經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）已成為外科手術高危的重度二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR） 患者的重要治療選擇。其手術流程復雜，團隊協作要求高，但在中國尚缺乏規范的臨床路徑。基于當前循證醫學證據，針對TEER團隊建設、患者臨床評估、影像評估、手術規范流程、復雜病變處理、圍術期管理、全生命周期康復隨訪等臨床關鍵問題，專家組撰寫了此臨床路徑，以推動我國TEER技術規范、安全地開展和推廣普及，促進我國MR患者診療水平和生活質量的提升。
引用本文： 吳永健, 林逸賢, 周達新, 宋光遠, 中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病學組, 亞太結構性心臟病俱樂部. 中國經導管二尖瓣緣對緣修復術臨床路徑（2022精簡版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3): 333-343. doi: 10.7507/1007-4848.202301028 復制
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是我國最常見的心臟瓣膜病，據預測中國需要干預治療的 MR 患者約為 750 萬[1]，隨著年齡增長發病率明顯升高：35～50歲年齡組為0.3%，51～64歲年齡組為0.9%，≥65歲年齡組為2.2%[2]，65歲以上人群中重度MR發病率高達19.1%， 超過2/3患者由于高齡、并發癥等危險因素無法進行手術，5年內死亡率高達50%[3]。2003年，全球首例應用MitraClip系統的經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）[4] 完成。截至2021年，MitraClip全球應用超過15萬例。TEER已被歐美指南推薦為外科手術高危MR患者的重要治療方式。我國2020年TEER起步，目前尚缺乏規范的臨床路徑。基于目前的循證醫學證據以及臨床經驗，專家組針對TEER團隊建設、患者臨床評估、影像評估、手術規范流程、復雜病變處理策略、圍術期管理、全生命周期康復和隨訪等關鍵問題撰寫此臨床路徑，以推動我國TEER技術規范開展，提高MR患者的診療水平和生存預后。
1 TEER團隊的構成和建設
一個完整的心臟瓣膜病TEER團隊包括：心血管內科醫生團隊（包括心力衰竭專家）、心血管介入醫生團隊、超聲影像醫生團隊（需至少2名超聲醫師）、心血管外科醫生團隊、麻醉科醫生團隊、護理團隊及康復管理團隊。TEER術前評估至關重要，尤其是患者篩選以及建立超聲影像資料核心實驗室（Echocardiography Core Lab， ECL）。
2 二尖瓣反流的臨床評估和治療策略
2.1 二尖瓣反流的病因
MR可分為原發性MR（瓣膜本身結構的病變導致）（primary mitral regurgitation，PMR）及繼發性MR（心臟本身或瓣膜支撐結構病變導致）（secondary mitral regurgitation，SMR）。退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）指二尖瓣退行性病變（粘液樣變性）導致的MR，主要表現為二尖瓣脫垂或二尖瓣腱索斷裂并發連枷樣病變，是最常見的PMR。功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）相當于SMR，主要是瓣葉及腱索結構無病變，由心臟本身或瓣膜支撐結構病變導致。DMR和FMR同時存在則為混合性MR，如缺血性心肌病出現二尖瓣腱索斷裂以及左心室擴大引起二尖瓣對合不良。
2.2 二尖瓣反流的功能分型
TEER干預策略以Carpentier分型為重要依據，其主要根據瓣葉的活動度來進行區分；見圖1。
圖1
二尖瓣反流的Carpentier分型
2.3 二尖瓣反流的臨床綜合評估
（1）臨床癥狀，心血管疾病病史和其他疾病史；（2）患者的心功能狀態（NYHA心功能分級）；（3）患者是否接受充分的指南指導的藥物治療（guideline‐directed medical therapy，GDMT），是否有血運重建或心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy， CRT）的指征；（4）外科手術風險；（5）心臟團隊評估TEER的適應證以及短期和長期預后獲益；（6）TEER禁忌證。
2.4 TEER的適應證及禁忌證
基于最新國外指南[5-6]和2022版《經導管二尖瓣緣對緣修復述的中國專家共識》[7]， TEER適應證和禁忌證更新見表1。在臨床實踐中，PRIME-MR研究顯示TEER治療MR患者的美國胸外科醫師協會評分（American Association of Thoracic Surgeons Score，STS）從5.7%（2008—2013年）降至4.8%（2020—2022年），這意味外科手術中危或者低危患者拒絕接受外科治療時，TEER可能是合理的選擇[8]。因此， REPAIR-MR和PRIMARY研究已開始評估TEER治療外科手術中危和低危患者的安全性和有效性。
表1
TEER的適應證和禁忌證
3 TEER相關器械
3.1 國際器械
目前獲得美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準的TEER器械有兩款：包括MitraClip 二尖瓣緣對緣修復系統和PASCAL經導管瓣膜修復系統。主要器械原理及循證醫學證據見表2。
表2
國際主要經導管二尖瓣緣對緣修復器械
3.2 中國自主研發器械
國內自主研發的TEER器械均處于上市前臨床研究階段，代表性器械的基本特征見表3。
表3
國內主要經導管二尖瓣緣對緣修復器械
4 術前影像學評估
4.1 評估方法
TEER的術前影像評估方法主要包括經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）與經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）[10]、心臟計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及心臟核磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）等。其中，TTE和TEE應用最為廣泛，在TTE和TEE影像質量差或評估不準確時可采用心臟CT和CMR作為補充[11-12]。本臨床路徑重點介紹TTE和TEE術前評估要點；見表4、表5。
表4
經胸超聲心動圖評估切面及要點
表5
經食管超聲心動圖評估切面及要點
4.2 二尖瓣反流嚴重程度評估
推薦選擇縮流頸寬度（vena contracta width，VCW），近端等速表面積（proximal isovelocity surface area，PISA）半徑，有效反流口面積（effective regurgitation orifice area，EROA），反流容積（regurgitant volume，RVol），反流分數（regurgitant fraction，RF），CW頻譜形態，二尖瓣口前向血流頻譜，左房和左室內徑，肺靜脈血流等作為特異性評價指標，綜合評估MR嚴重程度。根據美國超聲心動圖學會與美國心血管磁共振成像協會指南[13]，目前對MR嚴重程度的分級，一般定義為輕度（1+），中度（2+），中重度（3+），重度MR（4+）；見圖2。2019年我國《二尖瓣反流介入治療的超聲心動圖評價中國專家共識》[14]把MR分為輕度（1+），中度（2+），中重度（3+），重度（4+），極重度（5+），增加了嚴重MR患者的區分度，也是一種可行的劃分方法。
圖2
二尖瓣反流定量評估
MR：二尖瓣反流；VCW：縮流頸寬度；PISA： 近端等速表面積；CW：連續多普勒；EROA：有效反流口面積；RVol：反流容積；RF：反流分數； CMR：心臟核磁共振；TTE：經胸超聲心動圖；TEE：經食管超聲心動圖
4.3 TEER的解剖學評估
近年來，國外專家提出了TEER治療的“綠區-黃區-紅區”概念，其中綠區病變即為符合EVEREST Ⅱ和COAPT研究入選標準的簡單病變；黃區病變為超越指南推薦標準的復雜病變；紅區病變則為困難的解剖結構或TEER治療禁忌證，需評估二尖瓣置換指征；見表6[15]。
表6
經導管二尖瓣緣對緣修復術的二尖瓣解剖學評估
5 TEER手術流程
（1）麻醉方式和方案：采用全身麻醉方式及氣管插管。在機械通氣下完成手術，術畢可拔除氣管插管，根據病情決定回病房或者監護室或帶管送回監護室，擇期拔除氣管插管。（2）經股靜脈TEER手術規范流程：共有10個步驟；見表7[16]。（3）經心尖TEER手術規范流程：共有5個步驟；見表8[17]。
表7
經股靜脈TEER手術規范流程
表8
經心尖TEER手術規范流程
6 TEER治療復雜特殊的二尖瓣病變
TEER治療復雜二尖瓣病變的策略分為交界區病變、寬大脫垂或連枷病變、Barlow病、瓣葉裂、多瓣膜病合并重度MR 等。
6.1 交界區病變
（1）對于交界區小隆起病變，可置入一枚短夾封鎖住交界區；（2）對于累及范圍比較廣的嚴重脫垂病變，可以先處理病變最嚴重的區域，然后根據殘余分流再決定是否植入第2個夾子；（3）后葉比較短時，可以先在交界區置入短夾，再靠近中央區置入第2枚夾子，穩定瓣葉活動，即“拉鏈”（zipping）策略；（4）如果是活動度較大的巨大連枷樣交界區病變，可先將交界區與單側瓣葉先進行緣對緣鉗夾連成一片，在靠近中央側置入第2枚夾合器。
6.2 寬大脫垂或連枷病變
（1）在左房內調整夾合器位置時，脫垂瓣葉位置較高，可能會被打開的夾子鉤掛，因此應小角度打開夾子，軸向調整完畢后保持小角度后再進入左心室；（2）夾子的軸向需垂直于對合緣；（3）采取“錨定”或“拉鏈”策略；（4）采用長寬夾子夾住脫垂最嚴重區域，再用另外的夾子解決殘余反流和穩定第1枚夾子；（5）如連枷高度過高，可采取單側捕獲策略；（6）只要瓣口面積允許，寬大脫垂應盡量植入第2枚夾子穩定瓣葉活動。
6.3 Barlow病
（1）使用呼吸末正壓通氣[18]：減少回心血量，降低前負荷，減少前后瓣葉之間的對合間距，可以增加鉗夾成功率；（2）注射腺苷讓心臟搏動暫停 [19]：減少瓣葉活動度，有助于快速捕獲瓣葉進行鉗夾；（3）多個夾子并排錨定：對于活動度極大的巨大連枷樣病采用多個夾子不僅顯著減少MR，對瓣葉也可以起到較好的穩定效果[20-21]。
6.4 瓣葉裂
（1）匯聚鉗夾（convergent clips）[22]：也稱為“V”字鉗夾法，在瓣葉裂的兩側各放一個夾子，成“V”字形，增加瓣葉對合。這種方法夾子的軸向并不垂直于二尖瓣對合線，而是相互對稱達到穩定平衡。最后瓣口形成三孔，需要評估術后是否出現瓣口狹窄。
（2）錨定策略（anchoring clips）：在瓣葉裂兩側各放一個夾子，相互靠近平行排列，依靠完整瓣葉組織增加鉗夾穩定，術后僅存在微量反流[23]。
（3）鉗夾主要病變：對于一些合并有瓣葉裂的復雜二尖瓣病變，如果造成心力衰竭加重的主要原因是脫垂或腱索斷裂機制， 如TEER可使MR嚴重程度下降2個級別以上，可以作為外科手術高危患者的治療選擇。
6.5 多瓣膜病合并重度二尖瓣反流
（1）對于多瓣膜病患者行經導管手術，應充分考慮患者的年齡、發病原因、病變類型和外科手術風險評分，以及心臟團隊的能力和患者意愿。
（2）對于主動脈瓣重度狹窄合并二尖瓣重度反流患者，先進行TAVR和冠狀動脈血運重建以及最佳優化藥物治療，再評估是否行TEER [24]。
7 TEER圍術期綜合管理
7.1 圍術期抗栓策略
7.1.1 術前抗栓治療
若術前長期使用抗凝藥物，應術前停止抗凝。維生素K拮抗劑（華法林）一般應至少在術前3 d停用，手術當日復查凝血功能，國際標準化比值控制在1.7以下[25]。低分子肝素應在術前12 h停用。新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班，可在手術當日停止口服。目前尚無足夠臨床證據指導術前抗血小板藥物使用，如長期使用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷，術前無需停用[26]。如患者術前未口服抗血小板藥物，是否需要雙聯抗血小板藥物仍無定論，根據患者實際情況決定。
7.1.2 術后抗栓治療
對于有抗凝指征患者，如心房顫動、肺動脈栓塞或金屬瓣膜置換等，繼續使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥。對于無抗凝指征患者，目前尚無大型臨床研究證據指導抗血小板藥物的選擇，根據既往研究[25,27-31]，建議使用阿司匹林100 mg/d和/或氯吡格雷75 mg/d 1～3個月，目前國內外指南尚無定論。
7.2 術后常見并發癥處理
7.2.1 心包積液/心包填塞
（1）TEE指導下發生率降低至0～0.5%[29]；（2）特殊患者如房間隔顯著增厚、非常松軟、外科縫合或修補術后、胸廓畸形等增加房間隔穿刺難度[30]。
7.2.2 血栓栓塞事件
（1）術中監測活化凝血時間（ACT）維持在250～300 s、不斷沖洗輸送系統等方式盡可能降低相關血栓栓塞發生；（2）術中TEE發現急性血栓形成，強化抗凝。
7.2.3 夾合器單葉脫位
（1）超聲心動圖（TTE或TEE)可觀察到夾合后出現新的瓣葉過度活動、3D可觀察到舒張期前后瓣間的橋接消失；（2）夾合器單葉脫位可以發生在術中即刻（急性）、術后第1 d（亞急性）甚至是數月之后（晚期）；（3）目前研究[31] 顯示37%可以保守治療，40%需要植入第2枚夾合器來穩定瓣葉活動，約22%需外科處理。
7.2.4 夾合器脫落相關栓塞
在術中能通過透視及TEE即刻發現夾合器脫落，許多此種病例需外科手術將夾合器取出。
7.2.5 二尖瓣狹窄
（1）夾合后如果二尖瓣平均跨瓣壓差＞5 mm Hg可調整二尖瓣夾合方向或位置；（2）更換器械型號；（3）若反復嘗試均無法避免時可考慮放棄TEER手術。
7.2.6 二尖瓣瓣葉損傷
（1）包括瓣葉撕裂、穿孔以及腱索斷裂等；（2）復雜二尖瓣結構比如瓣葉鈣化、交界區病變、寬大脫垂、瓣環明顯擴大等是導致瓣葉損傷的重要原因；（3）術中調整瓣膜夾合器的軸向和位置盡量在左心房完成，避免夾合器送入心室后軸向變化明顯，造成腱索纏繞或對腱索組織造成損傷；（4）對于交界區病變，在X-plane切面引導下將夾合器緩慢送入左心室，夾合器關閉成小角度（0～60°）為宜，夾子到達瓣膜平面以下，避免進入過深纏繞或損傷腱索等瓣下結構；（5）在左心室打開夾合器120°，觀察軸向和位置，僅做微調，如需較大調整，將夾合器翻轉拉回左房或“伸直”重新調整；（6）發生腱索纏繞時，微調夾合器方向或翻轉夾合器嘗試解開，腱索斷裂可通過置入夾合器減少MR，穩定瓣葉活動，但出現腱索纏繞造成夾合困難、嚴重瓣葉撕裂、瓣葉穿孔，則需要外科干預。
7.2.7 醫源性房間隔分流
（1）TEER術后房間隔分流發生率較高約24%～50%[32-36]；（2）部分研究顯示TEER術后顯著分流死亡率增加[35]，但亦有文獻[36]報道肺循環血流量∶體循環血流量（Qp∶Qs）<1.5對長期預后無顯著影響，需進一步研究。
7.2.8 TEE食管探頭相關并發癥
最常見為輕度口咽部出血，但一項大規模研究[37]顯示TEE并發癥與手術時間較長相關。
7.2.9 血管并發癥
（1）假性動脈瘤、動靜脈瘺、血腫、腹膜后出血、血栓形成、血管破裂/穿孔等；（2）嚴重的血管并發癥需手術干預治療，采用超聲引導穿刺可有效降低血管損傷的可能[38]。
7.2.10 轉外科開胸手術
較少見，主要由于以上嚴重并發癥引起，如夾合器脫落栓塞、二尖瓣相關結構損傷導致大量反流等。
7.2.11 其他并發癥
如心內膜炎、氣體栓塞、急性腎功能不全、心起搏器導線脫位等較罕見，處理同一般心導管術。
8 TEER全生命周期康復隨訪
TEER強調全生命周期康復管理的理念，促進患者全面的生活質量提升；見表9。建議TEER術后患者從手術日推算，第1個月、3個月、6個月、12個月和此后每年定期隨訪。隨訪管理主要包括健康教育、體重管理、康復管理、超聲心動圖評估及優化治療。
表9
經導管二尖瓣緣對緣修復術患者全生命周期康復
隨訪超聲心動圖是貫穿整個隨訪流程的重要評估項目，常規選擇TTE，如果TTE檢查不能明確診斷，則需要應用TEE。隨訪重點是：（1）術后1個月內重點評估急性期手術的效果，術后并發癥和心臟功能；（2）術后3個月至術后1年著重評估遲發并發癥，血流動力學改變以及心臟結構和功能變化；（3） 術后1年以上：重點評估MR的變化以及心臟結構和功能改變等情況。
利益沖突：無。
寫作組成員：盧志南（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），宋光遠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），潘文志（復旦大學附屬中山醫院），劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院），蒲朝霞（浙江大學醫學院附屬第二醫院），李偉（復旦大學附屬中山醫院），科雨彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），劉然（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），李捷（廣東省人民醫院），李飛（空軍軍醫大學西京醫院），尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），張曉春（復旦大學附屬中山醫院），朱政斌（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫院），姜正明（鄭州大學第一附屬醫院），弭守玲（復旦大學附屬中山醫院），方臻飛（中南大學湘雅二醫院），徐凱 （中國人民解放軍北部戰區總醫院），韓克（西安交通大學附屬第一醫院），張東會（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），王斌（廈門大學附屬心血管病醫院），方軍（福建醫科大學附屬協和醫院），劉長福（中國人民解放軍總醫院），喻鵬銘（四川大學華西醫院），張兆國（北京清華長庚醫院）
核心專家組成員：陳茂（四川大學華西醫院）， 陳良龍（福建醫科大學附屬協和醫院）， 陳韻岱（中國人民解放軍總醫院）， 董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）， 傅國勝（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）， 方臻飛（中南大學湘雅二醫院）， 高潤霖（中國醫學科學院阜外醫院），葛均波（復旦大學附屬中山醫院），郭延松（福建省立醫院）， 韓雅玲（中國人民解放軍北部戰區總醫院），何奔（上海市胸科醫院）， 何怡華（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）， 韓杰（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）， 晉軍（陸軍軍醫大學新橋醫院），孔祥清（江蘇省人民醫院）， 李沛威（香港中文大學醫學院）， 林逸賢（香港嘉諾撒醫院亞洲心臟病中心）， 劉剛（河北醫科大學第一醫院）， 劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）， 羅建方（廣東省人民醫院）， 馬駿（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）， 馬為（北京大學第一醫院）， 潘文志（復旦大學附屬中山醫院）， 彭小平（南昌大學第一附屬醫院）， 宋光遠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）， 宋思賢（臺北榮民總醫院）， 蘇晞（武漢亞洲心臟病醫院）， 譚冠昶（鏡湖醫院）， 唐熠達（北京大學第三醫院）， 陶凌（空軍軍醫大學西京醫院）， 王建安（浙江大學醫學院附屬第二醫院）， 王焱（廈門大學附屬心血管病醫院），吳永健（中國醫學科學院阜外醫院）， 吳延慶（南昌大學附屬第二醫院），修建成（南方醫科大學南方醫院）， 于波（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）， 袁義強（河南省胸科醫院）， 袁祖貽（西安交通大學附屬第一醫院）， 曾杰（四川省人民醫院）， 張俊杰（南京市第一醫院）， 張瑞巖（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），張申偉（鄭州市第七人民醫院）， 周達新（復旦大學附屬中山醫院），周玉杰（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是我國最常見的心臟瓣膜病，據預測中國需要干預治療的 MR 患者約為 750 萬[1]，隨著年齡增長發病率明顯升高：35～50歲年齡組為0.3%，51～64歲年齡組為0.9%，≥65歲年齡組為2.2%[2]，65歲以上人群中重度MR發病率高達19.1%， 超過2/3患者由于高齡、并發癥等危險因素無法進行手術，5年內死亡率高達50%[3]。2003年，全球首例應用MitraClip系統的經導管二尖瓣緣對緣修復術（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）[4] 完成。截至2021年，MitraClip全球應用超過15萬例。TEER已被歐美指南推薦為外科手術高危MR患者的重要治療方式。我國2020年TEER起步，目前尚缺乏規范的臨床路徑。基于目前的循證醫學證據以及臨床經驗，專家組針對TEER團隊建設、患者臨床評估、影像評估、手術規范流程、復雜病變處理策略、圍術期管理、全生命周期康復和隨訪等關鍵問題撰寫此臨床路徑，以推動我國TEER技術規范開展，提高MR患者的診療水平和生存預后。
1 TEER團隊的構成和建設
一個完整的心臟瓣膜病TEER團隊包括：心血管內科醫生團隊（包括心力衰竭專家）、心血管介入醫生團隊、超聲影像醫生團隊（需至少2名超聲醫師）、心血管外科醫生團隊、麻醉科醫生團隊、護理團隊及康復管理團隊。TEER術前評估至關重要，尤其是患者篩選以及建立超聲影像資料核心實驗室（Echocardiography Core Lab， ECL）。
2 二尖瓣反流的臨床評估和治療策略
2.1 二尖瓣反流的病因
MR可分為原發性MR（瓣膜本身結構的病變導致）（primary mitral regurgitation，PMR）及繼發性MR（心臟本身或瓣膜支撐結構病變導致）（secondary mitral regurgitation，SMR）。退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）指二尖瓣退行性病變（粘液樣變性）導致的MR，主要表現為二尖瓣脫垂或二尖瓣腱索斷裂并發連枷樣病變，是最常見的PMR。功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）相當于SMR，主要是瓣葉及腱索結構無病變，由心臟本身或瓣膜支撐結構病變導致。DMR和FMR同時存在則為混合性MR，如缺血性心肌病出現二尖瓣腱索斷裂以及左心室擴大引起二尖瓣對合不良。
2.2 二尖瓣反流的功能分型
TEER干預策略以Carpentier分型為重要依據，其主要根據瓣葉的活動度來進行區分；見圖1。
圖1
二尖瓣反流的Carpentier分型
2.3 二尖瓣反流的臨床綜合評估
（1）臨床癥狀，心血管疾病病史和其他疾病史；（2）患者的心功能狀態（NYHA心功能分級）；（3）患者是否接受充分的指南指導的藥物治療（guideline‐directed medical therapy，GDMT），是否有血運重建或心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy， CRT）的指征；（4）外科手術風險；（5）心臟團隊評估TEER的適應證以及短期和長期預后獲益；（6）TEER禁忌證。
2.4 TEER的適應證及禁忌證
基于最新國外指南[5-6]和2022版《經導管二尖瓣緣對緣修復述的中國專家共識》[7]， TEER適應證和禁忌證更新見表1。在臨床實踐中，PRIME-MR研究顯示TEER治療MR患者的美國胸外科醫師協會評分（American Association of Thoracic Surgeons Score，STS）從5.7%（2008—2013年）降至4.8%（2020—2022年），這意味外科手術中危或者低危患者拒絕接受外科治療時，TEER可能是合理的選擇[8]。因此， REPAIR-MR和PRIMARY研究已開始評估TEER治療外科手術中危和低危患者的安全性和有效性。
表1
TEER的適應證和禁忌證
3 TEER相關器械
3.1 國際器械
目前獲得美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準的TEER器械有兩款：包括MitraClip 二尖瓣緣對緣修復系統和PASCAL經導管瓣膜修復系統。主要器械原理及循證醫學證據見表2。
表2
國際主要經導管二尖瓣緣對緣修復器械
3.2 中國自主研發器械
國內自主研發的TEER器械均處于上市前臨床研究階段，代表性器械的基本特征見表3。
表3
國內主要經導管二尖瓣緣對緣修復器械
4 術前影像學評估
4.1 評估方法
TEER的術前影像評估方法主要包括經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）與經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）[10]、心臟計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及心臟核磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）等。其中，TTE和TEE應用最為廣泛，在TTE和TEE影像質量差或評估不準確時可采用心臟CT和CMR作為補充[11-12]。本臨床路徑重點介紹TTE和TEE術前評估要點；見表4、表5。
表4
經胸超聲心動圖評估切面及要點
表5
經食管超聲心動圖評估切面及要點
4.2 二尖瓣反流嚴重程度評估
推薦選擇縮流頸寬度（vena contracta width，VCW），近端等速表面積（proximal isovelocity surface area，PISA）半徑，有效反流口面積（effective regurgitation orifice area，EROA），反流容積（regurgitant volume，RVol），反流分數（regurgitant fraction，RF），CW頻譜形態，二尖瓣口前向血流頻譜，左房和左室內徑，肺靜脈血流等作為特異性評價指標，綜合評估MR嚴重程度。根據美國超聲心動圖學會與美國心血管磁共振成像協會指南[13]，目前對MR嚴重程度的分級，一般定義為輕度（1+），中度（2+），中重度（3+），重度MR（4+）；見圖2。2019年我國《二尖瓣反流介入治療的超聲心動圖評價中國專家共識》[14]把MR分為輕度（1+），中度（2+），中重度（3+），重度（4+），極重度（5+），增加了嚴重MR患者的區分度，也是一種可行的劃分方法。
圖2
二尖瓣反流定量評估
MR：二尖瓣反流；VCW：縮流頸寬度；PISA： 近端等速表面積；CW：連續多普勒；EROA：有效反流口面積；RVol：反流容積；RF：反流分數； CMR：心臟核磁共振；TTE：經胸超聲心動圖；TEE：經食管超聲心動圖
4.3 TEER的解剖學評估
近年來，國外專家提出了TEER治療的“綠區-黃區-紅區”概念，其中綠區病變即為符合EVEREST Ⅱ和COAPT研究入選標準的簡單病變；黃區病變為超越指南推薦標準的復雜病變；紅區病變則為困難的解剖結構或TEER治療禁忌證，需評估二尖瓣置換指征；見表6[15]。
表6
經導管二尖瓣緣對緣修復術的二尖瓣解剖學評估
5 TEER手術流程
（1）麻醉方式和方案：采用全身麻醉方式及氣管插管。在機械通氣下完成手術，術畢可拔除氣管插管，根據病情決定回病房或者監護室或帶管送回監護室，擇期拔除氣管插管。（2）經股靜脈TEER手術規范流程：共有10個步驟；見表7[16]。（3）經心尖TEER手術規范流程：共有5個步驟；見表8[17]。
表7
經股靜脈TEER手術規范流程
表8
經心尖TEER手術規范流程
6 TEER治療復雜特殊的二尖瓣病變
TEER治療復雜二尖瓣病變的策略分為交界區病變、寬大脫垂或連枷病變、Barlow病、瓣葉裂、多瓣膜病合并重度MR 等。
6.1 交界區病變
（1）對于交界區小隆起病變，可置入一枚短夾封鎖住交界區；（2）對于累及范圍比較廣的嚴重脫垂病變，可以先處理病變最嚴重的區域，然后根據殘余分流再決定是否植入第2個夾子；（3）后葉比較短時，可以先在交界區置入短夾，再靠近中央區置入第2枚夾子，穩定瓣葉活動，即“拉鏈”（zipping）策略；（4）如果是活動度較大的巨大連枷樣交界區病變，可先將交界區與單側瓣葉先進行緣對緣鉗夾連成一片，在靠近中央側置入第2枚夾合器。
6.2 寬大脫垂或連枷病變
（1）在左房內調整夾合器位置時，脫垂瓣葉位置較高，可能會被打開的夾子鉤掛，因此應小角度打開夾子，軸向調整完畢后保持小角度后再進入左心室；（2）夾子的軸向需垂直于對合緣；（3）采取“錨定”或“拉鏈”策略；（4）采用長寬夾子夾住脫垂最嚴重區域，再用另外的夾子解決殘余反流和穩定第1枚夾子；（5）如連枷高度過高，可采取單側捕獲策略；（6）只要瓣口面積允許，寬大脫垂應盡量植入第2枚夾子穩定瓣葉活動。
6.3 Barlow病
（1）使用呼吸末正壓通氣[18]：減少回心血量，降低前負荷，減少前后瓣葉之間的對合間距，可以增加鉗夾成功率；（2）注射腺苷讓心臟搏動暫停 [19]：減少瓣葉活動度，有助于快速捕獲瓣葉進行鉗夾；（3）多個夾子并排錨定：對于活動度極大的巨大連枷樣病采用多個夾子不僅顯著減少MR，對瓣葉也可以起到較好的穩定效果[20-21]。
6.4 瓣葉裂
（1）匯聚鉗夾（convergent clips）[22]：也稱為“V”字鉗夾法，在瓣葉裂的兩側各放一個夾子，成“V”字形，增加瓣葉對合。這種方法夾子的軸向并不垂直于二尖瓣對合線，而是相互對稱達到穩定平衡。最后瓣口形成三孔，需要評估術后是否出現瓣口狹窄。
（2）錨定策略（anchoring clips）：在瓣葉裂兩側各放一個夾子，相互靠近平行排列，依靠完整瓣葉組織增加鉗夾穩定，術后僅存在微量反流[23]。
（3）鉗夾主要病變：對于一些合并有瓣葉裂的復雜二尖瓣病變，如果造成心力衰竭加重的主要原因是脫垂或腱索斷裂機制， 如TEER可使MR嚴重程度下降2個級別以上，可以作為外科手術高危患者的治療選擇。
6.5 多瓣膜病合并重度二尖瓣反流
（1）對于多瓣膜病患者行經導管手術，應充分考慮患者的年齡、發病原因、病變類型和外科手術風險評分，以及心臟團隊的能力和患者意愿。
（2）對于主動脈瓣重度狹窄合并二尖瓣重度反流患者，先進行TAVR和冠狀動脈血運重建以及最佳優化藥物治療，再評估是否行TEER [24]。
7 TEER圍術期綜合管理
7.1 圍術期抗栓策略
7.1.1 術前抗栓治療
若術前長期使用抗凝藥物，應術前停止抗凝。維生素K拮抗劑（華法林）一般應至少在術前3 d停用，手術當日復查凝血功能，國際標準化比值控制在1.7以下[25]。低分子肝素應在術前12 h停用。新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班，可在手術當日停止口服。目前尚無足夠臨床證據指導術前抗血小板藥物使用，如長期使用抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷，術前無需停用[26]。如患者術前未口服抗血小板藥物，是否需要雙聯抗血小板藥物仍無定論，根據患者實際情況決定。
7.1.2 術后抗栓治療
對于有抗凝指征患者，如心房顫動、肺動脈栓塞或金屬瓣膜置換等，繼續使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥。對于無抗凝指征患者，目前尚無大型臨床研究證據指導抗血小板藥物的選擇，根據既往研究[25,27-31]，建議使用阿司匹林100 mg/d和/或氯吡格雷75 mg/d 1～3個月，目前國內外指南尚無定論。
7.2 術后常見并發癥處理
7.2.1 心包積液/心包填塞
（1）TEE指導下發生率降低至0～0.5%[29]；（2）特殊患者如房間隔顯著增厚、非常松軟、外科縫合或修補術后、胸廓畸形等增加房間隔穿刺難度[30]。
7.2.2 血栓栓塞事件
（1）術中監測活化凝血時間（ACT）維持在250～300 s、不斷沖洗輸送系統等方式盡可能降低相關血栓栓塞發生；（2）術中TEE發現急性血栓形成，強化抗凝。
7.2.3 夾合器單葉脫位
（1）超聲心動圖（TTE或TEE)可觀察到夾合后出現新的瓣葉過度活動、3D可觀察到舒張期前后瓣間的橋接消失；（2）夾合器單葉脫位可以發生在術中即刻（急性）、術后第1 d（亞急性）甚至是數月之后（晚期）；（3）目前研究[31] 顯示37%可以保守治療，40%需要植入第2枚夾合器來穩定瓣葉活動，約22%需外科處理。
7.2.4 夾合器脫落相關栓塞
在術中能通過透視及TEE即刻發現夾合器脫落，許多此種病例需外科手術將夾合器取出。
7.2.5 二尖瓣狹窄
（1）夾合后如果二尖瓣平均跨瓣壓差＞5 mm Hg可調整二尖瓣夾合方向或位置；（2）更換器械型號；（3）若反復嘗試均無法避免時可考慮放棄TEER手術。
7.2.6 二尖瓣瓣葉損傷
（1）包括瓣葉撕裂、穿孔以及腱索斷裂等；（2）復雜二尖瓣結構比如瓣葉鈣化、交界區病變、寬大脫垂、瓣環明顯擴大等是導致瓣葉損傷的重要原因；（3）術中調整瓣膜夾合器的軸向和位置盡量在左心房完成，避免夾合器送入心室后軸向變化明顯，造成腱索纏繞或對腱索組織造成損傷；（4）對于交界區病變，在X-plane切面引導下將夾合器緩慢送入左心室，夾合器關閉成小角度（0～60°）為宜，夾子到達瓣膜平面以下，避免進入過深纏繞或損傷腱索等瓣下結構；（5）在左心室打開夾合器120°，觀察軸向和位置，僅做微調，如需較大調整，將夾合器翻轉拉回左房或“伸直”重新調整；（6）發生腱索纏繞時，微調夾合器方向或翻轉夾合器嘗試解開，腱索斷裂可通過置入夾合器減少MR，穩定瓣葉活動，但出現腱索纏繞造成夾合困難、嚴重瓣葉撕裂、瓣葉穿孔，則需要外科干預。
7.2.7 醫源性房間隔分流
（1）TEER術后房間隔分流發生率較高約24%～50%[32-36]；（2）部分研究顯示TEER術后顯著分流死亡率增加[35]，但亦有文獻[36]報道肺循環血流量∶體循環血流量（Qp∶Qs）<1.5對長期預后無顯著影響，需進一步研究。
7.2.8 TEE食管探頭相關并發癥
最常見為輕度口咽部出血，但一項大規模研究[37]顯示TEE并發癥與手術時間較長相關。
7.2.9 血管并發癥
（1）假性動脈瘤、動靜脈瘺、血腫、腹膜后出血、血栓形成、血管破裂/穿孔等；（2）嚴重的血管并發癥需手術干預治療，采用超聲引導穿刺可有效降低血管損傷的可能[38]。
7.2.10 轉外科開胸手術
較少見，主要由于以上嚴重并發癥引起，如夾合器脫落栓塞、二尖瓣相關結構損傷導致大量反流等。
7.2.11 其他并發癥
如心內膜炎、氣體栓塞、急性腎功能不全、心起搏器導線脫位等較罕見，處理同一般心導管術。
8 TEER全生命周期康復隨訪
TEER強調全生命周期康復管理的理念，促進患者全面的生活質量提升；見表9。建議TEER術后患者從手術日推算，第1個月、3個月、6個月、12個月和此后每年定期隨訪。隨訪管理主要包括健康教育、體重管理、康復管理、超聲心動圖評估及優化治療。
表9
經導管二尖瓣緣對緣修復術患者全生命周期康復
隨訪超聲心動圖是貫穿整個隨訪流程的重要評估項目，常規選擇TTE，如果TTE檢查不能明確診斷，則需要應用TEE。隨訪重點是：（1）術后1個月內重點評估急性期手術的效果，術后并發癥和心臟功能；（2）術后3個月至術后1年著重評估遲發并發癥，血流動力學改變以及心臟結構和功能變化；（3） 術后1年以上：重點評估MR的變化以及心臟結構和功能改變等情況。
利益沖突：無。
寫作組成員：盧志南（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），宋光遠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），潘文志（復旦大學附屬中山醫院），劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院），蒲朝霞（浙江大學醫學院附屬第二醫院），李偉（復旦大學附屬中山醫院），科雨彤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），劉然（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），李捷（廣東省人民醫院），李飛（空軍軍醫大學西京醫院），尚小珂（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），張曉春（復旦大學附屬中山醫院），朱政斌（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），張龍巖（武漢亞洲心臟病醫院），姜正明（鄭州大學第一附屬醫院），弭守玲（復旦大學附屬中山醫院），方臻飛（中南大學湘雅二醫院），徐凱 （中國人民解放軍北部戰區總醫院），韓克（西安交通大學附屬第一醫院），張東會（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），王斌（廈門大學附屬心血管病醫院），方軍（福建醫科大學附屬協和醫院），劉長福（中國人民解放軍總醫院），喻鵬銘（四川大學華西醫院），張兆國（北京清華長庚醫院）
核心專家組成員：陳茂（四川大學華西醫院）， 陳良龍（福建醫科大學附屬協和醫院）， 陳韻岱（中國人民解放軍總醫院）， 董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）， 傅國勝（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）， 方臻飛（中南大學湘雅二醫院）， 高潤霖（中國醫學科學院阜外醫院），葛均波（復旦大學附屬中山醫院），郭延松（福建省立醫院）， 韓雅玲（中國人民解放軍北部戰區總醫院），何奔（上海市胸科醫院）， 何怡華（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）， 韓杰（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）， 晉軍（陸軍軍醫大學新橋醫院），孔祥清（江蘇省人民醫院）， 李沛威（香港中文大學醫學院）， 林逸賢（香港嘉諾撒醫院亞洲心臟病中心）， 劉剛（河北醫科大學第一醫院）， 劉先寶（浙江大學醫學院附屬第二醫院）， 羅建方（廣東省人民醫院）， 馬駿（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）， 馬為（北京大學第一醫院）， 潘文志（復旦大學附屬中山醫院）， 彭小平（南昌大學第一附屬醫院）， 宋光遠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）， 宋思賢（臺北榮民總醫院）， 蘇晞（武漢亞洲心臟病醫院）， 譚冠昶（鏡湖醫院）， 唐熠達（北京大學第三醫院）， 陶凌（空軍軍醫大學西京醫院）， 王建安（浙江大學醫學院附屬第二醫院）， 王焱（廈門大學附屬心血管病醫院），吳永健（中國醫學科學院阜外醫院）， 吳延慶（南昌大學附屬第二醫院），修建成（南方醫科大學南方醫院）， 于波（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）， 袁義強（河南省胸科醫院）， 袁祖貽（西安交通大學附屬第一醫院）， 曾杰（四川省人民醫院）， 張俊杰（南京市第一醫院）， 張瑞巖（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），張申偉（鄭州市第七人民醫院）， 周達新（復旦大學附屬中山醫院），周玉杰（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）
