引用本文： 郭子豪, 劉昶. 腹腔鏡袖狀胃切除聯合胃底折疊術對肥胖伴胃食管反流病的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(5): 635-640. doi: 10.7507/1007-9424.202211067 復制
當前，中國50%以上的成年人和約20%的兒童超重或肥胖，使中國成為世界上超重或肥胖人數最多的國家[1]。在近20年間，中國超重率、肥胖率以及肥胖引起的相關慢性病的患病率迅速上升[2]，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）即是其相關慢性病之一。與非肥胖癥患者相比，肥胖癥患者有更高的GERD患病率，有62.4%的肥胖人群被診斷出GERD[3-4]，并且發現體質量指數（body mass index，BMI）與GERD呈正相關[5]。隨著肥胖率及其并發癥發生率增高，減重手術開始逐漸流行。腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）作為減重手術方式之一，具有不改變正常解剖結構、簡便易行及并發癥少的特點[6]，已成為全世界開展最為廣泛的代謝減重手術[7]。然而LSG后的并發癥也不可忽視，比如GERD就是其中之一。目前LSG對GERD的影響存在矛盾的結論。盡管少數的研究發現LSG后肥胖患者原有的GERD可得到緩解，但大部分研究表明LSG后會有新增GERD的風險或者加劇患者原有的GERD癥狀[8-9]。在對LSG后的10年隨訪研究[10]中發現，GERD癥狀的發生率由術前的26.3%增加至58.9%，Barrett食管炎發生率為16.8%。為了減少肥胖患者LSG后GERD新發生或使原有GERD癥狀加重，有不少研究者開展了LSG與不同類型的胃底折疊術聯合的手術，以達到減重和抗反流的雙重效果。筆者現就LSG后GERD新發或原有GERD惡化的原因以及胃底折疊術與LSG聯合治療肥胖伴GERD患者的研究做一綜述。
1 LSG影響GERD的可能機制
GERD是指胃內容物反流入食管從而引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病，可分為糜爛性食管炎或反流性食管炎、非糜爛性食管炎及Barrett食管。現認為，食管下括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）降低，短暫性食管下括約肌松弛頻率增高，食管運動障礙和食管裂孔疝發病率增高，胃調節紊亂，胃內壓力增高等因素是導致肥胖患者容易出現GERD的原因[11]。LSG作為治療肥胖患者的術式之一，其術后原有GERD的加重和新發GERD值得關注。針對LSG術后新發GERD和原有GERD加重的病理生理機制，目前認為存在以下幾種可能的理論。
1.1 抗反流屏障的損壞
抗反流屏障是一個復雜的解剖高壓區，通過食管下括約肌和膈肌腳之間的協同作用而產生。該屏障的功能由胃食管瓣膜的結構維持，該瓣膜由胃食管韌帶和胃套索纖維支撐。這些支撐結構有助于維持食管下括約肌在橫膈腳的位置，從而使兩者可以重疊并形成更有效的屏障[12]。食管下括約肌位于食管下端和胃連接處，并不存在明顯的括約肌，但在這一區域有一約1～3 cm寬的高壓區，正常人靜息壓力為10～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），這提供了足夠的屏障來抵消跨越胃食管連接部的胃食管壓力梯度[12]。
1.1.1 LESP
關于LSG后食管下括約肌的變化，目前還未形成一個統一的意見。在制作袖胃的過程中，胃套索纖維經常在His角附近被離斷，可顯著降低LESP，導致了術后反流癥狀和食管炎的發生[13]。Gemici等[14]利用24 h pH食管監測和食管測壓來比較患者在LSG前后的食管功能，發現術前與術后3個月時BMI、LESP和DeMeester評分比較差異有統計學意義，因此LSG在早期可以提供有效的減肥效果，但會使得LESP下降，導致食管酸反流增加。而另有研究[15]表明，LSG后LESP并無顯著下降，甚至術后LESP還增高，通過食管測壓法和24 h食管pH監測來評估LSG對無反流癥狀患者食管生理學的影響發現，術前與術后LESP不變，而食管無效蠕動增加，食團轉運不完全，因此，可能是食管動力改變和胃內壓升高導致餐后反流事件的增加。關于LSG后LESP的不同變化，可能與術中操作規范有關，LSG對LESP的最終影響一部分取決于吻合器與His角的相對位置，在LSG中切割線會損傷套索纖維，這是一個維持LESP的基本瓣膜機制。因此，對套索纖維盡可能保留，LSG后由LESP下降引起的GERD發生率可能會隨之降低。
1.1.2 一過性食管下括約肌松弛
在正常的LESP期間，一過性食管下括約肌松弛是最常見的反流機制，它是短暫的食管下括約肌松弛，伴隨膈肌抑制，不在吞咽時發生，并且比吞咽后的食管下括約肌松弛持續時間更長（>10 s）。一過性食管下括約肌松弛的主要刺激是近端胃的壓力增高，刺激迷走神經受體的神經節內層狀末梢，從而引起一過性食管下括約肌松弛[12]。有研究[16]評估了無GERD的肥胖患者與食管下括約肌功能之間的關系，發現無GERD的肥胖受試者餐后一過性食管下括約肌松弛與胃酸反流增加有關。由于LSG后胃腔減小，胃內壓較術前更高，神經反射發生改變，因此也更容易誘發一過性食管下括約肌松弛，從而發生反流。
1.1.3 His角
胃食管交界處的另一個重要抗反流屏障是His角。食管左緣與胃底的胃大彎起始部間形成的一個解剖角度，通常呈銳角，稱His角或賁門切跡。為了在手術中保留這一自然屏障，必須保持對其角度的仔細解剖，以保留套索纖維并避免鈍化其角度。在制作袖胃過程中，胃套索纖維經常在His角附近被橫斷，特別是橫斷面非常接近這一解剖標志時。Braghetto等[17]排除了術前LESP異常的患者，對20例受試者行LSG，術后6個月時85%的患者發現LESP下降，低于最小范圍（12.1 mmHg）。這可能是由于切除套索纖維或破壞膈食管韌帶，導致了LESP下降以及His角度的鈍化。
1.1.4 食管裂孔疝
雖然GERD通常與食管裂孔疝有關，但食管裂孔疝的存在對于GERD的診斷并非必要。事實上，許多食管裂孔疝患者沒有GERD癥狀，不需要治療；同樣也有存在GERD癥狀的患者沒有食管裂孔疝。然而肥胖患者發生食管裂孔疝的概率更高，而且GERD合并食管裂孔疝患者病情嚴重程度明顯高于GERD不伴食管裂孔疝患者[18]。
1.2 袖胃的功能和性狀的改變
1.2.1 袖胃的功能
LSG切除了胃底和大部分胃體，使得殘留下的袖胃壓力增高，這可能會使原有GERD癥狀加重；此外，切除胃底后迷走神經反射減弱，消除了胃的生理性餐后放松，這會導致更高的胃內壓，將胃內容物推向逆行方向[19]。Johari等[19]將LSG后患者分為無GERD癥狀組和有GERD癥狀組，分別進行核素掃描、24 h食管pH監測和靜態測壓，核素掃描顯示，進食引起的吞咽反流事件和餐后反流事件顯著增加，在有GERD癥狀的患者中，總酸暴露時間顯著增加，尤其是空腹酸暴露時間，認為LSG后空腹食管酸反流增加可引起癥狀，胃-食管壓力梯度的頻繁顯著升高是反流的機制，似乎與近端胃順應性差有關。
1.2.2 袖胃的狹窄和扭曲
LSG后導致的胃狹窄也會引起術后反流。Keidar等[20]選擇709例患者行LSG，術后發現8例患者有胃食管動力障礙和反流，行上消化道造影檢查發現，袖胃上部擴張與袖胃中部相對狹窄的組合（沒有完全阻塞）在所有8例患者中都存在。此外，在LSG后發生GERD患者中，胃扭曲在其中起作用，胃扭曲患者的食管炎進展風險為36%，并且與嚴重食管炎的發病率較高有關[21]。
1.2.3 袖胃的形狀
袖胃的形狀與GERD的發生也有一定關系。Lazoura等[22]探究袖胃的形狀與LSG后GERD的關系，根據上消化道造影結果將術后袖胃分為3種類型：管狀型、上囊型及下囊型，在術后第1年，管狀型的反流和嘔吐發生率明顯高于上囊型和下囊型，這可能是因為胃底和胃體的喪失以及容受性舒張機制受損，導致了LSG后預期的胃內壓升高，并且上囊型和下囊型胃袋的存在可能會增加胃的膨脹和容納食物的能力，與管狀袖胃相比，這可能會潛在地減少患者的反流量，從而減少嚴重的反流和嘔吐。
1.2.4 袖胃的大小
在胃竇存留大小與GERD相關性方面，有研究者[23]根據切割閉合器第1次射擊與幽門之間的距離分為胃竇切除組（距幽門2 cm）和胃竇保留組（距幽門6 cm），胃竇切除組術后12個月時在體質量減輕方面有顯著優勢，同樣有著更高的GERD發生率，但這2種手術在術后24個月時的體質量控制和GERD方面比較差異已無統計學意義。結果提示，胃竇是否存留在長期來看并不會對患者LSG后GERD的發生有明顯影響。
1.2.5 其他
有研究者[24]在LSG后行三維胃CT分析發現，在10例患者中可見到吻合線的胸內遷移，其中4例患者在LSG后出現持續性反流，提出吻合線胸內遷移可能為持續性反流的原因。
2 LSG聯合胃底折疊術
盡管LSG長期減重效果良好，但LSG可能會加重或增加肥胖患者術后病理性GERD和Barrett食管炎的風險。針對LSG的這一缺陷，預防或治療LSG后GERD的抗反流手術得到開展，如LSG聯合食管裂孔疝修補術、射頻消融等[25]。由于胃底折疊術能夠較好地控制反流，已逐漸成為GERD外科治療的“金標準”。在國際肥胖外科聯合會和法國肥胖外科學會合作組織針對LSG與胃食管反流的第一次國際共識會議[26]上，有77.3%的專家建議在伴GERD的肥胖患者中使用LSG聯合胃底折疊術。目前已有多種類型的胃底折疊術，有不少研究者開展了LSG與不同類型的胃底折疊術聯合，從而探究能否達到減重和抗反流的雙重效果。文獻[27-34]報道的LSG聯合胃底折疊術結果見表1。
表1
文獻報道的關于LSG聯合胃底折疊術的效果
2.1 Nissen手術
Nissen胃底折疊手術，即360°胃底折疊術，是Nissen于1956年首次報道，被描述為GERD的外科治療[35]。一項關于LSG聯合Nissen胃底折疊術的前瞻性研究[27]納入了70例研究對象，有76%的患者在手術前有GERD癥狀，99%的患者在術前存在A～C級食管炎，術后1年隨訪發現，術后有GERD癥狀患者只占1%、有食管炎患者僅占30%，與標準LSG相比多余體質量減輕百分比（excess weight loss percent，EWL%）比較差異無統計學意義；另一項關于LSG聯合Nissen胃底折疊術的前瞻性研究[28]結果表明，術前92%的患者有典型的GERD癥狀，術后1年時只有12%的患者有GERD癥狀，且與標準LSG相比EWL%比較差異無統計學意義。以上2項前瞻性研究結果提示，LSG聯合Nissen胃底折疊術似乎是一種安全的手術，它提供了充分的反流控制，不會明顯干擾標準LSG的預期減重結果。此外，Lasnibat等[29]的回顧性研究結果顯示，LSG聯合Nissen胃底折疊術組（聯合組）的研究對象全部為有GERD反流癥狀且低壓性LESP（＜12.1 mmHg）的肥胖患者，單純LSG組（單獨組）研究對象為無GERD的肥胖患者，利用了食管測壓和pH監測技術，術后6個月時發現，聯合組低壓性LESP率約為13%，食管pH異常率（pH<4）約為6%，反流癥狀未緩解者占20%；而單獨組低壓性LESP率約為73%，食管pH異常率約為65%，有反流癥狀者占21.7%。遺憾的是，該研究并未做統計學分析，但從初步的數據可以看出，LSG聯合Nissen胃底折疊手術在短期隨訪中，反流消退和體質量減輕方面都取得了良好的效果；但長期隨訪（9年）的結果令人沮喪，因體質量回升或者癥狀性反流，53.3%的患者進行了再次手術。從以上前瞻性和回顧性研究結果看，LSG聯合Nissen胃底折疊術的短期減重和抗反流效果良好，但長期效果還需要更多的對照研究和更長時間的隨訪來評估。至目前，Nissen胃底折疊術已被認為是最經典的抗反流手術，它是用胃底全包繞食管1周，形成單項閥門，可以達成抗反流的作用，其優點是可起到良好的抗反流效果，但其缺點是術后常會出現不同程度的吞咽困難。
2.2 Toupet手術
為解決Nissen手術后出現的問題，部分胃底折疊術產生了，即Toupet術，也即270°胃底折疊術，此術式是因部分包繞食管，術后吞咽困難等不良反應發生率明顯降低。有研究者[36]比較了Nissen和Toupet術在控制GERD方面的優越性，結果發現，術后早期（6周）吞咽困難在2組中均很常見，但隨后逐漸恢復正常；在術后6周時的液體吞咽困難以及12個月和24個月時的固體食物吞咽困難的發生率方面，Toupet術低于Nissen術，并且此2種手術在食管酸暴露和反流癥狀方面均得到了有效控制。還有一些團隊開展了LSG聯合Toupet胃底折疊術（簡稱“T-Sleeve”）。Türk?apar等[30]旨在揭示T-Sleeve治療病態肥胖伴癥狀性GERD患者的初步結果并將它與單獨LSG患者的結果進行比較，單獨LSG的反流癥狀改善率為62%，持續GERD癥狀改善率為32%，T-Sleeve組術后全部停用質子泵抑制劑，94%的患者GERD癥狀完全緩解，2組的減重效果相近。提示在短期隨訪中，T-Sleeve對術前有癥狀的GERD肥胖患者能有效減輕體質量且反流控制更好。另有研究者[31]應用了T-Sleeve術，相比于單獨LSG患者，T-Sleeve患者有著更高的GERD緩解率，但在術后第1年和第2年時行T-Sleeve患者的EWL%明顯更低；此外，T-Sleeve組患者中有1例在隨訪期間因胃底擴張而出現吞咽困難和脹氣。提示對于有GERD癥狀的病態肥胖患者，T-Sleeve可能是治療LSG后新發GERD的一種良好替代方法，但在體質量減輕方面還有爭議。
2.3 Dor 手術
Dor術，即前180°胃底折疊術。Du等[37]比較了Nissen和Dor手術，隨訪時間為5～120個月，在患者滿意度、生活質量、術后胃灼熱、質子泵抑制劑使用、術后DeMeester評分或術后脹氣方面比較差異均無統計學意義，但Nissen術后吞咽困難發生率較高，而Dor術后因反流癥狀復發而再次手術次數較多。由于Dor手術反流癥狀復發率高，目前主要用于治療賁門失弛緩癥和Heller肌切開術后。另有研究[32]行LSG聯合Dor胃底折疊術，即完成袖狀胃切除術后將食管左側胃底通過食管前方包繞食管，完成食管前方的180°胃底折疊，在手術前后進行了高分辨率食管壓力測定和24 h多通道腔內阻抗聯合pH檢測，在14個月的隨訪中，聯合手術組患者食管下括約肌功能增強，食管酸暴露和反流事件的數量都顯示出較好的控制，BMI和EWL%也與單獨LSG比較差異無統計學意義。該研究在確診GERD時不僅采用主觀的癥狀量表等方式，還增加了食管測壓、pH監測等客觀指標，因此能更好地說明，LSG聯合Dor胃底折疊術也是一種有效的限制性手術，它可以重建功能性LESP，能夠控制或預防輕微的GERD；而且Dor胃底折疊術具有手術時間短、便于臨床操作的優點。
2.4 Nissen-Rossetti手術
Nissen-Rossetti手術是從經典Nissen術發展而來的。與經典Nissen術相比，Nissen-Rossetti術不分離胃短血管，而是以胃底前壁為主做包繞食管下段的折疊瓣，其優點在于保留胃底血供，減少了分離帶來的相應部位損傷和胃短血管、脾臟出血的風險，同時縮短了手術時間；其缺點是胃底的自由度相對較小，折疊有一定難度，且形成的折疊瓣較經典Nissen折疊更緊。胡志偉等[38]探討腹腔鏡Nissen-Rossetti術治療質子泵抑制劑依賴性GERD的效果，發現Nissen-Rossetti術有較好的GERD癥狀控制率和質子泵抑制劑停藥率，但術后吞咽困難較常見，43%的患者有長期輕度吞咽困難。也有研究者將Nissen-Rossetti術與LSG聯合治療和預防肥胖伴GERD的患者。一項研究[33]為了解LSG和LSG聯合Nissen-Rossetti術在術后GERD、體質量減輕和術后并發癥方面的差異，納入278例無GERD癥狀且從未接受質子泵抑制劑治療的肥胖患者，患者隨機接受LSG和LSG+Rossetti術，術后1年，體質量減輕方面二者間比較差異無統計學意義；LSG+Rossetti術患者的食管炎發生率為2.0%，LSG患者的食管炎發生率為23.4%（P=0.002）；LSG+Rossetti術后主要并發癥為瓣膜穿孔（4.3%），且發生率隨著外科醫生學習曲線而改善。因此，在預防新發GERD方面，LSG+Rossetti術似乎是經典LSG的有效替代方案，在LSG+Rossetti術者中，適當的學習曲線可以降低短期并發癥比例，這需要更多的研究來證實。在另一項研究[34]中有220例肥胖患者接受了LSG聯合改良的Rossetti術，術前合并GERD者137例（62.3%），通過24個月隨訪，98.5%的患者無反流癥狀，65例食管炎患者中有63例（96.92%）食管炎改善，4例Barrett食管炎均有改善，BMI和EWL%下降與LSG相似。因此，LSG聯合Rossetti術治療肥胖合并GERD的效果較好，可達到抗反流與減重的雙重目的，有效防治GERD的發生及進一步發展。
總之，在胃底折疊術中，外科醫生試圖創造一種有效的抗反流閥，這種閥門要足夠緊，以防止胃內容物回流到食管，但又不能太緊，以致食物清除和食管排空或排出吞咽的空氣的能力受到損害，患者可能會出現吞咽困難或腹脹以及打嗝困難；但又不能太松，否則患者可能會出現持續性或反復出現的GERD癥狀。
3 總結與展望
與普通人群相比，肥胖患者中GERD的發病率更高，而且其發病率隨著體質量的增加而上升。LSG仍是世界上最常采用的減重手術方式。關于LSG后GERD的發生率和嚴重程度，目前的文獻充滿爭議。雖然LSG可以改善GERD，但有證據表明也可能使原有GERD惡化或新發生GERD。但是，由于術前不能預測LSG后GERD的發生，因此，首先需要進一步研究為符合條件的患者提供術前最佳評估，依靠主觀的癥狀量表以及胃鏡檢查可能會遺漏一些無癥狀GERD患者，食管壓力監測和24 h pH監測也許是有必要的。其次需要建立在技術上盡可能完美的LSG，對于預防新發GERD和改善原有GERD癥狀至關重要。近幾年流行的LSG聯合胃底折疊術即是不錯的選擇，這種聯合手術的基本原理是將最有效的減重手術與治療GERD的黃金標準結合起來。從閱讀的關于這種聯合手術治療肥胖伴GERD的文獻發現，在短期隨訪中，這種聯合手術在GERD改善和體質量減輕方面均能取得良好效果，盡管存在一定的穿孔、滲漏、復發等風險，但早期并發癥的發生率可以接受，它可能是一種比較安全及有效的治療肥胖伴GERD患者的手術方式，但也需要看到它較標準LSG在技術上要求更高，有可能增加總體并發癥發生率，特別是在學習曲線期間。因此，有必要進行更多的研究和更長時間的隨訪來評估這種聯合手術的具體療效，同時LSG聯合哪一種胃底折疊術會有更好的治療效果也值得進一步探究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭子豪負責選題并撰寫和修改文章；劉昶在論文指導中提出了批判性的修改意見。
當前，中國50%以上的成年人和約20%的兒童超重或肥胖，使中國成為世界上超重或肥胖人數最多的國家[1]。在近20年間，中國超重率、肥胖率以及肥胖引起的相關慢性病的患病率迅速上升[2]，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）即是其相關慢性病之一。與非肥胖癥患者相比，肥胖癥患者有更高的GERD患病率，有62.4%的肥胖人群被診斷出GERD[3-4]，并且發現體質量指數（body mass index，BMI）與GERD呈正相關[5]。隨著肥胖率及其并發癥發生率增高，減重手術開始逐漸流行。腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）作為減重手術方式之一，具有不改變正常解剖結構、簡便易行及并發癥少的特點[6]，已成為全世界開展最為廣泛的代謝減重手術[7]。然而LSG后的并發癥也不可忽視，比如GERD就是其中之一。目前LSG對GERD的影響存在矛盾的結論。盡管少數的研究發現LSG后肥胖患者原有的GERD可得到緩解，但大部分研究表明LSG后會有新增GERD的風險或者加劇患者原有的GERD癥狀[8-9]。在對LSG后的10年隨訪研究[10]中發現，GERD癥狀的發生率由術前的26.3%增加至58.9%，Barrett食管炎發生率為16.8%。為了減少肥胖患者LSG后GERD新發生或使原有GERD癥狀加重，有不少研究者開展了LSG與不同類型的胃底折疊術聯合的手術，以達到減重和抗反流的雙重效果。筆者現就LSG后GERD新發或原有GERD惡化的原因以及胃底折疊術與LSG聯合治療肥胖伴GERD患者的研究做一綜述。
1 LSG影響GERD的可能機制
GERD是指胃內容物反流入食管從而引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病，可分為糜爛性食管炎或反流性食管炎、非糜爛性食管炎及Barrett食管。現認為，食管下括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）降低，短暫性食管下括約肌松弛頻率增高，食管運動障礙和食管裂孔疝發病率增高，胃調節紊亂，胃內壓力增高等因素是導致肥胖患者容易出現GERD的原因[11]。LSG作為治療肥胖患者的術式之一，其術后原有GERD的加重和新發GERD值得關注。針對LSG術后新發GERD和原有GERD加重的病理生理機制，目前認為存在以下幾種可能的理論。
1.1 抗反流屏障的損壞
抗反流屏障是一個復雜的解剖高壓區，通過食管下括約肌和膈肌腳之間的協同作用而產生。該屏障的功能由胃食管瓣膜的結構維持，該瓣膜由胃食管韌帶和胃套索纖維支撐。這些支撐結構有助于維持食管下括約肌在橫膈腳的位置，從而使兩者可以重疊并形成更有效的屏障[12]。食管下括約肌位于食管下端和胃連接處，并不存在明顯的括約肌，但在這一區域有一約1～3 cm寬的高壓區，正常人靜息壓力為10～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），這提供了足夠的屏障來抵消跨越胃食管連接部的胃食管壓力梯度[12]。
1.1.1 LESP
關于LSG后食管下括約肌的變化，目前還未形成一個統一的意見。在制作袖胃的過程中，胃套索纖維經常在His角附近被離斷，可顯著降低LESP，導致了術后反流癥狀和食管炎的發生[13]。Gemici等[14]利用24 h pH食管監測和食管測壓來比較患者在LSG前后的食管功能，發現術前與術后3個月時BMI、LESP和DeMeester評分比較差異有統計學意義，因此LSG在早期可以提供有效的減肥效果，但會使得LESP下降，導致食管酸反流增加。而另有研究[15]表明，LSG后LESP并無顯著下降，甚至術后LESP還增高，通過食管測壓法和24 h食管pH監測來評估LSG對無反流癥狀患者食管生理學的影響發現，術前與術后LESP不變，而食管無效蠕動增加，食團轉運不完全，因此，可能是食管動力改變和胃內壓升高導致餐后反流事件的增加。關于LSG后LESP的不同變化，可能與術中操作規范有關，LSG對LESP的最終影響一部分取決于吻合器與His角的相對位置，在LSG中切割線會損傷套索纖維，這是一個維持LESP的基本瓣膜機制。因此，對套索纖維盡可能保留，LSG后由LESP下降引起的GERD發生率可能會隨之降低。
1.1.2 一過性食管下括約肌松弛
在正常的LESP期間，一過性食管下括約肌松弛是最常見的反流機制，它是短暫的食管下括約肌松弛，伴隨膈肌抑制，不在吞咽時發生，并且比吞咽后的食管下括約肌松弛持續時間更長（>10 s）。一過性食管下括約肌松弛的主要刺激是近端胃的壓力增高，刺激迷走神經受體的神經節內層狀末梢，從而引起一過性食管下括約肌松弛[12]。有研究[16]評估了無GERD的肥胖患者與食管下括約肌功能之間的關系，發現無GERD的肥胖受試者餐后一過性食管下括約肌松弛與胃酸反流增加有關。由于LSG后胃腔減小，胃內壓較術前更高，神經反射發生改變，因此也更容易誘發一過性食管下括約肌松弛，從而發生反流。
1.1.3 His角
胃食管交界處的另一個重要抗反流屏障是His角。食管左緣與胃底的胃大彎起始部間形成的一個解剖角度，通常呈銳角，稱His角或賁門切跡。為了在手術中保留這一自然屏障，必須保持對其角度的仔細解剖，以保留套索纖維并避免鈍化其角度。在制作袖胃過程中，胃套索纖維經常在His角附近被橫斷，特別是橫斷面非常接近這一解剖標志時。Braghetto等[17]排除了術前LESP異常的患者，對20例受試者行LSG，術后6個月時85%的患者發現LESP下降，低于最小范圍（12.1 mmHg）。這可能是由于切除套索纖維或破壞膈食管韌帶，導致了LESP下降以及His角度的鈍化。
1.1.4 食管裂孔疝
雖然GERD通常與食管裂孔疝有關，但食管裂孔疝的存在對于GERD的診斷并非必要。事實上，許多食管裂孔疝患者沒有GERD癥狀，不需要治療；同樣也有存在GERD癥狀的患者沒有食管裂孔疝。然而肥胖患者發生食管裂孔疝的概率更高，而且GERD合并食管裂孔疝患者病情嚴重程度明顯高于GERD不伴食管裂孔疝患者[18]。
1.2 袖胃的功能和性狀的改變
1.2.1 袖胃的功能
LSG切除了胃底和大部分胃體，使得殘留下的袖胃壓力增高，這可能會使原有GERD癥狀加重；此外，切除胃底后迷走神經反射減弱，消除了胃的生理性餐后放松，這會導致更高的胃內壓，將胃內容物推向逆行方向[19]。Johari等[19]將LSG后患者分為無GERD癥狀組和有GERD癥狀組，分別進行核素掃描、24 h食管pH監測和靜態測壓，核素掃描顯示，進食引起的吞咽反流事件和餐后反流事件顯著增加，在有GERD癥狀的患者中，總酸暴露時間顯著增加，尤其是空腹酸暴露時間，認為LSG后空腹食管酸反流增加可引起癥狀，胃-食管壓力梯度的頻繁顯著升高是反流的機制，似乎與近端胃順應性差有關。
1.2.2 袖胃的狹窄和扭曲
LSG后導致的胃狹窄也會引起術后反流。Keidar等[20]選擇709例患者行LSG，術后發現8例患者有胃食管動力障礙和反流，行上消化道造影檢查發現，袖胃上部擴張與袖胃中部相對狹窄的組合（沒有完全阻塞）在所有8例患者中都存在。此外，在LSG后發生GERD患者中，胃扭曲在其中起作用，胃扭曲患者的食管炎進展風險為36%，并且與嚴重食管炎的發病率較高有關[21]。
1.2.3 袖胃的形狀
袖胃的形狀與GERD的發生也有一定關系。Lazoura等[22]探究袖胃的形狀與LSG后GERD的關系，根據上消化道造影結果將術后袖胃分為3種類型：管狀型、上囊型及下囊型，在術后第1年，管狀型的反流和嘔吐發生率明顯高于上囊型和下囊型，這可能是因為胃底和胃體的喪失以及容受性舒張機制受損，導致了LSG后預期的胃內壓升高，并且上囊型和下囊型胃袋的存在可能會增加胃的膨脹和容納食物的能力，與管狀袖胃相比，這可能會潛在地減少患者的反流量，從而減少嚴重的反流和嘔吐。
1.2.4 袖胃的大小
在胃竇存留大小與GERD相關性方面，有研究者[23]根據切割閉合器第1次射擊與幽門之間的距離分為胃竇切除組（距幽門2 cm）和胃竇保留組（距幽門6 cm），胃竇切除組術后12個月時在體質量減輕方面有顯著優勢，同樣有著更高的GERD發生率，但這2種手術在術后24個月時的體質量控制和GERD方面比較差異已無統計學意義。結果提示，胃竇是否存留在長期來看并不會對患者LSG后GERD的發生有明顯影響。
1.2.5 其他
有研究者[24]在LSG后行三維胃CT分析發現，在10例患者中可見到吻合線的胸內遷移，其中4例患者在LSG后出現持續性反流，提出吻合線胸內遷移可能為持續性反流的原因。
2 LSG聯合胃底折疊術
盡管LSG長期減重效果良好，但LSG可能會加重或增加肥胖患者術后病理性GERD和Barrett食管炎的風險。針對LSG的這一缺陷，預防或治療LSG后GERD的抗反流手術得到開展，如LSG聯合食管裂孔疝修補術、射頻消融等[25]。由于胃底折疊術能夠較好地控制反流，已逐漸成為GERD外科治療的“金標準”。在國際肥胖外科聯合會和法國肥胖外科學會合作組織針對LSG與胃食管反流的第一次國際共識會議[26]上，有77.3%的專家建議在伴GERD的肥胖患者中使用LSG聯合胃底折疊術。目前已有多種類型的胃底折疊術，有不少研究者開展了LSG與不同類型的胃底折疊術聯合，從而探究能否達到減重和抗反流的雙重效果。文獻[27-34]報道的LSG聯合胃底折疊術結果見表1。
表1
文獻報道的關于LSG聯合胃底折疊術的效果
2.1 Nissen手術
Nissen胃底折疊手術，即360°胃底折疊術，是Nissen于1956年首次報道，被描述為GERD的外科治療[35]。一項關于LSG聯合Nissen胃底折疊術的前瞻性研究[27]納入了70例研究對象，有76%的患者在手術前有GERD癥狀，99%的患者在術前存在A～C級食管炎，術后1年隨訪發現，術后有GERD癥狀患者只占1%、有食管炎患者僅占30%，與標準LSG相比多余體質量減輕百分比（excess weight loss percent，EWL%）比較差異無統計學意義；另一項關于LSG聯合Nissen胃底折疊術的前瞻性研究[28]結果表明，術前92%的患者有典型的GERD癥狀，術后1年時只有12%的患者有GERD癥狀，且與標準LSG相比EWL%比較差異無統計學意義。以上2項前瞻性研究結果提示，LSG聯合Nissen胃底折疊術似乎是一種安全的手術，它提供了充分的反流控制，不會明顯干擾標準LSG的預期減重結果。此外，Lasnibat等[29]的回顧性研究結果顯示，LSG聯合Nissen胃底折疊術組（聯合組）的研究對象全部為有GERD反流癥狀且低壓性LESP（＜12.1 mmHg）的肥胖患者，單純LSG組（單獨組）研究對象為無GERD的肥胖患者，利用了食管測壓和pH監測技術，術后6個月時發現，聯合組低壓性LESP率約為13%，食管pH異常率（pH<4）約為6%，反流癥狀未緩解者占20%；而單獨組低壓性LESP率約為73%，食管pH異常率約為65%，有反流癥狀者占21.7%。遺憾的是，該研究并未做統計學分析，但從初步的數據可以看出，LSG聯合Nissen胃底折疊手術在短期隨訪中，反流消退和體質量減輕方面都取得了良好的效果；但長期隨訪（9年）的結果令人沮喪，因體質量回升或者癥狀性反流，53.3%的患者進行了再次手術。從以上前瞻性和回顧性研究結果看，LSG聯合Nissen胃底折疊術的短期減重和抗反流效果良好，但長期效果還需要更多的對照研究和更長時間的隨訪來評估。至目前，Nissen胃底折疊術已被認為是最經典的抗反流手術，它是用胃底全包繞食管1周，形成單項閥門，可以達成抗反流的作用，其優點是可起到良好的抗反流效果，但其缺點是術后常會出現不同程度的吞咽困難。
2.2 Toupet手術
為解決Nissen手術后出現的問題，部分胃底折疊術產生了，即Toupet術，也即270°胃底折疊術，此術式是因部分包繞食管，術后吞咽困難等不良反應發生率明顯降低。有研究者[36]比較了Nissen和Toupet術在控制GERD方面的優越性，結果發現，術后早期（6周）吞咽困難在2組中均很常見，但隨后逐漸恢復正常；在術后6周時的液體吞咽困難以及12個月和24個月時的固體食物吞咽困難的發生率方面，Toupet術低于Nissen術，并且此2種手術在食管酸暴露和反流癥狀方面均得到了有效控制。還有一些團隊開展了LSG聯合Toupet胃底折疊術（簡稱“T-Sleeve”）。Türk?apar等[30]旨在揭示T-Sleeve治療病態肥胖伴癥狀性GERD患者的初步結果并將它與單獨LSG患者的結果進行比較，單獨LSG的反流癥狀改善率為62%，持續GERD癥狀改善率為32%，T-Sleeve組術后全部停用質子泵抑制劑，94%的患者GERD癥狀完全緩解，2組的減重效果相近。提示在短期隨訪中，T-Sleeve對術前有癥狀的GERD肥胖患者能有效減輕體質量且反流控制更好。另有研究者[31]應用了T-Sleeve術，相比于單獨LSG患者，T-Sleeve患者有著更高的GERD緩解率，但在術后第1年和第2年時行T-Sleeve患者的EWL%明顯更低；此外，T-Sleeve組患者中有1例在隨訪期間因胃底擴張而出現吞咽困難和脹氣。提示對于有GERD癥狀的病態肥胖患者，T-Sleeve可能是治療LSG后新發GERD的一種良好替代方法，但在體質量減輕方面還有爭議。
2.3 Dor 手術
Dor術，即前180°胃底折疊術。Du等[37]比較了Nissen和Dor手術，隨訪時間為5～120個月，在患者滿意度、生活質量、術后胃灼熱、質子泵抑制劑使用、術后DeMeester評分或術后脹氣方面比較差異均無統計學意義，但Nissen術后吞咽困難發生率較高，而Dor術后因反流癥狀復發而再次手術次數較多。由于Dor手術反流癥狀復發率高，目前主要用于治療賁門失弛緩癥和Heller肌切開術后。另有研究[32]行LSG聯合Dor胃底折疊術，即完成袖狀胃切除術后將食管左側胃底通過食管前方包繞食管，完成食管前方的180°胃底折疊，在手術前后進行了高分辨率食管壓力測定和24 h多通道腔內阻抗聯合pH檢測，在14個月的隨訪中，聯合手術組患者食管下括約肌功能增強，食管酸暴露和反流事件的數量都顯示出較好的控制，BMI和EWL%也與單獨LSG比較差異無統計學意義。該研究在確診GERD時不僅采用主觀的癥狀量表等方式，還增加了食管測壓、pH監測等客觀指標，因此能更好地說明，LSG聯合Dor胃底折疊術也是一種有效的限制性手術，它可以重建功能性LESP，能夠控制或預防輕微的GERD；而且Dor胃底折疊術具有手術時間短、便于臨床操作的優點。
2.4 Nissen-Rossetti手術
Nissen-Rossetti手術是從經典Nissen術發展而來的。與經典Nissen術相比，Nissen-Rossetti術不分離胃短血管，而是以胃底前壁為主做包繞食管下段的折疊瓣，其優點在于保留胃底血供，減少了分離帶來的相應部位損傷和胃短血管、脾臟出血的風險，同時縮短了手術時間；其缺點是胃底的自由度相對較小，折疊有一定難度，且形成的折疊瓣較經典Nissen折疊更緊。胡志偉等[38]探討腹腔鏡Nissen-Rossetti術治療質子泵抑制劑依賴性GERD的效果，發現Nissen-Rossetti術有較好的GERD癥狀控制率和質子泵抑制劑停藥率，但術后吞咽困難較常見，43%的患者有長期輕度吞咽困難。也有研究者將Nissen-Rossetti術與LSG聯合治療和預防肥胖伴GERD的患者。一項研究[33]為了解LSG和LSG聯合Nissen-Rossetti術在術后GERD、體質量減輕和術后并發癥方面的差異，納入278例無GERD癥狀且從未接受質子泵抑制劑治療的肥胖患者，患者隨機接受LSG和LSG+Rossetti術，術后1年，體質量減輕方面二者間比較差異無統計學意義；LSG+Rossetti術患者的食管炎發生率為2.0%，LSG患者的食管炎發生率為23.4%（P=0.002）；LSG+Rossetti術后主要并發癥為瓣膜穿孔（4.3%），且發生率隨著外科醫生學習曲線而改善。因此，在預防新發GERD方面，LSG+Rossetti術似乎是經典LSG的有效替代方案，在LSG+Rossetti術者中，適當的學習曲線可以降低短期并發癥比例，這需要更多的研究來證實。在另一項研究[34]中有220例肥胖患者接受了LSG聯合改良的Rossetti術，術前合并GERD者137例（62.3%），通過24個月隨訪，98.5%的患者無反流癥狀，65例食管炎患者中有63例（96.92%）食管炎改善，4例Barrett食管炎均有改善，BMI和EWL%下降與LSG相似。因此，LSG聯合Rossetti術治療肥胖合并GERD的效果較好，可達到抗反流與減重的雙重目的，有效防治GERD的發生及進一步發展。
總之，在胃底折疊術中，外科醫生試圖創造一種有效的抗反流閥，這種閥門要足夠緊，以防止胃內容物回流到食管，但又不能太緊，以致食物清除和食管排空或排出吞咽的空氣的能力受到損害，患者可能會出現吞咽困難或腹脹以及打嗝困難；但又不能太松，否則患者可能會出現持續性或反復出現的GERD癥狀。
3 總結與展望
與普通人群相比，肥胖患者中GERD的發病率更高，而且其發病率隨著體質量的增加而上升。LSG仍是世界上最常采用的減重手術方式。關于LSG后GERD的發生率和嚴重程度，目前的文獻充滿爭議。雖然LSG可以改善GERD，但有證據表明也可能使原有GERD惡化或新發生GERD。但是，由于術前不能預測LSG后GERD的發生，因此，首先需要進一步研究為符合條件的患者提供術前最佳評估，依靠主觀的癥狀量表以及胃鏡檢查可能會遺漏一些無癥狀GERD患者，食管壓力監測和24 h pH監測也許是有必要的。其次需要建立在技術上盡可能完美的LSG，對于預防新發GERD和改善原有GERD癥狀至關重要。近幾年流行的LSG聯合胃底折疊術即是不錯的選擇，這種聯合手術的基本原理是將最有效的減重手術與治療GERD的黃金標準結合起來。從閱讀的關于這種聯合手術治療肥胖伴GERD的文獻發現，在短期隨訪中，這種聯合手術在GERD改善和體質量減輕方面均能取得良好效果，盡管存在一定的穿孔、滲漏、復發等風險，但早期并發癥的發生率可以接受，它可能是一種比較安全及有效的治療肥胖伴GERD患者的手術方式，但也需要看到它較標準LSG在技術上要求更高，有可能增加總體并發癥發生率，特別是在學習曲線期間。因此，有必要進行更多的研究和更長時間的隨訪來評估這種聯合手術的具體療效，同時LSG聯合哪一種胃底折疊術會有更好的治療效果也值得進一步探究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭子豪負責選題并撰寫和修改文章；劉昶在論文指導中提出了批判性的修改意見。
