引用本文： 王一橙, 李洋, 劉光藝. PD-1/PD-L1抑制劑治療進展期胃癌的現狀與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 626-634. doi: 10.7507/1007-9424.202211034 復制
胃癌是癌癥相關死亡的第4大原因[1]，雖然目前其診斷和治療技術已取得了較大進展，但仍超過50%的胃癌包括胃食管交界癌（gastroesophageal junction carcinoma，GEJC）患者診斷時已處于局部進展期或晚期，預后較差。由于胃癌的高度異質性，以5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）為基礎聯合鉑類或紫杉醇組成的化學藥物治療（簡稱“化療”）方案對于晚期胃癌患者的療效已進入瓶頸期，靶向藥物選擇也相對有限，療效較差[2]。近年來以程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑越來越多地被運用于如黑色素瘤、非小細胞肺癌等體細胞突變增加的晚期惡性腫瘤，并且取得了較好的療效[3-4]。目前PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌患者中也有了大量研究，筆者主要對PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌（包括GEJC）治療（單藥、聯合化學藥物、聯合靶向藥物等）、生物標志物和耐藥性方面的研究進展進行綜述。
1 PD-1/PD-L1抑制劑治療
目前，PD-1/PD-L1抑制劑治療進展期胃癌（包括GEJC）主要有PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療、PD-1/PD-L1抑制劑聯合化學藥物、靶向藥物及細胞毒T淋巴細胞相關抗原4 （cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）單抗治療，下面對這幾個方面的研究進行綜述。
1.1 單藥治療
PD-1主要表達于活化的T細胞、B細胞、 自然殺傷（natural killer，NK）細胞等免疫細胞，其配體1（PD-L1）主要表達于腫瘤細胞及抗原提呈細胞，配體2（PD-L2）主要表達于巨噬細胞和樹突狀細胞，PD-L1和PD-L2均屬于B7家族[5-6]。腫瘤細胞表達的PD-L1與T細胞表達的PD-1結合，抑制T細胞增殖及分泌細胞因子，改變腫瘤免疫微環境，從而形成免疫逃逸[7]。而PD-1/PD-L1抑制劑通過阻斷PD-1與PD-L1結合，使耗竭的T細胞重新恢復活性，從而發揮免疫殺傷作用。在胃癌或GEJC組織中可檢測到PD-1/PD-L1表達，因而為PD-1/PD-L1抑制劑治療提供了依據。當前已用于臨床或正在進行臨床試驗的PD-1/PD-L1抑制劑主要有帕博利珠單抗（pembrolizumab）、納武利尤單抗（nivolumab）及阿維單抗（avelumab）。
1.1.1 帕博利珠單抗
帕博利珠單抗作為一種PD-1抑制劑，用于治療晚期胃癌或GEJC的試驗始于KEYNOTE-012試驗[8]，但該試驗中患者在客觀緩解率（objective response rate，ORR）、無進展生存期（progression free survival，PFS）及總生存期（overall survival，OS）方面獲益有限。在Ⅱ期KEYNOTE-059試驗[9]中接受帕博利珠單抗單藥三線治療的晚期胃癌或GEJC患者隊列中發現，與PD-L1陰性患者相比，PD-L1陽性患者的ORR和中位持續緩解時間（duration of response，DOR）均有明顯優勢（ORR：15.5%比6.4%；DOR：16.3個月比6.9個月）。基于此，帕博利珠單抗單藥治療被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于PD-L1綜合陽性分數（combined positive score，CPS）≥1的進展期胃癌或GEJC患者的三線治療（CPS為PD-L1染色的細胞包括腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞數目相加后除以活腫瘤細胞總數后再乘以100）[10]。Ⅲ期KEYNOTE-061試驗[11]對比了帕博利珠單抗單藥和化學藥物紫杉醇單用二線治療晚期胃癌（包括GEJC）患者的療效，結果顯示，與紫杉醇相比，帕博利珠單抗用于PD-L1 CPS≥1的晚期胃癌或GEJC的二線治療并未顯著提高中位OS。但Ⅲ期KEYNOTE-061試驗[12]2年更新數據結果發現，與單用紫杉醇相比，帕博利珠單抗單藥治療PD-L1 CPS≥5的晚期胃癌或GEJC患者的中位OS明顯延長（10.4個月比8.3個月），且在PD-L1 CPS≥10的患者中24個月生存率有顯著提高（32.1%比10.9%）。此外，Ⅲ期KEYNOTE-062試驗[13]更新數據中對比了帕博利珠單抗+化療（順鉑+5-FU或卡培他濱）或單用化療或單用帕博利珠單抗一線治療晚期胃癌或GEJC的療效，與單用化療相比，在PD-L1 CPS≥1的患者中帕博利珠單抗單用患者的中位OS并非劣勢（10.6個月比11.1個月），且在PD-L1 CPS≥10的患者中則顯著延長了OS（17.4個月比10.8個月），并且帕博利珠單抗單用發生的3～5級治療相關不良反應發生率相對更低（16.9%比69.3%）。以上臨床試驗結果提示，高PD-L1表達（CPS≥10）患者可能從PD-1治療中獲得更大益處。隨后研究者繼續比較了在亞洲采用帕博利珠單抗和紫杉醇單藥作為二線治療晚期PD-L1 CPS≥1的胃癌或GEJC患者的效果（Ⅲ期KEYNOTE-063試驗）[14]，2022年報道的結果顯示，帕博利珠單抗并未明顯改善患者的中位OS和中位PFS，該研究因此提前終止，導致樣本量小于計劃，該結論的準確性受到一定限制。
1.1.2 納武利尤單抗
Ⅲ期ATTRACTION-2試驗[15]對比研究了納武利尤單抗與安慰劑三線治療晚期胃癌或GEJC的療效，與安慰劑相比，納武利尤單抗治療延長了患者的中位OS （5.26個月比4.14個月）、中位PFS（1.61個月比1.45個月）和提高了ORR（11.2%比0.0%），并且無論PD-L1表達與否，患者在OS方面均能從納武利尤單抗治療中獲益且安全性良好。
1.1.3 阿維單抗
Ⅲ期JAVELIN Gastric 300試驗[16]對比了抗PD-L1抑制劑阿維單抗和化療作為三線治療晚期胃癌或GEJC患者的有效性，結果未發現阿維單抗治療組在OS和PFS方面優于化療組。然而在2021年報道的Ⅲ期JAVELIN Gastric 100臨床試驗[17]中將一線化療（FOLFOX或XELOX方案）治療后未進展的進展期或轉移性胃癌或GEJC患者按1∶1進行阿維單抗或化療（繼續前方案）治療，結果同樣未發現阿維單抗表現出比化療更優的中位PFS（在PD-L1陽性患者中為4.1個月比9.7個月），僅在PD-L1 CPS≥1的患者中有著更長的中位OS（14.9個月比11.6個月），但在PD-L1 CPS≥10的患者中未見中位OS進一步獲益（8.2個月比11.9個月）。
1.2 聯合化療
化療可通過增強腫瘤細胞免疫原性、對免疫殺傷的敏感性等機制增強腫瘤免疫應答[18-19]，PD-1/PD-L1免疫抑制劑聯合化療成為目前治療晚期胃癌或GEJC研究的熱點，已有多項臨床試驗評估了聯合帕博利珠單抗、納武利尤單抗和信迪利單抗（sintilimab）應用的療效。
1.2.1 帕博利珠單抗
在Ⅱ期KEYNOTE-059試驗[20]中，對隊列2和隊列3（隊列3需PD-L1 CPS ≥ 1）分別評估了帕博利珠單抗+化療（順鉑+5-FU或卡培他濱）和帕博利珠單抗單藥一線治療晚期胃癌或GEJC患者的療效，與隊列3相比，隊列2患者的ORR（60.0%比25.8%）和中位PFS（6.6個月比 3.3個月）更好，但在隊列2中，PD-L1 CPS≥1患者ORR明顯高于PD-L1 CPS＜1患者（68.8%比37.5%）。Ⅲ期KEYNOTE-062試驗[13]的結果顯示，與單用化療相比，帕博利珠單抗+化療并不能顯著延長PD-L1 CPS≥10患者的中位OS（12.3個月比10.8個月）和中位PFS（5.8個月比6.2個月），這與2020年分析的結果[21]保持一致。
1.2.2 納武利尤單抗
Ⅲ期CheckMate-649試驗[22]對比了納武利尤單抗+化療（FOLFOX或XELOX方案）、納武利尤單抗+伊匹單抗（ipilimumab）及單獨化療治療未接受過其他治療的人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰性的晚期胃癌或GEJC或食管腺癌患者的療效，在進行最少24個月的隨訪后發現，在PD-L1 CPS≥5的患者中，納武利尤單抗+化療者的中位OS明顯長于單獨化療者（14.4個月比11.1個月），并且中位PFS也有所延長（8.1個月比6.1個月），ORR也提高（60%比45%）；在所有隨機患者中，相比于單獨化療者，納武利尤單抗+化療者上述值也有所提高；在經過24個月的隨訪后，無論是PD-L1 CPS≥5的患者還是所有患者，納武利尤單抗+化療者在中位PFS2（指第2次進展，即從隨機分組到全身治療后進展、開始第2次全身治療或死亡的時間，以較早者為準）與單獨化療者相比也更有優勢（在PD-L1 CPS≥5患者中為13.7個月比9.8個月，在所有隨機患者中為12.2個月比10.4個月）。基于此試驗研究成果，FDA批準納武利尤單抗+化療用于一線治療進展期胃癌或GEJC或食管腺癌患者，但美國國立綜合癌癥網絡指南建議僅將它作為PD-L1 CPS≥5 患者的首選方案。此外，Ⅲ期ATTRACTION-4試驗[23]對比了納武利尤單抗+化療和安慰劑+化療（SOX或CapeOX方案）治療HER2陰性不可切除或晚期或復發的胃癌或GEJC患者的療效，與安慰劑+化療者相比，納武利尤單抗+化療延長了患者的中位PFS（10.45個月比8.34個月），ORR也提高（57%比48%），且中位DOR更長（12.91個月比8.67個月），但未能明顯延長中位OS（17.45個月比17.15個月）。分析ATTRACTION-4試驗和CheckMate-649試驗之間總體生存率差異的原因可能是由于前者中更大比例患者接受了后續抗癌藥物治療（包括免疫檢查點抑制劑）。以上臨床試驗研究結果提示，納武利尤單抗+化療為晚期或復發性胃癌或GEJC患者的治療提供了新的選擇，其療效可能受PD-L1表達狀態、化療方案選擇的影響，需更多臨床試驗進行分析驗證，目前Ⅲ期KEYNOTE-859[24]試驗正在進行中。
1.2.3 信迪利單抗
Ⅲ期臨床試驗ORIENT-16[25]對比了PD-1抑制劑信迪利單抗+化療和安慰劑+化療（CapeOX方案）治療進展期胃癌或GEJC患者的療效，與安慰劑+化療者相比，信迪利單抗+化療改善了所有隨機患者的中位OS（15.2個月比12.3個月），且在PD-L1 CPS≥5的患者中更為明顯（18.4個月比12.9個月），ORR也顯著提高（72.8%比59.6%），PFS也有相應改善（具體數據未公布）。
以上研究結果主要是針對PD-1/PD-L1抑制劑聯合化療在不可手術切除的晚期胃癌或GEJC患者中的治療。
另有研究者[26]報道，對于局部進展期胃癌采用新輔助治療可以提高手術切除率，減少復發和轉移。目前采用PD-1/PD-L1抑制劑聯用化療在新輔助治療胃癌中應用的臨床試驗如KEYNOTE-585[27]、ATTRACTION-05[28]等正在進行中。
1.3 聯合靶向藥物治療
1.3.1 聯合HER2抗體
HER2抗體特異性地作用于HER2受體的細胞外部位，抑制HER2同源二聚體，從而阻止HER2介導的信號轉導，并且促進抗體依賴的細胞毒性作用，導致表達HER2的細胞死亡[29]。① 在HER2陽性轉移性胃癌患者中，在化療中加入曲妥珠單抗已經在歐洲腫瘤內科學會指南[30]中被推薦。有相關研究[31]表明，曲妥珠單抗激活免疫效應細胞釋放干擾素γ，然后上調靶向HER2過度表達癌細胞中PD-L1的水平，抑制免疫反應，從而導致曲妥珠單抗對抗耐藥可能。因此，曲妥珠單抗加上PD-1/PD-L1抑制劑治療成為了當前的熱門研究之一。在2020年公布的一項單中心Ⅱ期試驗[32]中，選取了37例HER2陽性、不論PD-L1表達狀況的GEJC患者，給予曲妥珠單抗+化療（奧沙利鉑或順鉑+卡培他濱或5-FU）+帕博利珠單抗治療后，70%的患者在6個月后達到了主要觀察終點（PFS），35例可評估患者的ORR為91%，中位PFS和中位OS分別為13.0個月和27.2個月。但該研究中PD-L1陽性患者的中位PFS并未長于PD-L1陰性患者（10.3個月比14.6個月，P=0.56）。在2021年公布的全球Ⅲ期試驗KEYNOTE-811[33]中進一步證明了帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療和安慰劑+曲妥珠單抗+化療（5-FU+順鉑或XELOX）治療HER2陽性初始不可切除或轉移性胃癌或GEJC患者的療效，在對前264例患者（有效人群）進行的第1次中期分析中發現，與安慰劑+曲妥珠單抗+化療者相比，帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療者的ORR改善了22.7%，具有更高的疾病控制率（disease control rate，DCR），為96.2%比89.3%，其中臨床完全緩解率提高了8.2%且差異有統計學意義，但對于OS及PFS是否有顯著改善仍等待結果公布。基于此研究結果，FDA加速批準了帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療用于局部進展期不可切除或晚期HER2陽性胃癌或GEJC患者的一線治療。② 另一HER2靶向抗體馬吉妥昔單抗（margetuximab）是可結晶段結構域優化的抗HER2抗體，它通過抗體依賴的細胞毒性和抗HER2靶向T細胞反應進一步增強免疫反應。一項馬吉妥昔單抗+帕博利珠單抗治療HER2陽性GEJC的Ⅱ期試驗CP-MGAH22-05[34]的結果顯示，在HER2陽性患者中ORR為24%，DCR為62%；一項全球Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗MAHOGANY[35]比較了馬吉妥昔單抗+抗PD-1抗體瑞弗利單抗（retfanlimab）或特泊利單抗（tebotelimab）±化療（XELOX或mFOLFOX）治療GEJC或胃癌的療效；目前公布的隊列A（馬吉妥昔單抗+瑞弗利單抗）顯示出較好的耐受性，ORR為52.5%，中位DOR為10.3個月，DCR為72.5%[36]。
1.3.2 聯合血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）/VEGF受體2（VEGF receptor 2，VEGFR2）抗體
抑制VEGF/VEGFR2通路可控制腫瘤生長并抑制免疫抑制細胞的浸潤[37]，增強PD-1抑制劑的活性[38]。雷莫蘆單抗（ramucirumab）是一種單克隆抗體，可通過抑制配體刺激的VEGFR2活化，阻止血管內皮的增殖和遷移。一項納武利尤單抗+紫杉醇+雷莫蘆單抗的Ⅰ/Ⅱ期UMIN-CTR（UMIN000025947）[39]作為二線治療晚期胃癌的試驗結果顯示，ORR為37.2%，46.5%的患者達到了6個月的中位PFS，中位OS為13.1個月，其中相對于PD-L1 CPS<1的患者，PD-L1 CPS≥1的患者中位OS延長（13.8個月比8.0個月）且具有較高的ORR（46.2%比30.8%），>3級的治療相關不良反應有39例（90.7%），有14例（32.6%）與免疫相關，毒性可控。一項臨床Ⅱ期試驗（臨床試驗注冊號為NCT03472365）[40]對HER2陰性的晚期胃癌或GEJC患者先予PD-1抑制劑卡瑞麗珠單抗（camrelizumab）+ CapeOX化療方案治療4～6個周期，無進展的患者隨后接受卡瑞麗珠單抗+阿帕替尼治療，結果顯示，ORR為58.3%，中位OS為14.9個月，中位PFS為6.8個月，表現出良好的抗腫瘤活性。
1.4 聯合CTLA-4單抗治療
抗CTLA-4抗體通過與活化T細胞上的CTLA-4結合，在癌免疫周期的初始階段防止淋巴結中的T細胞失活，同時還與調節性T細胞上的CTLA-4結合，并通過腫瘤組織中的抗體依賴的細胞毒性作用消除它們[41-42]。由于CTLA-4與PD-1/PD-L1抑制劑作用方式不同，故兩種結合可能產生協同效應。CheckMate-032試驗[43]對比了分別接受單獨納武利尤單抗3 mg/kg（nivolumab 3 mg/kg，NIVO3）、納武利尤單抗1 mg/kg（nivolumab 1 mg/kg，NIVO1）+抗CTLA-4抗體伊匹單抗3 mg/kg（ipilimumab 3 mg/kg，IPI3）、NIVO3+伊匹單抗1 mg/kg（ipilimumab 1 mg/kg，IPI1）治療的GEJC患者的療效，相對于NIVO3組，NIVO1+IPI3組觀察到了更高的ORR（24%比12%）與12個月的無進展生存率（17%比8%），但3～4級治療相關不良反應發生率大大提高（47%比17%），而NIVO3+IPI1組的ORR、無進展生存率并未得到顯著改善，且治療相關不良反應發生率更高，提示聯合使用時臨床獲益在一定范圍內與伊匹單抗的劑量呈正相關。基于此研究結果，CheckMate-649試驗[22]對比了納武利尤單抗+伊匹單抗組與化療組的療效，同樣采用了NIVO1+IPI3的劑量，結果顯示，與化療組相比，NIVO1+IPI3組的中位PFS（2.8個月比6.3個月）、中位OS（11.2個月比11.7個月）、ORR（27%比47%）在PD-L1 CPS≥5的患者中并未得到明顯改善，在所有患者中同樣出現類似結果，但在微衛星高度不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）的患者中NIVO1+IPI3治療的ORR高達70%（化療組為57%），中位DOR明顯延長，在PD-L1 CPS≥5患者中提高了6.3個月（13.2個月比6.9個月），在所有隨機患者提高了7個月（13.8個月比6.8個月）。在AIO INTEGA試驗[44]中，對比了伊匹單抗+納武利尤單抗+曲妥珠單抗（伊匹單抗組）和化療（FOLFOX方案）+納武利尤單抗+曲妥珠單抗（化療組）治療HER2陽性GEJC的療效，與化療組相比，伊匹單抗組的中位OS（16.4個月比21.8個月）、中位PFS（3.2個月比10.7個月）及1年總生存率（57%比70%）均未明顯改善。
以上主要試驗結果詳見表1。
表1
PD-1/PD-L1抑制劑在局部進展期或晚期胃癌中的臨床試驗
2 PD-1/PD-L1抑制劑療效預測的生物標志物
為了更好地篩選可能受益于PD-1/PD-L1抑制劑治療的胃癌或GEJC患者，諸多如PD-L1 CPS、MSI-H/錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）、高腫瘤突變負荷（high tumor mutational burden， TMB-H）、Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）等可預測療效的生物標志物被越來越多地應用于臨床。
2.1 PD-L1 CPS
PD-L1 CPS目前被較多地應用于預測胃癌、GEJC、食管癌等多種實體腫瘤的免疫治療反應。在胃癌中，PD-L1 CPS≥1通常被定義為PD-L1陽性。當前PD-L1 CPS的截點值仍有爭議，如在以帕博利珠單抗作為免疫治療的KEYNOTE-061[11]、KEYNOTE-062[13]試驗中可觀察到，PD-L1 CPS≥5及PD-L1 CPS≥10的患者在OS方面獲益更大；而選擇納武利尤單抗治療的CheckMate-649試驗[22]中，PD-L1 CPS≥5的患者在OS、ORR方面獲益更大，而PD-L1 CPS≥10的患者與前者在OS方面的風險比率（hazard ratio，HR）比較接近、95%CI重疊，ORR獲益相近，提示PD-L1 CPS≥10的患者臨床獲益并未進一步增強。總體趨勢而言，在一定范圍內PD-L1 CPS越高，OS獲益越大，但PD-L1 CPS的最佳截點值仍需臨床試驗進一步細分來確定。
2.2 MSI-H/dMMR
MSI-H/dMMR的腫瘤通過產生腫瘤新抗原表現出TMB-H，增加對免疫治療的敏感性[45]。在KEYNOTE-059、KEYNOTE-061和KEYNOTE-062試驗[46]中的MSI-H型胃癌患者，使用帕博利珠單抗單藥治療或它聯合化療的患者中，中位OS均未達到，在KEYNOTE-059試驗中帕博利珠單抗單藥治療者的中位PFS未達到、ORR為57.1%；在KEYNOTE-061試驗中帕博利珠單抗單藥治療者的中位PFS（17.8個月比3.5個月）和ORR（46.7%比16.7%）均優于單獨化療者；在KEYNOTE-062試驗中帕博利珠單抗單藥治療者的中位PFS為11.2個月、ORR為57.1%，聯合化療者的中位PFS未達到、ORR為64.7%，單獨化療者的中位PFS為6.6個月、ORR為36.8%。提示在晚期胃癌或GEJC患者中，MSI-H狀態可能是帕博利珠單抗治療的生物標志物。在CheckMate-649試驗[22]中，在MSI-H型胃癌患者中，無論是PD-L1 CPS≥5的胃癌患者還是所有隨機胃癌患者，與單獨化療者相比，納武利尤單抗+化療者的中位OS均顯著延長（分別為44.8個月比8.8個月和38.7個月比12.3個月），而微衛星穩定型胃癌患者的OS獲益與所有隨機胃癌患者相似，提示MSI-H為獨立于PD-L1 CPS的獲益因素。一項薈萃分析[47]對KEYNOTE-061、KEYNOTE-062、CheckMate-649及JAVELIN Gastric 100試驗的抗PD-1治療效果與微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）狀態進行了分析，MSI-H型胃癌的OS獲益 ［HR=0.34，95%CI為（0.21，0.54），P＜0.000 01］，而微衛星穩定型胃癌的OS獲益不明顯 ［HR=0.85，95%CI為（0.71，1.00），P=0.05］；MSI-H型胃癌的PFS獲益明顯 ［HR=0.57，95%CI為（0.33，0.97），P=0.04］，ORR的優勢比為1.76 ［95%CI為（1.10，2.83），P=0.02］，提示MSI-H型胃癌患者為免疫治療敏感性群體。
2.3 TMB-H
腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）水平與胃癌患者臨床病理特征存在多種相關性，但具體機制仍不明確[48]。Fuchs等[49]在2020年美國臨床腫瘤學會會議上報告了KEYNOTE-061試驗中生物標志物與帕博利珠單抗或紫杉醇治療胃癌患者療效的關系，結果顯示，TMB-H（定義為TMB>175）患者中，帕博利珠單抗治療的ORR（30%比8.4%）、PFS（4.1比1.5個月）及OS（16.4比5.7個月）均顯著高于或長于低TMB患者，未觀察到TMB與PD-L1 CPS之間有關，提示TMB可作為獨立于PD-L1 CPS的生物標志物。但是目前預測胃癌免疫治療療效評估的TMB截點值仍存在爭議[50]，并且也有PD-L1陰性和低TMB患者仍可從免疫治療中獲益的報道[51]。以上研究結果提示，單純TMB并不能完全有效地篩選免疫治療的獲益人群。
2.4 EBV感染
根據分子特征，胃癌可分為EBV型、MSI型、染色體不穩定型和基因穩定型4個亞型，相比之下，前兩者有著更顯著的免疫學特征[52]。與微衛星穩定型胃癌相比，EBV陽性胃癌患者因表現出更高數量的免疫檢查點基因（如PD-1或 CTLA-4）和更高密度的TIL[53]，故可能對免疫治療相對敏感。一項研究[54]對61例接受帕博利珠單抗治療的轉移性胃癌患者的分子特征進行了分析，其中6例EBV陽性患者的PD-L1表達均為陽性，其ORR達到了100%。一項研究[55]通過免疫組織化學染色分析了159例診斷為 EBV陽性胃癌患者PD-L1表達與臨床病理學特征的相關性，在接受抗PD-1抗體單藥治療的EBV陽性胃癌患者中，PD-L1陽性患者的ORR明顯優于PD-L1陰性患者（63.3%比0.0%，P=0.001）。但目前關于EBV陽性胃癌免疫治療的臨床報道多為小樣本或回顧性研究，還需更多研究發現EBV陽性胃癌進行PD-1單抗治療與其療效的關系。
2.5 TIL
在胃癌中，已證實高密度TIL與PD-L1表達和MSI-H顯著相關[56-57]，有著更高的TMB和突變基因數，且胃癌中72.7%的EBV亞型和42.9%的MSI亞型有著高密度的TIL[58]，提示這些亞型可能從免疫治療中獲益。有研究[59]通過免疫組織化學染色方法對胃癌患者進行原位生物標志物定量分析，結果顯示，CD4+FoxP3?PD-L1+ 細胞密度和CD8+PD-1+LAG3? T細胞的有效積分與抗PD-1/PD-L1治療的陽性反應相關。腫瘤可根據PD-L1的表達和TIL的數量分為4種免疫亞型[60]：Ⅰ型（PD-L1+/高密度TIL）可從PD-1/PD-L1 單抗單藥治療中獲益，Ⅱ型（PD-L1?/低密度TIL）、Ⅲ型（PD-L1+/低TIL）可能需聯用其他藥物，通過誘導PD-L1 的表達及增加TIL的數量來提高療效，而Ⅳ型（PD- L1?/高密度TIL）無明顯的免疫抑制，在胃癌等多數腫瘤中預后較好[61]。
3 PD-1/PD-L1抑制劑治療耐藥
盡管PD-1/PD-L1抑制劑在治療癌癥方面表現出良好的效果，但同其他藥物一樣也會產生耐藥性。一項回顧性研究[62]對基于有無腹膜轉移及有無腹水的晚期dMMR/MSI-H胃癌患者接受免疫治療后的2年無進展生存率及2年總生存率進行了分析，2年無進展生存率和2年總生存率在無腹膜轉移患者中分別為50.2%和56.5%，在有腹膜轉移但無腹水患者中與此接近 ［分別為61.4%和60.6%，HR（95%CI）分別為1.48（0.55，4.02）、1.69（055，5.18）］，而在有腹膜轉移且有腹水患者中較低 ［分別為17.7%和26.5%，HR（95%CI）分別4.57（ 2.07，10.09）、4.18（1.70，10.26）］，結果提示，具有腹膜轉移且有腹水的晚期dMMR/MSI-H患者接受免疫治療的效果較差，應被視為需要特別注意的群體。另有研究[63]結果表明，MSI-H胃癌固有的高突變率可能會自發產生亞克隆體細胞改變，導致免疫逃逸。對帕博利珠單抗治療無反應的MSI-H胃癌在Wnt/β-連環蛋白通路和癌癥相關的成纖維細胞豐度方面有頻繁的突變和上調，并且觀察到T細胞浸潤減少和NK細胞組成減少，故Wnt/β-連環蛋白通路的選擇性抑制劑與基于NK細胞的免疫治療方法有望成為對PD-1抑制劑無反應MSI-H胃癌患者的補充治療。但PD-1/PD-L1抑制劑的耐藥機制還與腫瘤抗原提呈出現缺陷、10號染色體上磷酸酶和張力蛋白同源物缺失表達缺失與絲裂原活化蛋白激酶通路激活、干擾素信號通路的抑制與缺失、T細胞耗竭等多種內在和外在機制相關[64]，克服耐藥性還需更多研究與理論來進行指導。
4 總結與展望
隨著研究的不斷開展，PD-1/PD-L1抑制劑在進展期胃癌或GEJC治療中已取得了一定的成效，從目前臨床試驗結果看，只有少部分患者能從PD-1/PD-L1抑制劑治療中獲益，即使在相同分子特征患者中療效也可能存在差異，故需尋找更多生物標志物并將它們結合進行分析，以篩選免疫治療的優勢群體，使用藥方案更優化。免疫治療過程中同樣會出現耐藥性問題，但其機制相對復雜，還需更深入研究，希望在未來對PD-1/PD-L1抑制劑治療進展期胃癌實現個體化，從而給患者帶來最大生存獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王一橙參與選題與設計并撰寫和修改論文；李洋和劉光藝指導選題與設計并修改論文。
胃癌是癌癥相關死亡的第4大原因[1]，雖然目前其診斷和治療技術已取得了較大進展，但仍超過50%的胃癌包括胃食管交界癌（gastroesophageal junction carcinoma，GEJC）患者診斷時已處于局部進展期或晚期，預后較差。由于胃癌的高度異質性，以5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）為基礎聯合鉑類或紫杉醇組成的化學藥物治療（簡稱“化療”）方案對于晚期胃癌患者的療效已進入瓶頸期，靶向藥物選擇也相對有限，療效較差[2]。近年來以程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑越來越多地被運用于如黑色素瘤、非小細胞肺癌等體細胞突變增加的晚期惡性腫瘤，并且取得了較好的療效[3-4]。目前PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌患者中也有了大量研究，筆者主要對PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌（包括GEJC）治療（單藥、聯合化學藥物、聯合靶向藥物等）、生物標志物和耐藥性方面的研究進展進行綜述。
1 PD-1/PD-L1抑制劑治療
目前，PD-1/PD-L1抑制劑治療進展期胃癌（包括GEJC）主要有PD-1/PD-L1抑制劑單藥治療、PD-1/PD-L1抑制劑聯合化學藥物、靶向藥物及細胞毒T淋巴細胞相關抗原4 （cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）單抗治療，下面對這幾個方面的研究進行綜述。
1.1 單藥治療
PD-1主要表達于活化的T細胞、B細胞、 自然殺傷（natural killer，NK）細胞等免疫細胞，其配體1（PD-L1）主要表達于腫瘤細胞及抗原提呈細胞，配體2（PD-L2）主要表達于巨噬細胞和樹突狀細胞，PD-L1和PD-L2均屬于B7家族[5-6]。腫瘤細胞表達的PD-L1與T細胞表達的PD-1結合，抑制T細胞增殖及分泌細胞因子，改變腫瘤免疫微環境，從而形成免疫逃逸[7]。而PD-1/PD-L1抑制劑通過阻斷PD-1與PD-L1結合，使耗竭的T細胞重新恢復活性，從而發揮免疫殺傷作用。在胃癌或GEJC組織中可檢測到PD-1/PD-L1表達，因而為PD-1/PD-L1抑制劑治療提供了依據。當前已用于臨床或正在進行臨床試驗的PD-1/PD-L1抑制劑主要有帕博利珠單抗（pembrolizumab）、納武利尤單抗（nivolumab）及阿維單抗（avelumab）。
1.1.1 帕博利珠單抗
帕博利珠單抗作為一種PD-1抑制劑，用于治療晚期胃癌或GEJC的試驗始于KEYNOTE-012試驗[8]，但該試驗中患者在客觀緩解率（objective response rate，ORR）、無進展生存期（progression free survival，PFS）及總生存期（overall survival，OS）方面獲益有限。在Ⅱ期KEYNOTE-059試驗[9]中接受帕博利珠單抗單藥三線治療的晚期胃癌或GEJC患者隊列中發現，與PD-L1陰性患者相比，PD-L1陽性患者的ORR和中位持續緩解時間（duration of response，DOR）均有明顯優勢（ORR：15.5%比6.4%；DOR：16.3個月比6.9個月）。基于此，帕博利珠單抗單藥治療被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于PD-L1綜合陽性分數（combined positive score，CPS）≥1的進展期胃癌或GEJC患者的三線治療（CPS為PD-L1染色的細胞包括腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞數目相加后除以活腫瘤細胞總數后再乘以100）[10]。Ⅲ期KEYNOTE-061試驗[11]對比了帕博利珠單抗單藥和化學藥物紫杉醇單用二線治療晚期胃癌（包括GEJC）患者的療效，結果顯示，與紫杉醇相比，帕博利珠單抗用于PD-L1 CPS≥1的晚期胃癌或GEJC的二線治療并未顯著提高中位OS。但Ⅲ期KEYNOTE-061試驗[12]2年更新數據結果發現，與單用紫杉醇相比，帕博利珠單抗單藥治療PD-L1 CPS≥5的晚期胃癌或GEJC患者的中位OS明顯延長（10.4個月比8.3個月），且在PD-L1 CPS≥10的患者中24個月生存率有顯著提高（32.1%比10.9%）。此外，Ⅲ期KEYNOTE-062試驗[13]更新數據中對比了帕博利珠單抗+化療（順鉑+5-FU或卡培他濱）或單用化療或單用帕博利珠單抗一線治療晚期胃癌或GEJC的療效，與單用化療相比，在PD-L1 CPS≥1的患者中帕博利珠單抗單用患者的中位OS并非劣勢（10.6個月比11.1個月），且在PD-L1 CPS≥10的患者中則顯著延長了OS（17.4個月比10.8個月），并且帕博利珠單抗單用發生的3～5級治療相關不良反應發生率相對更低（16.9%比69.3%）。以上臨床試驗結果提示，高PD-L1表達（CPS≥10）患者可能從PD-1治療中獲得更大益處。隨后研究者繼續比較了在亞洲采用帕博利珠單抗和紫杉醇單藥作為二線治療晚期PD-L1 CPS≥1的胃癌或GEJC患者的效果（Ⅲ期KEYNOTE-063試驗）[14]，2022年報道的結果顯示，帕博利珠單抗并未明顯改善患者的中位OS和中位PFS，該研究因此提前終止，導致樣本量小于計劃，該結論的準確性受到一定限制。
1.1.2 納武利尤單抗
Ⅲ期ATTRACTION-2試驗[15]對比研究了納武利尤單抗與安慰劑三線治療晚期胃癌或GEJC的療效，與安慰劑相比，納武利尤單抗治療延長了患者的中位OS （5.26個月比4.14個月）、中位PFS（1.61個月比1.45個月）和提高了ORR（11.2%比0.0%），并且無論PD-L1表達與否，患者在OS方面均能從納武利尤單抗治療中獲益且安全性良好。
1.1.3 阿維單抗
Ⅲ期JAVELIN Gastric 300試驗[16]對比了抗PD-L1抑制劑阿維單抗和化療作為三線治療晚期胃癌或GEJC患者的有效性，結果未發現阿維單抗治療組在OS和PFS方面優于化療組。然而在2021年報道的Ⅲ期JAVELIN Gastric 100臨床試驗[17]中將一線化療（FOLFOX或XELOX方案）治療后未進展的進展期或轉移性胃癌或GEJC患者按1∶1進行阿維單抗或化療（繼續前方案）治療，結果同樣未發現阿維單抗表現出比化療更優的中位PFS（在PD-L1陽性患者中為4.1個月比9.7個月），僅在PD-L1 CPS≥1的患者中有著更長的中位OS（14.9個月比11.6個月），但在PD-L1 CPS≥10的患者中未見中位OS進一步獲益（8.2個月比11.9個月）。
1.2 聯合化療
化療可通過增強腫瘤細胞免疫原性、對免疫殺傷的敏感性等機制增強腫瘤免疫應答[18-19]，PD-1/PD-L1免疫抑制劑聯合化療成為目前治療晚期胃癌或GEJC研究的熱點，已有多項臨床試驗評估了聯合帕博利珠單抗、納武利尤單抗和信迪利單抗（sintilimab）應用的療效。
1.2.1 帕博利珠單抗
在Ⅱ期KEYNOTE-059試驗[20]中，對隊列2和隊列3（隊列3需PD-L1 CPS ≥ 1）分別評估了帕博利珠單抗+化療（順鉑+5-FU或卡培他濱）和帕博利珠單抗單藥一線治療晚期胃癌或GEJC患者的療效，與隊列3相比，隊列2患者的ORR（60.0%比25.8%）和中位PFS（6.6個月比 3.3個月）更好，但在隊列2中，PD-L1 CPS≥1患者ORR明顯高于PD-L1 CPS＜1患者（68.8%比37.5%）。Ⅲ期KEYNOTE-062試驗[13]的結果顯示，與單用化療相比，帕博利珠單抗+化療并不能顯著延長PD-L1 CPS≥10患者的中位OS（12.3個月比10.8個月）和中位PFS（5.8個月比6.2個月），這與2020年分析的結果[21]保持一致。
1.2.2 納武利尤單抗
Ⅲ期CheckMate-649試驗[22]對比了納武利尤單抗+化療（FOLFOX或XELOX方案）、納武利尤單抗+伊匹單抗（ipilimumab）及單獨化療治療未接受過其他治療的人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰性的晚期胃癌或GEJC或食管腺癌患者的療效，在進行最少24個月的隨訪后發現，在PD-L1 CPS≥5的患者中，納武利尤單抗+化療者的中位OS明顯長于單獨化療者（14.4個月比11.1個月），并且中位PFS也有所延長（8.1個月比6.1個月），ORR也提高（60%比45%）；在所有隨機患者中，相比于單獨化療者，納武利尤單抗+化療者上述值也有所提高；在經過24個月的隨訪后，無論是PD-L1 CPS≥5的患者還是所有患者，納武利尤單抗+化療者在中位PFS2（指第2次進展，即從隨機分組到全身治療后進展、開始第2次全身治療或死亡的時間，以較早者為準）與單獨化療者相比也更有優勢（在PD-L1 CPS≥5患者中為13.7個月比9.8個月，在所有隨機患者中為12.2個月比10.4個月）。基于此試驗研究成果，FDA批準納武利尤單抗+化療用于一線治療進展期胃癌或GEJC或食管腺癌患者，但美國國立綜合癌癥網絡指南建議僅將它作為PD-L1 CPS≥5 患者的首選方案。此外，Ⅲ期ATTRACTION-4試驗[23]對比了納武利尤單抗+化療和安慰劑+化療（SOX或CapeOX方案）治療HER2陰性不可切除或晚期或復發的胃癌或GEJC患者的療效，與安慰劑+化療者相比，納武利尤單抗+化療延長了患者的中位PFS（10.45個月比8.34個月），ORR也提高（57%比48%），且中位DOR更長（12.91個月比8.67個月），但未能明顯延長中位OS（17.45個月比17.15個月）。分析ATTRACTION-4試驗和CheckMate-649試驗之間總體生存率差異的原因可能是由于前者中更大比例患者接受了后續抗癌藥物治療（包括免疫檢查點抑制劑）。以上臨床試驗研究結果提示，納武利尤單抗+化療為晚期或復發性胃癌或GEJC患者的治療提供了新的選擇，其療效可能受PD-L1表達狀態、化療方案選擇的影響，需更多臨床試驗進行分析驗證，目前Ⅲ期KEYNOTE-859[24]試驗正在進行中。
1.2.3 信迪利單抗
Ⅲ期臨床試驗ORIENT-16[25]對比了PD-1抑制劑信迪利單抗+化療和安慰劑+化療（CapeOX方案）治療進展期胃癌或GEJC患者的療效，與安慰劑+化療者相比，信迪利單抗+化療改善了所有隨機患者的中位OS（15.2個月比12.3個月），且在PD-L1 CPS≥5的患者中更為明顯（18.4個月比12.9個月），ORR也顯著提高（72.8%比59.6%），PFS也有相應改善（具體數據未公布）。
以上研究結果主要是針對PD-1/PD-L1抑制劑聯合化療在不可手術切除的晚期胃癌或GEJC患者中的治療。
另有研究者[26]報道，對于局部進展期胃癌采用新輔助治療可以提高手術切除率，減少復發和轉移。目前采用PD-1/PD-L1抑制劑聯用化療在新輔助治療胃癌中應用的臨床試驗如KEYNOTE-585[27]、ATTRACTION-05[28]等正在進行中。
1.3 聯合靶向藥物治療
1.3.1 聯合HER2抗體
HER2抗體特異性地作用于HER2受體的細胞外部位，抑制HER2同源二聚體，從而阻止HER2介導的信號轉導，并且促進抗體依賴的細胞毒性作用，導致表達HER2的細胞死亡[29]。① 在HER2陽性轉移性胃癌患者中，在化療中加入曲妥珠單抗已經在歐洲腫瘤內科學會指南[30]中被推薦。有相關研究[31]表明，曲妥珠單抗激活免疫效應細胞釋放干擾素γ，然后上調靶向HER2過度表達癌細胞中PD-L1的水平，抑制免疫反應，從而導致曲妥珠單抗對抗耐藥可能。因此，曲妥珠單抗加上PD-1/PD-L1抑制劑治療成為了當前的熱門研究之一。在2020年公布的一項單中心Ⅱ期試驗[32]中，選取了37例HER2陽性、不論PD-L1表達狀況的GEJC患者，給予曲妥珠單抗+化療（奧沙利鉑或順鉑+卡培他濱或5-FU）+帕博利珠單抗治療后，70%的患者在6個月后達到了主要觀察終點（PFS），35例可評估患者的ORR為91%，中位PFS和中位OS分別為13.0個月和27.2個月。但該研究中PD-L1陽性患者的中位PFS并未長于PD-L1陰性患者（10.3個月比14.6個月，P=0.56）。在2021年公布的全球Ⅲ期試驗KEYNOTE-811[33]中進一步證明了帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療和安慰劑+曲妥珠單抗+化療（5-FU+順鉑或XELOX）治療HER2陽性初始不可切除或轉移性胃癌或GEJC患者的療效，在對前264例患者（有效人群）進行的第1次中期分析中發現，與安慰劑+曲妥珠單抗+化療者相比，帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療者的ORR改善了22.7%，具有更高的疾病控制率（disease control rate，DCR），為96.2%比89.3%，其中臨床完全緩解率提高了8.2%且差異有統計學意義，但對于OS及PFS是否有顯著改善仍等待結果公布。基于此研究結果，FDA加速批準了帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療用于局部進展期不可切除或晚期HER2陽性胃癌或GEJC患者的一線治療。② 另一HER2靶向抗體馬吉妥昔單抗（margetuximab）是可結晶段結構域優化的抗HER2抗體，它通過抗體依賴的細胞毒性和抗HER2靶向T細胞反應進一步增強免疫反應。一項馬吉妥昔單抗+帕博利珠單抗治療HER2陽性GEJC的Ⅱ期試驗CP-MGAH22-05[34]的結果顯示，在HER2陽性患者中ORR為24%，DCR為62%；一項全球Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗MAHOGANY[35]比較了馬吉妥昔單抗+抗PD-1抗體瑞弗利單抗（retfanlimab）或特泊利單抗（tebotelimab）±化療（XELOX或mFOLFOX）治療GEJC或胃癌的療效；目前公布的隊列A（馬吉妥昔單抗+瑞弗利單抗）顯示出較好的耐受性，ORR為52.5%，中位DOR為10.3個月，DCR為72.5%[36]。
1.3.2 聯合血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）/VEGF受體2（VEGF receptor 2，VEGFR2）抗體
抑制VEGF/VEGFR2通路可控制腫瘤生長并抑制免疫抑制細胞的浸潤[37]，增強PD-1抑制劑的活性[38]。雷莫蘆單抗（ramucirumab）是一種單克隆抗體，可通過抑制配體刺激的VEGFR2活化，阻止血管內皮的增殖和遷移。一項納武利尤單抗+紫杉醇+雷莫蘆單抗的Ⅰ/Ⅱ期UMIN-CTR（UMIN000025947）[39]作為二線治療晚期胃癌的試驗結果顯示，ORR為37.2%，46.5%的患者達到了6個月的中位PFS，中位OS為13.1個月，其中相對于PD-L1 CPS<1的患者，PD-L1 CPS≥1的患者中位OS延長（13.8個月比8.0個月）且具有較高的ORR（46.2%比30.8%），>3級的治療相關不良反應有39例（90.7%），有14例（32.6%）與免疫相關，毒性可控。一項臨床Ⅱ期試驗（臨床試驗注冊號為NCT03472365）[40]對HER2陰性的晚期胃癌或GEJC患者先予PD-1抑制劑卡瑞麗珠單抗（camrelizumab）+ CapeOX化療方案治療4～6個周期，無進展的患者隨后接受卡瑞麗珠單抗+阿帕替尼治療，結果顯示，ORR為58.3%，中位OS為14.9個月，中位PFS為6.8個月，表現出良好的抗腫瘤活性。
1.4 聯合CTLA-4單抗治療
抗CTLA-4抗體通過與活化T細胞上的CTLA-4結合，在癌免疫周期的初始階段防止淋巴結中的T細胞失活，同時還與調節性T細胞上的CTLA-4結合，并通過腫瘤組織中的抗體依賴的細胞毒性作用消除它們[41-42]。由于CTLA-4與PD-1/PD-L1抑制劑作用方式不同，故兩種結合可能產生協同效應。CheckMate-032試驗[43]對比了分別接受單獨納武利尤單抗3 mg/kg（nivolumab 3 mg/kg，NIVO3）、納武利尤單抗1 mg/kg（nivolumab 1 mg/kg，NIVO1）+抗CTLA-4抗體伊匹單抗3 mg/kg（ipilimumab 3 mg/kg，IPI3）、NIVO3+伊匹單抗1 mg/kg（ipilimumab 1 mg/kg，IPI1）治療的GEJC患者的療效，相對于NIVO3組，NIVO1+IPI3組觀察到了更高的ORR（24%比12%）與12個月的無進展生存率（17%比8%），但3～4級治療相關不良反應發生率大大提高（47%比17%），而NIVO3+IPI1組的ORR、無進展生存率并未得到顯著改善，且治療相關不良反應發生率更高，提示聯合使用時臨床獲益在一定范圍內與伊匹單抗的劑量呈正相關。基于此研究結果，CheckMate-649試驗[22]對比了納武利尤單抗+伊匹單抗組與化療組的療效，同樣采用了NIVO1+IPI3的劑量，結果顯示，與化療組相比，NIVO1+IPI3組的中位PFS（2.8個月比6.3個月）、中位OS（11.2個月比11.7個月）、ORR（27%比47%）在PD-L1 CPS≥5的患者中并未得到明顯改善，在所有患者中同樣出現類似結果，但在微衛星高度不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）的患者中NIVO1+IPI3治療的ORR高達70%（化療組為57%），中位DOR明顯延長，在PD-L1 CPS≥5患者中提高了6.3個月（13.2個月比6.9個月），在所有隨機患者提高了7個月（13.8個月比6.8個月）。在AIO INTEGA試驗[44]中，對比了伊匹單抗+納武利尤單抗+曲妥珠單抗（伊匹單抗組）和化療（FOLFOX方案）+納武利尤單抗+曲妥珠單抗（化療組）治療HER2陽性GEJC的療效，與化療組相比，伊匹單抗組的中位OS（16.4個月比21.8個月）、中位PFS（3.2個月比10.7個月）及1年總生存率（57%比70%）均未明顯改善。
以上主要試驗結果詳見表1。
表1
PD-1/PD-L1抑制劑在局部進展期或晚期胃癌中的臨床試驗
2 PD-1/PD-L1抑制劑療效預測的生物標志物
為了更好地篩選可能受益于PD-1/PD-L1抑制劑治療的胃癌或GEJC患者，諸多如PD-L1 CPS、MSI-H/錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）、高腫瘤突變負荷（high tumor mutational burden， TMB-H）、Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）等可預測療效的生物標志物被越來越多地應用于臨床。
2.1 PD-L1 CPS
PD-L1 CPS目前被較多地應用于預測胃癌、GEJC、食管癌等多種實體腫瘤的免疫治療反應。在胃癌中，PD-L1 CPS≥1通常被定義為PD-L1陽性。當前PD-L1 CPS的截點值仍有爭議，如在以帕博利珠單抗作為免疫治療的KEYNOTE-061[11]、KEYNOTE-062[13]試驗中可觀察到，PD-L1 CPS≥5及PD-L1 CPS≥10的患者在OS方面獲益更大；而選擇納武利尤單抗治療的CheckMate-649試驗[22]中，PD-L1 CPS≥5的患者在OS、ORR方面獲益更大，而PD-L1 CPS≥10的患者與前者在OS方面的風險比率（hazard ratio，HR）比較接近、95%CI重疊，ORR獲益相近，提示PD-L1 CPS≥10的患者臨床獲益并未進一步增強。總體趨勢而言，在一定范圍內PD-L1 CPS越高，OS獲益越大，但PD-L1 CPS的最佳截點值仍需臨床試驗進一步細分來確定。
2.2 MSI-H/dMMR
MSI-H/dMMR的腫瘤通過產生腫瘤新抗原表現出TMB-H，增加對免疫治療的敏感性[45]。在KEYNOTE-059、KEYNOTE-061和KEYNOTE-062試驗[46]中的MSI-H型胃癌患者，使用帕博利珠單抗單藥治療或它聯合化療的患者中，中位OS均未達到，在KEYNOTE-059試驗中帕博利珠單抗單藥治療者的中位PFS未達到、ORR為57.1%；在KEYNOTE-061試驗中帕博利珠單抗單藥治療者的中位PFS（17.8個月比3.5個月）和ORR（46.7%比16.7%）均優于單獨化療者；在KEYNOTE-062試驗中帕博利珠單抗單藥治療者的中位PFS為11.2個月、ORR為57.1%，聯合化療者的中位PFS未達到、ORR為64.7%，單獨化療者的中位PFS為6.6個月、ORR為36.8%。提示在晚期胃癌或GEJC患者中，MSI-H狀態可能是帕博利珠單抗治療的生物標志物。在CheckMate-649試驗[22]中，在MSI-H型胃癌患者中，無論是PD-L1 CPS≥5的胃癌患者還是所有隨機胃癌患者，與單獨化療者相比，納武利尤單抗+化療者的中位OS均顯著延長（分別為44.8個月比8.8個月和38.7個月比12.3個月），而微衛星穩定型胃癌患者的OS獲益與所有隨機胃癌患者相似，提示MSI-H為獨立于PD-L1 CPS的獲益因素。一項薈萃分析[47]對KEYNOTE-061、KEYNOTE-062、CheckMate-649及JAVELIN Gastric 100試驗的抗PD-1治療效果與微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）狀態進行了分析，MSI-H型胃癌的OS獲益 ［HR=0.34，95%CI為（0.21，0.54），P＜0.000 01］，而微衛星穩定型胃癌的OS獲益不明顯 ［HR=0.85，95%CI為（0.71，1.00），P=0.05］；MSI-H型胃癌的PFS獲益明顯 ［HR=0.57，95%CI為（0.33，0.97），P=0.04］，ORR的優勢比為1.76 ［95%CI為（1.10，2.83），P=0.02］，提示MSI-H型胃癌患者為免疫治療敏感性群體。
2.3 TMB-H
腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）水平與胃癌患者臨床病理特征存在多種相關性，但具體機制仍不明確[48]。Fuchs等[49]在2020年美國臨床腫瘤學會會議上報告了KEYNOTE-061試驗中生物標志物與帕博利珠單抗或紫杉醇治療胃癌患者療效的關系，結果顯示，TMB-H（定義為TMB>175）患者中，帕博利珠單抗治療的ORR（30%比8.4%）、PFS（4.1比1.5個月）及OS（16.4比5.7個月）均顯著高于或長于低TMB患者，未觀察到TMB與PD-L1 CPS之間有關，提示TMB可作為獨立于PD-L1 CPS的生物標志物。但是目前預測胃癌免疫治療療效評估的TMB截點值仍存在爭議[50]，并且也有PD-L1陰性和低TMB患者仍可從免疫治療中獲益的報道[51]。以上研究結果提示，單純TMB并不能完全有效地篩選免疫治療的獲益人群。
2.4 EBV感染
根據分子特征，胃癌可分為EBV型、MSI型、染色體不穩定型和基因穩定型4個亞型，相比之下，前兩者有著更顯著的免疫學特征[52]。與微衛星穩定型胃癌相比，EBV陽性胃癌患者因表現出更高數量的免疫檢查點基因（如PD-1或 CTLA-4）和更高密度的TIL[53]，故可能對免疫治療相對敏感。一項研究[54]對61例接受帕博利珠單抗治療的轉移性胃癌患者的分子特征進行了分析，其中6例EBV陽性患者的PD-L1表達均為陽性，其ORR達到了100%。一項研究[55]通過免疫組織化學染色分析了159例診斷為 EBV陽性胃癌患者PD-L1表達與臨床病理學特征的相關性，在接受抗PD-1抗體單藥治療的EBV陽性胃癌患者中，PD-L1陽性患者的ORR明顯優于PD-L1陰性患者（63.3%比0.0%，P=0.001）。但目前關于EBV陽性胃癌免疫治療的臨床報道多為小樣本或回顧性研究，還需更多研究發現EBV陽性胃癌進行PD-1單抗治療與其療效的關系。
2.5 TIL
在胃癌中，已證實高密度TIL與PD-L1表達和MSI-H顯著相關[56-57]，有著更高的TMB和突變基因數，且胃癌中72.7%的EBV亞型和42.9%的MSI亞型有著高密度的TIL[58]，提示這些亞型可能從免疫治療中獲益。有研究[59]通過免疫組織化學染色方法對胃癌患者進行原位生物標志物定量分析，結果顯示，CD4+FoxP3?PD-L1+ 細胞密度和CD8+PD-1+LAG3? T細胞的有效積分與抗PD-1/PD-L1治療的陽性反應相關。腫瘤可根據PD-L1的表達和TIL的數量分為4種免疫亞型[60]：Ⅰ型（PD-L1+/高密度TIL）可從PD-1/PD-L1 單抗單藥治療中獲益，Ⅱ型（PD-L1?/低密度TIL）、Ⅲ型（PD-L1+/低TIL）可能需聯用其他藥物，通過誘導PD-L1 的表達及增加TIL的數量來提高療效，而Ⅳ型（PD- L1?/高密度TIL）無明顯的免疫抑制，在胃癌等多數腫瘤中預后較好[61]。
3 PD-1/PD-L1抑制劑治療耐藥
盡管PD-1/PD-L1抑制劑在治療癌癥方面表現出良好的效果，但同其他藥物一樣也會產生耐藥性。一項回顧性研究[62]對基于有無腹膜轉移及有無腹水的晚期dMMR/MSI-H胃癌患者接受免疫治療后的2年無進展生存率及2年總生存率進行了分析，2年無進展生存率和2年總生存率在無腹膜轉移患者中分別為50.2%和56.5%，在有腹膜轉移但無腹水患者中與此接近 ［分別為61.4%和60.6%，HR（95%CI）分別為1.48（0.55，4.02）、1.69（055，5.18）］，而在有腹膜轉移且有腹水患者中較低 ［分別為17.7%和26.5%，HR（95%CI）分別4.57（ 2.07，10.09）、4.18（1.70，10.26）］，結果提示，具有腹膜轉移且有腹水的晚期dMMR/MSI-H患者接受免疫治療的效果較差，應被視為需要特別注意的群體。另有研究[63]結果表明，MSI-H胃癌固有的高突變率可能會自發產生亞克隆體細胞改變，導致免疫逃逸。對帕博利珠單抗治療無反應的MSI-H胃癌在Wnt/β-連環蛋白通路和癌癥相關的成纖維細胞豐度方面有頻繁的突變和上調，并且觀察到T細胞浸潤減少和NK細胞組成減少，故Wnt/β-連環蛋白通路的選擇性抑制劑與基于NK細胞的免疫治療方法有望成為對PD-1抑制劑無反應MSI-H胃癌患者的補充治療。但PD-1/PD-L1抑制劑的耐藥機制還與腫瘤抗原提呈出現缺陷、10號染色體上磷酸酶和張力蛋白同源物缺失表達缺失與絲裂原活化蛋白激酶通路激活、干擾素信號通路的抑制與缺失、T細胞耗竭等多種內在和外在機制相關[64]，克服耐藥性還需更多研究與理論來進行指導。
4 總結與展望
隨著研究的不斷開展，PD-1/PD-L1抑制劑在進展期胃癌或GEJC治療中已取得了一定的成效，從目前臨床試驗結果看，只有少部分患者能從PD-1/PD-L1抑制劑治療中獲益，即使在相同分子特征患者中療效也可能存在差異，故需尋找更多生物標志物并將它們結合進行分析，以篩選免疫治療的優勢群體，使用藥方案更優化。免疫治療過程中同樣會出現耐藥性問題，但其機制相對復雜，還需更深入研究，希望在未來對PD-1/PD-L1抑制劑治療進展期胃癌實現個體化，從而給患者帶來最大生存獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王一橙參與選題與設計并撰寫和修改論文；李洋和劉光藝指導選題與設計并修改論文。
