引用本文： 王張鵬, 吳俊, 景光旭, 王旭陽, 鄒洪, 孫紅玉, 湯禮軍. 腹腔穿刺引流減輕重癥急性胰腺炎相關肝損傷：歷史性隊列研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 413-419. doi: 10.7507/1007-9424.202211011 復制
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中最嚴重的類型，特點為起病急、進展快、并發癥多，病死率可達20%～40%[1]。SAP早期階段以無菌性炎癥為主，過度的炎癥反應導致大量炎癥因子釋放入血，可引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最終導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） [2]。隨著來自胰腺的血液通過門靜脈回流入肝，肝臟成為第一個也是最容易受到影響的胰外器官，在疾病早期就受到高濃度的消化酶和炎癥介質的攻擊[3]。胰腺炎相關肝損傷（pancreatitis-associated liver injury，PALI）已在臨床研究和動物實驗中觀察到[4]。已有研究報道，80%的SAP患者存在肝損傷[5-6]，通過影響毒性物質的代謝和釋放大量炎癥介質而加重SAP病情以及加劇全身損害[5]。
胰腺炎相關腹腔積液（pancreatitis-associated ascitic fluid，PAAF）是SAP早期常見并發癥，被認為是導致PALI的重要原因[7]。積聚在腹腔或盆腔的PAAF含有大量毒性物質和炎癥介質，如白細胞介素（interleukin，IL）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、游離脂肪酸、高遷移率族蛋白B1等[8-9]。大量研究表明，PAAF的形成可參與AP相關多器官損傷[7, 10-12]，加重全身炎癥反應[13]，加重胰腺損傷[14]，進而導致患者病情惡化。筆者所在的西部戰區總醫院全軍普通外科中心的前期臨床研究表明，腹腔穿刺引流（abdominal paracentesis drainage，APD）不但可緩解SAP患者全身炎癥反應，降低器官功能衰竭的發生率[15]，提高腸內營養耐受性[16]，減輕胰腺炎相關肺[17]及腎[18]損傷，推遲或避免后期進階治療[15]，并且不會增加感染并發癥的發生[19]。然而APD是否能有效減輕PALI尚不清楚。因此本研究通過歷史性隊列研究分析，探討早期APD是否對PALI有保護作用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① SAP患者，其診斷標準參考2012年亞特蘭大修訂版關于急性胰腺炎疾病診斷及分類標準的國際共識[20]；② 于發病48 h內入院，且西部戰區總醫院為第一首診單位；③ 器官功能衰竭持續時間≥48 h；④ 年齡18～70歲；⑤ 腹部超聲或CT檢查提示PAAF≥100 mL，且有安全穿刺路徑；⑥ APACHEⅡ評分≥8分；⑦ 入院48 h內完善肝功能指標檢查，如丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等指標有3項及以上升高超出正常范圍。
1.1.2 排除標準
① AP繼發于外科手術或內鏡逆行胰膽管造影術；② 伴發病毒性、酒精性或自身免疫性肝病；③ 有長期服用具有肝臟毒性藥物、大量飲酒等可疑導致肝損傷行為；④ 惡性疾病所致的胰腺炎；⑤ 伴有膽管梗阻或膽總管擴張（直徑＞8 mm）的膽源性胰腺炎；⑥ 酒精性胰腺炎；⑦ 伴發腫瘤。
1.2 治療方法
2組SAP患者在早期階段均接受常規保守治療，如適當液體復蘇、胃腸減壓、解痙鎮痛、早期腸內營養支持、抑制胰酶分泌等，并避免使用具有嚴重肝臟毒性的抗生素等藥物；APD組SAP患者則在保守治療基礎上行APD治療。
1.3 APD干預治療
1.3.1 干預指征
腹部超聲檢查提示SAP患者PAAF≥100 mL，有安全穿刺路徑，且凝血功能未見明顯異常，腹部皮膚表面未見明顯感染征象。
1.3.2 干預細節
完善腹部超聲或CT檢查，明確PAAF的診斷及積液蓄積的位置后（常蓄積于左、右結腸旁溝及盆腔），為確保APD穿刺路徑的安全性以及最佳引流位置，需在影像醫生指導以及超聲實時引導下進行穿刺，將豬尾管（通常為14F～16F）置入腹腔或盆腔持續引流腹腔積液。在治療過程中，若APD引流效果不滿意，可適當調整置管的位置，必要時可更換豬尾管型號。首次APD治療均于入院后3 d內進行。
1.3.3 APD拔管指征
① 連續2 d引流管引流出少于10 mL/d的非膿性液體；② 復查腹部超聲或CT提示未見明顯的PAAF殘留；③ 連續2 d監測腹腔內壓力 ＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且無任何器官功能障礙。由于APD操作已于西部戰區總醫院普外中心的SAP臨床診療中開展多年，嚴格掌握其適應證及規范化護理，本研究中所有經APD治療的SAP患者均未出現明確的感染、出血等APD相關并發癥。
1.4 數據收集
回顧性收集2015年1月至2021年1月期間在西部戰區總醫院住院治療的SAP患者的臨床資料，所有患者均簽署相關知情同意書，并通過了中國人民解放軍西部戰區總醫院倫理委員會的批準（批文編號：A20180252004）。收集資料包括：① SAP患者的年齡、性別、病因等一般資料。② APD治療后1周（約入院后10 d）的相關檢測指標。③ 治療前后肝功能相關指標，包括ALT（正常值7.0～45.0 U/L）、AST（正常值13.0～40.0 U/L）、TBIL（正常值5.0～28.0 μmol/L）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL；正常值0～7.0 μmol/L），堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP；正常值50.0～135.0 U/L），γ谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT；正常值7.0～45.0 U/L）、5′-核苷酸酶（5′-nucleotidase，5′-NT；正常值0～10.0 U/L）、前白蛋白（prealbumin，PA；正常值180～390 mg/L）和白蛋白（albumin， ALB；正常值40.0～55.0 g/L）。④ 疾病嚴重程度評分，包括APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和改良Marshall評分。⑤ 炎癥相關指標，包括IL-6、IL-1、TNF-α和超敏C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。⑥ 以患者死亡或出院為觀察終點，統計衛生經濟學指標（住院時間、住ICU時間、總住院費用）、器官功能衰竭持續時間、SIRS持續時間等臨床預后指標。
1.5 統計學方法
應用統計學軟件SPSS 26分析數據。 計量資料均采用Shapiro-Wilk法行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，行2組間獨立樣本比較的t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75） 表示，并采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以“例（%）”表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者基線資料比較
2組患者的年齡、性別構成、病因構成、入院時實驗室檢測指標（CRP、IL-6、IL-1、TNF-α）和病情嚴重程度評分（APACHEⅡ評分、Ranson評分和改良Marshall評分）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
表1
2組患者基線資料比較
2.2 2組患者臨床預后指標比較
APD組患者的住院死亡率低于非APD組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；APD組的衛生經濟學指標（總住院費用、住院時間和住ICU時間）優于非APD組，器官功能衰竭和SIRS持續時間短于非APD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
表2
2組患者臨床預后指標比較
2.3 2組患者治療后病情嚴重程度評分及炎癥指標比較
治療后，APD組病情嚴重程度評分（APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和改良Marshall評分）及炎癥相關指標（CRP、IL-6、IL-1和TNF-α）均低于非APD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。
表3
2組患者病情嚴重程度評分及炎癥指標比較（
）
2.4 2組患者肝功能指標治療前后變化情況
① 2組間比較：治療前，2組間患者的肝功能各指標水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，APD組患者的ALT、AST、TBIL和DBIL水平均較非APD組降低（P＜0.05），而PA和ALB水平較非APD組升高（P＜0.05），未發現2組間患者的ALP、GGT和5′-NT水平比較差異有統計學意義（P＞0.05）。② 同一組內治療前后比較：在非APD組，治療后ALT、AST、GGT、TBIL和DBIL水平均較治療前降低（P＜0.05），PA水平也低于治療前（P＜0.05），未發現ALP、5′-NT和ALB水平在非APD組治療前后比較差異有統計學意義（P＞0.05）；在APD組中，治療后ALT、AST、GGT、TBIL和DBIL水平均較治療前降低（P＜0.05），而且治療后PA和ALB水平均較治療前升高（P＜0.05），而未發現ALP和5′-NT水平在APD組中治療前后比較差異有統計學意義（P＞0.05）。見表4。
表4
2組患者肝功能指標治療前后變化情況
3 討論
早期APD與傳統經皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）的主要區別在于不同的穿刺部位、目的及時機，可作為升階梯治療的早期補充方案，不僅可緩解SAP患者全身炎癥反應，降低器官功能衰竭的發生率[15]，而且還能減輕胰腺炎相關肺[17]及腎[18]損傷。 此外，近年的動物實驗研究[9, 12, 14, 21-22]表明，APD可有效減輕局部和全身炎癥反應，緩解胰腺以及SAP相關的多處遠隔器官損傷。重要的是，APD能顯著減少SAP早期大鼠肝臟Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）的表達，抑制下游核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）炎性信號通路的激活，從而減輕肝臟損傷程度[22]。然而，目前關于APD與PALI的臨床研究報道較少。本研究為APD緩解PALI提供了重要的臨床證據。
在SAP發展過程中，PALI是一個嚴重甚至是致命的并發癥[4]。在疾病早期，胰腺釋放的大量炎癥因子以及腸黏膜屏障受損引起內毒素和細菌移位進入肝臟，過度激活肝內Kupffer細胞，產生大量炎癥介質，引起炎癥級聯反應；這些炎癥介質又通過血液循環進入肺臟和全身其他臟器，進而加劇全身炎癥和MODS[23-24]。隨著肝損傷加重，肝臟清除毒性物質的能力減弱，又進一步加重AP[25]。這表明肝臟在介導SAP 時MODS的發生中起到了關鍵作用[24]。因此，有效減輕PALI是縮短SAP病程和降低患者死亡率的關鍵[26]。本研究發現，早期APD治療可顯著降低炎癥相關指標的水平，包括CRP、TNF-α、IL-6和IL-1，并縮短SIRS和器官功能衰竭的持續時間，這與本研究團隊前期的研究結果[15, 17]一致。這些改變可能有助于減輕SAP患者PALI程度和改善肝功能，從而改善患者的臨床預后。
肝內含有大量酶類物質，肝細胞損傷會導致這些酶進入患者血液中，從而引起其血清濃度升高[27]。血清中肝酶學指標可以分類，一類為轉氨酶，包括ALT和AST，是反應肝細胞損傷的敏感指標[27-28]，并且與AP的嚴重程度呈正相關[3]；另一類ALP、GGT和5′-NT，這些指標升高可反應SAP期間所發生的膽汁淤積情況[27, 29]。 本研究發現，APD能顯著降低血清轉氨酶水平，減輕PALI。2組治療后的GGT水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），5′-NT水平也有所降低但差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2組間ALP、GGT和5′-NT水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。這些結果表明，在疾病早期，SAP患者可能會受到一過性膽汁淤積的影響；與保守治療相比，APD在緩解病程進展過程中對所發生的膽汁淤積情況并未表現出更佳的效果。目前關于SAP疾病發展過程中引起膽汁淤積的原因尚不清楚，可能與Vater壺腹周圍炎癥擴散[25]、Oddi括約肌功能障礙[30]、某些藥物及完全腸外營養[27]等因素有關。
血清膽紅素水平通常反映肝細胞攝取、結合和排泄膽紅素的能力[27]。膽紅素水平升高是嚴重肝損傷和肝功能損害的特異性標志[31]。而血清PA和ALB水平通常被認為是肝臟合成功能的標志[28, 32]。血清ALB僅在肝臟合成，其半衰期約為20 d，可反映一段時間內肝臟的合成功能[3]。PA可反映肝臟合成和分泌蛋白質的功能，可以作為肝功能損害的早期指標[32]。在SAP早期，全身炎癥反應和嚴重肝損傷可能引起ALB合成減少[3, 33]及消耗增多[34]，導致ALB水平顯著降低。Ocskay等[35]研究發現，血清ALB丟失與AP患者疾病嚴重程度及死亡密切相關。PA和ALB也是反映患者營養狀況的指標[32, 34]。本研究發現，保守治療后PA水平甚至較治療前顯著下降，這表明SAP患者的營養狀況可能隨著疾病的進展而惡化。APD可顯著提高血清ALB和PA水平，改善SAP患者肝臟合成功能和營養狀況。此外，2組治療前的TBIL和DBIL水平顯著升高，提示在SAP早期存在一定程度的膽汁淤積，這與相關肝酶學指標變化一致。本研究也發現，APD可降低TBIL和DBIL水平，改善肝臟膽紅素代謝功能。這些結果均表明在SAP早期行APD治療有助于改善患者的肝功能。
APD除通過降低炎癥介質水平緩解PALI外，可能還與以下幾個方面有關：① APD清除了富含毒性物質及炎癥介質的PAAF，后者是引起PALI的重要原因。 Yang等[36]發現，PAAF可通過激活p38-絲裂原活化蛋白激酶和半胱氨酸蛋白酶-3依賴的促凋亡通路，誘導肝細胞凋亡，從而導致肝損傷。PAAF中血紅素和轉化生長因子-β1也是重要的細胞毒性因子，可通過誘導肝細胞凋亡，參與PALI的發生[7, 37]。② APD可減輕SAP大鼠腸道炎癥[9]和緩解腸黏膜屏障損害[38]，降低由于內毒素和細菌移位對肝臟和其他器官所造成的損害[3]。③ APD 通過降低SAP大鼠肝臟 TLR4 表達，抑制NF-κB 相關炎性信號通路，從而減輕肝臟損傷程度[22]。但仍需要更多的基礎實驗研究來探索APD減輕PALI的機制。
綜上所述，對于伴有PAAF的SAP患者，早期行APD有助于減輕PALI程度和改善患者肝功能，減輕全身炎癥反應及改善患者臨床預后。
重要聲明
利益沖突聲明: 本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王張鵬和吳俊負責資料分析與論文撰寫；王張鵬、吳俊、景光旭、王旭陽和鄒洪參與收集數據與修改論文；湯禮軍和孫紅玉負責課題設計，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最終定稿。
倫理聲明：本研究已通過中國人民解放軍西部戰區總醫院倫理委員會的審批（批文編號：A20180252004）。
重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）中最嚴重的類型，特點為起病急、進展快、并發癥多，病死率可達20%～40%[1]。SAP早期階段以無菌性炎癥為主，過度的炎癥反應導致大量炎癥因子釋放入血，可引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最終導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） [2]。隨著來自胰腺的血液通過門靜脈回流入肝，肝臟成為第一個也是最容易受到影響的胰外器官，在疾病早期就受到高濃度的消化酶和炎癥介質的攻擊[3]。胰腺炎相關肝損傷（pancreatitis-associated liver injury，PALI）已在臨床研究和動物實驗中觀察到[4]。已有研究報道，80%的SAP患者存在肝損傷[5-6]，通過影響毒性物質的代謝和釋放大量炎癥介質而加重SAP病情以及加劇全身損害[5]。
胰腺炎相關腹腔積液（pancreatitis-associated ascitic fluid，PAAF）是SAP早期常見并發癥，被認為是導致PALI的重要原因[7]。積聚在腹腔或盆腔的PAAF含有大量毒性物質和炎癥介質，如白細胞介素（interleukin，IL）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、游離脂肪酸、高遷移率族蛋白B1等[8-9]。大量研究表明，PAAF的形成可參與AP相關多器官損傷[7, 10-12]，加重全身炎癥反應[13]，加重胰腺損傷[14]，進而導致患者病情惡化。筆者所在的西部戰區總醫院全軍普通外科中心的前期臨床研究表明，腹腔穿刺引流（abdominal paracentesis drainage，APD）不但可緩解SAP患者全身炎癥反應，降低器官功能衰竭的發生率[15]，提高腸內營養耐受性[16]，減輕胰腺炎相關肺[17]及腎[18]損傷，推遲或避免后期進階治療[15]，并且不會增加感染并發癥的發生[19]。然而APD是否能有效減輕PALI尚不清楚。因此本研究通過歷史性隊列研究分析，探討早期APD是否對PALI有保護作用。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① SAP患者，其診斷標準參考2012年亞特蘭大修訂版關于急性胰腺炎疾病診斷及分類標準的國際共識[20]；② 于發病48 h內入院，且西部戰區總醫院為第一首診單位；③ 器官功能衰竭持續時間≥48 h；④ 年齡18～70歲；⑤ 腹部超聲或CT檢查提示PAAF≥100 mL，且有安全穿刺路徑；⑥ APACHEⅡ評分≥8分；⑦ 入院48 h內完善肝功能指標檢查，如丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等指標有3項及以上升高超出正常范圍。
1.1.2 排除標準
① AP繼發于外科手術或內鏡逆行胰膽管造影術；② 伴發病毒性、酒精性或自身免疫性肝病；③ 有長期服用具有肝臟毒性藥物、大量飲酒等可疑導致肝損傷行為；④ 惡性疾病所致的胰腺炎；⑤ 伴有膽管梗阻或膽總管擴張（直徑＞8 mm）的膽源性胰腺炎；⑥ 酒精性胰腺炎；⑦ 伴發腫瘤。
1.2 治療方法
2組SAP患者在早期階段均接受常規保守治療，如適當液體復蘇、胃腸減壓、解痙鎮痛、早期腸內營養支持、抑制胰酶分泌等，并避免使用具有嚴重肝臟毒性的抗生素等藥物；APD組SAP患者則在保守治療基礎上行APD治療。
1.3 APD干預治療
1.3.1 干預指征
腹部超聲檢查提示SAP患者PAAF≥100 mL，有安全穿刺路徑，且凝血功能未見明顯異常，腹部皮膚表面未見明顯感染征象。
1.3.2 干預細節
完善腹部超聲或CT檢查，明確PAAF的診斷及積液蓄積的位置后（常蓄積于左、右結腸旁溝及盆腔），為確保APD穿刺路徑的安全性以及最佳引流位置，需在影像醫生指導以及超聲實時引導下進行穿刺，將豬尾管（通常為14F～16F）置入腹腔或盆腔持續引流腹腔積液。在治療過程中，若APD引流效果不滿意，可適當調整置管的位置，必要時可更換豬尾管型號。首次APD治療均于入院后3 d內進行。
1.3.3 APD拔管指征
① 連續2 d引流管引流出少于10 mL/d的非膿性液體；② 復查腹部超聲或CT提示未見明顯的PAAF殘留；③ 連續2 d監測腹腔內壓力 ＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且無任何器官功能障礙。由于APD操作已于西部戰區總醫院普外中心的SAP臨床診療中開展多年，嚴格掌握其適應證及規范化護理，本研究中所有經APD治療的SAP患者均未出現明確的感染、出血等APD相關并發癥。
1.4 數據收集
回顧性收集2015年1月至2021年1月期間在西部戰區總醫院住院治療的SAP患者的臨床資料，所有患者均簽署相關知情同意書，并通過了中國人民解放軍西部戰區總醫院倫理委員會的批準（批文編號：A20180252004）。收集資料包括：① SAP患者的年齡、性別、病因等一般資料。② APD治療后1周（約入院后10 d）的相關檢測指標。③ 治療前后肝功能相關指標，包括ALT（正常值7.0～45.0 U/L）、AST（正常值13.0～40.0 U/L）、TBIL（正常值5.0～28.0 μmol/L）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL；正常值0～7.0 μmol/L），堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP；正常值50.0～135.0 U/L），γ谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT；正常值7.0～45.0 U/L）、5′-核苷酸酶（5′-nucleotidase，5′-NT；正常值0～10.0 U/L）、前白蛋白（prealbumin，PA；正常值180～390 mg/L）和白蛋白（albumin， ALB；正常值40.0～55.0 g/L）。④ 疾病嚴重程度評分，包括APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和改良Marshall評分。⑤ 炎癥相關指標，包括IL-6、IL-1、TNF-α和超敏C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。⑥ 以患者死亡或出院為觀察終點，統計衛生經濟學指標（住院時間、住ICU時間、總住院費用）、器官功能衰竭持續時間、SIRS持續時間等臨床預后指標。
1.5 統計學方法
應用統計學軟件SPSS 26分析數據。 計量資料均采用Shapiro-Wilk法行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，行2組間獨立樣本比較的t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75） 表示，并采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以“例（%）”表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者基線資料比較
2組患者的年齡、性別構成、病因構成、入院時實驗室檢測指標（CRP、IL-6、IL-1、TNF-α）和病情嚴重程度評分（APACHEⅡ評分、Ranson評分和改良Marshall評分）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
表1
2組患者基線資料比較
2.2 2組患者臨床預后指標比較
APD組患者的住院死亡率低于非APD組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；APD組的衛生經濟學指標（總住院費用、住院時間和住ICU時間）優于非APD組，器官功能衰竭和SIRS持續時間短于非APD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
表2
2組患者臨床預后指標比較
2.3 2組患者治療后病情嚴重程度評分及炎癥指標比較
治療后，APD組病情嚴重程度評分（APACHE Ⅱ評分、Ranson評分和改良Marshall評分）及炎癥相關指標（CRP、IL-6、IL-1和TNF-α）均低于非APD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。
表3
2組患者病情嚴重程度評分及炎癥指標比較（）
2.4 2組患者肝功能指標治療前后變化情況
① 2組間比較：治療前，2組間患者的肝功能各指標水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，APD組患者的ALT、AST、TBIL和DBIL水平均較非APD組降低（P＜0.05），而PA和ALB水平較非APD組升高（P＜0.05），未發現2組間患者的ALP、GGT和5′-NT水平比較差異有統計學意義（P＞0.05）。② 同一組內治療前后比較：在非APD組，治療后ALT、AST、GGT、TBIL和DBIL水平均較治療前降低（P＜0.05），PA水平也低于治療前（P＜0.05），未發現ALP、5′-NT和ALB水平在非APD組治療前后比較差異有統計學意義（P＞0.05）；在APD組中，治療后ALT、AST、GGT、TBIL和DBIL水平均較治療前降低（P＜0.05），而且治療后PA和ALB水平均較治療前升高（P＜0.05），而未發現ALP和5′-NT水平在APD組中治療前后比較差異有統計學意義（P＞0.05）。見表4。
表4
2組患者肝功能指標治療前后變化情況
3 討論
早期APD與傳統經皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）的主要區別在于不同的穿刺部位、目的及時機，可作為升階梯治療的早期補充方案，不僅可緩解SAP患者全身炎癥反應，降低器官功能衰竭的發生率[15]，而且還能減輕胰腺炎相關肺[17]及腎[18]損傷。 此外，近年的動物實驗研究[9, 12, 14, 21-22]表明，APD可有效減輕局部和全身炎癥反應，緩解胰腺以及SAP相關的多處遠隔器官損傷。重要的是，APD能顯著減少SAP早期大鼠肝臟Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）的表達，抑制下游核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）炎性信號通路的激活，從而減輕肝臟損傷程度[22]。然而，目前關于APD與PALI的臨床研究報道較少。本研究為APD緩解PALI提供了重要的臨床證據。
在SAP發展過程中，PALI是一個嚴重甚至是致命的并發癥[4]。在疾病早期，胰腺釋放的大量炎癥因子以及腸黏膜屏障受損引起內毒素和細菌移位進入肝臟，過度激活肝內Kupffer細胞，產生大量炎癥介質，引起炎癥級聯反應；這些炎癥介質又通過血液循環進入肺臟和全身其他臟器，進而加劇全身炎癥和MODS[23-24]。隨著肝損傷加重，肝臟清除毒性物質的能力減弱，又進一步加重AP[25]。這表明肝臟在介導SAP 時MODS的發生中起到了關鍵作用[24]。因此，有效減輕PALI是縮短SAP病程和降低患者死亡率的關鍵[26]。本研究發現，早期APD治療可顯著降低炎癥相關指標的水平，包括CRP、TNF-α、IL-6和IL-1，并縮短SIRS和器官功能衰竭的持續時間，這與本研究團隊前期的研究結果[15, 17]一致。這些改變可能有助于減輕SAP患者PALI程度和改善肝功能，從而改善患者的臨床預后。
肝內含有大量酶類物質，肝細胞損傷會導致這些酶進入患者血液中，從而引起其血清濃度升高[27]。血清中肝酶學指標可以分類，一類為轉氨酶，包括ALT和AST，是反應肝細胞損傷的敏感指標[27-28]，并且與AP的嚴重程度呈正相關[3]；另一類ALP、GGT和5′-NT，這些指標升高可反應SAP期間所發生的膽汁淤積情況[27, 29]。 本研究發現，APD能顯著降低血清轉氨酶水平，減輕PALI。2組治療后的GGT水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），5′-NT水平也有所降低但差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2組間ALP、GGT和5′-NT水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。這些結果表明，在疾病早期，SAP患者可能會受到一過性膽汁淤積的影響；與保守治療相比，APD在緩解病程進展過程中對所發生的膽汁淤積情況并未表現出更佳的效果。目前關于SAP疾病發展過程中引起膽汁淤積的原因尚不清楚，可能與Vater壺腹周圍炎癥擴散[25]、Oddi括約肌功能障礙[30]、某些藥物及完全腸外營養[27]等因素有關。
血清膽紅素水平通常反映肝細胞攝取、結合和排泄膽紅素的能力[27]。膽紅素水平升高是嚴重肝損傷和肝功能損害的特異性標志[31]。而血清PA和ALB水平通常被認為是肝臟合成功能的標志[28, 32]。血清ALB僅在肝臟合成，其半衰期約為20 d，可反映一段時間內肝臟的合成功能[3]。PA可反映肝臟合成和分泌蛋白質的功能，可以作為肝功能損害的早期指標[32]。在SAP早期，全身炎癥反應和嚴重肝損傷可能引起ALB合成減少[3, 33]及消耗增多[34]，導致ALB水平顯著降低。Ocskay等[35]研究發現，血清ALB丟失與AP患者疾病嚴重程度及死亡密切相關。PA和ALB也是反映患者營養狀況的指標[32, 34]。本研究發現，保守治療后PA水平甚至較治療前顯著下降，這表明SAP患者的營養狀況可能隨著疾病的進展而惡化。APD可顯著提高血清ALB和PA水平，改善SAP患者肝臟合成功能和營養狀況。此外，2組治療前的TBIL和DBIL水平顯著升高，提示在SAP早期存在一定程度的膽汁淤積，這與相關肝酶學指標變化一致。本研究也發現，APD可降低TBIL和DBIL水平，改善肝臟膽紅素代謝功能。這些結果均表明在SAP早期行APD治療有助于改善患者的肝功能。
APD除通過降低炎癥介質水平緩解PALI外，可能還與以下幾個方面有關：① APD清除了富含毒性物質及炎癥介質的PAAF，后者是引起PALI的重要原因。 Yang等[36]發現，PAAF可通過激活p38-絲裂原活化蛋白激酶和半胱氨酸蛋白酶-3依賴的促凋亡通路，誘導肝細胞凋亡，從而導致肝損傷。PAAF中血紅素和轉化生長因子-β1也是重要的細胞毒性因子，可通過誘導肝細胞凋亡，參與PALI的發生[7, 37]。② APD可減輕SAP大鼠腸道炎癥[9]和緩解腸黏膜屏障損害[38]，降低由于內毒素和細菌移位對肝臟和其他器官所造成的損害[3]。③ APD 通過降低SAP大鼠肝臟 TLR4 表達，抑制NF-κB 相關炎性信號通路，從而減輕肝臟損傷程度[22]。但仍需要更多的基礎實驗研究來探索APD減輕PALI的機制。
綜上所述，對于伴有PAAF的SAP患者，早期行APD有助于減輕PALI程度和改善患者肝功能，減輕全身炎癥反應及改善患者臨床預后。
重要聲明
利益沖突聲明: 本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王張鵬和吳俊負責資料分析與論文撰寫；王張鵬、吳俊、景光旭、王旭陽和鄒洪參與收集數據與修改論文；湯禮軍和孫紅玉負責課題設計，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最終定稿。
倫理聲明：本研究已通過中國人民解放軍西部戰區總醫院倫理委員會的審批（批文編號：A20180252004）。
