引用本文： 瞿凡, 何曉梁, 賴芋洲, 田超. 乳腺觸診成像在乳腺癌篩查中的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 353-357. doi: 10.7507/1007-9424.202209101 復制
乳腺癌已經超過肺癌成為世界上最常見的癌癥，2020年新發病例高達226萬例，乳腺癌約占女性癌癥病例的1/4、死亡病例的1/6 [1]。在我國，根據國家癌癥中心的數據顯示，乳腺癌仍是我國女性最常見的惡性腫瘤[2]。沒有開展規范的篩查，是中國乳腺癌早期診斷、生存率低于西方發達國家的原因之一[3]。傳統的乳腺篩查手段有臨床乳腺觸診（clinical breast examination，CBE）、乳房X線攝影（mammography，MG）、乳腺超聲（breast ultrasound，BUS）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），但是各有局限性。作為目前西方國家應用最廣泛的MG，敏感度隨乳腺密度的上升而下降[4]，MG篩查可能不合適致密型占比更大、體積相對更小的女性；另外，MG本身還有輻射、假陽性結果相關焦慮、檢查時擠壓乳房引起不適等缺點[5-6]。BUS受操作者經驗技術影響大，在基層醫療場所篩查乳腺癌時漏診率高，用于篩查成本難以控制[7-8]。MRI受限于其高成本、可及性差，中國乳腺癌篩查與早期診斷指南[9]僅將MRI推薦于高危女性的篩查。 CBE有非侵入性、無輻射、價格低廉等優點，但沒有規范統一的標準，臨床醫生之間的檢查技術和質量差異顯著，既可能出現漏診，在臨床試驗的受控環境之外，也可能出現誤診，導致不必要的影像學檢查和活檢[10]。 乳腺觸診成像（palpation imaging，PI）技術以數字格式記錄觸診信息，PI探頭裝載的傳感器對腫塊的硬度感知，有相比人手更高的敏感度[11]，并能復現觸診腫塊的位置、大小、形狀、硬度、活動度等關鍵信息， PI的8個關鍵參數（2-D顏色、2-D 形狀、2-D 動態、3-D 峰輪廓、3-D 峰高、3-D 峰頂形狀、3-D 底部和3-D動態）都與病理結果顯著相關，聯合MG或BUS可以增強檢出乳腺腫塊及鑒別良惡性的能力[12]， PI可能在規范與完善CBE、提高MG和BUS的診斷效能方面具有重要臨床價值，筆者現對PI在篩查乳腺癌中的研究進行綜述，以期為臨床醫生使用PI提供參考。
1 乳腺PI的原理及操作方法
PI也被稱為乳腺觸覺成像（tactile imaging，TI）或乳腺觸診成像（sure touch，ST），PI系統由1個探頭、1個電子單元和1個觸摸屏筆記本電腦及其他附件組成。探頭內置壓力傳感器陣列，傳感器陣列尺寸為40 mm×30 mm，包括192個電容式壓力傳感器，用以獲取探頭表面與乳房皮膚表層接觸時的應力模式，不同類型的組織有不同的應力模式，應力模式的變化作為施加載荷的函數，提供了關于底層組織結構的彈性組成和幾何形狀的信息以及被檢測病變的病理的硬度、均勻性等信息[11]。 乳房檢查程序包括兩種模式：模式一為全乳房檢查模式，也可稱為篩查模式，用以發現可疑部位；模式二在可疑部位進行局部掃描，也可被稱為診斷模式，用以進一步確定任何發現的病變的特征。
PI操作簡單，在檢查過程中，首先讓患者仰臥位，雙手舉過頭頂，充分暴露乳房，并在乳房上涂一層薄薄的潤滑劑，選用模式一進行全乳房篩查，發現可疑部位后，選用模式二進行反復掃描，在探頭接觸乳房表層皮膚時，傳感器陣列通過一次性彈性保護罩與乳房皮膚接觸，傳感器陣列的信號被換能器記錄成電子格式信息，然后通過內置程序轉換成二維和三維格式的彩色圖像。圖像的不同參數反應了病變的不同特征： 2D顏色和3D峰值均表示硬度，顏色越深質地越硬，峰值越高質地越硬；2D形狀、3D峰形和3D峰頂形狀分別表示病灶截面形狀、病灶形狀以及病灶表面形狀；2D動態和3D動態分別表示病灶的均質性及活動度；3D基底形狀表示病灶邊界；3D動態表示病灶活動度。
2 PI完善CBE的臨床價值
2.1 CBE在乳腺癌篩查中的作用及局限性
CBE是臨床醫生觸診及視診受檢者乳腺及腋窩以發現乳腺及腋窩病變的一種檢查方法，但CBE在乳腺癌篩查中的作用尚未明確，不同的研究對CBE持有不同的態度。 Romanoff等[13]研究發現，被診斷為早期乳腺癌 ［American Joint Committee on Cancer （AJCC） stage 0、Ⅰ或Ⅱ］ 的患者有57.8%接受過CBE，而診斷為晚期乳腺癌（AJCC stage Ⅲ或Ⅳ）的患者僅33.3%接受過CBE，接受CBE的女性更有可能在疾病的早期被診斷，并且在排除保險和家庭收入等因素后，此結論依然成立。 孟買的一項大型前瞻性研究[14]指出，篩查組女性接受1次/2年的CBE及提高癌癥意識的相關宣教，與對照組僅進行提高癌癥意識的宣教相比，篩查組女性被診斷乳腺癌時的年齡更小（55.18歲比56.50歲），晚期乳腺癌的比例下降更多（37% 比 47%），乳腺癌總體死亡率降低了15%，特別是50歲及以上女性的乳腺癌死亡率相對下降了近30%。但法國的一項研究[15]表明，CBE的敏感度僅為36%，特異度為78%，不推薦CBE用于乳腺癌的篩查。中國國家癌癥中心以及中國抗癌協會制定的乳腺癌篩查指南[5, 9]沒有對于CBE的推薦，美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN，Version 2022）指南[16]及美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）[17]推薦，對于一般風險女性，建議25～39歲女性每1～3年進行1次CBE，40歲以上女性每年進行1次CBE。中國研究型醫院學會乳腺專業委員會亦推薦對于一般風險女性，26～40歲，每年進行1次CBE，41～70歲女性，在每年進行1次CBE的基礎上，同時再行1次/年的影像學檢查[18]。 總體而言，CBE的作用并不完全明確，這可能與CBE的缺乏統一標準、不同醫生CBE的質量不一有關，但CBE是乳腺癌篩查的基礎，在乳腺癌篩查領域仍然具有一定價值，在目前我國沒有開展大范圍乳腺癌普查的現狀下，推薦所有女性按時進行CBE[19]。
2.2 PI相對CBE的優勢
國內外不同的研究中，實驗研究設計PI診斷良惡性病變的標準略有不同，識別乳腺病變、診斷病變良惡性的敏感度與特異度也有差異。Kaufman等最早報道PI發現腫塊的敏感度高于CBE（88% 比81%），特異度高于CBE（88% 比 81%），PI檢測乳腺腫塊的陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV） 分別為94%和93%，PPV高于CBE（94%比86%），NPV和CBE相同，PI診斷乳腺癌的PPV也高于CBE（94%比78%） [20]。Tasoulis等[21]報道在以影像學作為確診乳腺腫塊標準時，PI檢測腫塊的敏感度高于CBE（85.5%比80.3%），而在以病理學為最終標準時，PI的敏感度仍然高于CBE（88.2%比81.6%）。北京協和醫院的研究[22]報道：在大規模的體檢患者中，PI異常檢出率高于CBE（84.02%比73.59%）；且有2例PI和CBE診斷結果有爭議的病例，最終病理支持了PI的診斷，其中1例是BUS考慮為囊腫，PI考慮為惡性，最終病理診斷為浸潤性乳腺癌；另外1例是MG考慮為惡性，PI考慮為良性，最終病理診斷為良性病變伴腺病。 顧玉芳等[23]報道PI對乳腺良惡性病變診斷的敏感度高于CBE（85.71%比52.38%）、特異度高于CBE（73.25%比56.35%），且差異均具有統計學意義。總體而言，PI相比于CBE的優勢在于有著更高的敏感度，而更高敏感度的檢查方法理論上將提高篩查過程中的異常檢出率，降低漏診率。
3 PI完善MG的臨床價值
3.1 MG的作用及局限性
西方國家既往的大樣本研究[24-25]表明，MG篩查可以降低乳腺癌的死亡率。 MG是西方國家用于乳腺癌篩查的首要檢查方法， NCCN Version 1.2022指南[16]推薦，對于一般風險的 ≥40歲無臨床癥狀的女性，應該每年進行1次MG檢查。《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南（2021，北京） 》 [5]推薦從40歲開始，對于一般風險女性，每1～2年進行1次MG篩查， 《中國乳腺癌篩查與早期診斷指南》 [9]推薦無癥狀的40～69歲女性，每2年進行1次MG篩查，70～75歲女性，每3年進行1次MG篩查，《中國女性乳腺癌篩查指南（2022年版）》 [18]推薦對于一般風險41～70歲女性，推薦每年1次的影像學檢查，BUS是首選，必要時可選則MG。目前臨床常用的MG技術包括數字乳腺 X 線攝影（digital mammography，DM）、數字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）以及合成 X 線成像（synthetic mammography，SM）技術。臨床最常用DM檢查，但由于腺體的覆蓋與遮蔽等原因，敏感度隨著乳腺密度的增加而降低。DBT是X射線管在乳房上沿圓弧運動，獲得多張不同角度的低劑量投影圖像，經計算機內置程序通過算法合成三維圖像。DBT能夠降低乳腺組織與病變的重疊效應，在致密型乳腺中的腫塊檢出率較DM更具優勢[26]，SM則是通過DBT的數據合成的二維圖像，SM本身不增加額外的圖像采集時間。單獨DBT與單獨DM在乳腺癌的檢出率、敏感度、特異度方面沒有統計學差異，DBT聯合DM相比單獨的DM，檢出率、敏感度和特異度則有顯著提高[27-30]，但也帶來了更長的圖像采集時間與圖像判讀時間以及更多的輻射劑量[31-33]。 von Euler-Chelpin等[4]研究表明，在所有接受篩查的54 997例對象中，致密型乳腺占比32%； 第5版乳腺影像報告與數據系統（The Breast Imaging Reporting and Data System， BI-RADS）密度評分[34]為1、2、3、4的乳腺，MG檢查的敏感度分別為78%、75%、69%和47%，MG的敏感度隨著乳腺腺體密度的增高在逐步降低。MG對非致密型乳腺病變檢出率高，但我國女性致密型乳腺比例高，研究報道我國女性致密型乳腺占比達到49.2%[35]，MG在我國女性乳腺癌篩查中可能因此受到部分限制，模型分析里也指出MG篩查乳腺癌可能并不適合我國國情，MG篩查也不是最優方案[36]。
3.2 PI相對 MG的優勢
Ding等[12]研究表明，將檢查病灶的各項參數分別積分，最后計算出累積得分，并以此繪制ROC曲線，在累積得分為19.5分時，PI診斷乳腺癌的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.921，PI檢查的敏感度、特異度、準確度高達89.7%、86%和86.7%，敏感度高于MG（89.7%比80.6%），差異具有統計學意義，特異度與MG相似（86.0%比86.4%），準確度與MG相似（86.7%比84.6%），在進行PI、MG和BUS的并聯實驗及串聯實驗中， 聯合檢查的敏感度與特異度可達到100%和98.8%，顯著高于單一的MG檢查。上海瑞金醫院報道[37]PI診斷乳腺癌的敏感度高于MG（87%比63.5%），差異有統計學意義；特異度低于MG（69.8%比80.5%），但差異無統計學意義，準確度與MG相似（74.2%比74.4%）。上述研究中PI相對MG有著更好的敏感度，并且聯合PI檢查將增強MG檢出病變及鑒別病變良惡性的效能，對于位于乳腺邊緣不能放進夾板而無法進行MG的腫塊，PI也能進行檢查，同時PI無MG檢查過程中帶來的輻射、壓迫乳房引起不適等弊端。
4 BUS的局限及PI對于BUS的價值
4.1 BUS的作用與局限性
BUS是一種無創的檢查方式，相對MG有著更廣的適用范圍，對不適合做MG檢查的孕婦及年輕女性友好，并且受致密型乳腺的影響更小。Hooley等[38]研究表明，BUS可以檢出部分MG漏診的致密型乳腺中的乳腺癌。不同研究中，BUS診斷乳腺癌的敏感度在79.5%～81.24% 之間[12, 23]，但作為學習門檻較高、依賴操作者技術經驗的BUS在基層醫療場所乳腺癌篩查中的漏診率達到20.00%、誤診率為4.00% [7]；并且BUS檢查技術本身在乳腺微小鈣化及導管內癌的檢出方面效果不佳[39]。BUS每發現1例乳腺癌需要花費7 876美元[40]，徐穎的模型分析指出，BUS發現1例乳腺癌/年成本約為25 000～30 000元 [41]；孫鑫等[8]報道BUS確診1例乳腺癌成本平均為271 282元。我國人口基數大，醫療資源分布不均勻，經濟發展不平衡，BUS的大范圍實施可能受到部分限制。
4.2 PI聯合BUS的價值
Ding等[12]研究表明，PI診斷乳腺癌的敏感度高于BUS（89.7%比79.5% ），PI聯合BUS檢查可以增強BUS的診斷效能。譚旸等[42]研究中，PI聯合BUS對于觸診陰性的病灶，以病理結果為金標準時，診斷良惡性的敏感度、特異度和準確度分別達到為97.1%、98.6%及99.1%；華中科技大學同濟醫院報道[43]PI聯合BUS診斷乳腺腫塊良惡性的敏感度、特異度和準確度分別為89.40%、93.24%和90.13%；均得出PI聯合BUS可以提高BUS診斷乳腺良惡性疾病效能的結論。部分基層醫療機構BUS篩查乳腺癌漏診率達到20% [7]，PI聯合BUS有望改善基層醫療機構漏診率高的弊端，同時PI操作簡單，PI僅需25 s掃描，20～40 s即可成像，也便于在基層醫療機構推廣。
5 小結與展望
中國國家癌癥中心的數據顯示，2008–2012年女性乳腺癌的發病率為42.67/10萬，在女性惡性腫瘤新發病例構成位居第1位，占女性全部惡性腫瘤發病的 16.96%；死亡率為 10.36/10萬，在女性惡性腫瘤死亡原因中位居第6位，占女性惡性腫瘤死亡數的 7.70%，并且發病率和死亡率大致以每年3%和1%的速度增加[44]，尤其是在農村地區，乳腺癌的負擔在未來可能會繼續增加[45]。 有研究[24-25]證實乳腺癌篩查可降低乳腺癌的死亡率，但CBE、MG、BUS及MRI用于乳腺癌篩查各有局限性，尤其CBE在基層醫療機構應用廣泛，但CBE沒用客觀記錄，不同操作者之間檢查結果差異大，因此采用一種方法規范記錄CBE信息并盡可能使CBE同質化的技術是有重要臨床價值的。
PI用標準可視化的格式完整記錄CBE信息，便捷易行，經濟無創，對孕婦及年輕女性友好，PI僅需25 s掃描，20～40 s即可成像，并且相比CBE更敏感[46]，可降低不同檢查者之間由于經驗水平引起的CBE檢查質量差異。PI目前主要應用于部分健康體檢機構，PI的高敏感度可提高乳腺癌和其他乳腺疾病的檢出率；其次PI聯合MG和（或）BUS檢查可改善單一檢查的檢查效能。 瞿亞軍等[47]認為，基層醫療衛生服務機構還普遍不具備乳腺癌篩查能力，便捷易行的PI可在基層醫療機構推廣，PI將為基層醫療機構提供一種新的檢查方法選擇，并可能提高基層醫療機構初篩乳腺癌的能力，聯合BUS檢查的更高敏感度也可能在一定程度上減少基層衛生醫療機構由于BUS檢查水平差異引起的漏診。 我國目前尚未開展全國性的乳腺癌篩查，唐艷艷[36]在基于成本-效果評價的我國農村婦女乳腺癌篩查策略優化研究中指出，30～64歲每3年1次的CBE及30～64歲每2年1次的CBE都是Markov模型中成本效果邊界上的策略，30～64歲每2年進行1次CBE聯合MG是最符合我國國情的乳腺癌篩查方法。 PI相對CBE更為規范，可能比CBE在乳腺癌篩查中有著更確切的作用，PI或者 PI聯合MG應用于我國乳腺癌篩查非常值得進行進一步的研究。PI也有局限性，相對PI的高敏感度，PI的特異度較低，甚至在Tasoulis等[21]的研究中，PI特異度低于CBE，這可能與研究方案的設計和研究人群疾病構成不同有關。 對乳頭旁直徑 ＜1 cm的腫物，PI易受乳頭顯像的干擾；身材瘦弱乳房體積小的患者容易出現肋骨成像的干擾；急性病變期或者乳房皮膚大范圍破潰的患者不適合行PI檢查[48]。總體而言，PI的定位是CBE的完善與規范記錄，以及其他成像技術的補充，目前主要應用于健康體檢機構，應在基層醫療機構推廣，并探究其在乳腺癌篩查中的價值；特異度的改善，減少乳頭及肋骨成像的干擾以及提高對直徑 ＜1 cm腫物的檢出效能是PI在后續需要解決的問題。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：瞿凡和何曉梁負責參考文獻查閱與文稿撰寫；賴芋洲負責部分文獻檢索；田超負責指導與文章質量控制。
乳腺癌已經超過肺癌成為世界上最常見的癌癥，2020年新發病例高達226萬例，乳腺癌約占女性癌癥病例的1/4、死亡病例的1/6 [1]。在我國，根據國家癌癥中心的數據顯示，乳腺癌仍是我國女性最常見的惡性腫瘤[2]。沒有開展規范的篩查，是中國乳腺癌早期診斷、生存率低于西方發達國家的原因之一[3]。傳統的乳腺篩查手段有臨床乳腺觸診（clinical breast examination，CBE）、乳房X線攝影（mammography，MG）、乳腺超聲（breast ultrasound，BUS）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），但是各有局限性。作為目前西方國家應用最廣泛的MG，敏感度隨乳腺密度的上升而下降[4]，MG篩查可能不合適致密型占比更大、體積相對更小的女性；另外，MG本身還有輻射、假陽性結果相關焦慮、檢查時擠壓乳房引起不適等缺點[5-6]。BUS受操作者經驗技術影響大，在基層醫療場所篩查乳腺癌時漏診率高，用于篩查成本難以控制[7-8]。MRI受限于其高成本、可及性差，中國乳腺癌篩查與早期診斷指南[9]僅將MRI推薦于高危女性的篩查。 CBE有非侵入性、無輻射、價格低廉等優點，但沒有規范統一的標準，臨床醫生之間的檢查技術和質量差異顯著，既可能出現漏診，在臨床試驗的受控環境之外，也可能出現誤診，導致不必要的影像學檢查和活檢[10]。 乳腺觸診成像（palpation imaging，PI）技術以數字格式記錄觸診信息，PI探頭裝載的傳感器對腫塊的硬度感知，有相比人手更高的敏感度[11]，并能復現觸診腫塊的位置、大小、形狀、硬度、活動度等關鍵信息， PI的8個關鍵參數（2-D顏色、2-D 形狀、2-D 動態、3-D 峰輪廓、3-D 峰高、3-D 峰頂形狀、3-D 底部和3-D動態）都與病理結果顯著相關，聯合MG或BUS可以增強檢出乳腺腫塊及鑒別良惡性的能力[12]， PI可能在規范與完善CBE、提高MG和BUS的診斷效能方面具有重要臨床價值，筆者現對PI在篩查乳腺癌中的研究進行綜述，以期為臨床醫生使用PI提供參考。
1 乳腺PI的原理及操作方法
PI也被稱為乳腺觸覺成像（tactile imaging，TI）或乳腺觸診成像（sure touch，ST），PI系統由1個探頭、1個電子單元和1個觸摸屏筆記本電腦及其他附件組成。探頭內置壓力傳感器陣列，傳感器陣列尺寸為40 mm×30 mm，包括192個電容式壓力傳感器，用以獲取探頭表面與乳房皮膚表層接觸時的應力模式，不同類型的組織有不同的應力模式，應力模式的變化作為施加載荷的函數，提供了關于底層組織結構的彈性組成和幾何形狀的信息以及被檢測病變的病理的硬度、均勻性等信息[11]。 乳房檢查程序包括兩種模式：模式一為全乳房檢查模式，也可稱為篩查模式，用以發現可疑部位；模式二在可疑部位進行局部掃描，也可被稱為診斷模式，用以進一步確定任何發現的病變的特征。
PI操作簡單，在檢查過程中，首先讓患者仰臥位，雙手舉過頭頂，充分暴露乳房，并在乳房上涂一層薄薄的潤滑劑，選用模式一進行全乳房篩查，發現可疑部位后，選用模式二進行反復掃描，在探頭接觸乳房表層皮膚時，傳感器陣列通過一次性彈性保護罩與乳房皮膚接觸，傳感器陣列的信號被換能器記錄成電子格式信息，然后通過內置程序轉換成二維和三維格式的彩色圖像。圖像的不同參數反應了病變的不同特征： 2D顏色和3D峰值均表示硬度，顏色越深質地越硬，峰值越高質地越硬；2D形狀、3D峰形和3D峰頂形狀分別表示病灶截面形狀、病灶形狀以及病灶表面形狀；2D動態和3D動態分別表示病灶的均質性及活動度；3D基底形狀表示病灶邊界；3D動態表示病灶活動度。
2 PI完善CBE的臨床價值
2.1 CBE在乳腺癌篩查中的作用及局限性
CBE是臨床醫生觸診及視診受檢者乳腺及腋窩以發現乳腺及腋窩病變的一種檢查方法，但CBE在乳腺癌篩查中的作用尚未明確，不同的研究對CBE持有不同的態度。 Romanoff等[13]研究發現，被診斷為早期乳腺癌 ［American Joint Committee on Cancer （AJCC） stage 0、Ⅰ或Ⅱ］ 的患者有57.8%接受過CBE，而診斷為晚期乳腺癌（AJCC stage Ⅲ或Ⅳ）的患者僅33.3%接受過CBE，接受CBE的女性更有可能在疾病的早期被診斷，并且在排除保險和家庭收入等因素后，此結論依然成立。 孟買的一項大型前瞻性研究[14]指出，篩查組女性接受1次/2年的CBE及提高癌癥意識的相關宣教，與對照組僅進行提高癌癥意識的宣教相比，篩查組女性被診斷乳腺癌時的年齡更小（55.18歲比56.50歲），晚期乳腺癌的比例下降更多（37% 比 47%），乳腺癌總體死亡率降低了15%，特別是50歲及以上女性的乳腺癌死亡率相對下降了近30%。但法國的一項研究[15]表明，CBE的敏感度僅為36%，特異度為78%，不推薦CBE用于乳腺癌的篩查。中國國家癌癥中心以及中國抗癌協會制定的乳腺癌篩查指南[5, 9]沒有對于CBE的推薦，美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN，Version 2022）指南[16]及美國婦產科醫師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）[17]推薦，對于一般風險女性，建議25～39歲女性每1～3年進行1次CBE，40歲以上女性每年進行1次CBE。中國研究型醫院學會乳腺專業委員會亦推薦對于一般風險女性，26～40歲，每年進行1次CBE，41～70歲女性，在每年進行1次CBE的基礎上，同時再行1次/年的影像學檢查[18]。 總體而言，CBE的作用并不完全明確，這可能與CBE的缺乏統一標準、不同醫生CBE的質量不一有關，但CBE是乳腺癌篩查的基礎，在乳腺癌篩查領域仍然具有一定價值，在目前我國沒有開展大范圍乳腺癌普查的現狀下，推薦所有女性按時進行CBE[19]。
2.2 PI相對CBE的優勢
國內外不同的研究中，實驗研究設計PI診斷良惡性病變的標準略有不同，識別乳腺病變、診斷病變良惡性的敏感度與特異度也有差異。Kaufman等最早報道PI發現腫塊的敏感度高于CBE（88% 比81%），特異度高于CBE（88% 比 81%），PI檢測乳腺腫塊的陽性預測值（positive predictive value，PPV）和陰性預測值（negative predictive value，NPV） 分別為94%和93%，PPV高于CBE（94%比86%），NPV和CBE相同，PI診斷乳腺癌的PPV也高于CBE（94%比78%） [20]。Tasoulis等[21]報道在以影像學作為確診乳腺腫塊標準時，PI檢測腫塊的敏感度高于CBE（85.5%比80.3%），而在以病理學為最終標準時，PI的敏感度仍然高于CBE（88.2%比81.6%）。北京協和醫院的研究[22]報道：在大規模的體檢患者中，PI異常檢出率高于CBE（84.02%比73.59%）；且有2例PI和CBE診斷結果有爭議的病例，最終病理支持了PI的診斷，其中1例是BUS考慮為囊腫，PI考慮為惡性，最終病理診斷為浸潤性乳腺癌；另外1例是MG考慮為惡性，PI考慮為良性，最終病理診斷為良性病變伴腺病。 顧玉芳等[23]報道PI對乳腺良惡性病變診斷的敏感度高于CBE（85.71%比52.38%）、特異度高于CBE（73.25%比56.35%），且差異均具有統計學意義。總體而言，PI相比于CBE的優勢在于有著更高的敏感度，而更高敏感度的檢查方法理論上將提高篩查過程中的異常檢出率，降低漏診率。
3 PI完善MG的臨床價值
3.1 MG的作用及局限性
西方國家既往的大樣本研究[24-25]表明，MG篩查可以降低乳腺癌的死亡率。 MG是西方國家用于乳腺癌篩查的首要檢查方法， NCCN Version 1.2022指南[16]推薦，對于一般風險的 ≥40歲無臨床癥狀的女性，應該每年進行1次MG檢查。《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南（2021，北京） 》 [5]推薦從40歲開始，對于一般風險女性，每1～2年進行1次MG篩查， 《中國乳腺癌篩查與早期診斷指南》 [9]推薦無癥狀的40～69歲女性，每2年進行1次MG篩查，70～75歲女性，每3年進行1次MG篩查，《中國女性乳腺癌篩查指南（2022年版）》 [18]推薦對于一般風險41～70歲女性，推薦每年1次的影像學檢查，BUS是首選，必要時可選則MG。目前臨床常用的MG技術包括數字乳腺 X 線攝影（digital mammography，DM）、數字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）以及合成 X 線成像（synthetic mammography，SM）技術。臨床最常用DM檢查，但由于腺體的覆蓋與遮蔽等原因，敏感度隨著乳腺密度的增加而降低。DBT是X射線管在乳房上沿圓弧運動，獲得多張不同角度的低劑量投影圖像，經計算機內置程序通過算法合成三維圖像。DBT能夠降低乳腺組織與病變的重疊效應，在致密型乳腺中的腫塊檢出率較DM更具優勢[26]，SM則是通過DBT的數據合成的二維圖像，SM本身不增加額外的圖像采集時間。單獨DBT與單獨DM在乳腺癌的檢出率、敏感度、特異度方面沒有統計學差異，DBT聯合DM相比單獨的DM，檢出率、敏感度和特異度則有顯著提高[27-30]，但也帶來了更長的圖像采集時間與圖像判讀時間以及更多的輻射劑量[31-33]。 von Euler-Chelpin等[4]研究表明，在所有接受篩查的54 997例對象中，致密型乳腺占比32%； 第5版乳腺影像報告與數據系統（The Breast Imaging Reporting and Data System， BI-RADS）密度評分[34]為1、2、3、4的乳腺，MG檢查的敏感度分別為78%、75%、69%和47%，MG的敏感度隨著乳腺腺體密度的增高在逐步降低。MG對非致密型乳腺病變檢出率高，但我國女性致密型乳腺比例高，研究報道我國女性致密型乳腺占比達到49.2%[35]，MG在我國女性乳腺癌篩查中可能因此受到部分限制，模型分析里也指出MG篩查乳腺癌可能并不適合我國國情，MG篩查也不是最優方案[36]。
3.2 PI相對 MG的優勢
Ding等[12]研究表明，將檢查病灶的各項參數分別積分，最后計算出累積得分，并以此繪制ROC曲線，在累積得分為19.5分時，PI診斷乳腺癌的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.921，PI檢查的敏感度、特異度、準確度高達89.7%、86%和86.7%，敏感度高于MG（89.7%比80.6%），差異具有統計學意義，特異度與MG相似（86.0%比86.4%），準確度與MG相似（86.7%比84.6%），在進行PI、MG和BUS的并聯實驗及串聯實驗中， 聯合檢查的敏感度與特異度可達到100%和98.8%，顯著高于單一的MG檢查。上海瑞金醫院報道[37]PI診斷乳腺癌的敏感度高于MG（87%比63.5%），差異有統計學意義；特異度低于MG（69.8%比80.5%），但差異無統計學意義，準確度與MG相似（74.2%比74.4%）。上述研究中PI相對MG有著更好的敏感度，并且聯合PI檢查將增強MG檢出病變及鑒別病變良惡性的效能，對于位于乳腺邊緣不能放進夾板而無法進行MG的腫塊，PI也能進行檢查，同時PI無MG檢查過程中帶來的輻射、壓迫乳房引起不適等弊端。
4 BUS的局限及PI對于BUS的價值
4.1 BUS的作用與局限性
BUS是一種無創的檢查方式，相對MG有著更廣的適用范圍，對不適合做MG檢查的孕婦及年輕女性友好，并且受致密型乳腺的影響更小。Hooley等[38]研究表明，BUS可以檢出部分MG漏診的致密型乳腺中的乳腺癌。不同研究中，BUS診斷乳腺癌的敏感度在79.5%～81.24% 之間[12, 23]，但作為學習門檻較高、依賴操作者技術經驗的BUS在基層醫療場所乳腺癌篩查中的漏診率達到20.00%、誤診率為4.00% [7]；并且BUS檢查技術本身在乳腺微小鈣化及導管內癌的檢出方面效果不佳[39]。BUS每發現1例乳腺癌需要花費7 876美元[40]，徐穎的模型分析指出，BUS發現1例乳腺癌/年成本約為25 000～30 000元 [41]；孫鑫等[8]報道BUS確診1例乳腺癌成本平均為271 282元。我國人口基數大，醫療資源分布不均勻，經濟發展不平衡，BUS的大范圍實施可能受到部分限制。
4.2 PI聯合BUS的價值
Ding等[12]研究表明，PI診斷乳腺癌的敏感度高于BUS（89.7%比79.5% ），PI聯合BUS檢查可以增強BUS的診斷效能。譚旸等[42]研究中，PI聯合BUS對于觸診陰性的病灶，以病理結果為金標準時，診斷良惡性的敏感度、特異度和準確度分別達到為97.1%、98.6%及99.1%；華中科技大學同濟醫院報道[43]PI聯合BUS診斷乳腺腫塊良惡性的敏感度、特異度和準確度分別為89.40%、93.24%和90.13%；均得出PI聯合BUS可以提高BUS診斷乳腺良惡性疾病效能的結論。部分基層醫療機構BUS篩查乳腺癌漏診率達到20% [7]，PI聯合BUS有望改善基層醫療機構漏診率高的弊端，同時PI操作簡單，PI僅需25 s掃描，20～40 s即可成像，也便于在基層醫療機構推廣。
5 小結與展望
中國國家癌癥中心的數據顯示，2008–2012年女性乳腺癌的發病率為42.67/10萬，在女性惡性腫瘤新發病例構成位居第1位，占女性全部惡性腫瘤發病的 16.96%；死亡率為 10.36/10萬，在女性惡性腫瘤死亡原因中位居第6位，占女性惡性腫瘤死亡數的 7.70%，并且發病率和死亡率大致以每年3%和1%的速度增加[44]，尤其是在農村地區，乳腺癌的負擔在未來可能會繼續增加[45]。 有研究[24-25]證實乳腺癌篩查可降低乳腺癌的死亡率，但CBE、MG、BUS及MRI用于乳腺癌篩查各有局限性，尤其CBE在基層醫療機構應用廣泛，但CBE沒用客觀記錄，不同操作者之間檢查結果差異大，因此采用一種方法規范記錄CBE信息并盡可能使CBE同質化的技術是有重要臨床價值的。
PI用標準可視化的格式完整記錄CBE信息，便捷易行，經濟無創，對孕婦及年輕女性友好，PI僅需25 s掃描，20～40 s即可成像，并且相比CBE更敏感[46]，可降低不同檢查者之間由于經驗水平引起的CBE檢查質量差異。PI目前主要應用于部分健康體檢機構，PI的高敏感度可提高乳腺癌和其他乳腺疾病的檢出率；其次PI聯合MG和（或）BUS檢查可改善單一檢查的檢查效能。 瞿亞軍等[47]認為，基層醫療衛生服務機構還普遍不具備乳腺癌篩查能力，便捷易行的PI可在基層醫療機構推廣，PI將為基層醫療機構提供一種新的檢查方法選擇，并可能提高基層醫療機構初篩乳腺癌的能力，聯合BUS檢查的更高敏感度也可能在一定程度上減少基層衛生醫療機構由于BUS檢查水平差異引起的漏診。 我國目前尚未開展全國性的乳腺癌篩查，唐艷艷[36]在基于成本-效果評價的我國農村婦女乳腺癌篩查策略優化研究中指出，30～64歲每3年1次的CBE及30～64歲每2年1次的CBE都是Markov模型中成本效果邊界上的策略，30～64歲每2年進行1次CBE聯合MG是最符合我國國情的乳腺癌篩查方法。 PI相對CBE更為規范，可能比CBE在乳腺癌篩查中有著更確切的作用，PI或者 PI聯合MG應用于我國乳腺癌篩查非常值得進行進一步的研究。PI也有局限性，相對PI的高敏感度，PI的特異度較低，甚至在Tasoulis等[21]的研究中，PI特異度低于CBE，這可能與研究方案的設計和研究人群疾病構成不同有關。 對乳頭旁直徑 ＜1 cm的腫物，PI易受乳頭顯像的干擾；身材瘦弱乳房體積小的患者容易出現肋骨成像的干擾；急性病變期或者乳房皮膚大范圍破潰的患者不適合行PI檢查[48]。總體而言，PI的定位是CBE的完善與規范記錄，以及其他成像技術的補充，目前主要應用于健康體檢機構，應在基層醫療機構推廣，并探究其在乳腺癌篩查中的價值；特異度的改善，減少乳頭及肋骨成像的干擾以及提高對直徑 ＜1 cm腫物的檢出效能是PI在后續需要解決的問題。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：瞿凡和何曉梁負責參考文獻查閱與文稿撰寫；賴芋洲負責部分文獻檢索；田超負責指導與文章質量控制。