引用本文： 屈翔, 王子函, 謝芳, 武珊珊, 楊小寶, 高國璇, 徐威. 吲哚菁綠熒光顯影在乳房重建術中植入物選擇的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1421-1426. doi: 10.7507/1007-9424.202209066 復制
隨著人們對于手術后乳房外形的重視，保留乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）的乳腺癌根治手術（nipple-sparing mastectomy，NSM）已經逐步得到了廣泛的認可。這種手術方法將皮下的腺體完整切除的同時，保留了NAC，從而改善了術后的外觀，對符合適應證的患者是一種安全可行的術式[1-2]。將NSM與乳房重建術聯合可以保證腫瘤治療安全性的同時獲得理想的美學效果[3-4]，并且有研究認為，即刻乳房重建術對提高乳腺癌患者的總生存率有益[5-6]。乳房重建術中NAC缺血壞死與否，是手術能否成功的重要因素。NAC能否免于缺血壞死，取決于兩點：第一，手術切口是否直接破壞了真皮下血管網對NAC的供血；第二，NAC自身的血供類型。本研究中2組患者均采用腔鏡手術，將切口轉移到乳房以外的區域，從而避免了乳房表面尤其是環乳暈切口對真皮下血管網的破壞；通過使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影[7]觀察ICG組的NAC血供類型，從而作為該組患者植入物選擇的依據，與不進行血供類型判斷的對照組比較，觀察2組的NAC缺血壞死率、乳房滿意度和植入物取出率的差異。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
研究對象納入標準：術前病理證實為Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌或原位癌的有重建需求的女性患者；手術方式為保留NAC的NSM聯合乳房重建術；術前乳腺核磁共振檢查提示腫瘤距乳頭邊緣>2 cm，腫瘤最大徑<3 cm但無法保留乳房者（彌漫簇狀鈣化灶或者多中心病變者）；東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0～2分；術后不需要放射治療。排除標準：妊娠期女性；碘劑過敏者；既往同側乳房手術史。
1.2 研究對象
回顧性收集2018年11月至2020年3月期間首都醫科大學附屬北京友誼醫院收治的以早期乳腺癌行單孔充氣法腔鏡乳房NSM聯合胸肌后即刻乳房重建手術（植入假體或軟組織擴張器）的19例患者，該組患者在術前進行ICG熒光造影（ICG組），分析NAC供血模式，從而指導示蹤劑的注射位置和植入物的選擇；同時選擇2017年2月至2018年10月期間于該醫院行單孔充氣法腔鏡相同術式的14例患者作為歷史對照（對照組），該組患者不進行NAC血供的術前評估。所有病例手術由同一醫生團隊完成。本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會的倫理審查（批件號：2018-P2-213-01），且均征得患者知情同意。
1.3 手術
1.3.1 術前標記
術前對乳腺游離邊界、乳房下皺襞、腫物體表投影及預估的前哨淋巴結位置進行體表標記。胸大、小肌間隙游離的內界取正中線旁開1.5 cm處，標記1條縱行標記線。
1.3.2 體位及切口選擇
患者取仰臥位，患側肩部墊高，患側上肢外展45°，常規行健側乳房消毒鋪巾，以便術中比較雙側乳房的對稱性，在平乳頭水平的腋前線與腋中線間做單孔小切口（圖1a）。
圖1
示手術體位及切口選擇，NAC的供血模式，以及根據熒光顯影描記邊緣血管進入位置和示蹤劑注射位置
a：手術體位及切口選擇；b：深部組織型供血模式（V1）；c：真皮下血管網型供血模式（V2）；d：混合型供血模式（V3）；e：根據熒光顯影描記邊緣血管進入位置；f：根據熒光顯影確定示蹤劑注射位置
1.3.3 ICG熒光顯影分析NAC供血模式和判斷示蹤劑注射位置
熒光成像設備為熒光腹腔鏡系統（歐譜曼迪科技有限公司，型號：OPTO-CAM2100），術中將25 mg ICG注射液以10 mL滅菌注射用水稀釋至2.5 g/L，經外周靜脈注射給藥4 mL，注射后以10 mL 0.9%氯化鈉溶液快速沖管。給藥前，熒光成像系統體外探頭移動對焦至乳房，探頭平行于乳房表面，距乳房約10 cm左右；給藥后即刻開始檢查并錄像，在攝像機屏幕上，皮膚中的血流表現為熒光或白色，而在沒有血運的情況下，則表現為深灰色或黑色。由3名固定觀察員分析NAC供血模式（圖1b～1d），將NAC灌注分為3種循環模式[8]，這3種循環模式是基于小動脈充盈主要來源于深部乳腺組織（V1）、真皮下血管網（V2）或深部乳腺組織和真皮血管網混合（V3）的模式。同時利用ICG血管顯像，觀察乳暈邊緣血管進入的具體位置（圖1e），從而在注射示蹤劑時，避開血管匯入乳暈邊緣的位置（圖1f），以便減少示蹤劑注射對NAC血運的阻斷作用。
1.3.4 腔鏡前哨淋巴結活檢+腔鏡乳房NSM
通過單孔小切口先行腔鏡前哨淋巴結活檢術以明確腋窩淋巴結狀態。通過吸脂技術建立手術空間，完成腔鏡乳房NSM[9]。
1.3.5 軟組織擴張器/假體乳房重建術
進一步行軟組織擴張器/假體乳房重建術，在腔鏡的引導下離斷胸大肌起點，游離胸大小肌間隙，置入相應容積的軟組織擴張器或假體。ICG組根據NAC血供分型進行植入物的選擇：V1供血模式放置軟組織擴張器，注入生理鹽水100 mL；V2和V3供血模式的患者植入假體。對照組患者均植入假體。分別放置引流管并接負壓吸引裝置。在操作中，要注意保護皮瓣及NAC的血運，建議使用“冷兵器”，即放棄使用電刀、電鉤等器械轉而使用腔鏡剪刀、長柄手術刀等進行操作，以最大程度地保護皮瓣及NAC的血運。
1.4 術后處理
術后適當加壓包扎防止假體移位。NAC用敷料中空曠置，以減少壓迫及便于觀察血運情況。常規預防性應用抗生素，全部患者術后常規使用七葉皂苷鈉和硝酸甘油軟膏，如連續3 d引流量<30 mL可拔除引流管。術后2周為軟組織擴張器注入生理鹽水60 mL，并每間隔2周注射1次，直至患側體積大于對側20%。
1.5 觀察指標
包括NAC血運、BREAST-Q[10]評分、其他并發癥等。① 術后3個月統計NAC血運情況，共分為6個等級[11]：0級，無乳頭乳暈的缺血壞死；1級，部分乳頭或乳暈缺血壞死；2級，部分乳頭和乳暈缺血壞死；3級，乳頭完全缺血壞死；4級，整個乳頭和部分乳暈缺血壞死；5級，NAC完全缺血壞死。② 術后3個月使用乳腺癌患者結局量表BREAST-Q量表[10]統計滿意度評分（總分0～100分）。③ 其他并發癥包括活動性出血、感染等。
1.6 統計學方法
所有統計分析均應用 SPSS 22.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差（
±s）或中位數（上下四分位數）表示，統計方法采用獨立樣本比較的 t 檢驗或秩和檢驗；計數資料采用絕對數和百分比進行描述，并使用四格表χ2檢驗或 Fisher 確切概率法進行各組間的比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般資料比較
根據納排標準，本研究納入ICG組患者19例，對照組患者14例。2組患者在年齡、體質量指數（BMI）、隨訪時間、腫瘤直徑、TNM分期和激素受體 ［雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）］ 上的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。
表1
2組患者的一般資料對比
2.2 手術結果
所有患者均順利完成手術。ICG組的手術時間短于對照組（P=0.01），但2組的切口長度和出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后2組均無皮下積血或積液等術后并發癥發生，術中快速冰凍切片病理檢查均提示腫物表面組織和乳頭深方組織無殘留。ICG組中V1模式3例，均放置擴張器；V2和V3模式共16例，均放置假體。術后3個月統計NAC的缺血壞死率，V1模式中有2例出現NAC缺血壞死（缺血壞死程度分級為1級1例，2級1例），V2及V3模式患者均未出現NAC缺血壞死，ICG組的NAC缺血壞死率為10.5%（2/19）。對照組14例患者均放置假體，5例（5/14，35.7%）出現NAC缺血壞死，其中1例3級，2例4級，2例5級，見表2。2組的缺血壞死率和植入物丟失率比較差異無統計學意義（P>0.05），但ICG組的嚴重缺血壞死率低于對照組（P=0.01）。術后每日查看NAC血運情況，如發現局部色暗結痂等情況，如分級為1級或面積不超過0.5 cm2則不予處理，早期有2例患者術后發現NAC血運障礙，局部處理后效果不佳，后NAC壞死，進一步導致軟組織感染、皮膚缺損、假體外露，后行植入物取出術，均來自于對照組（圖2）。
表2
2組患者的手術效果指標比較
圖2
NSM+假體植入術后，全部乳頭乳暈缺血壞死，導致局部假體外露（a），后行清創及假體取出術（b），該患者術后缺血壞死分級為5級
2.3 乳房滿意度
ICG組的乳房滿意度評分高于對照組（P=0.01），但在胸壁狀態滿意度、社會心理狀態滿意度及性生活滿意度方面2組的差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。
表3
2 組患者的 BREAST-Q 評分結果（
，分）
2.4 術后隨訪
本組患者均獲訪，隨訪截止日期為2022年5月22日，患者至隨訪截止日期均存活。ICG組有1例遠處轉移（1/19，5.3%）；對照組有1例局部復發（1/14，7.1%），1例遠處轉移（1/14，7.1%）。2組的遠處轉移率和復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
在NSM聯合乳房重建日益普及的當下，NAC嚴重缺血壞死是影響術后乳房滿意度的最重要因素[12-16]；而在使用腔鏡完成乳房重建、從而規避切口裂開的風險后，NAC壞死和導致的植入物外露，則成為了植入物取出、重建失敗的最主要原因[17-21]。本研究在ICG熒光顯影的幫助下，通過分析術前NAC的灌注模式，根據動脈血流的灌注，將NAC的供血模式進行了分組[4]，從而探索能否通過不同供血模式分組指導植入物選擇，達到減少并發癥、改善術后效果的目的。本研究ICG組的19例患者中，3例患者的供血模式被確認為V1，均行NSM軟組織擴張器植入。即使做出上述植入物調整，術后仍有2例患者的乳頭乳暈及部分皮瓣結痂，后經創面換藥后缺血壞死組織脫落，缺血壞死分級分別評定為1級和2級。查閱相關文獻，Wapnir等[8]在文章中總結這一供血模式的NAC缺血壞死的比例為71%。在ICG組另外的2種供血模式患者中，NAC缺血壞死率均為0。筆者大膽推測，對于這3例患者，如果沒有使用ICG評估血供類型，而是直接植入容量更大的假體，有可能由于假體對NAC和乳房皮瓣的壓力增大，對NAC的動脈血供和靜脈回流造成更嚴重的影響，從而由目前較輕的NAC缺血，變為嚴重缺血壞死，乃至假體外露和重建失敗。另外，ICG組及對照組患者的NAC嚴重缺血壞死率（3級及以上）分別為0%和35.7%，差異存在統計學意義（P<0.05）。該差異很可能是ICG組術后乳房滿意度評分優于對照組的原因之一。
此外，示蹤劑局部注射會阻斷該部位來自真皮下血管網的NAC血供，可能增加NAC缺血壞死的風險。在ICG組，筆者在手術開始前通過靜脈推注ICG進行血管顯影，了解了NAC邊緣血管匯入具體部位，從而確保避開血管匯入的位置注射示蹤劑，避免后者對NAC水平方向血供的“斷流作用”，從而有可能在進一步減少示蹤劑對NAC血供的影響中發揮一定作用。
本研究尚存在一些局限性，例如總體樣本量有限，且使用的是歷史對照。可能正是基于上述原因，ICG組及對照組在植入物丟失率（0%比14.3%）的比較上，差異不具有統計學意義，但對照組植入物丟失率增加仍然具有一定的臨床意義。在接下來的臨床工作中，我們仍然期待通過更大樣本量的前瞻性研究，進一步驗證ICG評估NAC血供類型對NAC缺血壞死的預測作用及其在植入物選擇及預測皮瓣血運中的作用[22-25]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：屈翔、王子函、謝芳進行文章的撰寫及統計分析，其中屈翔為所有病例的手術者；武珊珊、楊小寶進行數據搜集及整理；高國璇、徐威進行患者的隨訪。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院的倫理審核批準（批文編號：2018-P2-213-01）。
隨著人們對于手術后乳房外形的重視，保留乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）的乳腺癌根治手術（nipple-sparing mastectomy，NSM）已經逐步得到了廣泛的認可。這種手術方法將皮下的腺體完整切除的同時，保留了NAC，從而改善了術后的外觀，對符合適應證的患者是一種安全可行的術式[1-2]。將NSM與乳房重建術聯合可以保證腫瘤治療安全性的同時獲得理想的美學效果[3-4]，并且有研究認為，即刻乳房重建術對提高乳腺癌患者的總生存率有益[5-6]。乳房重建術中NAC缺血壞死與否，是手術能否成功的重要因素。NAC能否免于缺血壞死，取決于兩點：第一，手術切口是否直接破壞了真皮下血管網對NAC的供血；第二，NAC自身的血供類型。本研究中2組患者均采用腔鏡手術，將切口轉移到乳房以外的區域，從而避免了乳房表面尤其是環乳暈切口對真皮下血管網的破壞；通過使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影[7]觀察ICG組的NAC血供類型，從而作為該組患者植入物選擇的依據，與不進行血供類型判斷的對照組比較，觀察2組的NAC缺血壞死率、乳房滿意度和植入物取出率的差異。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
研究對象納入標準：術前病理證實為Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌或原位癌的有重建需求的女性患者；手術方式為保留NAC的NSM聯合乳房重建術；術前乳腺核磁共振檢查提示腫瘤距乳頭邊緣>2 cm，腫瘤最大徑<3 cm但無法保留乳房者（彌漫簇狀鈣化灶或者多中心病變者）；東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0～2分；術后不需要放射治療。排除標準：妊娠期女性；碘劑過敏者；既往同側乳房手術史。
1.2 研究對象
回顧性收集2018年11月至2020年3月期間首都醫科大學附屬北京友誼醫院收治的以早期乳腺癌行單孔充氣法腔鏡乳房NSM聯合胸肌后即刻乳房重建手術（植入假體或軟組織擴張器）的19例患者，該組患者在術前進行ICG熒光造影（ICG組），分析NAC供血模式，從而指導示蹤劑的注射位置和植入物的選擇；同時選擇2017年2月至2018年10月期間于該醫院行單孔充氣法腔鏡相同術式的14例患者作為歷史對照（對照組），該組患者不進行NAC血供的術前評估。所有病例手術由同一醫生團隊完成。本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會的倫理審查（批件號：2018-P2-213-01），且均征得患者知情同意。
1.3 手術
1.3.1 術前標記
術前對乳腺游離邊界、乳房下皺襞、腫物體表投影及預估的前哨淋巴結位置進行體表標記。胸大、小肌間隙游離的內界取正中線旁開1.5 cm處，標記1條縱行標記線。
1.3.2 體位及切口選擇
患者取仰臥位，患側肩部墊高，患側上肢外展45°，常規行健側乳房消毒鋪巾，以便術中比較雙側乳房的對稱性，在平乳頭水平的腋前線與腋中線間做單孔小切口（圖1a）。
圖1
示手術體位及切口選擇，NAC的供血模式，以及根據熒光顯影描記邊緣血管進入位置和示蹤劑注射位置
a：手術體位及切口選擇；b：深部組織型供血模式（V1）；c：真皮下血管網型供血模式（V2）；d：混合型供血模式（V3）；e：根據熒光顯影描記邊緣血管進入位置；f：根據熒光顯影確定示蹤劑注射位置
1.3.3 ICG熒光顯影分析NAC供血模式和判斷示蹤劑注射位置
熒光成像設備為熒光腹腔鏡系統（歐譜曼迪科技有限公司，型號：OPTO-CAM2100），術中將25 mg ICG注射液以10 mL滅菌注射用水稀釋至2.5 g/L，經外周靜脈注射給藥4 mL，注射后以10 mL 0.9%氯化鈉溶液快速沖管。給藥前，熒光成像系統體外探頭移動對焦至乳房，探頭平行于乳房表面，距乳房約10 cm左右；給藥后即刻開始檢查并錄像，在攝像機屏幕上，皮膚中的血流表現為熒光或白色，而在沒有血運的情況下，則表現為深灰色或黑色。由3名固定觀察員分析NAC供血模式（圖1b～1d），將NAC灌注分為3種循環模式[8]，這3種循環模式是基于小動脈充盈主要來源于深部乳腺組織（V1）、真皮下血管網（V2）或深部乳腺組織和真皮血管網混合（V3）的模式。同時利用ICG血管顯像，觀察乳暈邊緣血管進入的具體位置（圖1e），從而在注射示蹤劑時，避開血管匯入乳暈邊緣的位置（圖1f），以便減少示蹤劑注射對NAC血運的阻斷作用。
1.3.4 腔鏡前哨淋巴結活檢+腔鏡乳房NSM
通過單孔小切口先行腔鏡前哨淋巴結活檢術以明確腋窩淋巴結狀態。通過吸脂技術建立手術空間，完成腔鏡乳房NSM[9]。
1.3.5 軟組織擴張器/假體乳房重建術
進一步行軟組織擴張器/假體乳房重建術，在腔鏡的引導下離斷胸大肌起點，游離胸大小肌間隙，置入相應容積的軟組織擴張器或假體。ICG組根據NAC血供分型進行植入物的選擇：V1供血模式放置軟組織擴張器，注入生理鹽水100 mL；V2和V3供血模式的患者植入假體。對照組患者均植入假體。分別放置引流管并接負壓吸引裝置。在操作中，要注意保護皮瓣及NAC的血運，建議使用“冷兵器”，即放棄使用電刀、電鉤等器械轉而使用腔鏡剪刀、長柄手術刀等進行操作，以最大程度地保護皮瓣及NAC的血運。
1.4 術后處理
術后適當加壓包扎防止假體移位。NAC用敷料中空曠置，以減少壓迫及便于觀察血運情況。常規預防性應用抗生素，全部患者術后常規使用七葉皂苷鈉和硝酸甘油軟膏，如連續3 d引流量<30 mL可拔除引流管。術后2周為軟組織擴張器注入生理鹽水60 mL，并每間隔2周注射1次，直至患側體積大于對側20%。
1.5 觀察指標
包括NAC血運、BREAST-Q[10]評分、其他并發癥等。① 術后3個月統計NAC血運情況，共分為6個等級[11]：0級，無乳頭乳暈的缺血壞死；1級，部分乳頭或乳暈缺血壞死；2級，部分乳頭和乳暈缺血壞死；3級，乳頭完全缺血壞死；4級，整個乳頭和部分乳暈缺血壞死；5級，NAC完全缺血壞死。② 術后3個月使用乳腺癌患者結局量表BREAST-Q量表[10]統計滿意度評分（總分0～100分）。③ 其他并發癥包括活動性出血、感染等。
1.6 統計學方法
所有統計分析均應用 SPSS 22.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差（±s）或中位數（上下四分位數）表示，統計方法采用獨立樣本比較的 t 檢驗或秩和檢驗；計數資料采用絕對數和百分比進行描述，并使用四格表χ2檢驗或 Fisher 確切概率法進行各組間的比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般資料比較
根據納排標準，本研究納入ICG組患者19例，對照組患者14例。2組患者在年齡、體質量指數（BMI）、隨訪時間、腫瘤直徑、TNM分期和激素受體 ［雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）］ 上的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。
表1
2組患者的一般資料對比
2.2 手術結果
所有患者均順利完成手術。ICG組的手術時間短于對照組（P=0.01），但2組的切口長度和出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后2組均無皮下積血或積液等術后并發癥發生，術中快速冰凍切片病理檢查均提示腫物表面組織和乳頭深方組織無殘留。ICG組中V1模式3例，均放置擴張器；V2和V3模式共16例，均放置假體。術后3個月統計NAC的缺血壞死率，V1模式中有2例出現NAC缺血壞死（缺血壞死程度分級為1級1例，2級1例），V2及V3模式患者均未出現NAC缺血壞死，ICG組的NAC缺血壞死率為10.5%（2/19）。對照組14例患者均放置假體，5例（5/14，35.7%）出現NAC缺血壞死，其中1例3級，2例4級，2例5級，見表2。2組的缺血壞死率和植入物丟失率比較差異無統計學意義（P>0.05），但ICG組的嚴重缺血壞死率低于對照組（P=0.01）。術后每日查看NAC血運情況，如發現局部色暗結痂等情況，如分級為1級或面積不超過0.5 cm2則不予處理，早期有2例患者術后發現NAC血運障礙，局部處理后效果不佳，后NAC壞死，進一步導致軟組織感染、皮膚缺損、假體外露，后行植入物取出術，均來自于對照組（圖2）。
表2
2組患者的手術效果指標比較
圖2
NSM+假體植入術后，全部乳頭乳暈缺血壞死，導致局部假體外露（a），后行清創及假體取出術（b），該患者術后缺血壞死分級為5級
2.3 乳房滿意度
ICG組的乳房滿意度評分高于對照組（P=0.01），但在胸壁狀態滿意度、社會心理狀態滿意度及性生活滿意度方面2組的差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。
表3
2 組患者的 BREAST-Q 評分結果（，分）
2.4 術后隨訪
本組患者均獲訪，隨訪截止日期為2022年5月22日，患者至隨訪截止日期均存活。ICG組有1例遠處轉移（1/19，5.3%）；對照組有1例局部復發（1/14，7.1%），1例遠處轉移（1/14，7.1%）。2組的遠處轉移率和復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
在NSM聯合乳房重建日益普及的當下，NAC嚴重缺血壞死是影響術后乳房滿意度的最重要因素[12-16]；而在使用腔鏡完成乳房重建、從而規避切口裂開的風險后，NAC壞死和導致的植入物外露，則成為了植入物取出、重建失敗的最主要原因[17-21]。本研究在ICG熒光顯影的幫助下，通過分析術前NAC的灌注模式，根據動脈血流的灌注，將NAC的供血模式進行了分組[4]，從而探索能否通過不同供血模式分組指導植入物選擇，達到減少并發癥、改善術后效果的目的。本研究ICG組的19例患者中，3例患者的供血模式被確認為V1，均行NSM軟組織擴張器植入。即使做出上述植入物調整，術后仍有2例患者的乳頭乳暈及部分皮瓣結痂，后經創面換藥后缺血壞死組織脫落，缺血壞死分級分別評定為1級和2級。查閱相關文獻，Wapnir等[8]在文章中總結這一供血模式的NAC缺血壞死的比例為71%。在ICG組另外的2種供血模式患者中，NAC缺血壞死率均為0。筆者大膽推測，對于這3例患者，如果沒有使用ICG評估血供類型，而是直接植入容量更大的假體，有可能由于假體對NAC和乳房皮瓣的壓力增大，對NAC的動脈血供和靜脈回流造成更嚴重的影響，從而由目前較輕的NAC缺血，變為嚴重缺血壞死，乃至假體外露和重建失敗。另外，ICG組及對照組患者的NAC嚴重缺血壞死率（3級及以上）分別為0%和35.7%，差異存在統計學意義（P<0.05）。該差異很可能是ICG組術后乳房滿意度評分優于對照組的原因之一。
此外，示蹤劑局部注射會阻斷該部位來自真皮下血管網的NAC血供，可能增加NAC缺血壞死的風險。在ICG組，筆者在手術開始前通過靜脈推注ICG進行血管顯影，了解了NAC邊緣血管匯入具體部位，從而確保避開血管匯入的位置注射示蹤劑，避免后者對NAC水平方向血供的“斷流作用”，從而有可能在進一步減少示蹤劑對NAC血供的影響中發揮一定作用。
本研究尚存在一些局限性，例如總體樣本量有限，且使用的是歷史對照。可能正是基于上述原因，ICG組及對照組在植入物丟失率（0%比14.3%）的比較上，差異不具有統計學意義，但對照組植入物丟失率增加仍然具有一定的臨床意義。在接下來的臨床工作中，我們仍然期待通過更大樣本量的前瞻性研究，進一步驗證ICG評估NAC血供類型對NAC缺血壞死的預測作用及其在植入物選擇及預測皮瓣血運中的作用[22-25]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：屈翔、王子函、謝芳進行文章的撰寫及統計分析，其中屈翔為所有病例的手術者；武珊珊、楊小寶進行數據搜集及整理；高國璇、徐威進行患者的隨訪。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院的倫理審核批準（批文編號：2018-P2-213-01）。
