引用本文： 陳燕, 石一涵, 邢雷, 楊光倫. 超聲造影在評估乳腺癌腋窩及內乳淋巴結轉移中的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(3): 333-337. doi: 10.7507/1007-9424.202210003 復制
目前，女性乳腺癌已成為全球發病率最高的惡性腫瘤，占所有癌癥病例的11.7%，同時也是全球癌癥死亡的第5大原因[1]。乳腺癌前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是接收乳腺癌淋巴引流的第1站淋巴結。理論上講，若 SLN 無轉移，則其他淋巴結轉移概率較低[2]。隨著SLN概念的提出以及SLN活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術的不斷完善[3-4]，早期乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢（axillary sentinel lymph node biopsy，A-SLNB）已逐步替代直接腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND） [5]。 然而，該項技術在評估內乳淋巴結（internal mammary lymph node，IMLN）狀態時存在局限性，目前常用的示蹤劑（放射性核素、藍色染料）在內乳區的顯像率低[6-7]，使得內乳前哨淋巴結（internal mammary sentinel lymph node，IMSLN）活檢技術在臨床實踐中一直未能廣泛開展。本研究旨在尋找一種更為安全簡便的方式以在術前評估乳腺癌患者腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）及IMLN狀態，從而避免不必要的ALND，同時探討其評估IMLN狀態的應用價值。
近年來，隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）成像技術在動物實驗及人類研究中的不斷應用[8-9]，該項技術得到了不斷的完善并逐步被臨床及患者接受。目前，多項研究[10-12]已經證實，CEUS是一種可行的評估淋巴結狀態的方法。因此，本研究的目的是以術后病理結果為金標準，探討CEUS在評估乳腺癌患者ALN及IMLN狀態的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2020年9月至2022年9月期間筆者所在醫院收治的100例乳腺癌患者的臨床資料，所有患者術前均完善淋巴結CEUS檢查及手術治療。納入標準：① 女性患者；② 二維超聲檢查評估為良性淋巴結；③ 病理診斷為浸潤性乳腺癌；④ 臨床資料完整。排除標準：① 既往接受過同側乳房和（或）腋窩手術或放療的患者；② 存在遠處轉移的患者；③ 存在造影劑禁忌證的患者；④ 臨床資料缺失。納入患者的年齡為29～82歲，中位年齡51歲；乳腺腫瘤直徑為5.6～50 mm、（19.91±9.21）mm。
1.2 CEUS
1.2.1 造影檢查及圖像分析
首先進行ALN二維超聲檢查，選擇淋巴結的最大切面切換至造影模式。檢查所采用的造影劑為聲諾維（注射用六氟化硫微泡，SonoVue），是目前國內唯一批準使用的第二代微泡超聲造影劑，同時也是目前國內最常用的血池造影劑。有研究[13]顯示，SonoVue微氣泡的直徑為2～10 μm（平均2.5 μm），遠小于紅細胞的直徑（平均7.2 μm），較易通過毛細血管和淋巴管；同時，六氟化硫微氣泡中不含碘和蛋白質，極少數人會發生過敏反應，是一種較為理想的造影劑。注射前先用5 mL生理鹽水溶解凍干粉，充分震蕩搖勻后，抽取2.4 mL經肘靜脈團注射，隨后推注5 mL生理鹽水沖管。對于IMLN，若在二維超聲下可查見，則均再次行CEUS檢查評估，檢查方式同上。選擇淋巴結血流最豐富的切面動態實時觀察并詳細記錄微泡灌注順序、淋巴結增強方式、增強順序等信息。所有操作均由一位經驗豐富的超聲醫師完成，若淋巴結性質難以判斷，則通過與1～2 位高年資醫師討論達成共識。
1.2.2 淋巴結診斷標準
根據淋巴結增強方式，可分為3個類型：Ⅰ型為均勻增強型，整個淋巴結顯著且均勻增強；Ⅱ型為不均勻增強型，淋巴結內見不規則低或無灌注區；Ⅲ型為無增強型，整個淋巴結呈無或微弱增強。目前研究[14]證實CEUS的增強方式可以用于區分良性和惡性淋巴結。因此本研究將均勻增強的淋巴結判定為良性，不均勻增強和無增強者判定為轉移淋巴結。
1.3 淋巴結識別方法
1.3.1 ALN
結合CEUS結果，在超聲引導下完善ALN穿刺明確病理診斷；若術前無法完善ALN穿刺，則術中使用γ探測儀聯合藍色染料定位SLN，即于術前2～24 h內經乳暈周圍12、3、6及9點鐘方向注射放射性核素，術前4～10 min于乳暈旁注射2 mL亞甲藍，術中使用γ探測儀探得放射性濃聚淋巴結，在其表面沿皮紋作長約3 cm的切口，分離腋窩脂肪組織，找到藍染淋巴結，使用γ探測儀進行探測,對高放射性強度的淋巴結進行識別并切除,標記為SLN并送術中冰凍病理學檢查，根據冰凍病理結果決定是否行ALND。
1.3.2 IMLN
根據術前CEUS定位結果，首先對患者進行乳腺癌常規手術， 離斷胸大肌2～4肋起點處，沿胸骨旁充分暴露第1～4肋間肌，切斷第2和第3肋軟骨，剝離肋間肌，顯露壁層胸膜，根據γ探測儀及藍色染料定位情況，找到放射性濃聚的IMSLN，清掃各肋間脂肪、淋巴結等軟組織送病理學檢查，縫合離斷的肋軟骨及胸大肌，術畢。
1.4 病理診斷方法
所有淋巴結穿刺組織或術中切除的淋巴結均用10%甲醛液固定24 h，經脫水、包埋處理結束后連續5 μm厚切片，再經HE染色，最后在顯微鏡下進行觀察分析，結合患者臨床資料和病理學形態特點，評估淋巴結性質。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行統計分析。淋巴結狀態與CEUS的影像特征之間關系采用Fisher確切概率法；同時記錄并分析CEUS檢查評估淋巴結狀態的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前CEUS評估IMLN及ALN狀態的效能
本研究共計收錄患者155例，有55例患者因不符合納入及排除標準而被剔除，但在這55例患者中發現有9例患者術前CEUS檢查提示IMLN轉移，故術中進行了IMLN清掃，經術后病理學檢查確診只有5例有IMLN轉移，IMLN轉移的患者中均同時伴隨有ALN轉移，CEUS檢查評估IMLN狀態的陽性預測率為55.6%。另外146例患者未行內乳區手術（未行IMLN活檢明確其性質）。
納入研究的100例患者術前二維超聲及CEUS檢查均未提示IMLN腫大或是IMLN轉移，故未進行內乳區手術。這100例患者中術后病理學檢查證實有ALN轉移28例，ALN無轉移72例；術前CEUS檢查評估有ALN轉移29例，ALN無轉移71例。與術后病理學檢查結果對比，其中9例患者淋巴結為假陽性，假陰性患者有8例，CEUS評估ALN狀態的敏感度、特異度、準確率、陽性預測率和陰性預測率分別為71.4%、87.5%、83.0%、69.0%和88.7%，具體見表1。
表1
CEUS檢查評估ALN狀態結果（例）
2.2 術前CEUS評估ALN狀態與 CEUS影像學特征的關系
CEUS檢查診斷ALN轉移與否與CEUS檢查中淋巴結灌注順序、增強方式及增強順序均相關（P＜0.001），見表2。良性淋巴結其造影劑微氣泡多自淋巴門流向淋巴結外周皮質部分，表現為離心性及彌漫性均勻增強；而轉移性淋巴結其造影劑灌注順序多由淋巴結皮質開始增強，進而表現為向心性不均勻增強。 CEUS檢查評估ALN及IMLN狀態的典型影像學特征見圖1。
表2
ALN狀態與 CEUS 影像學特征的關系［例（%） ］
圖1
示CEUS檢查評估ALN及IMLN狀態的典型影像學特征
a：ALN整體均勻增強；b：ALN整體不增強；c：胸骨旁淋巴結不均勻增強，淋巴結中心可見低灌注區；d：ALN不均勻增強，淋巴結中心可見明顯的充盈缺損；a～d 4幅圖中左為灰階超聲，右為CEUS
3 討論
超聲以其簡便、無創等優點，對判斷淋巴結的性質具有重要的參考價值，常作為乳腺檢查的首選，但研究發現超聲在評估乳腺癌淋巴結狀態中具有一定的局限性。據文獻[15-17]報道，常規超聲在評估ALN性質時其假陰性率的范圍很大（21%～48%），可能的原因是淋巴結微轉移難以引起淋巴結結構發生一定程度的改變時，常規超聲是無法發現的[18]。同時，有研究[19]指出乳腺彩色多普勒超聲檢查難以顯示微血管，無法判斷淋巴結的微小浸潤，因此不適用于不可觸及的淋巴結檢查。隨著超聲技術的不斷發展，目前CEUS技術已應用于各種疾病的診斷，同時已被報道[20-22]為乳腺癌SLNB新的可行的替代技術。
既往研究[23-26]已對淋巴結CEUS表現進行了相關闡述，根據注射方式的不同分為經淋巴管CEUS（L-CEUS）和經靜脈CEUS（I-CEUS）。本研究主要闡述I-CEUS，造影劑微氣泡穩定通過血液循環，經淋巴結的循環系統自淋巴門處流向淋巴結內部，從而完整地顯示淋巴結的微循環灌注情況，提供微循環的灌注模式和灌注過程中的相關參數，同時提供淋巴門的灌注信息。在使用CEUS評估淋巴結狀態時，主要是從造影劑微泡灌注順序、淋巴結增強方式及增強順序3個方面進行評估。 理論上講，造影劑在此途徑中主要經血液循環到達淋巴結，若淋巴門結構未被破壞，腫瘤未侵犯淋巴結時，造影劑的增強順序則是自淋巴門開始增強，進而流向淋巴結周圍皮質結構，因此呈現出離心性增強，造影劑均勻灌注整個淋巴結；而當腫瘤組織侵犯淋巴結時，破壞相應的淋巴門結構，腫瘤細胞在淋巴結內大量堆積而形成壞死區， 因此造影下淋巴結邊緣區首先顯影，進而向心性增強，腫瘤堆積部位出現局灶性的低灌注或無灌注區，呈不均勻或無增強。
既往有學者[27]通過皮下注射造影劑評估淋巴結CEUS對乳腺癌患者腋窩前哨淋巴結轉移的診斷效率，結果提示淋巴結CEUS的敏感度和特異度分別為86.2%和95.0%。同時，Matsuzawa等[28]研究發現，經皮下注射造影劑淋巴結CEUS評估ALN狀態時，其診斷的敏感度、特異度及準確率分別為81.8%、95.2%和90.6%。本研究經周圍靜脈（肘靜脈）注射造影劑，CEUS評估ALN狀態的敏感度、特異度和準確率分別為71.4%、87.5%和83.0%，該結果略低于既往相關研究，這可能主要是緣于造影劑注射方式的差異，當然，也可能是技術操作等原因所致。經皮下注射造影劑，造影劑進入淋巴管后可以動態觀察淋巴管引流情況，因此可以實時觀察淋巴結增強情況，直觀地判斷淋巴結狀態；而經靜脈注射造影劑，造影劑雖然可以穩定地通過血液循環系統，但造影劑是通過肺循環后隨血液分布至全身各組織器官，因此造影劑到達乳腺局部循環的濃度較低，雖然該注射方式可以完整顯示淋巴結的微循環灌注情況，但其顯影情況相對較差；但對于患者而言，經靜脈注射造影劑操作更方便，檢查痛苦更小。本研究中，利用CEUS評估ALN狀態時選擇的是二維超聲診斷為陰性的ALN，因此，CEUS是在二維超聲的基礎上，通過對淋巴結內部微循環情況的實時動態顯像，在一定程度上提高了淋巴結性質診斷的價值，可作為術前檢查的良好補充，幫助我們術前更好地評估ALN狀態。當然，通過皮下注射造影劑也許是一種更好的選擇，目前多項研究[20, 29-30] 證實，該注射方式可以動態觀察淋巴結增強情況，通常將第1個增強的淋巴結定義為SLN，從而實現對SLN進行定位及定性診斷。
另一方面，IMLN與ALN同時作為乳腺癌淋巴引流的“第1站”淋巴結，由于IMLN解剖結構復雜，影像學診斷與病理結果符合率較低，不同的影像學檢查之間陽性率差異較大，同時有研究[31]發現僅5%～17%的ALN陰性的患者可能有IMLN受累，因此目前關于IMLN方面的研究相對較少。隨著目前超聲技術的發展，CEUS技術的應用愈發廣泛，但其在內乳區的應用尚未有相關報道。 本研究中也將CEUS作為了術前評估IMLN狀態的一項常規檢查。結果有9例患者術前CEUS評估為轉移性IMLN，術后病理學檢查證實5例患者為轉移性IMLN，IMLN轉移的患者中均同時伴隨有ALN轉移。但由于本研究的相關樣本量較小，尚無法得出可靠結論。鑒于目前CEUS的廣泛應用，對于評估乳腺癌IMLN結狀態而言，可能是一種新的評估手段，需要我們進一步擴大樣本量，從而獲得更準確的結論。
在本研究中，CEUS作為新興診斷技術，通過對淋巴結內部微循環情況的實時動態顯像，為我們術前更好的評估ALN狀態和明確IMLN診斷提供了更完善的信息，可以作為術前檢查的良好補充。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳燕參與大綱梳理、數據統計和描述、文章撰寫及修改；石一涵參與數據統計和描述、文章撰寫；邢雷參與大綱梳理、文章修改；楊光倫指導論文撰寫及審閱。
倫理聲明：本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2022年科研倫理（2022-K384）］。
目前，女性乳腺癌已成為全球發病率最高的惡性腫瘤，占所有癌癥病例的11.7%，同時也是全球癌癥死亡的第5大原因[1]。乳腺癌前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是接收乳腺癌淋巴引流的第1站淋巴結。理論上講，若 SLN 無轉移，則其他淋巴結轉移概率較低[2]。隨著SLN概念的提出以及SLN活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術的不斷完善[3-4]，早期乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢（axillary sentinel lymph node biopsy，A-SLNB）已逐步替代直接腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND） [5]。 然而，該項技術在評估內乳淋巴結（internal mammary lymph node，IMLN）狀態時存在局限性，目前常用的示蹤劑（放射性核素、藍色染料）在內乳區的顯像率低[6-7]，使得內乳前哨淋巴結（internal mammary sentinel lymph node，IMSLN）活檢技術在臨床實踐中一直未能廣泛開展。本研究旨在尋找一種更為安全簡便的方式以在術前評估乳腺癌患者腋窩淋巴結（axillary lymph node，ALN）及IMLN狀態，從而避免不必要的ALND，同時探討其評估IMLN狀態的應用價值。
近年來，隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）成像技術在動物實驗及人類研究中的不斷應用[8-9]，該項技術得到了不斷的完善并逐步被臨床及患者接受。目前，多項研究[10-12]已經證實，CEUS是一種可行的評估淋巴結狀態的方法。因此，本研究的目的是以術后病理結果為金標準，探討CEUS在評估乳腺癌患者ALN及IMLN狀態的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2020年9月至2022年9月期間筆者所在醫院收治的100例乳腺癌患者的臨床資料，所有患者術前均完善淋巴結CEUS檢查及手術治療。納入標準：① 女性患者；② 二維超聲檢查評估為良性淋巴結；③ 病理診斷為浸潤性乳腺癌；④ 臨床資料完整。排除標準：① 既往接受過同側乳房和（或）腋窩手術或放療的患者；② 存在遠處轉移的患者；③ 存在造影劑禁忌證的患者；④ 臨床資料缺失。納入患者的年齡為29～82歲，中位年齡51歲；乳腺腫瘤直徑為5.6～50 mm、（19.91±9.21）mm。
1.2 CEUS
1.2.1 造影檢查及圖像分析
首先進行ALN二維超聲檢查，選擇淋巴結的最大切面切換至造影模式。檢查所采用的造影劑為聲諾維（注射用六氟化硫微泡，SonoVue），是目前國內唯一批準使用的第二代微泡超聲造影劑，同時也是目前國內最常用的血池造影劑。有研究[13]顯示，SonoVue微氣泡的直徑為2～10 μm（平均2.5 μm），遠小于紅細胞的直徑（平均7.2 μm），較易通過毛細血管和淋巴管；同時，六氟化硫微氣泡中不含碘和蛋白質，極少數人會發生過敏反應，是一種較為理想的造影劑。注射前先用5 mL生理鹽水溶解凍干粉，充分震蕩搖勻后，抽取2.4 mL經肘靜脈團注射，隨后推注5 mL生理鹽水沖管。對于IMLN，若在二維超聲下可查見，則均再次行CEUS檢查評估，檢查方式同上。選擇淋巴結血流最豐富的切面動態實時觀察并詳細記錄微泡灌注順序、淋巴結增強方式、增強順序等信息。所有操作均由一位經驗豐富的超聲醫師完成，若淋巴結性質難以判斷，則通過與1～2 位高年資醫師討論達成共識。
1.2.2 淋巴結診斷標準
根據淋巴結增強方式，可分為3個類型：Ⅰ型為均勻增強型，整個淋巴結顯著且均勻增強；Ⅱ型為不均勻增強型，淋巴結內見不規則低或無灌注區；Ⅲ型為無增強型，整個淋巴結呈無或微弱增強。目前研究[14]證實CEUS的增強方式可以用于區分良性和惡性淋巴結。因此本研究將均勻增強的淋巴結判定為良性，不均勻增強和無增強者判定為轉移淋巴結。
1.3 淋巴結識別方法
1.3.1 ALN
結合CEUS結果，在超聲引導下完善ALN穿刺明確病理診斷；若術前無法完善ALN穿刺，則術中使用γ探測儀聯合藍色染料定位SLN，即于術前2～24 h內經乳暈周圍12、3、6及9點鐘方向注射放射性核素，術前4～10 min于乳暈旁注射2 mL亞甲藍，術中使用γ探測儀探得放射性濃聚淋巴結，在其表面沿皮紋作長約3 cm的切口，分離腋窩脂肪組織，找到藍染淋巴結，使用γ探測儀進行探測,對高放射性強度的淋巴結進行識別并切除,標記為SLN并送術中冰凍病理學檢查，根據冰凍病理結果決定是否行ALND。
1.3.2 IMLN
根據術前CEUS定位結果，首先對患者進行乳腺癌常規手術， 離斷胸大肌2～4肋起點處，沿胸骨旁充分暴露第1～4肋間肌，切斷第2和第3肋軟骨，剝離肋間肌，顯露壁層胸膜，根據γ探測儀及藍色染料定位情況，找到放射性濃聚的IMSLN，清掃各肋間脂肪、淋巴結等軟組織送病理學檢查，縫合離斷的肋軟骨及胸大肌，術畢。
1.4 病理診斷方法
所有淋巴結穿刺組織或術中切除的淋巴結均用10%甲醛液固定24 h，經脫水、包埋處理結束后連續5 μm厚切片，再經HE染色，最后在顯微鏡下進行觀察分析，結合患者臨床資料和病理學形態特點，評估淋巴結性質。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行統計分析。淋巴結狀態與CEUS的影像特征之間關系采用Fisher確切概率法；同時記錄并分析CEUS檢查評估淋巴結狀態的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術前CEUS評估IMLN及ALN狀態的效能
本研究共計收錄患者155例，有55例患者因不符合納入及排除標準而被剔除，但在這55例患者中發現有9例患者術前CEUS檢查提示IMLN轉移，故術中進行了IMLN清掃，經術后病理學檢查確診只有5例有IMLN轉移，IMLN轉移的患者中均同時伴隨有ALN轉移，CEUS檢查評估IMLN狀態的陽性預測率為55.6%。另外146例患者未行內乳區手術（未行IMLN活檢明確其性質）。
納入研究的100例患者術前二維超聲及CEUS檢查均未提示IMLN腫大或是IMLN轉移，故未進行內乳區手術。這100例患者中術后病理學檢查證實有ALN轉移28例，ALN無轉移72例；術前CEUS檢查評估有ALN轉移29例，ALN無轉移71例。與術后病理學檢查結果對比，其中9例患者淋巴結為假陽性，假陰性患者有8例，CEUS評估ALN狀態的敏感度、特異度、準確率、陽性預測率和陰性預測率分別為71.4%、87.5%、83.0%、69.0%和88.7%，具體見表1。
表1
CEUS檢查評估ALN狀態結果（例）
2.2 術前CEUS評估ALN狀態與 CEUS影像學特征的關系
CEUS檢查診斷ALN轉移與否與CEUS檢查中淋巴結灌注順序、增強方式及增強順序均相關（P＜0.001），見表2。良性淋巴結其造影劑微氣泡多自淋巴門流向淋巴結外周皮質部分，表現為離心性及彌漫性均勻增強；而轉移性淋巴結其造影劑灌注順序多由淋巴結皮質開始增強，進而表現為向心性不均勻增強。 CEUS檢查評估ALN及IMLN狀態的典型影像學特征見圖1。
表2
ALN狀態與 CEUS 影像學特征的關系［例（%） ］
圖1
示CEUS檢查評估ALN及IMLN狀態的典型影像學特征
a：ALN整體均勻增強；b：ALN整體不增強；c：胸骨旁淋巴結不均勻增強，淋巴結中心可見低灌注區；d：ALN不均勻增強，淋巴結中心可見明顯的充盈缺損；a～d 4幅圖中左為灰階超聲，右為CEUS
3 討論
超聲以其簡便、無創等優點，對判斷淋巴結的性質具有重要的參考價值，常作為乳腺檢查的首選，但研究發現超聲在評估乳腺癌淋巴結狀態中具有一定的局限性。據文獻[15-17]報道，常規超聲在評估ALN性質時其假陰性率的范圍很大（21%～48%），可能的原因是淋巴結微轉移難以引起淋巴結結構發生一定程度的改變時，常規超聲是無法發現的[18]。同時，有研究[19]指出乳腺彩色多普勒超聲檢查難以顯示微血管，無法判斷淋巴結的微小浸潤，因此不適用于不可觸及的淋巴結檢查。隨著超聲技術的不斷發展，目前CEUS技術已應用于各種疾病的診斷，同時已被報道[20-22]為乳腺癌SLNB新的可行的替代技術。
既往研究[23-26]已對淋巴結CEUS表現進行了相關闡述，根據注射方式的不同分為經淋巴管CEUS（L-CEUS）和經靜脈CEUS（I-CEUS）。本研究主要闡述I-CEUS，造影劑微氣泡穩定通過血液循環，經淋巴結的循環系統自淋巴門處流向淋巴結內部，從而完整地顯示淋巴結的微循環灌注情況，提供微循環的灌注模式和灌注過程中的相關參數，同時提供淋巴門的灌注信息。在使用CEUS評估淋巴結狀態時，主要是從造影劑微泡灌注順序、淋巴結增強方式及增強順序3個方面進行評估。 理論上講，造影劑在此途徑中主要經血液循環到達淋巴結，若淋巴門結構未被破壞，腫瘤未侵犯淋巴結時，造影劑的增強順序則是自淋巴門開始增強，進而流向淋巴結周圍皮質結構，因此呈現出離心性增強，造影劑均勻灌注整個淋巴結；而當腫瘤組織侵犯淋巴結時，破壞相應的淋巴門結構，腫瘤細胞在淋巴結內大量堆積而形成壞死區， 因此造影下淋巴結邊緣區首先顯影，進而向心性增強，腫瘤堆積部位出現局灶性的低灌注或無灌注區，呈不均勻或無增強。
既往有學者[27]通過皮下注射造影劑評估淋巴結CEUS對乳腺癌患者腋窩前哨淋巴結轉移的診斷效率，結果提示淋巴結CEUS的敏感度和特異度分別為86.2%和95.0%。同時，Matsuzawa等[28]研究發現，經皮下注射造影劑淋巴結CEUS評估ALN狀態時，其診斷的敏感度、特異度及準確率分別為81.8%、95.2%和90.6%。本研究經周圍靜脈（肘靜脈）注射造影劑，CEUS評估ALN狀態的敏感度、特異度和準確率分別為71.4%、87.5%和83.0%，該結果略低于既往相關研究，這可能主要是緣于造影劑注射方式的差異，當然，也可能是技術操作等原因所致。經皮下注射造影劑，造影劑進入淋巴管后可以動態觀察淋巴管引流情況，因此可以實時觀察淋巴結增強情況，直觀地判斷淋巴結狀態；而經靜脈注射造影劑，造影劑雖然可以穩定地通過血液循環系統，但造影劑是通過肺循環后隨血液分布至全身各組織器官，因此造影劑到達乳腺局部循環的濃度較低，雖然該注射方式可以完整顯示淋巴結的微循環灌注情況，但其顯影情況相對較差；但對于患者而言，經靜脈注射造影劑操作更方便，檢查痛苦更小。本研究中，利用CEUS評估ALN狀態時選擇的是二維超聲診斷為陰性的ALN，因此，CEUS是在二維超聲的基礎上，通過對淋巴結內部微循環情況的實時動態顯像，在一定程度上提高了淋巴結性質診斷的價值，可作為術前檢查的良好補充，幫助我們術前更好地評估ALN狀態。當然，通過皮下注射造影劑也許是一種更好的選擇，目前多項研究[20, 29-30] 證實，該注射方式可以動態觀察淋巴結增強情況，通常將第1個增強的淋巴結定義為SLN，從而實現對SLN進行定位及定性診斷。
另一方面，IMLN與ALN同時作為乳腺癌淋巴引流的“第1站”淋巴結，由于IMLN解剖結構復雜，影像學診斷與病理結果符合率較低，不同的影像學檢查之間陽性率差異較大，同時有研究[31]發現僅5%～17%的ALN陰性的患者可能有IMLN受累，因此目前關于IMLN方面的研究相對較少。隨著目前超聲技術的發展，CEUS技術的應用愈發廣泛，但其在內乳區的應用尚未有相關報道。 本研究中也將CEUS作為了術前評估IMLN狀態的一項常規檢查。結果有9例患者術前CEUS評估為轉移性IMLN，術后病理學檢查證實5例患者為轉移性IMLN，IMLN轉移的患者中均同時伴隨有ALN轉移。但由于本研究的相關樣本量較小，尚無法得出可靠結論。鑒于目前CEUS的廣泛應用，對于評估乳腺癌IMLN結狀態而言，可能是一種新的評估手段，需要我們進一步擴大樣本量，從而獲得更準確的結論。
在本研究中，CEUS作為新興診斷技術，通過對淋巴結內部微循環情況的實時動態顯像，為我們術前更好的評估ALN狀態和明確IMLN診斷提供了更完善的信息，可以作為術前檢查的良好補充。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳燕參與大綱梳理、數據統計和描述、文章撰寫及修改；石一涵參與數據統計和描述、文章撰寫；邢雷參與大綱梳理、文章修改；楊光倫指導論文撰寫及審閱。
倫理聲明：本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會的審批 ［批文編號：2022年科研倫理（2022-K384）］。
