ 組織學分級采用世界衛生組織Nottingham分級系統[17]。⑦ NAT后術后病理評估采用MP分級系統[18]。⑧ 月經狀態參照《指南》[7]。⑨ 分子分型按照《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2019）》分為Luminal A型、Luminal B HER-2陰性型、HER-2陽性 ［激素受體（hormone receptor，HR）陰性］型、HER-2陽性HR陽性型、三陰性型[19]，由于Luminal A型和Luminal B HER-2陰性型較難達到pCR，因此本研究中將此二者合并分析并稱為Luminal HER-2陰性型。⑩ NAT方案參照《指南》[7]，HER-2陽性乳腺癌患者接受TCbHP方案（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）或EC-THP方案（表阿霉素+環磷酰胺+序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）；對于HER-2陰性乳腺癌，接受EC-T方案（表阿霉素+環磷酰胺+序貫多西他賽）、TEC方案（多西他賽+表阿霉素+環磷酰胺）或ddEC-ddP（表阿霉素+環磷酰胺+序貫紫杉醇），本研究中將HER-2陰性乳腺癌接受的治療方案統稱為“E+T方案”。? 腋窩pCR定義：腋窩淋巴結清掃組織沒有陽性殘留淋巴結，微轉移及孤立的腫瘤細胞皆被認為是陽性殘留淋巴結[20]。? MP分級5級患者或它不伴DICS患者NAT后豁免腋窩手術的判斷標準：當其陰性預測值≥90%、假陰性率<10%或接近此目標時認為可以豁免ALND。陰性預測值、特異性及假陰性率的計算：對MP分級5級患者，陰性預測值：MP分級5級患者中腋窩pCR患者數/MP分級5級患者總數；特異性：MP分級5級患者中腋窩pCR患者數/整體患者中腋窩pCR患者總數；假陰性率：MP分級5級患者中腋窩未pCR患者數/整體患者腋窩中未pCR患者總數。對MP分級5級不伴DICS（ypT0）患者，陰性預測值：ypT0患者中腋窩pCR患者數/ypT0患者總數；特異性：ypT0患者中腋窩pCR患者數/整體患者中腋窩pCR患者總數；假陰性率：ypT0患者中腋窩未pCR患者數/整體患者中腋窩未pCR患者總數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計數資料采用例數和百分率（%）表示。采用單因素和多因素logistic回歸分析影響腋窩pCR的風險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況及影響腋窩pCR的單因素分析結果
共納入符合條件的患者111例，其中腋窩pCR者64例、腋窩未pCR者47例。單因素分析影響腋窩pCR因素的結果見表1。從表1可見，ER和PR狀態、分子分型、NAT方案、MP分級與乳腺癌患者NAT后腋窩pCR有關（P<0.05），而未發現乳腺癌患者的年齡、月經狀態、病灶數目、T分期、N分期、TNM分期、NAT前乳房穿刺癌組織是否伴有DCIS、組織學分級及Ki-67與此有關（P>0.05）。將單因素分析中P<0.05的因素或基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入logistic回歸多因素分析（表2）發現，NAT后MP分級5級的患者相較于MP分級4級和≤3級患者更易獲得腋窩pCR ［OR=0.105，95%CI（0.028，0.391），P=0.001；OR=0.045，95%CI（0.012，0.172），P<0.001］。
表1
影響乳腺癌患者腋窩pCR的單因素分析結果
表2
影響乳腺癌患者腋窩pCR的多因素logistic回歸分析結果
2.2 MP分級5級及MP分級5級不伴DCIS患者NAT后豁免ALND的可能性
本研究中，乳房原發灶達到MP分級5級患者51例，其中有46例（90.2%）腋窩pCR。在63例HER-2陽性患者中達到MP分級5級患者40例，其中腋窩pCR有36例；在19例三陰性患者中達到MP分級5級患者7例，其中腋窩pCR有7例；在29例Luminal HER-2陰性患者中MP分級5級患者4例，其中腋窩 pCR有3例。51例乳房原發灶達到MP分級5級患者中有43例不伴DCIS，其中腋窩pCR有41例，它們對ALND術后殘留腋窩淋巴結的陰性預測值、特異性、假陰性率結果見表3。從表3可見，陰性預測值均≥90%、假陰性率<10%或接近此目標，因此認為乳房原發灶達到MP分級5級或MP分級5級不伴DCIS患者均可以豁免ALND。
表3
術后MP分級5級及MP分級5級不伴DCIS患者殘留腋窩淋巴結的陰性預測值、特異性及假陰性率結果
3 討論
ALND是乳腺癌改良根治術的一部分，成為了腋窩分期的標準術式。但ALND所帶來的并發癥會嚴重影響患者生活質量，而SLNB以操作更為安全及不會影響患者的復發和生存時間逐漸替代ALND，成為了評估腋窩分期的首選方式[21]。與初始未診斷腋窩淋巴結轉移不同的是，腋窩淋巴結轉移乳腺癌患者NAT后即使臨床評估為腋窩完全緩解，ALND最初也是這部分患者的首選。為了減少這部分患者的術后并發癥，提高生活質量，大量的臨床研究開始探究能否用SLNB來替代ALND，但遺憾的是，并沒有得到一個可靠的假陰性率[22]。直到ACOSOG Z1071[4]、SNAC[5]及SENTINA[6]這3項主要的前瞻性研究結果證明，當活檢取得包括標記淋巴結在內≥3枚前哨淋巴結且采用兩種示蹤方法時，假陰性率才更能得到保障。但目前國內對于NAT后采用SLNB來替代ALND也是有諸多條件限制的，并且研究者們認為缺乏高級別生存證據，《指南》[7]并未將此納入推薦行列。
除了采用對腋窩有創的評估來尋求獲得豁免ALND，一些研究也試圖通過對腋窩無創的評估來尋求豁免ALND，比如超聲、磁共振成像、正電子發射斷層顯像/電子計算機體層成像等技術都被嘗試去評估NAT后的腋窩淋巴結狀態[23-25]，但仍未達到理想效果[26]。通過單一的影像學無創評估并未應用于臨床實現豁免ALND。有研究者[27-28]試圖通過多種因素建立模型提高預測NAT后腋窩pCR的準確性，但模型在外部驗證時卻沒有證實良好的區分度。
隨著NAT療效的不斷提高，在HER-2陽性患者中，NAT后腋窩及乳房原發灶的總體pCR率可以達到55.7%，HR陰性亞組中甚至可以達到71.1%[29]。只有療效不斷提高，預測因素及模型更新才能反映出目前的實際情況，故本研究分析影響NAT后腋窩pCR的風險因素，嘗試用這些因素能否篩選出豁免ALND的患者。在本研究中發現，乳房原發灶NAT后MP分級≤3級者36例、4級者24例、5級者51例，NAT后乳房原發灶MP分級5級占比達46.0%（51/111），以HER-2陽性乳腺癌患者在NAT后乳房原發灶最易達到MP分級5級（40/63），Luminal HER-2陰性型乳腺癌在病理上很難達到pCR（4/29），與一些納入大量樣本的研究[29-30]得出了相似的結果。與一些研究[31]不同的是，本研究進行多因素logistic回歸分析結果未發現腫瘤分期、分子分型、就診時年齡等與腋窩pCR有關，但發現MP分級5級較MP分級4級和≤3級患者更易獲得腋窩pCR。本研究中，乳房原發灶MP分級5級51例，其中46例（90.2%）腋窩pCR，腋窩pCR率與文獻[32]報道結果（83.0%）相近；并且當乳房原發灶MP分級5級且不伴DCIS的43例中僅2例未達到腋窩pCR，從分析結果看，NAT后乳房原發灶MP分級5級或它不伴DCIS對術后殘留腋窩淋巴結的陰性預測值及假陰性率可達到以SLNB替代ALND相似的效果[4-6]。
NAT后腋窩和乳房原發灶在pCR上的高度一致性為豁免ALND提供了可能。但本研究中MP分級5級患者中三陰性和Luminal型人群較少，可能與這兩種類型患者較HER-2陽性乳腺癌更難達到pCR相關[33]，而且目前尚缺乏大樣本的前瞻性臨床試驗及類似NSABP B-32試驗的遠期生存分析。雖然就國內目前的醫療水平而言，很難做到在術中快速判斷出NAT后乳房原發灶的MP分級，但是術前影像學檢查結果可有一定的參考價值[34]，并且原發灶術中冰凍結果也可提示浸潤性癌細胞殘留時避免不必要的等待。若術后乳房原發灶評估沒有達到pCR，患者需做好二次手術的心理準備，好在乳房原發灶所需手術時間短，全身麻醉的安全性高，患者接受度還是較高。最近一項研究[35]表明，對于經過篩選的早期乳腺浸潤性癌患者，NAT后在影像引導下真空輔助粗針旋切活檢確定pCR患者可豁免乳房手術。
相信隨著更多前瞻性、大樣本臨床試驗的加入，NAT后部分乳腺癌患者以乳房原發灶達到pCR而豁免ALND將成為現實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程代明負責數據的收集、整理及分析和文章的撰寫；吳斌負責文章內容的審閱及提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：KY2023048）。
2020年我國女性新發乳腺癌已達42萬，病死例數12萬[1]。腋窩淋巴結是乳腺癌轉移的主要途徑，其轉移決定患者臨床分期，也是決定患者是否需新輔助化學藥物、內分泌等方式治療的重要參考因素之一[2]。初次診斷腋窩淋巴結評估陰性時推薦行腋窩前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB），可以減少腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）相關并發癥[3]。對于初次診斷時已明確腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者，即使新輔助治療（neoadjuvant therapy，NAT）后腋窩臨床評估為完全緩解，也必須符合初始腋窩分期為cN1、NAT前穿刺陽性淋巴結放置標記、采用雙示蹤、活檢到包括標記淋巴結在內≥3枚前哨淋巴結等才考慮用SLNB替代ALND[4-7]。目前由于放射性同位素示蹤開展的受限及需要準確放置標記夾等，NAT前已明確診斷腋窩淋巴結轉移的乳腺癌患者，NAT后大多數患者免不了行ALND。然而ALND后可能導致血清腫、淋巴結水腫、肩關節功能障礙、腋窩塌陷畸形等一系列不良后果[8-9]，部分患者的生活質量嚴重受到影響[10]。因此，NAT后準確篩選出豁免ALND的群體成為了一直以來討論的熱門話題，并且隨著NAT療效的不斷提高，豁免ALND將會越來越受到臨床實踐的青睞。本研究通過分析影響NAT后腋窩病理完全緩解（pathological complete remission，pCR）的風險因素，為NAT后乳房原發灶療效好的患者豁免ALND提供一定依據。
1 資料與方法
1.1 患者的納入和排除標準
回顧性收集2020年1月1日至2022年6月30日西南醫科大學附屬醫院（簡稱“我院”）收治的行NAT的乳腺癌患者。患者納入標準：① 女性患者；② NAT前經空心針穿刺活組織檢查證實為非特殊類型乳腺浸潤性癌；③ NAT前細胞學或組織學明確診斷腋窩淋巴結轉移；④ 乳房存在可測量病灶；⑤ 臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；⑥ 經影像學檢查證實無遠處轉移；⑦ 按照標準完成NAT周期；⑧ 無嚴重基礎疾病可耐受化學藥物治療；⑨ NAT后行ALND。患者排除標準：① 既往有惡性腫瘤病史；② 雙側乳腺癌、妊娠期乳腺癌、哺乳期乳腺癌；③ 有靶向治療指征但未接受雙靶治療；④ 患者的術后病理資料不完整或臨床資料嚴重缺失。
1.2 收集指標
包括患者年齡、月經狀態、病灶數目、T分期、N分期、TNM分期、乳房穿刺癌組織是否伴有導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、術前穿刺活檢組織學分級、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及Ki-67、分子分型、NAT方案、病理評估Miller-Payne（MP）分級及pCR情況。
1.3 重要指標的分組依據及判斷標準
① 年齡分組依據：《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021年版）》（簡稱“《指南》”）[7]中將35歲作為乳腺癌高復發風險的截點，21基因檢測和70基因檢測將≤50歲作為復發危險因素之一[11-12]，據此本研究分為≤35歲、36～50歲及≥51歲。② T、N、TNM分期按照美國癌癥聯合會第8版解剖分期標準[13]。③ ER參照2020版美國腫瘤協會指南[14]。④ PR參照第5版世界衛生組織乳腺腫瘤分類[15]。⑤ Ki-67根據國際乳腺癌Ki-67工作組的建議[16]。⑥ 組織學分級采用世界衛生組織Nottingham分級系統[17]。⑦ NAT后術后病理評估采用MP分級系統[18]。⑧ 月經狀態參照《指南》[7]。⑨ 分子分型按照《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2019）》分為Luminal A型、Luminal B HER-2陰性型、HER-2陽性 ［激素受體（hormone receptor，HR）陰性］型、HER-2陽性HR陽性型、三陰性型[19]，由于Luminal A型和Luminal B HER-2陰性型較難達到pCR，因此本研究中將此二者合并分析并稱為Luminal HER-2陰性型。⑩ NAT方案參照《指南》[7]，HER-2陽性乳腺癌患者接受TCbHP方案（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）或EC-THP方案（表阿霉素+環磷酰胺+序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）；對于HER-2陰性乳腺癌，接受EC-T方案（表阿霉素+環磷酰胺+序貫多西他賽）、TEC方案（多西他賽+表阿霉素+環磷酰胺）或ddEC-ddP（表阿霉素+環磷酰胺+序貫紫杉醇），本研究中將HER-2陰性乳腺癌接受的治療方案統稱為“E+T方案”。? 腋窩pCR定義：腋窩淋巴結清掃組織沒有陽性殘留淋巴結，微轉移及孤立的腫瘤細胞皆被認為是陽性殘留淋巴結[20]。? MP分級5級患者或它不伴DICS患者NAT后豁免腋窩手術的判斷標準：當其陰性預測值≥90%、假陰性率<10%或接近此目標時認為可以豁免ALND。陰性預測值、特異性及假陰性率的計算：對MP分級5級患者，陰性預測值：MP分級5級患者中腋窩pCR患者數/MP分級5級患者總數；特異性：MP分級5級患者中腋窩pCR患者數/整體患者中腋窩pCR患者總數；假陰性率：MP分級5級患者中腋窩未pCR患者數/整體患者腋窩中未pCR患者總數。對MP分級5級不伴DICS（ypT0）患者，陰性預測值：ypT0患者中腋窩pCR患者數/ypT0患者總數；特異性：ypT0患者中腋窩pCR患者數/整體患者中腋窩pCR患者總數；假陰性率：ypT0患者中腋窩未pCR患者數/整體患者中腋窩未pCR患者總數。
1.4 統計學方法
采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計數資料采用例數和百分率（%）表示。采用單因素和多因素logistic回歸分析影響腋窩pCR的風險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況及影響腋窩pCR的單因素分析結果
共納入符合條件的患者111例，其中腋窩pCR者64例、腋窩未pCR者47例。單因素分析影響腋窩pCR因素的結果見表1。從表1可見，ER和PR狀態、分子分型、NAT方案、MP分級與乳腺癌患者NAT后腋窩pCR有關（P<0.05），而未發現乳腺癌患者的年齡、月經狀態、病灶數目、T分期、N分期、TNM分期、NAT前乳房穿刺癌組織是否伴有DCIS、組織學分級及Ki-67與此有關（P>0.05）。將單因素分析中P<0.05的因素或基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入logistic回歸多因素分析（表2）發現，NAT后MP分級5級的患者相較于MP分級4級和≤3級患者更易獲得腋窩pCR ［OR=0.105，95%CI（0.028，0.391），P=0.001；OR=0.045，95%CI（0.012，0.172），P<0.001］。
表1
影響乳腺癌患者腋窩pCR的單因素分析結果
表2
影響乳腺癌患者腋窩pCR的多因素logistic回歸分析結果
2.2 MP分級5級及MP分級5級不伴DCIS患者NAT后豁免ALND的可能性
本研究中，乳房原發灶達到MP分級5級患者51例，其中有46例（90.2%）腋窩pCR。在63例HER-2陽性患者中達到MP分級5級患者40例，其中腋窩pCR有36例；在19例三陰性患者中達到MP分級5級患者7例，其中腋窩pCR有7例；在29例Luminal HER-2陰性患者中MP分級5級患者4例，其中腋窩 pCR有3例。51例乳房原發灶達到MP分級5級患者中有43例不伴DCIS，其中腋窩pCR有41例，它們對ALND術后殘留腋窩淋巴結的陰性預測值、特異性、假陰性率結果見表3。從表3可見，陰性預測值均≥90%、假陰性率<10%或接近此目標，因此認為乳房原發灶達到MP分級5級或MP分級5級不伴DCIS患者均可以豁免ALND。
表3
術后MP分級5級及MP分級5級不伴DCIS患者殘留腋窩淋巴結的陰性預測值、特異性及假陰性率結果
3 討論
ALND是乳腺癌改良根治術的一部分，成為了腋窩分期的標準術式。但ALND所帶來的并發癥會嚴重影響患者生活質量，而SLNB以操作更為安全及不會影響患者的復發和生存時間逐漸替代ALND，成為了評估腋窩分期的首選方式[21]。與初始未診斷腋窩淋巴結轉移不同的是，腋窩淋巴結轉移乳腺癌患者NAT后即使臨床評估為腋窩完全緩解，ALND最初也是這部分患者的首選。為了減少這部分患者的術后并發癥，提高生活質量，大量的臨床研究開始探究能否用SLNB來替代ALND，但遺憾的是，并沒有得到一個可靠的假陰性率[22]。直到ACOSOG Z1071[4]、SNAC[5]及SENTINA[6]這3項主要的前瞻性研究結果證明，當活檢取得包括標記淋巴結在內≥3枚前哨淋巴結且采用兩種示蹤方法時，假陰性率才更能得到保障。但目前國內對于NAT后采用SLNB來替代ALND也是有諸多條件限制的，并且研究者們認為缺乏高級別生存證據，《指南》[7]并未將此納入推薦行列。
除了采用對腋窩有創的評估來尋求獲得豁免ALND，一些研究也試圖通過對腋窩無創的評估來尋求豁免ALND，比如超聲、磁共振成像、正電子發射斷層顯像/電子計算機體層成像等技術都被嘗試去評估NAT后的腋窩淋巴結狀態[23-25]，但仍未達到理想效果[26]。通過單一的影像學無創評估并未應用于臨床實現豁免ALND。有研究者[27-28]試圖通過多種因素建立模型提高預測NAT后腋窩pCR的準確性，但模型在外部驗證時卻沒有證實良好的區分度。
隨著NAT療效的不斷提高，在HER-2陽性患者中，NAT后腋窩及乳房原發灶的總體pCR率可以達到55.7%，HR陰性亞組中甚至可以達到71.1%[29]。只有療效不斷提高，預測因素及模型更新才能反映出目前的實際情況，故本研究分析影響NAT后腋窩pCR的風險因素，嘗試用這些因素能否篩選出豁免ALND的患者。在本研究中發現，乳房原發灶NAT后MP分級≤3級者36例、4級者24例、5級者51例，NAT后乳房原發灶MP分級5級占比達46.0%（51/111），以HER-2陽性乳腺癌患者在NAT后乳房原發灶最易達到MP分級5級（40/63），Luminal HER-2陰性型乳腺癌在病理上很難達到pCR（4/29），與一些納入大量樣本的研究[29-30]得出了相似的結果。與一些研究[31]不同的是，本研究進行多因素logistic回歸分析結果未發現腫瘤分期、分子分型、就診時年齡等與腋窩pCR有關，但發現MP分級5級較MP分級4級和≤3級患者更易獲得腋窩pCR。本研究中，乳房原發灶MP分級5級51例，其中46例（90.2%）腋窩pCR，腋窩pCR率與文獻[32]報道結果（83.0%）相近；并且當乳房原發灶MP分級5級且不伴DCIS的43例中僅2例未達到腋窩pCR，從分析結果看，NAT后乳房原發灶MP分級5級或它不伴DCIS對術后殘留腋窩淋巴結的陰性預測值及假陰性率可達到以SLNB替代ALND相似的效果[4-6]。
NAT后腋窩和乳房原發灶在pCR上的高度一致性為豁免ALND提供了可能。但本研究中MP分級5級患者中三陰性和Luminal型人群較少，可能與這兩種類型患者較HER-2陽性乳腺癌更難達到pCR相關[33]，而且目前尚缺乏大樣本的前瞻性臨床試驗及類似NSABP B-32試驗的遠期生存分析。雖然就國內目前的醫療水平而言，很難做到在術中快速判斷出NAT后乳房原發灶的MP分級，但是術前影像學檢查結果可有一定的參考價值[34]，并且原發灶術中冰凍結果也可提示浸潤性癌細胞殘留時避免不必要的等待。若術后乳房原發灶評估沒有達到pCR，患者需做好二次手術的心理準備，好在乳房原發灶所需手術時間短，全身麻醉的安全性高，患者接受度還是較高。最近一項研究[35]表明，對于經過篩選的早期乳腺浸潤性癌患者，NAT后在影像引導下真空輔助粗針旋切活檢確定pCR患者可豁免乳房手術。
相信隨著更多前瞻性、大樣本臨床試驗的加入，NAT后部分乳腺癌患者以乳房原發灶達到pCR而豁免ALND將成為現實。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程代明負責數據的收集、整理及分析和文章的撰寫；吳斌負責文章內容的審閱及提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：KY2023048）。
