引用本文： 曹軍生, 彭珊, 車轍, 成青鑒, 孟慶友. 體內原位開窗聯合腔內隔絕治療主動脈弓動脈瘤合并Stanford B型主動脈夾層1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 350-352. doi: 10.7507/1007-9424.202207071 復制
1 病例資料
1.1 一般資料
患者男性，41歲，以“胸背部撕裂樣疼痛2 h”為主訴于2020年1月19日收住河西學院附屬張掖人民醫院血管外科。患者既往有高血壓病史多年且未正規治療及監測血壓，血壓最高達210/150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。無糖尿病、冠心病等其他病史。入院時患者血壓為200/120 mmHg。行主動脈全程CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，提示主動脈弓部瘤樣改變，主動脈夾層（Stanford B型），左鎖骨下動脈累及（圖1a～1d），腹腔干、腸系膜上動脈騎跨真假腔，腹腔干近段狹窄；左腎動脈開口于假腔。診斷：主動脈弓部動脈瘤、主動脈夾層Stanford B型 高血壓病3級（很高危組）。
圖1
示患者手術前后影像學檢查結果
a～d：為手術前主動脈CTA檢查，a圖見主動脈弓部瘤（紅箭），b圖見弓部瘤（藍箭）合并B型夾層（紅箭），c圖見破口位于鎖骨下動脈根部（紅箭），d圖見左鎖骨下動脈受累（紅箭）；e：造影顯示主動脈弓部瘤合并B型主動脈夾層，破口位于左鎖骨下動脈根部，左鎖骨下動脈受累； f：術后造影顯示主動脈弓部瘤及夾層隔絕，支架形態良好，無內漏，左右冠狀動脈顯影良好，3個分支顯影良好； g～i： 分別為術后3（g）、 6（h）和12（i）個月復查CTA ，見支架主體及3個分支通暢、在位、無內漏發生； j：為術后12個月復查CTA斷層，見支架主體及3個分支通暢、無內漏發生
1.2 治療
患者入院后即給予降壓、控制心率、鎮痛等對癥處理，并于入院后1周在氣管插管全身麻醉下行腔內治療聯合體內原位開窗3個分支重建術。 具體手術步驟為 ① 準備：于左側鎖骨上窩取橫行切口約4 cm長，左、右側頸部縱行切口約3 cm長，右側腹股溝斜行切口約4 cm長，顯露雙側頸總動脈、左鎖骨下動脈及右側股動脈，分別繞以阻斷帶，5-0 Proline血管縫線于雙側頸總動脈、左鎖骨下動脈及右側股動脈做荷包備用。全身肝素化后，于雙側頸總動脈逆行、順行分別置入10F血管鞘，左鎖骨下動脈逆行置入10F血管鞘，右側股動脈逆行置入24F親水涂層導引鞘（戈爾）。② 造影：經右側股動脈血管鞘沿真腔送入超滑泥鰍導絲、5F豬尾巴導管至升主動脈行造影檢查，結果提示主動脈弓部瘤并B型主動脈夾層（破口位于左鎖骨下動脈根部），見圖1e。③ 釋放主體：主動脈主體近端覆膜支架選擇C-TAG（美國Gore，40-40-200），遠端續接Hercules（上海微創心脈科技，32-28-160），經右側股動脈入路送至預定位置釋放；迅速造影顯示主動脈弓部瘤及夾層隔絕，頭臂干、左頸總動脈及左鎖骨下動脈封閉；撤出輸送系統及導絲導管。④ 腦保護：于右側股動脈24F鞘內置入2根10F血管鞘，分別連接轉流管接入雙側頸動脈順行血管鞘行股-雙側頸動脈外轉流。⑤ 體內原位開窗：頭臂干，經右側頸動脈逆行血管鞘進入穿側套筒裝置至支架主體，不同角度旋轉C臂確認套筒口位置在弓頂，確認穿刺點，進入穿刺針穿刺支架主體見有噴血，經穿刺針送入Landerquist導絲至主體支架內，撤出穿刺針進入球囊擴張導管（12 mm×40 mm，波科）擴張穿刺孔，撤出球囊后送入覆膜支架FLUENCY（Bard公司，美國，13.5 mm×40 mm）于預定位置釋放。左頸總動脈，采用同法經左頸動脈逆行血管鞘穿刺成功后進入球囊擴張導管（10 mm×40 mm，波科）擴張穿刺孔，撤出球囊后送入覆膜支架FLUENCY（Bard公司，美國，10 mm×40 mm）于預定位置釋放。左鎖骨下動脈，采用同法經左鎖骨下動脈逆行血管鞘穿刺成功后進入球囊擴張導管（8 mm×40 mm，波科）擴張穿刺孔，撤出球囊后送入覆膜支架FLUENCY（Bard公司，美國，12 mm×40 mm）于預定位置釋放，撤出輸送系統及轉流管，再次造影見主動脈弓部瘤及夾層隔絕，無內漏，左右冠狀動脈顯影良好，主動脈形態良好，頭臂干、左頸總動脈及左鎖骨下血管通路顯影良好、無內漏，雙側椎動脈顯影（圖1f）。開窗用時25 min，撤出導絲導管，拔出各血管鞘，收緊荷包閉合各動脈穿刺點，逐層縫合各切口，無菌敷料包扎，術畢。手術順利，麻醉滿意，手術歷時約150 min，術中出血約100 mL，患者清醒后安返病房。術后給予控制血壓、預防感染、雙抗板等對癥治療，恢復順利，1周后出院。術后3、6及12個月復查主動脈CTA未見明顯異常，支架主體及3個分支通暢在位（圖1g～1j）。該患者在繼續隨訪中。
2 討論
腔內治療降主動脈病變（包括夾層、動脈瘤、假性動脈瘤等）目前已經是很成熟而且是安全有效的方法。 然而，當病變位于主動脈弓部或弓部受累時，常規的腔內治療則無法實現弓上分支血管的血供，成為血管外科醫生面臨的極富挑戰性的問題[1-2]，如何處理分支血管的血供成為了難題。目前我們可以采用的治療方法有開放手術（包括半弓置換、全弓置換、升主動脈和全主動脈弓同時置換、升主動脈+全主動脈弓和近端降主動脈同時置換）和介入手術（包括雜交手術、煙囪技術、開窗技術、平型支架、技術一體化分支支架）等[3]。本例患者為比較少見的主動脈弓部瘤合并Stanford B型主動脈夾層，3個分支均受累，而且夾層破口位于左鎖骨下動脈根部并累及了左鎖骨下動脈，對該例患者筆者所在團隊于術前進行了精準測量，并通過軟件進行主動脈重建，獲得3個分支血管的直徑、間隔、開口角度、弓部瘤徑長度以及主動脈遠近端管徑等數據，實施了體內原位開窗聯合腔內隔絕治療，手術順利，術后12個月復查主動脈CTA未見明顯異常，支架主體及3個分支通暢、在位。原位開窗[4]保留了血管原位生理解剖，避免了體外開窗帶來的移植物感染、開口對位不準、支架原生穩定性受影響等問題，并于術中行股-頸動脈轉流進行腦保護，使得腔內治療帶來的微創、術時短、術后恢復快等優勢得以很好的體現。但是有人[5]認為，原位開窗破膜一定程度上影響了覆膜支架的結構完整性以及結構強度。本病例的短期隨訪效果良好，中遠期療效有待進一步觀察。
重要聲明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：曹軍生和成青鑒參與手術操作、數據整理、跟蹤隨訪和文章撰寫；彭珊完成臨床資料收集和部分文章內容撰寫；車轍和孟慶友參與手術方案設計、主持了手術的實施；孟慶友對文章提出意見并進行了修改。
倫理聲明：本研究通過了河西學院附屬張掖人民醫院倫理委員會的審批。
1 病例資料
1.1 一般資料
患者男性，41歲，以“胸背部撕裂樣疼痛2 h”為主訴于2020年1月19日收住河西學院附屬張掖人民醫院血管外科。患者既往有高血壓病史多年且未正規治療及監測血壓，血壓最高達210/150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。無糖尿病、冠心病等其他病史。入院時患者血壓為200/120 mmHg。行主動脈全程CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，提示主動脈弓部瘤樣改變，主動脈夾層（Stanford B型），左鎖骨下動脈累及（圖1a～1d），腹腔干、腸系膜上動脈騎跨真假腔，腹腔干近段狹窄；左腎動脈開口于假腔。診斷：主動脈弓部動脈瘤、主動脈夾層Stanford B型 高血壓病3級（很高危組）。
圖1
示患者手術前后影像學檢查結果
a～d：為手術前主動脈CTA檢查，a圖見主動脈弓部瘤（紅箭），b圖見弓部瘤（藍箭）合并B型夾層（紅箭），c圖見破口位于鎖骨下動脈根部（紅箭），d圖見左鎖骨下動脈受累（紅箭）；e：造影顯示主動脈弓部瘤合并B型主動脈夾層，破口位于左鎖骨下動脈根部，左鎖骨下動脈受累； f：術后造影顯示主動脈弓部瘤及夾層隔絕，支架形態良好，無內漏，左右冠狀動脈顯影良好，3個分支顯影良好； g～i： 分別為術后3（g）、 6（h）和12（i）個月復查CTA ，見支架主體及3個分支通暢、在位、無內漏發生； j：為術后12個月復查CTA斷層，見支架主體及3個分支通暢、無內漏發生
1.2 治療
患者入院后即給予降壓、控制心率、鎮痛等對癥處理，并于入院后1周在氣管插管全身麻醉下行腔內治療聯合體內原位開窗3個分支重建術。 具體手術步驟為 ① 準備：于左側鎖骨上窩取橫行切口約4 cm長，左、右側頸部縱行切口約3 cm長，右側腹股溝斜行切口約4 cm長，顯露雙側頸總動脈、左鎖骨下動脈及右側股動脈，分別繞以阻斷帶，5-0 Proline血管縫線于雙側頸總動脈、左鎖骨下動脈及右側股動脈做荷包備用。全身肝素化后，于雙側頸總動脈逆行、順行分別置入10F血管鞘，左鎖骨下動脈逆行置入10F血管鞘，右側股動脈逆行置入24F親水涂層導引鞘（戈爾）。② 造影：經右側股動脈血管鞘沿真腔送入超滑泥鰍導絲、5F豬尾巴導管至升主動脈行造影檢查，結果提示主動脈弓部瘤并B型主動脈夾層（破口位于左鎖骨下動脈根部），見圖1e。③ 釋放主體：主動脈主體近端覆膜支架選擇C-TAG（美國Gore，40-40-200），遠端續接Hercules（上海微創心脈科技，32-28-160），經右側股動脈入路送至預定位置釋放；迅速造影顯示主動脈弓部瘤及夾層隔絕，頭臂干、左頸總動脈及左鎖骨下動脈封閉；撤出輸送系統及導絲導管。④ 腦保護：于右側股動脈24F鞘內置入2根10F血管鞘，分別連接轉流管接入雙側頸動脈順行血管鞘行股-雙側頸動脈外轉流。⑤ 體內原位開窗：頭臂干，經右側頸動脈逆行血管鞘進入穿側套筒裝置至支架主體，不同角度旋轉C臂確認套筒口位置在弓頂，確認穿刺點，進入穿刺針穿刺支架主體見有噴血，經穿刺針送入Landerquist導絲至主體支架內，撤出穿刺針進入球囊擴張導管（12 mm×40 mm，波科）擴張穿刺孔，撤出球囊后送入覆膜支架FLUENCY（Bard公司，美國，13.5 mm×40 mm）于預定位置釋放。左頸總動脈，采用同法經左頸動脈逆行血管鞘穿刺成功后進入球囊擴張導管（10 mm×40 mm，波科）擴張穿刺孔，撤出球囊后送入覆膜支架FLUENCY（Bard公司，美國，10 mm×40 mm）于預定位置釋放。左鎖骨下動脈，采用同法經左鎖骨下動脈逆行血管鞘穿刺成功后進入球囊擴張導管（8 mm×40 mm，波科）擴張穿刺孔，撤出球囊后送入覆膜支架FLUENCY（Bard公司，美國，12 mm×40 mm）于預定位置釋放，撤出輸送系統及轉流管，再次造影見主動脈弓部瘤及夾層隔絕，無內漏，左右冠狀動脈顯影良好，主動脈形態良好，頭臂干、左頸總動脈及左鎖骨下血管通路顯影良好、無內漏，雙側椎動脈顯影（圖1f）。開窗用時25 min，撤出導絲導管，拔出各血管鞘，收緊荷包閉合各動脈穿刺點，逐層縫合各切口，無菌敷料包扎，術畢。手術順利，麻醉滿意，手術歷時約150 min，術中出血約100 mL，患者清醒后安返病房。術后給予控制血壓、預防感染、雙抗板等對癥治療，恢復順利，1周后出院。術后3、6及12個月復查主動脈CTA未見明顯異常，支架主體及3個分支通暢在位（圖1g～1j）。該患者在繼續隨訪中。
2 討論
腔內治療降主動脈病變（包括夾層、動脈瘤、假性動脈瘤等）目前已經是很成熟而且是安全有效的方法。 然而，當病變位于主動脈弓部或弓部受累時，常規的腔內治療則無法實現弓上分支血管的血供，成為血管外科醫生面臨的極富挑戰性的問題[1-2]，如何處理分支血管的血供成為了難題。目前我們可以采用的治療方法有開放手術（包括半弓置換、全弓置換、升主動脈和全主動脈弓同時置換、升主動脈+全主動脈弓和近端降主動脈同時置換）和介入手術（包括雜交手術、煙囪技術、開窗技術、平型支架、技術一體化分支支架）等[3]。本例患者為比較少見的主動脈弓部瘤合并Stanford B型主動脈夾層，3個分支均受累，而且夾層破口位于左鎖骨下動脈根部并累及了左鎖骨下動脈，對該例患者筆者所在團隊于術前進行了精準測量，并通過軟件進行主動脈重建，獲得3個分支血管的直徑、間隔、開口角度、弓部瘤徑長度以及主動脈遠近端管徑等數據，實施了體內原位開窗聯合腔內隔絕治療，手術順利，術后12個月復查主動脈CTA未見明顯異常，支架主體及3個分支通暢、在位。原位開窗[4]保留了血管原位生理解剖，避免了體外開窗帶來的移植物感染、開口對位不準、支架原生穩定性受影響等問題，并于術中行股-頸動脈轉流進行腦保護，使得腔內治療帶來的微創、術時短、術后恢復快等優勢得以很好的體現。但是有人[5]認為，原位開窗破膜一定程度上影響了覆膜支架的結構完整性以及結構強度。本病例的短期隨訪效果良好，中遠期療效有待進一步觀察。
重要聲明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：曹軍生和成青鑒參與手術操作、數據整理、跟蹤隨訪和文章撰寫；彭珊完成臨床資料收集和部分文章內容撰寫；車轍和孟慶友參與手術方案設計、主持了手術的實施；孟慶友對文章提出意見并進行了修改。
倫理聲明：本研究通過了河西學院附屬張掖人民醫院倫理委員會的審批。
