引用本文： 詹必成, 劉建, 陳劍, 劉永志, 李根水, 郭昆亮, 王嘯, 熊焱正, 古明博. 胸腔鏡肺聯合亞段切除術76例的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 47-51. doi: 10.7507/1007-4848.202207076 復制
隨著胸部CT在體檢中的普及，以磨玻璃結節為表現的早期肺癌患者越來越多。對于肺段間結節或多個結節位于相鄰亞段，需要聯合亞段切除，手術難度大[1-2]。2018年5月—2022年7月，我科76例磨玻璃結節患者采用胸腔鏡下聯合肺亞段切除，現總結經驗如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2018年5月—2022年7月我科收治的76例磨玻璃結節患者。其中男22例、女54例，年齡27.0～76.0（54.3±10.5）歲。術前常規采用胸部高分辨率薄層CT檢查，明確肺結節的性質和數量。擬切除肺結節86枚，其中8例患者含2枚結節，1例患者含3枚結節。結節直徑4～20 mm，其中純磨玻璃結節32枚，混合磨玻璃結節54枚。納入標準：（1）直徑≤2 cm，且磨玻璃成分≥50%；（2）位于肺野中帶，或位于肺野外帶，楔形切除無法保證切緣者[1]；（3）段間結節，或≥2枚結節位于相鄰亞段。
1.2 手術方法
所有患者術前行胸部薄層CT掃描后，使用三維重建軟件進行血管支氣管三維重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA），按照切緣≥2 cm原則規劃靶段。18例術前CT引導下Hookwire穿刺定位。
切口選擇：（1）2孔法：觀察孔長1.5 cm，位于腋中線第7肋間，主操作孔長3～5 cm，位于腋前線第4/5肋間；（2）單孔法：操作孔長3～5 cm，位于腋前線第4/5肋間。手術步驟與肺段切除相似，根據結節位置選擇合適入路[3]。靠近肺裂結節，如S8a+S9a，采用肺裂入路，一般為動脈-支氣管-靜脈順序。靠近縱隔結節，如S1b+S3b，采用縱隔入路，一般為靜脈-動脈-支氣管順序。靠近下肺靜脈者，如S10+S6c，采用經下肺韌帶入路[4-5]，一般為靜脈-支氣管-動脈順序。將3D圖像帶入手術室，指導辨識亞段血管、支氣管。亞段血管使用2-0或3-0絲線結扎，必要時Hem-o-lok加固。亞段支氣管使用絲線結扎或絲線+Hem-o-lok或縫合器處理。采用改良膨脹-萎陷法或靜脈注射吲哚菁綠熒光胸腔鏡顯示段間平面。標記段間平面后，提起靶段支氣管殘端，沿段間平面向遠端分離，在剩余約1 cm肺實質時，使用縫合器沿段間平面切開。找到病灶后標記，送快速冰凍病理，如為微浸潤腺癌及以上類型，行淋巴結清掃或采樣。最后膨肺，漏氣明顯處4-0 Prolene線縫合。最后放置胸腔引流管，完成手術；見圖1～2。
圖1
左上肺S1+2c+S3a切除術
a：結節距離胸膜1.5 cm，楔形切除無法保證切緣；b：術前三維重建；c：段間平面；d：劈開舌段和固有段
圖2
左上肺S1+2c+S3a+S4a切除術
a：左上肺結節，位于肺野中帶；b：術前三維重建；c：段間平面；d：切除后手術野
1.3 統計學分析
應用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料采用頻數描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過安慶市立醫院醫學倫理委員會審批，批件號：醫學倫審（2022）第58號。
2 結果
76例患者中1例左上肺S1+2c+S4a，1例右上肺S2b+S3a，1例右上肺S1b+S3b，均因切緣不足，進一步行肺葉切除；1例左上肺S1+2+S3a，因殘留S3b+c肺不張，進一步行左上肺固有段切除；1例左上肺S1+2c+S3a，因B3b+c損傷，修補后S3b+c復張困難，進一步行左上肺固有段切除，其余均按規劃完成手術，切緣均≥2 cm。其中單孔手術52例，2孔手術24例。10例同期行同側肺楔形切除，2例同期行胸腺瘤切除，1例同期行右肺中葉切除。切除的肺亞段見表1。全組手術時間90.0～350.0（174.9±53.2）min，術中出血量50.0（20.0，50.0）mL，胸腔引流時間3.0（2.0，3.0）d，術后住院時間6.0（5.0，7.0）d。
表1
76 例患者肺聯合亞段切除情況（例）
術后并發癥：肺部感染9例，咯血3例，肺漏氣時間>3 d 4例，術后第6 d氣胸1例，術后1個月胸腔積液1例，術后第2 d心肌梗死1例，均治愈。無圍手術期死亡。59例患者淋巴結采樣或清掃組數2.0～8.0（5.3±1.4）組，枚數3.0～16.0 （8.3±3.1）枚，均為陰性。86枚結節術后病理：浸潤性腺癌（ⅠA期）31枚，微浸潤腺癌（ⅠA期）30枚，原位腺癌15枚，不典型腺瘤樣增生10枚。術后隨訪1～48個月，無腫瘤復發、轉移。
3 討論
以磨玻璃成分為主的早期腺癌逐漸增多，多項研究[6-8]表明，此類早期肺癌亞肺葉切除與肺葉切除近遠期療效相當。約30%肺結節位于2個或多個肺段之間，稱之為“段間結節”[9]，單一肺段或肺亞段切除難以保證足夠的切緣，即使將肺段或肺亞段切除范圍向周圍擴展，即擴大肺段或肺亞段切除[10]，切緣也難以保證。另外多個結節位于相鄰2個以上亞段也很常見。這些患者，常需聯合肺段切除甚至肺葉切除，損失肺組織過多[2]。隨著“以肺亞段為解剖單元”手術策略的普及[1]，聯合亞段切除術（combined subsegmentectomy，CSS）解剖性切除相鄰的2個或多個肺亞段，切緣足夠，最大化保留健康肺組織，但手術難度較大[9]。
3D-CTBA立體顯示亞段血管、支氣管、肺結節空間分布，以2 cm切緣設計安全球，確定切除范圍，廣泛用于肺段、肺亞段手術[10-11]。CSS涉及多支亞段動靜脈和支氣管，辨識更困難，術前三維重建尤其重要[9]。通過三維重建的引導，肺亞段動脈一般容易辨識，而亞段支氣管埋入肺實質，分離時容易出血，較難辨識。有學者[12]報道通過術中纖維支氣管鏡Jet通氣辨識支氣管，但亞段支氣管更纖細，需要嫻熟操作者和特殊設備，無法普及。掌握“支氣管和肺動脈伴行”原則，越在遠端，關系越緊密[13]。我們發現，術中將靶段肺動脈向遠端分離，通過肺動脈標識，可輕易找到靶段支氣管。Hagiwara等[14]發現直徑＜2 mm的肺動脈分支，三維重建遺漏率為2.2%。亞段血管支氣管分支纖細，重建后可能遺漏，分離時容易損傷。對于亞段血管損傷，可先用紗球或周圍肺組織壓迫數秒，無效者細線縫補。亞段支氣管損傷容易遺漏，在注水膨肺時需仔細觀察，如有損傷，用4-0線修補，注意進針不宜過深。本組1例左上肺S1+2c+S3a患者，分離B3a時損傷B3b+c分支，修補后S3b+c復張困難，只有行左上肺固有段切除。
CSS需要處理多支動靜脈和支氣管，除正確辨識外，更需恰當處理。肺動脈絲線結扎法操作簡單，費用較低，廣泛運用在胸腔鏡肺葉切除術[15]。本組所有亞段動脈及靜脈均采用絲線結扎，效果可靠，且節約費用，特別適合于空間狹小的單孔手術。對于稍粗血管，近端可以Hem-o-lok加固，需注意Hem-o-lok有嵌入切縫器卡釘弊端。亞段支氣管的處理非常重要。Oizumi等[16]發現，對于平均直徑4.6 mm的亞段支氣管，無論開放手術還是胸腔鏡手術，絲線結扎或Hem-o-lok鉗夾效果與縫合器相似。本組21支較粗的亞段支氣管，如B3b+c、B1+2a+b支，使用縫合器，其余均采用雙絲線結扎或絲線+Hem-o-lok處理，未見支氣管瘺發生。對于位置深的亞段支氣管，如B3a，操作空間狹小，可在切縫器釘砧上套入引流管，便于手術。
段間平面的顯示與處理是肺段/亞段手術的關鍵。改良膨脹-萎陷法是經典的顯示段間平面方法。Yao等[17]的研究發現，由于肺氣腫等原因，改良膨脹-萎陷法失敗率達3.4%。由于靶段肺膨脹，妨礙手術操作，特別是單孔手術，延長手術時間[18]。本組3例患者也出現段間平面顯示不清，1例右上肺S2b+S3a以亞段間靜脈為標識，1例左下肺S6b+S8a以術前Hookwire定位為標識，均順利完成手術。1例左上肺混合磨玻璃結節患者行S1+2c+ S4a切除，缺乏亞段間靜脈標志，術前未定位，快速病理顯示為腺癌，但切緣不足，被迫行左肺上葉切除。吲哚菁綠熒光胸腔鏡技術可以較好地識別段間平面，且起效快，不膨脹，不受肺氣腫限制，可彌補改良膨脹-萎陷法不足[18-19]。本組8例患者采用吲哚菁綠熒光胸腔鏡技術，均順利完成手術。我們認為，CT顯示肺氣腫患者，可采用吲哚菁綠熒光胸腔鏡技術或術前Hookwire定位以提高CSS成功率。
段間平面處理分能量器械劈開和縫合器切開兩大類[20]。本組胸腔鏡CSS，根據靶段部位采用不同的處理方法。位置淺表者，如右上肺S1a+S2a，段門分離后直接用縫合器切開。位置較深者，如下肺靜脈入路S10+S6c，需采用“開門技術”[13]，兩側使用縫合器沿段間平面切開，分離至肺實質外1/3（1 cm）左右，使用縫合器切開剩余的肺組織。而有的聯合亞段，如左上肺S1+2c+S3a，將左上肺固有段與舌段隔開，需要采用劈開法[21]，可先將固有段與舌段橫斷，再將靶段切除（圖1）。不同部位采用不同處理方法，其目的是盡量減少殘肺壓榨，減少術后肺漏氣發生，本組肺漏氣>3 d 4例，均在1周內自行愈合。對于深入肺組織的亞段支氣管，如B3a，需將靶段與殘余段支氣管充分分離，防止切割器對殘余段支氣管壓榨，影響殘肺復張。本組1例左上肺S1+2+S3a，因B3a與B3b+c之間未充分分離，切除后殘留S3b+c肺不張，只有行左上肺固有段切除。
肺段手術學習曲線相對肺葉較長[22-23]，聯合亞段更加復雜。本組早期病例術前常規Hookwire定位，膨脹-萎陷后定位針在靶段的中央，以驗證手術的正確性，如有偏移，根據定位針擴大切除范圍以保證切緣，同時方便尋找病灶。隨著經驗的積累，根據術前規劃完成精準的CSS切除，能保證足夠的切緣，目前不需要術前定位。
綜上所述，術前以3D-CTBA為基礎，按照安全球進行手術規劃，術中精細操作，胸腔鏡下CSS在技術上安全可行。
利益沖突：無。
作者貢獻：詹必成負責實施研究，數據整理與分析，論文撰寫；陳劍、劉永志、李根水、郭昆亮提供病例，參與患者手術；王嘯、熊焱正、古明博負責數據整理與分析；劉建負責設計和修改論文。
隨著胸部CT在體檢中的普及，以磨玻璃結節為表現的早期肺癌患者越來越多。對于肺段間結節或多個結節位于相鄰亞段，需要聯合亞段切除，手術難度大[1-2]。2018年5月—2022年7月，我科76例磨玻璃結節患者采用胸腔鏡下聯合肺亞段切除，現總結經驗如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性納入2018年5月—2022年7月我科收治的76例磨玻璃結節患者。其中男22例、女54例，年齡27.0～76.0（54.3±10.5）歲。術前常規采用胸部高分辨率薄層CT檢查，明確肺結節的性質和數量。擬切除肺結節86枚，其中8例患者含2枚結節，1例患者含3枚結節。結節直徑4～20 mm，其中純磨玻璃結節32枚，混合磨玻璃結節54枚。納入標準：（1）直徑≤2 cm，且磨玻璃成分≥50%；（2）位于肺野中帶，或位于肺野外帶，楔形切除無法保證切緣者[1]；（3）段間結節，或≥2枚結節位于相鄰亞段。
1.2 手術方法
所有患者術前行胸部薄層CT掃描后，使用三維重建軟件進行血管支氣管三維重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA），按照切緣≥2 cm原則規劃靶段。18例術前CT引導下Hookwire穿刺定位。
切口選擇：（1）2孔法：觀察孔長1.5 cm，位于腋中線第7肋間，主操作孔長3～5 cm，位于腋前線第4/5肋間；（2）單孔法：操作孔長3～5 cm，位于腋前線第4/5肋間。手術步驟與肺段切除相似，根據結節位置選擇合適入路[3]。靠近肺裂結節，如S8a+S9a，采用肺裂入路，一般為動脈-支氣管-靜脈順序。靠近縱隔結節，如S1b+S3b，采用縱隔入路，一般為靜脈-動脈-支氣管順序。靠近下肺靜脈者，如S10+S6c，采用經下肺韌帶入路[4-5]，一般為靜脈-支氣管-動脈順序。將3D圖像帶入手術室，指導辨識亞段血管、支氣管。亞段血管使用2-0或3-0絲線結扎，必要時Hem-o-lok加固。亞段支氣管使用絲線結扎或絲線+Hem-o-lok或縫合器處理。采用改良膨脹-萎陷法或靜脈注射吲哚菁綠熒光胸腔鏡顯示段間平面。標記段間平面后，提起靶段支氣管殘端，沿段間平面向遠端分離，在剩余約1 cm肺實質時，使用縫合器沿段間平面切開。找到病灶后標記，送快速冰凍病理，如為微浸潤腺癌及以上類型，行淋巴結清掃或采樣。最后膨肺，漏氣明顯處4-0 Prolene線縫合。最后放置胸腔引流管，完成手術；見圖1～2。
圖1
左上肺S1+2c+S3a切除術
a：結節距離胸膜1.5 cm，楔形切除無法保證切緣；b：術前三維重建；c：段間平面；d：劈開舌段和固有段
圖2
左上肺S1+2c+S3a+S4a切除術
a：左上肺結節，位于肺野中帶；b：術前三維重建；c：段間平面；d：切除后手術野
1.3 統計學分析
應用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述；計數資料采用頻數描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過安慶市立醫院醫學倫理委員會審批，批件號：醫學倫審（2022）第58號。
2 結果
76例患者中1例左上肺S1+2c+S4a，1例右上肺S2b+S3a，1例右上肺S1b+S3b，均因切緣不足，進一步行肺葉切除；1例左上肺S1+2+S3a，因殘留S3b+c肺不張，進一步行左上肺固有段切除；1例左上肺S1+2c+S3a，因B3b+c損傷，修補后S3b+c復張困難，進一步行左上肺固有段切除，其余均按規劃完成手術，切緣均≥2 cm。其中單孔手術52例，2孔手術24例。10例同期行同側肺楔形切除，2例同期行胸腺瘤切除，1例同期行右肺中葉切除。切除的肺亞段見表1。全組手術時間90.0～350.0（174.9±53.2）min，術中出血量50.0（20.0，50.0）mL，胸腔引流時間3.0（2.0，3.0）d，術后住院時間6.0（5.0，7.0）d。
表1
76 例患者肺聯合亞段切除情況（例）
術后并發癥：肺部感染9例，咯血3例，肺漏氣時間>3 d 4例，術后第6 d氣胸1例，術后1個月胸腔積液1例，術后第2 d心肌梗死1例，均治愈。無圍手術期死亡。59例患者淋巴結采樣或清掃組數2.0～8.0（5.3±1.4）組，枚數3.0～16.0 （8.3±3.1）枚，均為陰性。86枚結節術后病理：浸潤性腺癌（ⅠA期）31枚，微浸潤腺癌（ⅠA期）30枚，原位腺癌15枚，不典型腺瘤樣增生10枚。術后隨訪1～48個月，無腫瘤復發、轉移。
3 討論
以磨玻璃成分為主的早期腺癌逐漸增多，多項研究[6-8]表明，此類早期肺癌亞肺葉切除與肺葉切除近遠期療效相當。約30%肺結節位于2個或多個肺段之間，稱之為“段間結節”[9]，單一肺段或肺亞段切除難以保證足夠的切緣，即使將肺段或肺亞段切除范圍向周圍擴展，即擴大肺段或肺亞段切除[10]，切緣也難以保證。另外多個結節位于相鄰2個以上亞段也很常見。這些患者，常需聯合肺段切除甚至肺葉切除，損失肺組織過多[2]。隨著“以肺亞段為解剖單元”手術策略的普及[1]，聯合亞段切除術（combined subsegmentectomy，CSS）解剖性切除相鄰的2個或多個肺亞段，切緣足夠，最大化保留健康肺組織，但手術難度較大[9]。
3D-CTBA立體顯示亞段血管、支氣管、肺結節空間分布，以2 cm切緣設計安全球，確定切除范圍，廣泛用于肺段、肺亞段手術[10-11]。CSS涉及多支亞段動靜脈和支氣管，辨識更困難，術前三維重建尤其重要[9]。通過三維重建的引導，肺亞段動脈一般容易辨識，而亞段支氣管埋入肺實質，分離時容易出血，較難辨識。有學者[12]報道通過術中纖維支氣管鏡Jet通氣辨識支氣管，但亞段支氣管更纖細，需要嫻熟操作者和特殊設備，無法普及。掌握“支氣管和肺動脈伴行”原則，越在遠端，關系越緊密[13]。我們發現，術中將靶段肺動脈向遠端分離，通過肺動脈標識，可輕易找到靶段支氣管。Hagiwara等[14]發現直徑＜2 mm的肺動脈分支，三維重建遺漏率為2.2%。亞段血管支氣管分支纖細，重建后可能遺漏，分離時容易損傷。對于亞段血管損傷，可先用紗球或周圍肺組織壓迫數秒，無效者細線縫補。亞段支氣管損傷容易遺漏，在注水膨肺時需仔細觀察，如有損傷，用4-0線修補，注意進針不宜過深。本組1例左上肺S1+2c+S3a患者，分離B3a時損傷B3b+c分支，修補后S3b+c復張困難，只有行左上肺固有段切除。
CSS需要處理多支動靜脈和支氣管，除正確辨識外，更需恰當處理。肺動脈絲線結扎法操作簡單，費用較低，廣泛運用在胸腔鏡肺葉切除術[15]。本組所有亞段動脈及靜脈均采用絲線結扎，效果可靠，且節約費用，特別適合于空間狹小的單孔手術。對于稍粗血管，近端可以Hem-o-lok加固，需注意Hem-o-lok有嵌入切縫器卡釘弊端。亞段支氣管的處理非常重要。Oizumi等[16]發現，對于平均直徑4.6 mm的亞段支氣管，無論開放手術還是胸腔鏡手術，絲線結扎或Hem-o-lok鉗夾效果與縫合器相似。本組21支較粗的亞段支氣管，如B3b+c、B1+2a+b支，使用縫合器，其余均采用雙絲線結扎或絲線+Hem-o-lok處理，未見支氣管瘺發生。對于位置深的亞段支氣管，如B3a，操作空間狹小，可在切縫器釘砧上套入引流管，便于手術。
段間平面的顯示與處理是肺段/亞段手術的關鍵。改良膨脹-萎陷法是經典的顯示段間平面方法。Yao等[17]的研究發現，由于肺氣腫等原因，改良膨脹-萎陷法失敗率達3.4%。由于靶段肺膨脹，妨礙手術操作，特別是單孔手術，延長手術時間[18]。本組3例患者也出現段間平面顯示不清，1例右上肺S2b+S3a以亞段間靜脈為標識，1例左下肺S6b+S8a以術前Hookwire定位為標識，均順利完成手術。1例左上肺混合磨玻璃結節患者行S1+2c+ S4a切除，缺乏亞段間靜脈標志，術前未定位，快速病理顯示為腺癌，但切緣不足，被迫行左肺上葉切除。吲哚菁綠熒光胸腔鏡技術可以較好地識別段間平面，且起效快，不膨脹，不受肺氣腫限制，可彌補改良膨脹-萎陷法不足[18-19]。本組8例患者采用吲哚菁綠熒光胸腔鏡技術，均順利完成手術。我們認為，CT顯示肺氣腫患者，可采用吲哚菁綠熒光胸腔鏡技術或術前Hookwire定位以提高CSS成功率。
段間平面處理分能量器械劈開和縫合器切開兩大類[20]。本組胸腔鏡CSS，根據靶段部位采用不同的處理方法。位置淺表者，如右上肺S1a+S2a，段門分離后直接用縫合器切開。位置較深者，如下肺靜脈入路S10+S6c，需采用“開門技術”[13]，兩側使用縫合器沿段間平面切開，分離至肺實質外1/3（1 cm）左右，使用縫合器切開剩余的肺組織。而有的聯合亞段，如左上肺S1+2c+S3a，將左上肺固有段與舌段隔開，需要采用劈開法[21]，可先將固有段與舌段橫斷，再將靶段切除（圖1）。不同部位采用不同處理方法，其目的是盡量減少殘肺壓榨，減少術后肺漏氣發生，本組肺漏氣>3 d 4例，均在1周內自行愈合。對于深入肺組織的亞段支氣管，如B3a，需將靶段與殘余段支氣管充分分離，防止切割器對殘余段支氣管壓榨，影響殘肺復張。本組1例左上肺S1+2+S3a，因B3a與B3b+c之間未充分分離，切除后殘留S3b+c肺不張，只有行左上肺固有段切除。
肺段手術學習曲線相對肺葉較長[22-23]，聯合亞段更加復雜。本組早期病例術前常規Hookwire定位，膨脹-萎陷后定位針在靶段的中央，以驗證手術的正確性，如有偏移，根據定位針擴大切除范圍以保證切緣，同時方便尋找病灶。隨著經驗的積累，根據術前規劃完成精準的CSS切除，能保證足夠的切緣，目前不需要術前定位。
綜上所述，術前以3D-CTBA為基礎，按照安全球進行手術規劃，術中精細操作，胸腔鏡下CSS在技術上安全可行。
利益沖突：無。
作者貢獻：詹必成負責實施研究，數據整理與分析，論文撰寫；陳劍、劉永志、李根水、郭昆亮提供病例，參與患者手術；王嘯、熊焱正、古明博負責數據整理與分析；劉建負責設計和修改論文。
