引用本文： 黎萬華, 王哲, 趙渝. 左右側髂靜脈壓迫綜合征支架置入術后療效觀察：單中心回顧性研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 327-332. doi: 10.7507/1007-9424.202209090 復制
髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）為盆腔靜脈阻塞性疾病的一種，多由于單側或雙側髂靜脈受壓致靜脈腔狹窄、閉塞，進而導致下肢出現慢性靜脈功能不全的相關癥狀，根據是否合并髂股靜脈血栓形成可分為血栓性IVCS和非血栓性IVCS（non-thrombotic IVCS，NIVCS） [1-3]。由髂靜脈解剖學特點可知，兩側髂總靜脈伴髂總動脈上行至第5腰椎體前方匯合形成下腔靜脈，左側髂總靜脈長而傾斜，匯入下腔靜脈的角度大于右側，且走行于髂動脈與第5腰椎及骨性骨盆之間，其靜脈壁極易受右側髂總動脈的慢性搏動性壓迫及機械性壓迫，故而臨床上常見的NIVCS多為左側[4-6]。越來越多的研究[2, 7-8]表明，血管腔內治療，即經皮球囊擴張成形術聯合髂靜脈支架置入術，能有效解除髂靜脈阻塞、緩解下肢靜脈性高壓及降低下肢深靜脈血栓形成風險，且此具有微創、臨床療效顯著、并發癥少、通暢率高等優點，現已成為NIVCS的首選治療手段。隨著多種影像技術的應用，越來越多的IVCS病例及解剖學類型被報道。在無下肢癥狀IVCS人群中，以左側髂總靜脈受壓多見，右側髂總靜脈受壓為次[9]，左、右側髂總靜脈發病比例約為4.7∶1[10]。現有文獻[8, 11-12]報道多關注左側NIVCS，而關于右側NIVCS的研究相對較少。為此，本研究擬對2016年1月至2021年1月期間重慶醫科大學附屬第一醫院（簡稱 “我院” ）診斷為NIVCS并接受血管內支架治療患者的預后情況進行回顧性分析并報道如下。
1 資料與方法
1.1 血管腔內治療適應證及禁忌證
適應證：① 年齡 ≥18歲且 ≤80歲；② 經計算機斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示髂靜脈狹窄程度 ≥50%；③ 國際靜脈聯盟臨床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分級 ≥C3級。禁忌證：① 存在非血管原因所致髂靜脈受壓如腫大淋巴結、膀胱、腹部腫瘤、動脈瘤、血腫或椎體間骨橋壓迫所致髂靜脈狹窄或閉塞患者；② 有造影劑或抗凝藥物禁忌患者；③ 有嚴重凝血功能障礙或無法控制的活動性出血性疾病；④ 嚴重肝腎功能衰竭患者；⑤ 因各種病因致預期壽命小于12個月的患者；⑥ 各種原因拒絕血管腔內支架治療的患者。在詳細告知患者及其家屬相關風險后，患者及其家屬均自愿選擇球囊擴張成形術聯合支架置入術并簽署手術知情同意書。本研究經我院倫理委員會審核通過。
1.2 治療方法
髂靜脈血管腔內治療參照文獻[13-15]中描述。簡言之，穿刺患側或對側股靜脈，行股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈造影，評估髂靜脈回流及髂靜脈受壓狹窄情況，必要時行三維DSA從多角度觀察髂靜脈狹窄情況；導絲順利進入下腔靜脈后，采用球囊擴張髂靜脈狹窄處，觀察血管及側支開放情況，再次觀察髂靜脈狹窄及血液回流情況。視術中情況予以置入合適規格支架（Wallstent支架，Boston Scientific公司，美國；Smart control支架，Cordis公司，美國），支架置入后再次造影明確髂靜脈血流及盆腔側支情況，必要時行與支架等直徑的球囊后擴張（圖1）。
圖1
示右側NIVCS患者術前CT及術中靜脈造影檢查結果
a：術前雙下肢CTV示右側髂總靜脈中段受右側髂總動脈壓迫明顯變窄，局部呈線狀改變（白箭所示）；b、c：分別為支架置入前造影（b）及三維DSA（c）示右側髂總靜脈中段重度狹窄，至髂內靜脈分叉處可見多發側支開放至左側腹壁及經盆腔靜脈叢匯入右側髂股靜脈顯影，髂外靜脈顯影良好（白箭所示）；d、e、f：分別為使用12 mm×80 mm（d）、14 mm×40 mm（e）球囊各1枚（白箭所示），連接壓力泵逐級加壓擴張右側髂總靜脈，擴張后造影（f）可見其狹窄改善（上方白箭所指），但周圍仍可見側支（下方白箭所指）；g：于右側髂總-髂外靜脈段置入14 mm×90 mm Wallstent支架1枚，支架完整順利釋放，形態良好（白箭所示）；h：支架置入后造影示右側髂總靜脈狹窄及周圍側支消失，右下肢回流明顯改善，未見明顯反流（白箭所示）
1.3 術后處理
術后當天開始低分子肝素抗凝治療，然后口服利伐沙班片（20 mg/d）抗凝（至少1年）[16]，并囑患者長期使用彈力襪預防復發及建議靜脈曲張嚴重患者擇期行曲張靜脈治療。
1.4 觀察指標及定義
按照研究計劃收集患者的病歷資料，包括病程、發病年齡、臨床表現、CEAP分級、影像學資料、靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS） [17]等；有無術中球囊擴張時髂血管破裂；有無術后穿刺處滲血、假性動脈瘤、手術相關感染等嚴重并發癥。患者于術后第1及第3個月時采用彩色多普勒超聲（簡稱 “彩超” ）評估患者雙側髂靜脈支架通暢情況及有無支架內血栓形成、支架移位、折疊及狹窄，于術后第6和12個月時采用CTV或MRV評估患者雙下肢通暢情況，并于術后第12個月時評估患者VCSS。部分指標定義：① 技術成功：造影劑回流至髂靜脈段通暢，周圍側支循環明顯減少或消失，支架張開良好，未見支架折疊、移位，殘余狹窄 ≤20%[7, 13]。② 髂靜脈通暢：彩超、CTV、MRV或DSA顯示連續血流，未見支架內附壁血栓及支架內再狹窄。③ 臨床成功：隨訪時癥狀改善或緩解。④ 一期通暢率：未經再次介入手術干預的通暢率。⑤ 再狹窄：經彩超、CTV、MRV或DSA發現支架內再狹窄 ≥50%。
1.5 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料服從正態分布者用均值（范圍）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗、術前與術后第12個月時的VCSS比較用配對樣本比較的t檢驗；分類資料用例數描述且組間比較用配對χ2檢驗或Fisher確切概率法。用Kaplan-Meier法繪制髂靜脈一期通暢曲線并用log-rank檢驗分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入的總體NIVCS患者的基本情況
共納入2016年1月至2021年1月期間我院收治的NIVCS患者164例，其中男80例、女84例，發病年齡18～75歲、平均46.3歲，病程1～600個月、平均146.5個月。臨床表現：164例NIVCS患者中下肢靜脈曲張145例，皮膚營養性改變128例，下肢腫脹70例，靜脈性潰瘍66例。在右側NIVCS患者中還有1例表現為右側腹股溝區及陰囊靜脈曲張，在左側NIVCS患者中有1例表現為會陰區墜脹感及外生殖器感覺異常、1例表現為左下肢靜脈性跛行、1例表現為雙下肢靜脈性跛行伴左下肢靜脈曲張。
2.2 左、右側NIVCS患者的基本情況比較
164例NIVCS患者中左側144例、右側20例，左、右側NIVCS患者的基本數據見表1。從表1可見，左、右側NIVCS患者在性別、發病年齡、體質量指數、病程、臨床表現及CEAP分級方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。左、右側NIVCS患者的癥狀側下肢表現分布構成情況比較差異有統計學意義（P<0.05），體現在：左側NIVCS患者中以左下肢癥狀為主 ［52.1%（75/144）］，右側NIVCS患者中以右下肢癥狀為主 ［50.0%（10/20）］。左、右側NIVCS患者最大受壓部位分布構成情況比較差異有統計學意義（P<0.05），體現在：左側NIVCS患者中以髂總靜脈近端受壓為主 ［79.2%（114/144）］，右側NIVCS患者中髂總靜脈中遠端受壓為主 ［70.0%（14/20）］。受壓原因分布：左側NIVCS患者中的114例左側髂總靜脈近端受壓患者為受右側髂總動脈壓迫，27例髂總靜脈中遠端受壓患者中25例患者為左側髂總動脈壓迫所致、2例患者為左側髂外動脈壓迫所致，3例髂外靜脈受壓患者均為受左側髂外動脈壓迫；右側NIVCS患者中的1例表現為右側髂總靜脈近端受右側髂總動脈壓迫，14例為右側髂總靜脈中遠端受右側髂外動脈及髂內動脈雙重壓迫，5例髂外靜脈受壓患者均為受右側髂外動脈壓迫。
表1
左側和右側NIVCS患者一般資料及CEAP分級情況
2.3 左、右側NIVCS患者的圍手術期結果
所有患者手術均技術成功，無圍手術期死亡，圍手術期未發生嚴重穿刺處出血、擴張時血管破裂、穿刺處假性動脈瘤、手術相關感染等嚴重并發癥。164例NIVCS患者共置入支架168枚（其中有4例患者置入2枚支架）。使用Wallstent支架137枚，Smart control支架31枚。左側和右側NIVCS患者使用的支架類型、直徑和長度見表2，從表2可見，左側NIVCS患者中使用的支架長度較右側NIVCS患者長（P<0.05），左側和右側NIVCS患者使用的支架類型及直徑比較差異無統計學意義（P>0.05）。左側和右側NIVCS患者中分別有3例及1例患者因行與支架等直徑的球囊后擴張后造影仍見局部受壓明顯，予以置入等直徑短段支架后狹窄較前改善。
表2
左側和右側NIVCS患者支架使用情況
2.4 隨訪結果
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間17～71個月，平均隨訪時間34.2個月。隨訪期間未見支架折疊、移位、斷裂或支架脫落至心臟等情況。
2.4.1 左側和右側NIVCS患者術前及術后第12個月時的VCSS比較
164例NIVCS患者術后第12個月時的VCSS明顯低于術前 ［（4.5±2.5）分比（13.0±5.3）分，t=29.228，P<0.001］。術前及術后第12個月時的VCSS在左側和右側NIVCS患者間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但發現無論是左側還是右側NIVCS患者在術后第12個月時的VCSS均明顯低于術前（P<0.05），見表3。
表3
左側和右側NIVCS患者術前及術后第12個月時的VCSS比較
2.4.2 通暢率
160例置入單枚支架的NIVCS患者術后通暢率的Kaplan-Meier曲線見圖2，通暢情況見表4。左側和右側NIVCS患者血管腔內治療后12個月時的累積一期通暢率分別為96.5%（136/141）和94.7%（18/19）。術后第3個月時，右側NIVCS患者中復查彩超示支架內附壁血栓形成1例（Wallstent支架，16 mm×60 mm）；術后第6個月時，左側NIVCS患者中雙下肢CTV示支架內血栓形成1例（Wallstent支架，20 mm×80 mm）、髂靜脈造影示支架內再發狹窄2例（均為Wallstent支架、16 mm×90 mm）；術后第12個月時，左側NIVCS患者中CTV示1例支架內附壁血栓形成（Smart control支架，14 mm×80 mm）及1例支架狹窄（Wallstent支架，16 mm×90 mm）。左側和右側NIVCS患者以及接受不同種類、直徑和長度的支架治療患者的Kaplan-Meier曲線比較差異均無統計學意義（P>0.05）。另外4例置入2枚支架的患者于隨訪期間未見支架內狹窄、折疊、支架內血栓形成等。
圖2
示不同部位NIVCS患者（a）及采用不同類型（b）、直徑（c）及長度（d）支架的通暢率曲線
表4
160例置入單枚支架患者在不同受壓部位及采用不同類型、直徑及長度支架治療后的通暢情況（例）
3 討論
3.1 IVCS的解剖學特點
對IVCS中髂靜脈受壓位置的相關研究[18]表明，臨床上以左側髂總靜脈受壓多見且多被右側髂總動脈壓迫，但也有不常見的髂靜脈受壓形式，如左側髂總動脈或左側髂內動脈壓迫左側髂總靜脈，右側髂總靜脈被右側髂總動脈、左側髂總動脈或右側髂內動脈壓迫[7]。本研究結果也表明，左側以左側髂總靜脈近端受右側髂總動脈壓迫多見（79.2%，114/144），與李嘉穎等[9]的研究報道一致；而右側以右側髂內、外動脈壓迫右側髂總靜脈多見（70.0%，14/20），與Cheng等[19]和錢愛民等[14]的報道一致。筆者認為，這主要是由于髂靜脈局部解剖特點所決定，下腔靜脈走行于腹主動脈右側，腹主動脈分叉處較雙側髂靜脈匯合處稍高，且右側髂總靜脈與下腔靜脈延長線夾角較對側小[4]，故而右側髂總靜脈近端受壓較少見，故所納入研究中右側髂靜脈支架均未超過右側髂總靜脈開口處。
3.2 IVCS的血管腔內治療
雖然IVCS的治療方式多種多樣，但根據目前的證據[16, 20]，血管腔內治療依然是其主要治療策略。目前認為以下情況可行血管腔內治療[15, 21]：① 伴下肢慢性靜脈功能不全癥狀（如下肢腫脹或潰瘍等）且髂靜脈狹窄程度 >50%；② 狹窄兩端壓力差于靜息時 >2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或于活動時 >3 mmHg；③ 腔內超聲發現髂靜脈 >50%的狹窄或存在隔膜；④ 狹窄的遠端大量側支血管開放。由于傳統方法測量所得靜脈直徑、狹窄程度及狹窄兩端的壓力差與實際存在較大差異，且并非所有髂靜脈狹窄的病例都同時伴側支血管開放[19]，以及本中心暫未在髂靜脈治療中使用血管內超聲成像，故而納入患者的手術標準均為伴下肢慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP分級 ≥C3級）且髂靜脈狹窄程度 >50%。
髂靜脈持續受壓所致的內皮損傷會進一步導致彈性蛋白和膠原沉積，進而導致靜脈腔內靜脈網、通道和 “棘狀物” （靜脈腔內纖維帶，可致靜脈部分阻塞）的發展[19, 22-24]，形成靜脈回流受阻和遠端流動緩慢。簡單球囊擴張后，血管中的 “棘狀物” 不會隨后消失，不能達到有效再通[21]。Roy等[24]報道僅行血管腔內球囊擴張成形后髂靜脈的通暢率低。故本研究納入患者均于球囊擴張成形后行血管內支架置入治療，其目的是為了防止靜脈彈性回縮，同時減少因經皮腔內血管成形術破壞的腔內結構對血流的影響，降低發生血栓風險[25]。Raju[26]認為，髂總靜脈段和髂外靜脈段的最佳支架直徑分別為16 mm和14 mm。筆者團隊則選擇鄰近病變相對正常的髂靜脈直徑或對側髂靜脈直徑作為參考，通過將參考管腔加大 10%～20%（即“oversize”選擇）來確定支架直徑，且支架應在兩個方向上超出靜脈造影所見病變5～10 mm，同時對于左側髂總靜脈近端受壓患者而言，髂總靜脈支架置入進入下腔靜脈長度5～10 mm，以避免早期再狹窄及對右側髂靜脈血流干擾。而對于狹窄閉塞較長的病變部位且單個支架置入后未能達到滿意再通者，可置入2枚或2枚以上的支架，且保證最小重疊2 cm[26]。由于右側髂總靜脈與下腔靜脈夾角較左側小，故筆者團隊為避免支架脫落于心臟而適當擴大“oversize”選擇[14]，以14～16 mm為主。故本研究中右側NIVCS患者中均未見支架移位和脫落出現。Raju等[27]認為，與等直徑支架相比，“oversize”選擇支架能更持久地改善局部狹窄及降低下肢靜脈高壓。也有研究[26, 28]表明，支架置入治療NIVCS可以提高患者生活質量，改善疼痛和水腫癥狀，同時提高靜脈淤滯性潰瘍愈合率。本研究結果也表明，支架置入后左、右側NIVCS患者的慢性靜脈功能不全的表現較術前緩解，且左、右側NIVCS患者血管腔內支架置入治療后12個月累積通暢率均較高（分別為96.5%、94.7%），在支架充分支撐并徹底覆蓋病變范圍后，髂靜脈受壓部位、支架的類型、直徑及長度對治療后12個月通暢率無明顯影響，與文獻[25, 29-30]報道一致。由于置入2枚支架樣本量少，本研究尚未發現髂總靜脈支架置入數量對于支架通暢率的影響。
從本研究結果結合文獻的證據提示，支架置入治療NIVCS有效且安全，1年通暢率較高，且可顯著緩解患者慢性靜脈阻塞癥狀。此外發現，左、右側髂靜脈受壓采用支架置入后的支架通暢率及對患者下肢癥狀的改善均有效，沒有明顯差異，但左、右側髂靜脈受壓行支架置入后的遠期通暢率的影響仍需更高等級的證據證實；且本研究也存在局限性：是單中心回顧性研究，右側NIVCS患者樣本量少，數據可能存在偏倚；患者術后的依從性對術后通暢率也有影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黎萬華數據收集、論文撰寫及修改；王哲數據收集及修改；趙渝指導論文撰寫和審校。
倫理聲明：本研究通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2021年科研倫理（2022-K623） ］。
髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）為盆腔靜脈阻塞性疾病的一種，多由于單側或雙側髂靜脈受壓致靜脈腔狹窄、閉塞，進而導致下肢出現慢性靜脈功能不全的相關癥狀，根據是否合并髂股靜脈血栓形成可分為血栓性IVCS和非血栓性IVCS（non-thrombotic IVCS，NIVCS） [1-3]。由髂靜脈解剖學特點可知，兩側髂總靜脈伴髂總動脈上行至第5腰椎體前方匯合形成下腔靜脈，左側髂總靜脈長而傾斜，匯入下腔靜脈的角度大于右側，且走行于髂動脈與第5腰椎及骨性骨盆之間，其靜脈壁極易受右側髂總動脈的慢性搏動性壓迫及機械性壓迫，故而臨床上常見的NIVCS多為左側[4-6]。越來越多的研究[2, 7-8]表明，血管腔內治療，即經皮球囊擴張成形術聯合髂靜脈支架置入術，能有效解除髂靜脈阻塞、緩解下肢靜脈性高壓及降低下肢深靜脈血栓形成風險，且此具有微創、臨床療效顯著、并發癥少、通暢率高等優點，現已成為NIVCS的首選治療手段。隨著多種影像技術的應用，越來越多的IVCS病例及解剖學類型被報道。在無下肢癥狀IVCS人群中，以左側髂總靜脈受壓多見，右側髂總靜脈受壓為次[9]，左、右側髂總靜脈發病比例約為4.7∶1[10]。現有文獻[8, 11-12]報道多關注左側NIVCS，而關于右側NIVCS的研究相對較少。為此，本研究擬對2016年1月至2021年1月期間重慶醫科大學附屬第一醫院（簡稱 “我院” ）診斷為NIVCS并接受血管內支架治療患者的預后情況進行回顧性分析并報道如下。
1 資料與方法
1.1 血管腔內治療適應證及禁忌證
適應證：① 年齡 ≥18歲且 ≤80歲；② 經計算機斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示髂靜脈狹窄程度 ≥50%；③ 國際靜脈聯盟臨床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）分級 ≥C3級。禁忌證：① 存在非血管原因所致髂靜脈受壓如腫大淋巴結、膀胱、腹部腫瘤、動脈瘤、血腫或椎體間骨橋壓迫所致髂靜脈狹窄或閉塞患者；② 有造影劑或抗凝藥物禁忌患者；③ 有嚴重凝血功能障礙或無法控制的活動性出血性疾病；④ 嚴重肝腎功能衰竭患者；⑤ 因各種病因致預期壽命小于12個月的患者；⑥ 各種原因拒絕血管腔內支架治療的患者。在詳細告知患者及其家屬相關風險后，患者及其家屬均自愿選擇球囊擴張成形術聯合支架置入術并簽署手術知情同意書。本研究經我院倫理委員會審核通過。
1.2 治療方法
髂靜脈血管腔內治療參照文獻[13-15]中描述。簡言之，穿刺患側或對側股靜脈，行股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈造影，評估髂靜脈回流及髂靜脈受壓狹窄情況，必要時行三維DSA從多角度觀察髂靜脈狹窄情況；導絲順利進入下腔靜脈后，采用球囊擴張髂靜脈狹窄處，觀察血管及側支開放情況，再次觀察髂靜脈狹窄及血液回流情況。視術中情況予以置入合適規格支架（Wallstent支架，Boston Scientific公司，美國；Smart control支架，Cordis公司，美國），支架置入后再次造影明確髂靜脈血流及盆腔側支情況，必要時行與支架等直徑的球囊后擴張（圖1）。
圖1
示右側NIVCS患者術前CT及術中靜脈造影檢查結果
a：術前雙下肢CTV示右側髂總靜脈中段受右側髂總動脈壓迫明顯變窄，局部呈線狀改變（白箭所示）；b、c：分別為支架置入前造影（b）及三維DSA（c）示右側髂總靜脈中段重度狹窄，至髂內靜脈分叉處可見多發側支開放至左側腹壁及經盆腔靜脈叢匯入右側髂股靜脈顯影，髂外靜脈顯影良好（白箭所示）；d、e、f：分別為使用12 mm×80 mm（d）、14 mm×40 mm（e）球囊各1枚（白箭所示），連接壓力泵逐級加壓擴張右側髂總靜脈，擴張后造影（f）可見其狹窄改善（上方白箭所指），但周圍仍可見側支（下方白箭所指）；g：于右側髂總-髂外靜脈段置入14 mm×90 mm Wallstent支架1枚，支架完整順利釋放，形態良好（白箭所示）；h：支架置入后造影示右側髂總靜脈狹窄及周圍側支消失，右下肢回流明顯改善，未見明顯反流（白箭所示）
1.3 術后處理
術后當天開始低分子肝素抗凝治療，然后口服利伐沙班片（20 mg/d）抗凝（至少1年）[16]，并囑患者長期使用彈力襪預防復發及建議靜脈曲張嚴重患者擇期行曲張靜脈治療。
1.4 觀察指標及定義
按照研究計劃收集患者的病歷資料，包括病程、發病年齡、臨床表現、CEAP分級、影像學資料、靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS） [17]等；有無術中球囊擴張時髂血管破裂；有無術后穿刺處滲血、假性動脈瘤、手術相關感染等嚴重并發癥。患者于術后第1及第3個月時采用彩色多普勒超聲（簡稱 “彩超” ）評估患者雙側髂靜脈支架通暢情況及有無支架內血栓形成、支架移位、折疊及狹窄，于術后第6和12個月時采用CTV或MRV評估患者雙下肢通暢情況，并于術后第12個月時評估患者VCSS。部分指標定義：① 技術成功：造影劑回流至髂靜脈段通暢，周圍側支循環明顯減少或消失，支架張開良好，未見支架折疊、移位，殘余狹窄 ≤20%[7, 13]。② 髂靜脈通暢：彩超、CTV、MRV或DSA顯示連續血流，未見支架內附壁血栓及支架內再狹窄。③ 臨床成功：隨訪時癥狀改善或緩解。④ 一期通暢率：未經再次介入手術干預的通暢率。⑤ 再狹窄：經彩超、CTV、MRV或DSA發現支架內再狹窄 ≥50%。
1.5 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料服從正態分布者用均值（范圍）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗、術前與術后第12個月時的VCSS比較用配對樣本比較的t檢驗；分類資料用例數描述且組間比較用配對χ2檢驗或Fisher確切概率法。用Kaplan-Meier法繪制髂靜脈一期通暢曲線并用log-rank檢驗分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入的總體NIVCS患者的基本情況
共納入2016年1月至2021年1月期間我院收治的NIVCS患者164例，其中男80例、女84例，發病年齡18～75歲、平均46.3歲，病程1～600個月、平均146.5個月。臨床表現：164例NIVCS患者中下肢靜脈曲張145例，皮膚營養性改變128例，下肢腫脹70例，靜脈性潰瘍66例。在右側NIVCS患者中還有1例表現為右側腹股溝區及陰囊靜脈曲張，在左側NIVCS患者中有1例表現為會陰區墜脹感及外生殖器感覺異常、1例表現為左下肢靜脈性跛行、1例表現為雙下肢靜脈性跛行伴左下肢靜脈曲張。
2.2 左、右側NIVCS患者的基本情況比較
164例NIVCS患者中左側144例、右側20例，左、右側NIVCS患者的基本數據見表1。從表1可見，左、右側NIVCS患者在性別、發病年齡、體質量指數、病程、臨床表現及CEAP分級方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。左、右側NIVCS患者的癥狀側下肢表現分布構成情況比較差異有統計學意義（P<0.05），體現在：左側NIVCS患者中以左下肢癥狀為主 ［52.1%（75/144）］，右側NIVCS患者中以右下肢癥狀為主 ［50.0%（10/20）］。左、右側NIVCS患者最大受壓部位分布構成情況比較差異有統計學意義（P<0.05），體現在：左側NIVCS患者中以髂總靜脈近端受壓為主 ［79.2%（114/144）］，右側NIVCS患者中髂總靜脈中遠端受壓為主 ［70.0%（14/20）］。受壓原因分布：左側NIVCS患者中的114例左側髂總靜脈近端受壓患者為受右側髂總動脈壓迫，27例髂總靜脈中遠端受壓患者中25例患者為左側髂總動脈壓迫所致、2例患者為左側髂外動脈壓迫所致，3例髂外靜脈受壓患者均為受左側髂外動脈壓迫；右側NIVCS患者中的1例表現為右側髂總靜脈近端受右側髂總動脈壓迫，14例為右側髂總靜脈中遠端受右側髂外動脈及髂內動脈雙重壓迫，5例髂外靜脈受壓患者均為受右側髂外動脈壓迫。
表1
左側和右側NIVCS患者一般資料及CEAP分級情況
2.3 左、右側NIVCS患者的圍手術期結果
所有患者手術均技術成功，無圍手術期死亡，圍手術期未發生嚴重穿刺處出血、擴張時血管破裂、穿刺處假性動脈瘤、手術相關感染等嚴重并發癥。164例NIVCS患者共置入支架168枚（其中有4例患者置入2枚支架）。使用Wallstent支架137枚，Smart control支架31枚。左側和右側NIVCS患者使用的支架類型、直徑和長度見表2，從表2可見，左側NIVCS患者中使用的支架長度較右側NIVCS患者長（P<0.05），左側和右側NIVCS患者使用的支架類型及直徑比較差異無統計學意義（P>0.05）。左側和右側NIVCS患者中分別有3例及1例患者因行與支架等直徑的球囊后擴張后造影仍見局部受壓明顯，予以置入等直徑短段支架后狹窄較前改善。
表2
左側和右側NIVCS患者支架使用情況
2.4 隨訪結果
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間17～71個月，平均隨訪時間34.2個月。隨訪期間未見支架折疊、移位、斷裂或支架脫落至心臟等情況。
2.4.1 左側和右側NIVCS患者術前及術后第12個月時的VCSS比較
164例NIVCS患者術后第12個月時的VCSS明顯低于術前 ［（4.5±2.5）分比（13.0±5.3）分，t=29.228，P<0.001］。術前及術后第12個月時的VCSS在左側和右側NIVCS患者間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但發現無論是左側還是右側NIVCS患者在術后第12個月時的VCSS均明顯低于術前（P<0.05），見表3。
表3
左側和右側NIVCS患者術前及術后第12個月時的VCSS比較
2.4.2 通暢率
160例置入單枚支架的NIVCS患者術后通暢率的Kaplan-Meier曲線見圖2，通暢情況見表4。左側和右側NIVCS患者血管腔內治療后12個月時的累積一期通暢率分別為96.5%（136/141）和94.7%（18/19）。術后第3個月時，右側NIVCS患者中復查彩超示支架內附壁血栓形成1例（Wallstent支架，16 mm×60 mm）；術后第6個月時，左側NIVCS患者中雙下肢CTV示支架內血栓形成1例（Wallstent支架，20 mm×80 mm）、髂靜脈造影示支架內再發狹窄2例（均為Wallstent支架、16 mm×90 mm）；術后第12個月時，左側NIVCS患者中CTV示1例支架內附壁血栓形成（Smart control支架，14 mm×80 mm）及1例支架狹窄（Wallstent支架，16 mm×90 mm）。左側和右側NIVCS患者以及接受不同種類、直徑和長度的支架治療患者的Kaplan-Meier曲線比較差異均無統計學意義（P>0.05）。另外4例置入2枚支架的患者于隨訪期間未見支架內狹窄、折疊、支架內血栓形成等。
圖2
示不同部位NIVCS患者（a）及采用不同類型（b）、直徑（c）及長度（d）支架的通暢率曲線
表4
160例置入單枚支架患者在不同受壓部位及采用不同類型、直徑及長度支架治療后的通暢情況（例）
3 討論
3.1 IVCS的解剖學特點
對IVCS中髂靜脈受壓位置的相關研究[18]表明，臨床上以左側髂總靜脈受壓多見且多被右側髂總動脈壓迫，但也有不常見的髂靜脈受壓形式，如左側髂總動脈或左側髂內動脈壓迫左側髂總靜脈，右側髂總靜脈被右側髂總動脈、左側髂總動脈或右側髂內動脈壓迫[7]。本研究結果也表明，左側以左側髂總靜脈近端受右側髂總動脈壓迫多見（79.2%，114/144），與李嘉穎等[9]的研究報道一致；而右側以右側髂內、外動脈壓迫右側髂總靜脈多見（70.0%，14/20），與Cheng等[19]和錢愛民等[14]的報道一致。筆者認為，這主要是由于髂靜脈局部解剖特點所決定，下腔靜脈走行于腹主動脈右側，腹主動脈分叉處較雙側髂靜脈匯合處稍高，且右側髂總靜脈與下腔靜脈延長線夾角較對側小[4]，故而右側髂總靜脈近端受壓較少見，故所納入研究中右側髂靜脈支架均未超過右側髂總靜脈開口處。
3.2 IVCS的血管腔內治療
雖然IVCS的治療方式多種多樣，但根據目前的證據[16, 20]，血管腔內治療依然是其主要治療策略。目前認為以下情況可行血管腔內治療[15, 21]：① 伴下肢慢性靜脈功能不全癥狀（如下肢腫脹或潰瘍等）且髂靜脈狹窄程度 >50%；② 狹窄兩端壓力差于靜息時 >2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或于活動時 >3 mmHg；③ 腔內超聲發現髂靜脈 >50%的狹窄或存在隔膜；④ 狹窄的遠端大量側支血管開放。由于傳統方法測量所得靜脈直徑、狹窄程度及狹窄兩端的壓力差與實際存在較大差異，且并非所有髂靜脈狹窄的病例都同時伴側支血管開放[19]，以及本中心暫未在髂靜脈治療中使用血管內超聲成像，故而納入患者的手術標準均為伴下肢慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP分級 ≥C3級）且髂靜脈狹窄程度 >50%。
髂靜脈持續受壓所致的內皮損傷會進一步導致彈性蛋白和膠原沉積，進而導致靜脈腔內靜脈網、通道和 “棘狀物” （靜脈腔內纖維帶，可致靜脈部分阻塞）的發展[19, 22-24]，形成靜脈回流受阻和遠端流動緩慢。簡單球囊擴張后，血管中的 “棘狀物” 不會隨后消失，不能達到有效再通[21]。Roy等[24]報道僅行血管腔內球囊擴張成形后髂靜脈的通暢率低。故本研究納入患者均于球囊擴張成形后行血管內支架置入治療，其目的是為了防止靜脈彈性回縮，同時減少因經皮腔內血管成形術破壞的腔內結構對血流的影響，降低發生血栓風險[25]。Raju[26]認為，髂總靜脈段和髂外靜脈段的最佳支架直徑分別為16 mm和14 mm。筆者團隊則選擇鄰近病變相對正常的髂靜脈直徑或對側髂靜脈直徑作為參考，通過將參考管腔加大 10%～20%（即“oversize”選擇）來確定支架直徑，且支架應在兩個方向上超出靜脈造影所見病變5～10 mm，同時對于左側髂總靜脈近端受壓患者而言，髂總靜脈支架置入進入下腔靜脈長度5～10 mm，以避免早期再狹窄及對右側髂靜脈血流干擾。而對于狹窄閉塞較長的病變部位且單個支架置入后未能達到滿意再通者，可置入2枚或2枚以上的支架，且保證最小重疊2 cm[26]。由于右側髂總靜脈與下腔靜脈夾角較左側小，故筆者團隊為避免支架脫落于心臟而適當擴大“oversize”選擇[14]，以14～16 mm為主。故本研究中右側NIVCS患者中均未見支架移位和脫落出現。Raju等[27]認為，與等直徑支架相比，“oversize”選擇支架能更持久地改善局部狹窄及降低下肢靜脈高壓。也有研究[26, 28]表明，支架置入治療NIVCS可以提高患者生活質量，改善疼痛和水腫癥狀，同時提高靜脈淤滯性潰瘍愈合率。本研究結果也表明，支架置入后左、右側NIVCS患者的慢性靜脈功能不全的表現較術前緩解，且左、右側NIVCS患者血管腔內支架置入治療后12個月累積通暢率均較高（分別為96.5%、94.7%），在支架充分支撐并徹底覆蓋病變范圍后，髂靜脈受壓部位、支架的類型、直徑及長度對治療后12個月通暢率無明顯影響，與文獻[25, 29-30]報道一致。由于置入2枚支架樣本量少，本研究尚未發現髂總靜脈支架置入數量對于支架通暢率的影響。
從本研究結果結合文獻的證據提示，支架置入治療NIVCS有效且安全，1年通暢率較高，且可顯著緩解患者慢性靜脈阻塞癥狀。此外發現，左、右側髂靜脈受壓采用支架置入后的支架通暢率及對患者下肢癥狀的改善均有效，沒有明顯差異，但左、右側髂靜脈受壓行支架置入后的遠期通暢率的影響仍需更高等級的證據證實；且本研究也存在局限性：是單中心回顧性研究，右側NIVCS患者樣本量少，數據可能存在偏倚；患者術后的依從性對術后通暢率也有影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：黎萬華數據收集、論文撰寫及修改；王哲數據收集及修改；趙渝指導論文撰寫和審校。
倫理聲明：本研究通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2021年科研倫理（2022-K623） ］。
