引用本文： 邱夢雪, 楊煥佐, 周嬌, 馮玉, 覃湘泉, 李娟, 劉馨然, 徐莉, 杜正貴. 基于華西三號孔的腋窩入路腔鏡乳腺良性腫瘤切除及惡性腫瘤保乳術技巧與療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3): 350-356. doi: 10.7507/1007-4848.202204057 復制
乳腺腫瘤是影響女性健康的常見疾病，且發病率呈逐年上升趨勢。外科手術是乳腺腫瘤的主要治療手段之一，術后乳房美觀度與患者社會心理健康等多方面密切相關。乳腺良性腫瘤在年輕女性中發病率較高，包括纖維腺瘤、葉狀腫瘤、導管內乳頭狀瘤等，真空輔助微創旋切術等雖然為該類患者帶來福音[1]，但是對于部分瘤體較大的良性腫瘤往往需采取傳統手術切除。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[2]，當前保乳手術已成為國內外早期乳腺癌的首選術式[3-4]，其創傷性小且操作簡便，可保留自然乳房形態，術后聯合規范放療可獲得不低于乳房全切的長期生存率[5-6]。近年來，隨著醫學技術的進步和審美需求的增加，乳腺腫瘤手術不再僅局限于完整切除腫瘤，如何在安全的前提下保持乳房美觀性和提高患者滿意度成為了研究重點。
乳房作為女性重要的生理特征，是女性美麗的重要組成部分，但無論乳腺良惡性腫瘤，傳統開放腫瘤切除手術都不可避免地在乳房上留下明顯疤痕，尤其在乳腺癌保乳術中多需在乳房及腋窩各行切口，分別用于腫瘤切除及腋窩淋巴結處理，術后疤痕嚴重影響乳房美觀性。微創乳房手術在過去20多年里受到了廣泛關注[7]，相比于傳統開放手術，腔鏡和機器人手術可以有效減少切口從而降低相關并發癥的發生率，提升術后美觀性和患者滿意度[8-9]，但操作難度大、手術時間延長及手術費用增加往往限制了其推廣與應用[10-11]。目前腔鏡乳腺腫瘤切除術在國外一些外科團隊中已有相關探索[12]，而我國該類腔鏡手術研究相對較少，臨床開展的相關術式不多。
因此，我們團隊基于乳腺腫瘤手術發展研究及乳房腔鏡手術經驗，提出了一種基于華西三號孔的腋窩入路腔鏡乳腺良性腫瘤切除及惡性腫瘤保乳術，其在手術可操作性、腫瘤安全性及術后美觀性上均取得了令人滿意的結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2020年9月—2021年12月四川大學華西醫院乳腺外科收治的18例腔鏡腫瘤切除術女性患者的臨床資料，其中11例為浸潤性乳腺癌患者（乳房惡性腫瘤組），7例為良性病變患者（乳房良性腫瘤組）。乳房惡性腫瘤組腔鏡保乳術納入標準：（1）術前病理學檢查證實為Ⅰ期、Ⅱ期浸潤性乳腺癌；（2）腫瘤最大直徑≤3 cm；（3）患者腋窩淋巴結無明顯融合；（4）臨床和影像學檢查均明確為局限在腺體內的單發病灶，未侵犯皮膚、皮下組織、胸大肌及乳頭乳暈復合體；（5）腫瘤部位以乳房外上、內上、外下象限為宜；（6）患者有明確保乳意愿，且術后可規范放療。排除標準：（1）臨床或影像學評估為多灶性或多中心乳腺癌、存在彌漫可疑性鈣化灶、長毛刺樣腫塊，局部廣泛切除無法獲得充分陰性切緣或理想外形；（2）腫瘤切緣持續陽性，再次切除無法保證切緣陰性；（3）無法接受放療，如曾行胸壁放療、放療時處于妊娠期、硬皮病或活動性系統性紅斑狼瘡。乳房良性腫瘤組行腔鏡保乳手術主要適合于下列患者：（1）＞2.5 cm的良性包塊；（2）穿刺病理結果是非典型增生或交界性葉狀腫瘤，不適合做真空輔助旋切術；（3）多中心、多象限包塊。
乳房惡性腫瘤組和乳房良性腫瘤組的平均年齡分別為（46.7±14.3）歲和（29.6±11.6）歲；超聲顯示平均腫瘤大小分別為（1.5±0.7）cm、（2.9±1.9）cm。乳腺癌患者中臨床分期Ⅰ期6例、Ⅱ期5例，均為局限于腺體內的單發病灶，無乳房皮膚及胸大肌筋膜浸潤。在所有患者中，病變位于左乳者8例、右乳者10例；位于乳房外上象限11例、外下象限3例、內上象限2例、內下象限1例、中央區1例；見表1。
表1
18例腔鏡腫瘤切除術患者臨床資料［
/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 體位與切除范圍標記
患者取仰臥位并外展患側上肢，于腋窩褶皺處作約3 cm弧形切口標記線，需確保腋窩切口在上肢下垂時可被完全遮蓋。乳腺惡性腫瘤以觸診腫瘤邊緣外擴一橫指（約1 cm）距離標記切除范圍；見圖1a。術前沿此線注射亞甲藍，使用亞甲藍 6 點標記法，注射深度由皮膚至腺體淺層，可于近腋窩側注射1點，其對側即近乳頭乳暈側注射3點，切緣線剩余的內上方和外下方各注射1點，清楚顯示病變區切除范圍及腫瘤切除后各方位。于腫瘤標記范圍中心或近腋窩側取1點，標記為“華西三號孔”，術中經此輔助孔置入電刀，協助病變區域腺體切除。
圖1
腋窩入路腔鏡保乳手術展示
a：術前標記；b：腋窩切口及氣腔建立；c：游離皮下腺體；d：分離腫瘤腋窩側及華西三號孔；e：分離腫瘤外下側；f：分離腫瘤內上側；g：切除底面胸大肌筋膜；h：分離腫瘤乳頭乳暈側；i：剖開腺體
1.2.2 前哨淋巴結活檢
該過程經腋窩標記切口于直視下進行，逐層切開腋窩脂肪組織，仔細尋找前哨淋巴結，切除后送術中冰凍病理檢查。根據術中病理結果決定是否行腋窩淋巴結清掃術。
1.2.3 乳房腫瘤局部切除
于直視下經腋窩切口游離腺體淺層約5 cm，置入60 mm大小切口保護套并以一次性無菌外科手套封閉，剪斷手套第1指、3指、5指末端，其中2個指洞插入Trocar并用絲線打結固定，經此可置入抓鉗和腔鏡，另外1個指洞可置入電刀，術中CO2充氣壓力為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），流量為20～40 L/min；見圖 1b。在腔鏡下使用電刀分離乳腺皮下層；見圖 1c。顯示6點亞甲藍標記的病變范圍。于腫瘤上方皮膚取2 mm小切口（華西三號孔）置入電刀，從腺體淺層沿染色邊界垂直分離至胸大肌筋膜，首先分離病變腺體的腋窩側；見圖 1d。然后在抓鉗反向牽拉張力下分離腺體的外下或內上側；見圖 1e～f。在三邊離斷后，提起腺體斷端與底面胸大肌進行分離，完整切除胸大肌筋膜；見圖 1g。最后離斷腺體的乳頭乳暈側；見圖 1h。經腋窩取出腺體。根據前述亞甲藍6點標記法，可判斷切除腺體各切緣方向。十字剖開腺體，觀察腫瘤是否位于切除組織中央；見圖 1i。并標記各切緣送冰凍病理檢查，若切緣陽性則需再擴大局部切除，二次切除后仍未獲得陰性切緣則改行乳房全切術。于殘腔腺體邊緣安置鈦夾作為術后放療的標記。對于特別大的良性腫瘤，可考慮直接從乳房后間隙進入后切除。
1.2.4 乳房腺體修復整形
腺體缺損修補方式需根據切除腺體體積進行選擇，當切除腺體體積小于乳房體積的20%時，通過容積移位在多數情況下可獲得令人滿意的術后外形，為避免直接對攏縫合腺體產生的兩端點凸起，可使用“Z”字縫合，即將腺體從乳頭側切緣向外下方離斷獲得游離腺體瓣，將腺體瓣的“頭端”向外上旋轉至創腔上緣，并分別將腺體瓣的兩邊與創腔的外切緣和內切緣對攏縫合；見圖2。當缺損較大通過縫合剩余腺體無法修補時，需借助自體組織如胸大肌、背闊肌等進行容積替換。沖洗術野，檢查乳房外形，經腋窩切口向手術殘腔內安置引流管1根，乳房適當加壓包扎。
圖2
“Z”字縫合修復整形乳腺腺體
1.3 術后觀察及隨訪
術后保持引流管通暢，注意觀察引流量及顏色，連續3 d引流量低于20 mL可拔除引流管。鼓勵患者早期下床活動，拆線后加強上肢功能鍛煉。根據病理及免疫組化結果制定后續治療方案。所有患者術前均完成Breast-Q量表填寫，術后門診規律隨訪，通過填寫Breast-Q量表[13]及Scar-Q量表[14]評估患者社會心理健康、性生活、胸壁狀況、乳房外形及疤痕外觀滿意度，各項總分范圍為0～100 分，其評分越高表示該項患者滿意度越高。此外，根據規律復查結果監測患者腫瘤復發及遠處轉移情況。
1.4 統計學分析
應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和率描述。Breast-Q量表中結果轉化為相應分數，采用配對t檢驗比較術后1個月與術前乳房外形滿意度評分，由于隨訪時間較短，術后3個月、6個月及1年評分尚有部分缺失，有待延長隨訪時間以進一步分析長期滿意度變化。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，審批號：2022年審（809）號。所有患者及家屬均知情同意。
2 結果
2.1 手術及術后情況
無中轉開放病例，均未出現術中并發癥。乳房惡性腫瘤組患者均進行腋窩淋巴結手術，其中3例行腋窩淋巴結清掃術，手術時間為（177.3±46.3）min，麻醉時間為（247.7±36.3）min，術中出血量為（41.8±54.2）mL，其中1例患者出血量為200 mL。術中冰凍病理檢查示手術外側切緣陽性1例，予以局部擴大切除，術后病理進一步確認各切緣無癌細胞殘留，平均住院時間為（3.7±3.2）d，其中6例（54.5%）為日間手術。
乳房良性腫瘤組患者均未行腋窩淋巴結手術，手術時間為（138.9±57.0）min，麻醉時間為（188.6±63.8）min，術中出血量為（20.0±14.1）mL。術后病理均確診為乳腺良性病變，平均住院時間為（1.9±2.3）d，其中6例（85.7%）為日間手術；見表1。所有患者均獲隨訪，乳房惡性腫瘤組（8.7±4.9）個月和乳房良性腫瘤組（6.8±4.0）個月的隨訪時間內均未出現明顯術后并發癥，均未出現腫瘤局部復發及遠處轉移。
2.2 Breast-Q及Scar-Q量表評分
所有患者均定期隨訪并完成Breast-Q及Scar-Q量表填寫，其中3例患者未填寫性生活滿意度，評分結果見表2。社會心理健康、性生活滿意度、胸部功能滿意度及乳房外形滿意度評分在術后1個月時均有所下降，術后3個月起分數上升，術后1年基本恢復至術前狀態，其中術后1個月乳房外形滿意度評分與術前差異無統計學意義（P=0.07），可見患者對乳房外形的滿意度并未因經歷腔鏡手術而出現明顯下降。術后乳房無明顯疤痕，腋窩切口隱蔽性好；見圖3。Scar-Q量表結果顯示疤痕外觀滿意度評分隨時間逐漸提高，術后1年評分上升至（64.6±5.9）分，處于較理想水平。
表2
腔鏡腫瘤切除術患者Breast-Q及Scar-Q量表評分（分，
）
圖3
腔鏡良性腫瘤切除及惡性腫瘤保乳術后效果展示
3 結論
隨著醫學的進步，乳腺腫瘤手術在保證安全性的前提下，更加注重提升患者術后生活質量[15]，微創化與美觀化已成為當今乳腺手術的發展趨勢[16]。乳腺腫瘤切除術是乳腺良惡性腫瘤的主流術式之一，可以有效保留自然乳房的外觀與手感，但傳統乳腺癌保乳術和乳腺良性腫瘤切除術不可避免地會在乳房上留下明顯疤痕，對患者的生理心理等各方面產生影響，而腔鏡手術可以有效縮短與隱藏疤痕，且已有研究[12,17-18]表明腔鏡保乳手術與開放保乳手術的生存結局無明顯差異，并可有效提升術后美觀性和患者滿意度，然而操作難度限制了其推廣與應用。結合本團隊腔鏡手術經驗，我們提出了一種基于華西三號孔的腋窩入路腔鏡乳腺腫瘤切除術，可有效提升手術可操作性及術后美容效果。
本研究中18例患者均順利完成腔鏡乳腺腫瘤切除術，其中12例為日間手術。所有患者均未出現明顯術中并發癥，乳房良性和惡性腫瘤組的術中出血量分別為（20.0±14.1）mL、（41.8±54.2）mL，手術時間（含腋窩淋巴結手術時間）分別為（138.9±57.0）min、（177.3±46.3）min。腋窩入路乳腺腔鏡手術由于操作空間較小，對術者操作精細度要求較高，隨著操作者熟練度及配合度的提高，手術時間將進一步縮短。
為全面評估術后效果，本研究采用Breast-Q及Scar-Q量表對患者術后各方面滿意度進行調查統計。Breast-Q量表顯示患者社會心理健康、性生活滿意度、胸部功能滿意度及乳房外形滿意度于術后1個月時有所下降，術后1年時基本可恢復至術前狀態。其中術后1個月乳房外形滿意度較術前差異無統計學意義（P＞0.05），并未因行腔鏡腫瘤切除術造成患者對乳房外形滿意程度的明顯下降，且Scar-Q量表結果顯示患者對術后疤痕外形滿意度較高，這可能與腋窩切口隱蔽、華西三號孔精準切除及腺體修復整形有關。
傳統乳腺癌保乳術多需要在腋窩及乳房各行切口，分別用于腋窩淋巴結手術及腫瘤切除，有文獻[18]報道平均乳房切口大小為13.58 cm，術后疤痕明顯。本研究中腔鏡保乳術僅需行腋窩3 cm切口，術后疤痕隱蔽，不僅可以改善美觀度從而提高患者術后滿意度，還可以降低切口相關并發癥的發生風險，減輕放療中的瘢痕不適感。然而，針對乳房內下象限的腫瘤，由于需要游離較遠距離的腺體淺層，單腋窩切口操作較為困難且創傷較大[19-20]，目前暫不推薦。而乳腺良性腫瘤患者群體較乳腺癌群體年輕，對疤痕隱形度要求往往更高，切口的設計應根據患者著衣習慣及美容訴求進行調整，部分患者對乳腺外側緣切口較腋窩切口接受度更高，本團隊也正在進行相關方面的探索研究。
既往腔鏡腫瘤切除手術在分離腫瘤四周邊界時僅通過腋窩切口完成，操作難度較大，且往往出現斜行切除導致損失過多正常腺體。本研究巧妙地于乳房皮膚上構建2 mm的華西三號孔進行輔助操作，經此孔置入電刀可精準垂直分離腫瘤邊界，不僅大大提升手術可操作性，還可減少腺體損失從而改善術后乳房外形。使用“Z”字縫合修整殘缺腺體，不僅可以避免直接對攏縫合產生的端點凸起，還可以合理使用內厚外薄的腺體瓣填充殘腔，符合乳房腺體自然的厚度分布，術后乳房無明顯局部凹陷及雙側不對稱。
本研究中所有患者術后均獲規律隨訪，在乳房惡性腫瘤組（8.7±4.9）個月和良性腫瘤組（6.8±4.0）個月的隨訪時間內，所有患者均未出現明顯的并發癥，且短期內均未發現腫瘤局部復發及遠處轉移，其并發癥發生率及腫瘤學結果較滿意。
綜上所述，腋窩入路腔鏡腫瘤切除術為乳腺良惡性腫瘤的治療提供了新的手術思路，其在手術可操作性、腫瘤安全性、疤痕美觀性等方面具有一定優勢，可有效改善患者術后生活質量及滿意度，且所需設備簡單，具有較高的臨床普及性。然而本研究尚存在一定的局限性，有待于進一步增加樣本量、延長隨訪時間獲得更加可靠的安全性及美容學結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：邱夢雪負責研究具體實施、文章撰寫及繪圖；周嬌、馮玉、劉馨然負責資料采集；覃湘泉、李娟負責療效評估及參與手術；楊煥佐、徐莉負責文獻解讀及文章修改；杜正貴負責研究方案制定及設計、指導研究。
乳腺腫瘤是影響女性健康的常見疾病，且發病率呈逐年上升趨勢。外科手術是乳腺腫瘤的主要治療手段之一，術后乳房美觀度與患者社會心理健康等多方面密切相關。乳腺良性腫瘤在年輕女性中發病率較高，包括纖維腺瘤、葉狀腫瘤、導管內乳頭狀瘤等，真空輔助微創旋切術等雖然為該類患者帶來福音[1]，但是對于部分瘤體較大的良性腫瘤往往需采取傳統手術切除。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[2]，當前保乳手術已成為國內外早期乳腺癌的首選術式[3-4]，其創傷性小且操作簡便，可保留自然乳房形態，術后聯合規范放療可獲得不低于乳房全切的長期生存率[5-6]。近年來，隨著醫學技術的進步和審美需求的增加，乳腺腫瘤手術不再僅局限于完整切除腫瘤，如何在安全的前提下保持乳房美觀性和提高患者滿意度成為了研究重點。
乳房作為女性重要的生理特征，是女性美麗的重要組成部分，但無論乳腺良惡性腫瘤，傳統開放腫瘤切除手術都不可避免地在乳房上留下明顯疤痕，尤其在乳腺癌保乳術中多需在乳房及腋窩各行切口，分別用于腫瘤切除及腋窩淋巴結處理，術后疤痕嚴重影響乳房美觀性。微創乳房手術在過去20多年里受到了廣泛關注[7]，相比于傳統開放手術，腔鏡和機器人手術可以有效減少切口從而降低相關并發癥的發生率，提升術后美觀性和患者滿意度[8-9]，但操作難度大、手術時間延長及手術費用增加往往限制了其推廣與應用[10-11]。目前腔鏡乳腺腫瘤切除術在國外一些外科團隊中已有相關探索[12]，而我國該類腔鏡手術研究相對較少，臨床開展的相關術式不多。
因此，我們團隊基于乳腺腫瘤手術發展研究及乳房腔鏡手術經驗，提出了一種基于華西三號孔的腋窩入路腔鏡乳腺良性腫瘤切除及惡性腫瘤保乳術，其在手術可操作性、腫瘤安全性及術后美觀性上均取得了令人滿意的結果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2020年9月—2021年12月四川大學華西醫院乳腺外科收治的18例腔鏡腫瘤切除術女性患者的臨床資料，其中11例為浸潤性乳腺癌患者（乳房惡性腫瘤組），7例為良性病變患者（乳房良性腫瘤組）。乳房惡性腫瘤組腔鏡保乳術納入標準：（1）術前病理學檢查證實為Ⅰ期、Ⅱ期浸潤性乳腺癌；（2）腫瘤最大直徑≤3 cm；（3）患者腋窩淋巴結無明顯融合；（4）臨床和影像學檢查均明確為局限在腺體內的單發病灶，未侵犯皮膚、皮下組織、胸大肌及乳頭乳暈復合體；（5）腫瘤部位以乳房外上、內上、外下象限為宜；（6）患者有明確保乳意愿，且術后可規范放療。排除標準：（1）臨床或影像學評估為多灶性或多中心乳腺癌、存在彌漫可疑性鈣化灶、長毛刺樣腫塊，局部廣泛切除無法獲得充分陰性切緣或理想外形；（2）腫瘤切緣持續陽性，再次切除無法保證切緣陰性；（3）無法接受放療，如曾行胸壁放療、放療時處于妊娠期、硬皮病或活動性系統性紅斑狼瘡。乳房良性腫瘤組行腔鏡保乳手術主要適合于下列患者：（1）＞2.5 cm的良性包塊；（2）穿刺病理結果是非典型增生或交界性葉狀腫瘤，不適合做真空輔助旋切術；（3）多中心、多象限包塊。
乳房惡性腫瘤組和乳房良性腫瘤組的平均年齡分別為（46.7±14.3）歲和（29.6±11.6）歲；超聲顯示平均腫瘤大小分別為（1.5±0.7）cm、（2.9±1.9）cm。乳腺癌患者中臨床分期Ⅰ期6例、Ⅱ期5例，均為局限于腺體內的單發病灶，無乳房皮膚及胸大肌筋膜浸潤。在所有患者中，病變位于左乳者8例、右乳者10例；位于乳房外上象限11例、外下象限3例、內上象限2例、內下象限1例、中央區1例；見表1。
表1
18例腔鏡腫瘤切除術患者臨床資料［/例（%）］
1.2 手術方法
1.2.1 體位與切除范圍標記
患者取仰臥位并外展患側上肢，于腋窩褶皺處作約3 cm弧形切口標記線，需確保腋窩切口在上肢下垂時可被完全遮蓋。乳腺惡性腫瘤以觸診腫瘤邊緣外擴一橫指（約1 cm）距離標記切除范圍；見圖1a。術前沿此線注射亞甲藍，使用亞甲藍 6 點標記法，注射深度由皮膚至腺體淺層，可于近腋窩側注射1點，其對側即近乳頭乳暈側注射3點，切緣線剩余的內上方和外下方各注射1點，清楚顯示病變區切除范圍及腫瘤切除后各方位。于腫瘤標記范圍中心或近腋窩側取1點，標記為“華西三號孔”，術中經此輔助孔置入電刀，協助病變區域腺體切除。
圖1
腋窩入路腔鏡保乳手術展示
a：術前標記；b：腋窩切口及氣腔建立；c：游離皮下腺體；d：分離腫瘤腋窩側及華西三號孔；e：分離腫瘤外下側；f：分離腫瘤內上側；g：切除底面胸大肌筋膜；h：分離腫瘤乳頭乳暈側；i：剖開腺體
1.2.2 前哨淋巴結活檢
該過程經腋窩標記切口于直視下進行，逐層切開腋窩脂肪組織，仔細尋找前哨淋巴結，切除后送術中冰凍病理檢查。根據術中病理結果決定是否行腋窩淋巴結清掃術。
1.2.3 乳房腫瘤局部切除
于直視下經腋窩切口游離腺體淺層約5 cm，置入60 mm大小切口保護套并以一次性無菌外科手套封閉，剪斷手套第1指、3指、5指末端，其中2個指洞插入Trocar并用絲線打結固定，經此可置入抓鉗和腔鏡，另外1個指洞可置入電刀，術中CO2充氣壓力為12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），流量為20～40 L/min；見圖 1b。在腔鏡下使用電刀分離乳腺皮下層；見圖 1c。顯示6點亞甲藍標記的病變范圍。于腫瘤上方皮膚取2 mm小切口（華西三號孔）置入電刀，從腺體淺層沿染色邊界垂直分離至胸大肌筋膜，首先分離病變腺體的腋窩側；見圖 1d。然后在抓鉗反向牽拉張力下分離腺體的外下或內上側；見圖 1e～f。在三邊離斷后，提起腺體斷端與底面胸大肌進行分離，完整切除胸大肌筋膜；見圖 1g。最后離斷腺體的乳頭乳暈側；見圖 1h。經腋窩取出腺體。根據前述亞甲藍6點標記法，可判斷切除腺體各切緣方向。十字剖開腺體，觀察腫瘤是否位于切除組織中央；見圖 1i。并標記各切緣送冰凍病理檢查，若切緣陽性則需再擴大局部切除，二次切除后仍未獲得陰性切緣則改行乳房全切術。于殘腔腺體邊緣安置鈦夾作為術后放療的標記。對于特別大的良性腫瘤，可考慮直接從乳房后間隙進入后切除。
1.2.4 乳房腺體修復整形
腺體缺損修補方式需根據切除腺體體積進行選擇，當切除腺體體積小于乳房體積的20%時，通過容積移位在多數情況下可獲得令人滿意的術后外形，為避免直接對攏縫合腺體產生的兩端點凸起，可使用“Z”字縫合，即將腺體從乳頭側切緣向外下方離斷獲得游離腺體瓣，將腺體瓣的“頭端”向外上旋轉至創腔上緣，并分別將腺體瓣的兩邊與創腔的外切緣和內切緣對攏縫合；見圖2。當缺損較大通過縫合剩余腺體無法修補時，需借助自體組織如胸大肌、背闊肌等進行容積替換。沖洗術野，檢查乳房外形，經腋窩切口向手術殘腔內安置引流管1根，乳房適當加壓包扎。
圖2
“Z”字縫合修復整形乳腺腺體
1.3 術后觀察及隨訪
術后保持引流管通暢，注意觀察引流量及顏色，連續3 d引流量低于20 mL可拔除引流管。鼓勵患者早期下床活動，拆線后加強上肢功能鍛煉。根據病理及免疫組化結果制定后續治療方案。所有患者術前均完成Breast-Q量表填寫，術后門診規律隨訪，通過填寫Breast-Q量表[13]及Scar-Q量表[14]評估患者社會心理健康、性生活、胸壁狀況、乳房外形及疤痕外觀滿意度，各項總分范圍為0～100 分，其評分越高表示該項患者滿意度越高。此外，根據規律復查結果監測患者腫瘤復發及遠處轉移情況。
1.4 統計學分析
應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和率描述。Breast-Q量表中結果轉化為相應分數，采用配對t檢驗比較術后1個月與術前乳房外形滿意度評分，由于隨訪時間較短，術后3個月、6個月及1年評分尚有部分缺失，有待延長隨訪時間以進一步分析長期滿意度變化。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，審批號：2022年審（809）號。所有患者及家屬均知情同意。
2 結果
2.1 手術及術后情況
無中轉開放病例，均未出現術中并發癥。乳房惡性腫瘤組患者均進行腋窩淋巴結手術，其中3例行腋窩淋巴結清掃術，手術時間為（177.3±46.3）min，麻醉時間為（247.7±36.3）min，術中出血量為（41.8±54.2）mL，其中1例患者出血量為200 mL。術中冰凍病理檢查示手術外側切緣陽性1例，予以局部擴大切除，術后病理進一步確認各切緣無癌細胞殘留，平均住院時間為（3.7±3.2）d，其中6例（54.5%）為日間手術。
乳房良性腫瘤組患者均未行腋窩淋巴結手術，手術時間為（138.9±57.0）min，麻醉時間為（188.6±63.8）min，術中出血量為（20.0±14.1）mL。術后病理均確診為乳腺良性病變，平均住院時間為（1.9±2.3）d，其中6例（85.7%）為日間手術；見表1。所有患者均獲隨訪，乳房惡性腫瘤組（8.7±4.9）個月和乳房良性腫瘤組（6.8±4.0）個月的隨訪時間內均未出現明顯術后并發癥，均未出現腫瘤局部復發及遠處轉移。
2.2 Breast-Q及Scar-Q量表評分
所有患者均定期隨訪并完成Breast-Q及Scar-Q量表填寫，其中3例患者未填寫性生活滿意度，評分結果見表2。社會心理健康、性生活滿意度、胸部功能滿意度及乳房外形滿意度評分在術后1個月時均有所下降，術后3個月起分數上升，術后1年基本恢復至術前狀態，其中術后1個月乳房外形滿意度評分與術前差異無統計學意義（P=0.07），可見患者對乳房外形的滿意度并未因經歷腔鏡手術而出現明顯下降。術后乳房無明顯疤痕，腋窩切口隱蔽性好；見圖3。Scar-Q量表結果顯示疤痕外觀滿意度評分隨時間逐漸提高，術后1年評分上升至（64.6±5.9）分，處于較理想水平。
表2
腔鏡腫瘤切除術患者Breast-Q及Scar-Q量表評分（分，）
圖3
腔鏡良性腫瘤切除及惡性腫瘤保乳術后效果展示
3 結論
隨著醫學的進步，乳腺腫瘤手術在保證安全性的前提下，更加注重提升患者術后生活質量[15]，微創化與美觀化已成為當今乳腺手術的發展趨勢[16]。乳腺腫瘤切除術是乳腺良惡性腫瘤的主流術式之一，可以有效保留自然乳房的外觀與手感，但傳統乳腺癌保乳術和乳腺良性腫瘤切除術不可避免地會在乳房上留下明顯疤痕，對患者的生理心理等各方面產生影響，而腔鏡手術可以有效縮短與隱藏疤痕，且已有研究[12,17-18]表明腔鏡保乳手術與開放保乳手術的生存結局無明顯差異，并可有效提升術后美觀性和患者滿意度，然而操作難度限制了其推廣與應用。結合本團隊腔鏡手術經驗，我們提出了一種基于華西三號孔的腋窩入路腔鏡乳腺腫瘤切除術，可有效提升手術可操作性及術后美容效果。
本研究中18例患者均順利完成腔鏡乳腺腫瘤切除術，其中12例為日間手術。所有患者均未出現明顯術中并發癥，乳房良性和惡性腫瘤組的術中出血量分別為（20.0±14.1）mL、（41.8±54.2）mL，手術時間（含腋窩淋巴結手術時間）分別為（138.9±57.0）min、（177.3±46.3）min。腋窩入路乳腺腔鏡手術由于操作空間較小，對術者操作精細度要求較高，隨著操作者熟練度及配合度的提高，手術時間將進一步縮短。
為全面評估術后效果，本研究采用Breast-Q及Scar-Q量表對患者術后各方面滿意度進行調查統計。Breast-Q量表顯示患者社會心理健康、性生活滿意度、胸部功能滿意度及乳房外形滿意度于術后1個月時有所下降，術后1年時基本可恢復至術前狀態。其中術后1個月乳房外形滿意度較術前差異無統計學意義（P＞0.05），并未因行腔鏡腫瘤切除術造成患者對乳房外形滿意程度的明顯下降，且Scar-Q量表結果顯示患者對術后疤痕外形滿意度較高，這可能與腋窩切口隱蔽、華西三號孔精準切除及腺體修復整形有關。
傳統乳腺癌保乳術多需要在腋窩及乳房各行切口，分別用于腋窩淋巴結手術及腫瘤切除，有文獻[18]報道平均乳房切口大小為13.58 cm，術后疤痕明顯。本研究中腔鏡保乳術僅需行腋窩3 cm切口，術后疤痕隱蔽，不僅可以改善美觀度從而提高患者術后滿意度，還可以降低切口相關并發癥的發生風險，減輕放療中的瘢痕不適感。然而，針對乳房內下象限的腫瘤，由于需要游離較遠距離的腺體淺層，單腋窩切口操作較為困難且創傷較大[19-20]，目前暫不推薦。而乳腺良性腫瘤患者群體較乳腺癌群體年輕，對疤痕隱形度要求往往更高，切口的設計應根據患者著衣習慣及美容訴求進行調整，部分患者對乳腺外側緣切口較腋窩切口接受度更高，本團隊也正在進行相關方面的探索研究。
既往腔鏡腫瘤切除手術在分離腫瘤四周邊界時僅通過腋窩切口完成，操作難度較大，且往往出現斜行切除導致損失過多正常腺體。本研究巧妙地于乳房皮膚上構建2 mm的華西三號孔進行輔助操作，經此孔置入電刀可精準垂直分離腫瘤邊界，不僅大大提升手術可操作性，還可減少腺體損失從而改善術后乳房外形。使用“Z”字縫合修整殘缺腺體，不僅可以避免直接對攏縫合產生的端點凸起，還可以合理使用內厚外薄的腺體瓣填充殘腔，符合乳房腺體自然的厚度分布，術后乳房無明顯局部凹陷及雙側不對稱。
本研究中所有患者術后均獲規律隨訪，在乳房惡性腫瘤組（8.7±4.9）個月和良性腫瘤組（6.8±4.0）個月的隨訪時間內，所有患者均未出現明顯的并發癥，且短期內均未發現腫瘤局部復發及遠處轉移，其并發癥發生率及腫瘤學結果較滿意。
綜上所述，腋窩入路腔鏡腫瘤切除術為乳腺良惡性腫瘤的治療提供了新的手術思路，其在手術可操作性、腫瘤安全性、疤痕美觀性等方面具有一定優勢，可有效改善患者術后生活質量及滿意度，且所需設備簡單，具有較高的臨床普及性。然而本研究尚存在一定的局限性，有待于進一步增加樣本量、延長隨訪時間獲得更加可靠的安全性及美容學結果。
利益沖突：無。
作者貢獻：邱夢雪負責研究具體實施、文章撰寫及繪圖；周嬌、馮玉、劉馨然負責資料采集；覃湘泉、李娟負責療效評估及參與手術；楊煥佐、徐莉負責文獻解讀及文章修改；杜正貴負責研究方案制定及設計、指導研究。
