引用本文： 李航, 滕飛, 孔慶研, 陳哲宇. 分期切除術治療多病灶復雜肝泡型包蟲病. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(1): 43-47. doi: 10.7507/1007-9424.202210058 復制
肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是一種具有侵襲性和潛在致命性的人畜共患傳染病，致病原因是感染了多房棘球絳蟲的幼蟲——泡型棘球蚴，主要原發病灶在肝臟，也可累及肺、脾、腦等器官。我國該病主要流行區域為四川省西部、青海省、西藏自治區等地，致殘率高，死亡率高，有報道稱未經治療者10年死亡率達90%[1-2]。泡型肝包蟲生長隱匿，進展緩慢，臨床表現常不明顯，在偏遠地區早期診斷困難，且泡型肝包蟲通過出芽生殖，呈“腫瘤樣”沿膽管生長，有“蟲癌”之稱，常侵襲肝靜脈、下腔靜脈等重要結構，確診時常為晚期，并常伴有周圍器官組織侵犯及遠處轉移[3-4]。對于多病灶的HAE，根治性切除手術操作困難且切除范圍過大易引起術后致命性的肝功能衰竭，異體肝移植可提供根治性治療的機會，但該手術費用昂貴，多數患者不具備手術條件，且術后需長期服用免疫抑制劑，并發癥風險高[5]。基于肝臟再生及肝泡型包蟲病灶緩慢生長的特點，筆者所在團隊探索采用一種更為安全且費用相對較低的手術方式即分期切除術，以有效避免術后肝功能衰竭的發生，同時提高完整切除成功率，降低復發概率。 現報道2021年12月四川大學華西醫院肝臟外科施行的1例多病灶的復雜肝泡型包蟲病分期根治切除術，分別于2021年12月及2022年3月完成兩期手術，手術完整切除了位于左肝內葉及右肝的多個包蟲病灶，成功避免了大范圍切肝易出現的肝功能衰竭發生，患者術后恢復佳，隨訪期間未見復發。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，49歲，因“發現肝包蟲4+ 年，右上腹疼痛2 d”入院。入院前4+ 年，患者體檢行彩超等檢查發現肝包蟲病，病灶較小，無腹痛、腹脹、腹瀉，無惡心、納差，無發熱、寒戰等不適，未予進一步治療，未服藥。入院前2 d患者開始出現右上腹痛，呈陣發性鈍痛，伴惡心、干嘔，伴右肩部及背部放射痛，遂來筆者所在醫院就診，復查CT見肝中葉及左葉包蟲病灶。入院查體：全身皮膚及鞏膜未見黃染，腹部外形正常，腸鳴音正常，移動性濁音（–）；全腹軟，右上腹有壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊；肝臟肋下4 cm，劍突下2 cm，質硬，表面光滑，邊緣鈍，脾肋下未捫及，雙腎未捫及。
1.2 實驗室檢查
細粒棘球絳蟲棘球蚴抗體（包蟲抗體IgG）升高，為4.58 S/CO（參考值：＜1.0 S/CO），日本血吸蟲IgG陽性，嗜酸性粒細胞百分率為 14.8%（參考值：0.4%～8.0%），嗜酸性粒細胞絕對值為 0.64×109/L（參考值：0.02×109/L～0.52×109/L），甲胎蛋白及輸血前全套未見明顯異常。
1.3 影像學檢查
1.3.1 一期手術前
腹部增強CT檢查見肝左內葉及右前葉團片狀混雜密度影，形態不規則，大小約14.1 cm×9.2 cm，其內見斑點狀及條狀高密度影，增強未見明顯強化，其內見肝中靜脈被包繞、門靜脈右支受侵，結合病史考慮肝包蟲病，肝右葉肝內膽管輕度擴張（圖1a、1b）。
圖1
示患者兩期手術前腹部增強CT檢查結果、術中照片及手術切除標本和病理學檢查結果
a、b：示一期手術前腹部增強CT檢查，見病灶貼近第一肝門、壓迫門靜脈右后支（a，白箭），并見病灶廣泛分布于左右肝、貼近下腔靜脈（b，白箭）；c、d：示二期手術前腹部增強CT檢查，c 圖見病灶與一期術前對比無明顯進展、門靜脈右前支缺如（白箭）、門靜脈右后支受壓（黑箭），d 圖見術區有少量包裹性積液，肝左外葉增生明顯（白箭）；e、f：示一期手術，e 圖為中肝切除術后（完全切除接近第一肝門處病灶）、白箭所指為門靜脈（PV），f 圖為手術切除標本、可見病灶巨大、表面緊鄰肝包膜；g：示二期手術右肝病灶切除術后照片，白箭所指分別為肝右靜脈（RHV）、肝后下腔靜脈（RHIVC）和PV； h：為病理照片，見泡狀包蟲病灶（白箭），病灶與周圍肝組織（黑箭），之間有大量炎細胞浸潤（HE染色 ×200）
1.3.2 二期手術前
腹部增強CT檢查見殘肝緣短條狀致密影，術區包裹性積液；肝右前葉上段見團片狀混雜密度影，形態不規則，大小約9.4 cm×6.7 cm，其內見斑點狀及條狀高密度影，增強后未見明顯強化，門靜脈右支受壓變窄，結合病史考慮肝包蟲病，肝右葉肝內膽管輕度擴張，膽囊未見顯示（圖1c、1d）。
1.4 術前評估
1.4.1 一期手術前
患者一般情況好，心肺功能好，術前血常規、凝血常規及血生化未見異常，Child-Pugh分級為A級，可承受半肝切除。經全科室討論后擬在氣管插管全身麻醉（以下簡稱全麻）下行肝右葉肝包蟲病灶切除術（備左肝包蟲病灶切除術），具體方式根據術中探查決定（患者病灶大、殘肝體積小，擬分期分步切除病灶）。
1.4.2 二期手術前
患者一期手術后3個月，恢復佳，一般情況好，心肺功能好，術前血常規、凝血常規及血生化未見異常，Child-Pugh分級為A級，無手術禁忌證。術前增強CT檢查見剩余病灶無明顯進展，左肝外葉明顯增生，滿足二期手術條件，經全科室討論后擬在全麻下行右肝包蟲病灶切除術。
兩次手術前均向患者及家屬告知手術方式，患者簽署由四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。
2 手術過程
2.1 一期手術
① 患者取頭高30°、左傾約20°體位，仰臥位，常規消毒鋪巾，取右側肋緣下反“L”形切口，長約20 cm，逐層入腹，自動拉鉤牽引，充分暴露術野。② 腹腔探查見肝中葉2個較大病灶，分別約6 cm×5 cm×4 cm及5 cm×4 cm×4 cm大；右肝及左肝3個較小病灶，右肝2個病灶約2 cm×2 cm×1 cm大，左肝病灶約3 cm×2 cm×1 cm大，以上包塊均考慮為包蟲病灶。由于包蟲病灶大且多個、侵及范圍廣，完整切除術后發生肝功能衰竭的風險極大，不宜一次切除，遂擬行中肝切除術，二期待左外葉及右后葉增生后再行切除剩余病灶。③ 發現膽囊與肝門處粘連，一處病灶侵及膽囊，故行膽囊切除術。④ 解剖第一肝門，游離肝總管、左右肝動脈、門靜脈主干及其左、中、右各屬支，用血管吊帶懸吊，門靜脈右肝前支已完全被病灶侵蝕，門靜脈右肝后支部分受侵，充分游離肝周韌帶，于第一肝門預置阻斷帶，術中超聲探查確定包蟲病灶邊界及其與門靜脈右、中屬支及中、右肝靜脈的關系，于中肝距病灶1 cm處電刀劃定預切線，肝門阻斷4次，分別為15、20、20及20 min，在阻斷下予超聲刀聯合雙極電凝沿預切線離斷肝組織，所遇較小管道以超聲刀離斷，較大血管及膽管予絲線結扎后離斷，沿包蟲病灶邊緣切除中肝（圖1e）。⑤ 切除病灶后見部分受侵的門靜脈有一大小約0.2 cm破口，有血溢出，予以血管滑線縫合修補，修補后血管光滑，未見狹窄，血流通暢。 ⑥ 肝切除創面徹底止血后，再次檢查無活動性出血及膽汁漏，肝臟斷面放置血漿引流管1根，從右下腹引出。⑦ 清點器械紗布無誤后逐層關腹，術畢。切除的病灶標本見圖1f。
2.2 二期手術
① 患者取頭高30°、左傾約20° 體位，仰臥位，常規消毒鋪巾，沿原切口進入腹腔，自動拉鉤牽引，充分暴露術野。② 腹腔探查見右肝前葉及后葉包蟲病灶，其大小約為9.5 cm×7.0 cm×6.0 cm大，左外葉代償性增生。③ 分離網膜及腸管與肝門處的粘連，分離胃壁與包蟲病灶后見胃漿膜層受損，予4-0可吸收縫線予以修補；病灶與膈肌粘連不可分，切除受侵犯膈肌后發現膈肌受損，予以血管滑線修補。④ 術中超聲探查，探查結果與腹腔探查結果一致，充分游離肝周粘連后，于肝十二指腸韌帶預置阻斷帶，阻斷下沿包蟲病灶邊緣分多次切除右肝復雜包蟲病灶，遇到較小管道予以鈦夾夾閉后超聲刀離斷，較大管道予以縫扎后離斷，完整切除右肝包蟲病灶（圖1g）。⑤ 切除過程中見門靜脈右后支及右肝靜脈受侵犯，完整切除病灶后見門靜脈左支左側壁有一約0.1 cm大破口、門靜脈右側壁有一約0.2 cm大破口以及右肝靜脈上壁一約0.1 cm大破口，均有活動性出血，均予以5-0血管滑線修補，修補后所有血管均光滑、血流通暢，無狹窄。⑥ 切除病灶后發現右肝管受侵犯，切除受侵膽管段后行肝門膽管成形。⑦ 吸盡腹腔積血、積液，生理鹽水沖洗后吸盡，創面徹底止血，檢查創面未見活動性出血、膽汁漏、腸液滲漏等，于右肝后和溫氏孔分別放置血漿引流管1根，于右側腹穿出固定，創面放置止血材料。⑧ 清點器械及紗布無誤，逐層關腹，術畢。
3 術后過程
3.1 一期手術
手術時間245 min，出血量400 mL。術后常規行保肝、抗感染等治療，無膽汁漏、出血等并發癥發生，術后6 d出院。出院后于筆者所在醫院肝臟外科規律隨訪，口服阿苯達唑 0.4 g，2 次/d，口服3周停服1周并復查肝功能，服用至二期手術術前。
3.2 二期手術
手術時間460 min，出血量1 000 mL。術中輸注去白紅細胞懸液3.5 u，術后予保肝、抗感染等對癥支持治療，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生，術后7 d出院。出院后繼續規律口服阿苯達唑 0.4 g，2 次/d，口服3周停服1周并復查肝功能，目前已隨訪10個月，患者一般情況好，二期手術后出院3個月復查胸腹部增強CT見肝臟增生良好，無包蟲病復發。
4 病理學檢查結果
一期手術切除部分肝組織約14.0 cm×3.4 cm×3.2 cm大，表面被膜大部分完整光滑，部分表面呈結節隆起狀，隆起區下緊鄰被膜。距切緣0.1 cm可見一包塊，大小約9.8 cm×9.2 cm×6.0 cm，切面灰白，實性，質中，與周圍組織分界不清，周圍肝組織切面未見結節性肝硬化改變。病理診斷：包蟲病（泡狀棘球蚴），見圖1h。
5 討論
該病例系多病灶的復雜肝泡型包蟲病，術前增強CT檢查見病灶分布范圍廣，累及左右肝，大小約14.1 cm×9.2 cm，伴有門靜脈右支、肝中靜脈等侵犯，為根除病灶，需完全切除左肝內葉、右肝前葉、部分右肝后葉等肝段，若采用常規方法切除所有病灶后，估測殘肝體積將小于肝總體積的30%，極易引起術后功能剩余肝臟不足導致的肝功能衰竭[6]，且無論是左三肝切除還是右三肝切除均不能完全切除病灶，所以基本不可能通過單純切除術達到根治目的。對于這種多病灶的復雜泡型包蟲病，通常采用的治療手段為保守治療、肝移植等方式。根據長期觀察性研究，單純藥物保守治療對晚期肝包蟲病患者的效果有限，這是由于藥物阿苯達唑雖可抑制病灶生長但對其內部無殺滅作用，病灶仍可緩慢進展，所以該病首選治療方式為外科手術[7-9]。肝移植是晚期肝包蟲病有治愈希望的唯一手術方式。自體肝移植術適用于存在2個肝門及以上受侵犯且剩余肝體積 >30%的情況，所以剩余肝體積不足時手術風險很高；同時這種手術方式需進行復雜的重建，技術要求和手術費用均高，并不十分適合應用在本例患者的治療。同種異體肝移植作為一種挽救性手術方式，是其他手術方式無效時的最終選擇，其技術操作難度較自體移植低，但由于費用高昂、供體肝源缺乏等因素，臨床應用并不廣泛；其次免疫抑制劑的使用也提高了術后包蟲病復發的風險[10-11]。為了獲得更好的遠期療效，對該例患者筆者團隊采用了分期肝切除術，該術式避免了行肝臟移植及后期免疫治療的巨額經濟負擔和較高并發癥風險，為患者提供了一種操作更簡便、創傷更小、更加安全且手術花費更低的治療選擇。
分期肝切除術的應用主要基于肝臟的再生及肝包蟲病灶進展緩慢的特點。首先，在未出現膽汁性肝硬化的情況下，肝泡型包蟲病患者通常無肝炎或肝硬化等肝病基礎，未被病灶累及的肝組織具備完整的增生及代謝能力。第一階段切除肝臟后，殘肝內肝細胞會釋放大量生長因子促進再生，據文獻[12]報道，在第一期手術之后約3個月，肝臟能再生35%以上的體積，從而能滿足第二期手術的切除標準。其次，肝包蟲病灶生長緩慢，配合阿苯達唑的應用，可使病灶處于“靜止”狀態從而減少向外侵犯的可能，這是由于阿苯達唑在肝內被動擴散，主要聚集于包蟲病灶的周圍，可以有效控制病原體進一步生長。這證明分期肝切除術應用于肝泡型包蟲病治療具有的理論基礎[13-15]。近年來分期肝切除術逐漸應用于肝包蟲病的治療并取得較成功的成果。有回顧性研究[16-17]報道了分期肝切除術成功應用于復雜肝泡型包蟲病的治療，患者總住院時間短且術后并發癥少，隨訪期間未出現復發及死亡記錄，證明該術式安全可行，能提高患者的生活質量。另有2篇病例報道[18-19]也證明分期肝切除術可提高復雜肝包蟲病的根治切除率，擴大了手術指征，臨床應用價值高。
在本例手術中，計劃性分期切除一期手術行中肝切除術，切除左肝內葉及部分右肝前葉及受侵的肝中靜脈、門靜脈右前支等結構，從而切除了最有可能侵犯第一肝門的病灶，給二期手術的施行創造了條件，保留了左肝外葉及大部分右肝，術后恢復佳，未出現明顯并發癥，術后6 d出院，規律服用阿苯達唑控制剩余病灶。3個月后，復查增強CT顯示左肝外葉有明顯增生，同時肝內病灶無明顯進展，滿足二期手術的條件。二期手術完整切除右肝病灶，剩余肝臟體積約40%，能滿足機體代謝需要，未出現如出血、膽汁漏、感染等并發癥，術后7 d出院，繼續規律服用阿苯達唑，隨訪期間未出現復發，說明該手術安全有效。為了降低復發及轉移的可能性，減少病灶對鄰近器官組織如膈肌、胃、結腸等的侵犯的危險，切除時距病灶保持至少1 cm的安全距離，同時手術過程中需謹慎，避免過多擠壓、牽拉等操作[7, 20-22] 。
綜上所述，分期肝切除術是治療多病灶的復雜肝泡型包蟲病的有效方法。目前的研究成果總體是令人滿意的，但目前國內外尚未有多樣本的病例對照研究來評估比較該術式與自體肝移植、同種異體肝移植等其他手術的安全性和有效性。本研究也僅為個案報道，待未來積累更多病例再行總結分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳哲宇負責該患者手術的完成和論文撰寫指導；李航負責患者臨床資料的收集、論文撰寫及隨訪；滕飛和孔慶研負責論文修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審核批準，批文編號：2022年審（1536）號。
肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是一種具有侵襲性和潛在致命性的人畜共患傳染病，致病原因是感染了多房棘球絳蟲的幼蟲——泡型棘球蚴，主要原發病灶在肝臟，也可累及肺、脾、腦等器官。我國該病主要流行區域為四川省西部、青海省、西藏自治區等地，致殘率高，死亡率高，有報道稱未經治療者10年死亡率達90%[1-2]。泡型肝包蟲生長隱匿，進展緩慢，臨床表現常不明顯，在偏遠地區早期診斷困難，且泡型肝包蟲通過出芽生殖，呈“腫瘤樣”沿膽管生長，有“蟲癌”之稱，常侵襲肝靜脈、下腔靜脈等重要結構，確診時常為晚期，并常伴有周圍器官組織侵犯及遠處轉移[3-4]。對于多病灶的HAE，根治性切除手術操作困難且切除范圍過大易引起術后致命性的肝功能衰竭，異體肝移植可提供根治性治療的機會，但該手術費用昂貴，多數患者不具備手術條件，且術后需長期服用免疫抑制劑，并發癥風險高[5]。基于肝臟再生及肝泡型包蟲病灶緩慢生長的特點，筆者所在團隊探索采用一種更為安全且費用相對較低的手術方式即分期切除術，以有效避免術后肝功能衰竭的發生，同時提高完整切除成功率，降低復發概率。 現報道2021年12月四川大學華西醫院肝臟外科施行的1例多病灶的復雜肝泡型包蟲病分期根治切除術，分別于2021年12月及2022年3月完成兩期手術，手術完整切除了位于左肝內葉及右肝的多個包蟲病灶，成功避免了大范圍切肝易出現的肝功能衰竭發生，患者術后恢復佳，隨訪期間未見復發。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，49歲，因“發現肝包蟲4+ 年，右上腹疼痛2 d”入院。入院前4+ 年，患者體檢行彩超等檢查發現肝包蟲病，病灶較小，無腹痛、腹脹、腹瀉，無惡心、納差，無發熱、寒戰等不適，未予進一步治療，未服藥。入院前2 d患者開始出現右上腹痛，呈陣發性鈍痛，伴惡心、干嘔，伴右肩部及背部放射痛，遂來筆者所在醫院就診，復查CT見肝中葉及左葉包蟲病灶。入院查體：全身皮膚及鞏膜未見黃染，腹部外形正常，腸鳴音正常，移動性濁音（–）；全腹軟，右上腹有壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊；肝臟肋下4 cm，劍突下2 cm，質硬，表面光滑，邊緣鈍，脾肋下未捫及，雙腎未捫及。
1.2 實驗室檢查
細粒棘球絳蟲棘球蚴抗體（包蟲抗體IgG）升高，為4.58 S/CO（參考值：＜1.0 S/CO），日本血吸蟲IgG陽性，嗜酸性粒細胞百分率為 14.8%（參考值：0.4%～8.0%），嗜酸性粒細胞絕對值為 0.64×109/L（參考值：0.02×109/L～0.52×109/L），甲胎蛋白及輸血前全套未見明顯異常。
1.3 影像學檢查
1.3.1 一期手術前
腹部增強CT檢查見肝左內葉及右前葉團片狀混雜密度影，形態不規則，大小約14.1 cm×9.2 cm，其內見斑點狀及條狀高密度影，增強未見明顯強化，其內見肝中靜脈被包繞、門靜脈右支受侵，結合病史考慮肝包蟲病，肝右葉肝內膽管輕度擴張（圖1a、1b）。
圖1
示患者兩期手術前腹部增強CT檢查結果、術中照片及手術切除標本和病理學檢查結果
a、b：示一期手術前腹部增強CT檢查，見病灶貼近第一肝門、壓迫門靜脈右后支（a，白箭），并見病灶廣泛分布于左右肝、貼近下腔靜脈（b，白箭）；c、d：示二期手術前腹部增強CT檢查，c 圖見病灶與一期術前對比無明顯進展、門靜脈右前支缺如（白箭）、門靜脈右后支受壓（黑箭），d 圖見術區有少量包裹性積液，肝左外葉增生明顯（白箭）；e、f：示一期手術，e 圖為中肝切除術后（完全切除接近第一肝門處病灶）、白箭所指為門靜脈（PV），f 圖為手術切除標本、可見病灶巨大、表面緊鄰肝包膜；g：示二期手術右肝病灶切除術后照片，白箭所指分別為肝右靜脈（RHV）、肝后下腔靜脈（RHIVC）和PV； h：為病理照片，見泡狀包蟲病灶（白箭），病灶與周圍肝組織（黑箭），之間有大量炎細胞浸潤（HE染色 ×200）
1.3.2 二期手術前
腹部增強CT檢查見殘肝緣短條狀致密影，術區包裹性積液；肝右前葉上段見團片狀混雜密度影，形態不規則，大小約9.4 cm×6.7 cm，其內見斑點狀及條狀高密度影，增強后未見明顯強化，門靜脈右支受壓變窄，結合病史考慮肝包蟲病，肝右葉肝內膽管輕度擴張，膽囊未見顯示（圖1c、1d）。
1.4 術前評估
1.4.1 一期手術前
患者一般情況好，心肺功能好，術前血常規、凝血常規及血生化未見異常，Child-Pugh分級為A級，可承受半肝切除。經全科室討論后擬在氣管插管全身麻醉（以下簡稱全麻）下行肝右葉肝包蟲病灶切除術（備左肝包蟲病灶切除術），具體方式根據術中探查決定（患者病灶大、殘肝體積小，擬分期分步切除病灶）。
1.4.2 二期手術前
患者一期手術后3個月，恢復佳，一般情況好，心肺功能好，術前血常規、凝血常規及血生化未見異常，Child-Pugh分級為A級，無手術禁忌證。術前增強CT檢查見剩余病灶無明顯進展，左肝外葉明顯增生，滿足二期手術條件，經全科室討論后擬在全麻下行右肝包蟲病灶切除術。
兩次手術前均向患者及家屬告知手術方式，患者簽署由四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。
2 手術過程
2.1 一期手術
① 患者取頭高30°、左傾約20°體位，仰臥位，常規消毒鋪巾，取右側肋緣下反“L”形切口，長約20 cm，逐層入腹，自動拉鉤牽引，充分暴露術野。② 腹腔探查見肝中葉2個較大病灶，分別約6 cm×5 cm×4 cm及5 cm×4 cm×4 cm大；右肝及左肝3個較小病灶，右肝2個病灶約2 cm×2 cm×1 cm大，左肝病灶約3 cm×2 cm×1 cm大，以上包塊均考慮為包蟲病灶。由于包蟲病灶大且多個、侵及范圍廣，完整切除術后發生肝功能衰竭的風險極大，不宜一次切除，遂擬行中肝切除術，二期待左外葉及右后葉增生后再行切除剩余病灶。③ 發現膽囊與肝門處粘連，一處病灶侵及膽囊，故行膽囊切除術。④ 解剖第一肝門，游離肝總管、左右肝動脈、門靜脈主干及其左、中、右各屬支，用血管吊帶懸吊，門靜脈右肝前支已完全被病灶侵蝕，門靜脈右肝后支部分受侵，充分游離肝周韌帶，于第一肝門預置阻斷帶，術中超聲探查確定包蟲病灶邊界及其與門靜脈右、中屬支及中、右肝靜脈的關系，于中肝距病灶1 cm處電刀劃定預切線，肝門阻斷4次，分別為15、20、20及20 min，在阻斷下予超聲刀聯合雙極電凝沿預切線離斷肝組織，所遇較小管道以超聲刀離斷，較大血管及膽管予絲線結扎后離斷，沿包蟲病灶邊緣切除中肝（圖1e）。⑤ 切除病灶后見部分受侵的門靜脈有一大小約0.2 cm破口，有血溢出，予以血管滑線縫合修補，修補后血管光滑，未見狹窄，血流通暢。 ⑥ 肝切除創面徹底止血后，再次檢查無活動性出血及膽汁漏，肝臟斷面放置血漿引流管1根，從右下腹引出。⑦ 清點器械紗布無誤后逐層關腹，術畢。切除的病灶標本見圖1f。
2.2 二期手術
① 患者取頭高30°、左傾約20° 體位，仰臥位，常規消毒鋪巾，沿原切口進入腹腔，自動拉鉤牽引，充分暴露術野。② 腹腔探查見右肝前葉及后葉包蟲病灶，其大小約為9.5 cm×7.0 cm×6.0 cm大，左外葉代償性增生。③ 分離網膜及腸管與肝門處的粘連，分離胃壁與包蟲病灶后見胃漿膜層受損，予4-0可吸收縫線予以修補；病灶與膈肌粘連不可分，切除受侵犯膈肌后發現膈肌受損，予以血管滑線修補。④ 術中超聲探查，探查結果與腹腔探查結果一致，充分游離肝周粘連后，于肝十二指腸韌帶預置阻斷帶，阻斷下沿包蟲病灶邊緣分多次切除右肝復雜包蟲病灶，遇到較小管道予以鈦夾夾閉后超聲刀離斷，較大管道予以縫扎后離斷，完整切除右肝包蟲病灶（圖1g）。⑤ 切除過程中見門靜脈右后支及右肝靜脈受侵犯，完整切除病灶后見門靜脈左支左側壁有一約0.1 cm大破口、門靜脈右側壁有一約0.2 cm大破口以及右肝靜脈上壁一約0.1 cm大破口，均有活動性出血，均予以5-0血管滑線修補，修補后所有血管均光滑、血流通暢，無狹窄。⑥ 切除病灶后發現右肝管受侵犯，切除受侵膽管段后行肝門膽管成形。⑦ 吸盡腹腔積血、積液，生理鹽水沖洗后吸盡，創面徹底止血，檢查創面未見活動性出血、膽汁漏、腸液滲漏等，于右肝后和溫氏孔分別放置血漿引流管1根，于右側腹穿出固定，創面放置止血材料。⑧ 清點器械及紗布無誤，逐層關腹，術畢。
3 術后過程
3.1 一期手術
手術時間245 min，出血量400 mL。術后常規行保肝、抗感染等治療，無膽汁漏、出血等并發癥發生，術后6 d出院。出院后于筆者所在醫院肝臟外科規律隨訪，口服阿苯達唑 0.4 g，2 次/d，口服3周停服1周并復查肝功能，服用至二期手術術前。
3.2 二期手術
手術時間460 min，出血量1 000 mL。術中輸注去白紅細胞懸液3.5 u，術后予保肝、抗感染等對癥支持治療，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生，術后7 d出院。出院后繼續規律口服阿苯達唑 0.4 g，2 次/d，口服3周停服1周并復查肝功能，目前已隨訪10個月，患者一般情況好，二期手術后出院3個月復查胸腹部增強CT見肝臟增生良好，無包蟲病復發。
4 病理學檢查結果
一期手術切除部分肝組織約14.0 cm×3.4 cm×3.2 cm大，表面被膜大部分完整光滑，部分表面呈結節隆起狀，隆起區下緊鄰被膜。距切緣0.1 cm可見一包塊，大小約9.8 cm×9.2 cm×6.0 cm，切面灰白，實性，質中，與周圍組織分界不清，周圍肝組織切面未見結節性肝硬化改變。病理診斷：包蟲病（泡狀棘球蚴），見圖1h。
5 討論
該病例系多病灶的復雜肝泡型包蟲病，術前增強CT檢查見病灶分布范圍廣，累及左右肝，大小約14.1 cm×9.2 cm，伴有門靜脈右支、肝中靜脈等侵犯，為根除病灶，需完全切除左肝內葉、右肝前葉、部分右肝后葉等肝段，若采用常規方法切除所有病灶后，估測殘肝體積將小于肝總體積的30%，極易引起術后功能剩余肝臟不足導致的肝功能衰竭[6]，且無論是左三肝切除還是右三肝切除均不能完全切除病灶，所以基本不可能通過單純切除術達到根治目的。對于這種多病灶的復雜泡型包蟲病，通常采用的治療手段為保守治療、肝移植等方式。根據長期觀察性研究，單純藥物保守治療對晚期肝包蟲病患者的效果有限，這是由于藥物阿苯達唑雖可抑制病灶生長但對其內部無殺滅作用，病灶仍可緩慢進展，所以該病首選治療方式為外科手術[7-9]。肝移植是晚期肝包蟲病有治愈希望的唯一手術方式。自體肝移植術適用于存在2個肝門及以上受侵犯且剩余肝體積 >30%的情況，所以剩余肝體積不足時手術風險很高；同時這種手術方式需進行復雜的重建，技術要求和手術費用均高，并不十分適合應用在本例患者的治療。同種異體肝移植作為一種挽救性手術方式，是其他手術方式無效時的最終選擇，其技術操作難度較自體移植低，但由于費用高昂、供體肝源缺乏等因素，臨床應用并不廣泛；其次免疫抑制劑的使用也提高了術后包蟲病復發的風險[10-11]。為了獲得更好的遠期療效，對該例患者筆者團隊采用了分期肝切除術，該術式避免了行肝臟移植及后期免疫治療的巨額經濟負擔和較高并發癥風險，為患者提供了一種操作更簡便、創傷更小、更加安全且手術花費更低的治療選擇。
分期肝切除術的應用主要基于肝臟的再生及肝包蟲病灶進展緩慢的特點。首先，在未出現膽汁性肝硬化的情況下，肝泡型包蟲病患者通常無肝炎或肝硬化等肝病基礎，未被病灶累及的肝組織具備完整的增生及代謝能力。第一階段切除肝臟后，殘肝內肝細胞會釋放大量生長因子促進再生，據文獻[12]報道，在第一期手術之后約3個月，肝臟能再生35%以上的體積，從而能滿足第二期手術的切除標準。其次，肝包蟲病灶生長緩慢，配合阿苯達唑的應用，可使病灶處于“靜止”狀態從而減少向外侵犯的可能，這是由于阿苯達唑在肝內被動擴散，主要聚集于包蟲病灶的周圍，可以有效控制病原體進一步生長。這證明分期肝切除術應用于肝泡型包蟲病治療具有的理論基礎[13-15]。近年來分期肝切除術逐漸應用于肝包蟲病的治療并取得較成功的成果。有回顧性研究[16-17]報道了分期肝切除術成功應用于復雜肝泡型包蟲病的治療，患者總住院時間短且術后并發癥少，隨訪期間未出現復發及死亡記錄，證明該術式安全可行，能提高患者的生活質量。另有2篇病例報道[18-19]也證明分期肝切除術可提高復雜肝包蟲病的根治切除率，擴大了手術指征，臨床應用價值高。
在本例手術中，計劃性分期切除一期手術行中肝切除術，切除左肝內葉及部分右肝前葉及受侵的肝中靜脈、門靜脈右前支等結構，從而切除了最有可能侵犯第一肝門的病灶，給二期手術的施行創造了條件，保留了左肝外葉及大部分右肝，術后恢復佳，未出現明顯并發癥，術后6 d出院，規律服用阿苯達唑控制剩余病灶。3個月后，復查增強CT顯示左肝外葉有明顯增生，同時肝內病灶無明顯進展，滿足二期手術的條件。二期手術完整切除右肝病灶，剩余肝臟體積約40%，能滿足機體代謝需要，未出現如出血、膽汁漏、感染等并發癥，術后7 d出院，繼續規律服用阿苯達唑，隨訪期間未出現復發，說明該手術安全有效。為了降低復發及轉移的可能性，減少病灶對鄰近器官組織如膈肌、胃、結腸等的侵犯的危險，切除時距病灶保持至少1 cm的安全距離，同時手術過程中需謹慎，避免過多擠壓、牽拉等操作[7, 20-22] 。
綜上所述，分期肝切除術是治療多病灶的復雜肝泡型包蟲病的有效方法。目前的研究成果總體是令人滿意的，但目前國內外尚未有多樣本的病例對照研究來評估比較該術式與自體肝移植、同種異體肝移植等其他手術的安全性和有效性。本研究也僅為個案報道，待未來積累更多病例再行總結分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳哲宇負責該患者手術的完成和論文撰寫指導；李航負責患者臨床資料的收集、論文撰寫及隨訪；滕飛和孔慶研負責論文修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審核批準，批文編號：2022年審（1536）號。
