引用本文： 張聚良, 楊柳, 張明坤, 秦元, 李信, 張歡, 董珺, 柏蒙, 趙戈, 姚青, 凌瑞. 達芬奇機器人在乳腺癌根治切除并一期假體重建中的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1415-1420. doi: 10.7507/1007-9424.202209051 復制
乳腺癌已成為全球范圍內發病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康[1]。盡管保乳手術已經得到更廣泛的普及，但受限于腫瘤本身的臨床特征，大多數乳腺癌不得不接受乳房全切[2-3]。近年來，對需要乳房全切的患者進行一期乳房重建逐漸得到推廣。為了追求更好的治療效果，采用隱蔽切口、更小創傷的腔鏡輔助下保留乳頭乳暈復合體的皮下腺體切除（nipple-sparing mastectomy）并一期假體重建在臨床的應用越來越廣泛，顯示出良好的安全性[4-5]。作為腔鏡的更優選技術，達芬奇機器人輔助下進行乳腺癌根治并一期假體重建的應用較少，本研究探索了這一技術在乳腺癌中的臨床應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究納入標準為病理確診的乳腺癌患者，適合行保留乳頭乳暈皮下腺體切除（無法保乳）且意愿接受機器人輔助切除手術并假體重建；排除標準為合并重要臟器功能病變影響手術、不適宜或不接受假體重建等。2022年3月至2022年4月期間5例患者于空軍軍醫大學第一附屬醫院甲乳血管外科接受機器人輔助下乳腺癌根治并一期假體重建，均為女性，年齡27～59歲，平均年齡43.8歲；所有患者術前均經粗針穿刺活檢病理證實，4例為浸潤性非特殊性癌，其中1例同時合并甲狀腺乳頭狀癌；病例3為廣泛原位癌。4例浸潤性癌患者接受了新輔助化療，1例（病例3）廣泛原位癌患者僅接受了輔助內分泌治療。2例患者因病灶較大（>5 cm，病例1和2）、1例因多發病灶未能選擇保乳手術（病例4），2例因合并乳腺癌易感基因BRCA1基因致病突變選擇患側乳腺癌根治、對策預防性切除聯合一期假體重建（病例3和5）。3例行前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB），2例行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）。1例行輔助放療。患者術后均接受3～7 d的口服抗生素治療。術前估算的乳房體積、下垂度及皮下脂肪厚度資料見表1。
表1
5例患者的一般臨床特征
1.2 手術方法
1.2.1 體位擺放
體位同常規乳腺癌根治術，患者取平臥位，患側肩下墊枕。為方便機器人機械臂的活動，應去除頭架。筆者團隊將患者患側上肢先行外展，待腋窩處理完成、初步建腔完成后，收回置于身體一側，固定。亦可采用令上肢自由活動的方法，根據需要外展或收回。體位擺放應顧及機器人機械臂的活動，同時避免對機體的壓迫。
1.2.2 切口選擇及Trocar位置
取腋窩皮紋切口，長約5 cm，略低于一般腔鏡手術切口，以方便機械臂活動。筆者團隊試用了兩種Trocar的放置方式：一是在切口處放置80 mm切口保護器，以外套無菌橡膠手套構建單孔封閉腔隙，將指套末端剪一小口，置入Trocar。采用3臂模式，將機器人2號臂（觀察孔）經由中指末端置入，1號臂操作孔由拇指指套末端置入以置入有孔雙極鑷，3號臂由小指指套末端置入以置入單極永久電鉤（圖1a、1b）。另一方法采取了3臂或4臂方式，首先取3 cm切口進行前哨淋巴結活檢，之后經切口置入2號臂觀察孔Trocar，縫合部分切口避免漏氣。距此Trocar 6 cm腋頂處做小切口，置入1號臂操作孔Trocar。當需進行ALND時，可將原3 cm切口延長至約8 cm，分別于切口兩端置入Trocar，暫縫合其余部分切口制作封閉腔隙。于乳房外側緣近下皺壁處置入3號臂操作孔Trocar，沿下皺壁走行距此Trocar 6 cm處做小切口，置入4號臂操作孔Trocar，3號及4號臂切口最終作為腋窩及下胸壁引流管口（圖1c、1d）。
圖1
示單孔模式和多孔模式的機器人手術切口及術中機械臂安置
a和b：單孔模式的機器人手術切口選擇示意圖（a）及術中機械臂安置（b）；c和d：多孔模式（3 臂或 4 臂）的機器人手術切口選擇示意圖（c）及術中機械臂安置（d）
1.2.3 操作要點
首先經由腋窩主切口進行腋窩淋巴結處理，包括SLNB或ALND。完成腋窩處理后，直視下將部分胸大小肌間腔隙、乳房后間隙腔隙及皮瓣做少量游離以利于建腔。置入Trocar，連接da Vinci Xi各機械臂，采取逆序法進行腺體的切除[6]：首先游離胸大小肌間的腔隙，充分肌肉松弛后，充氣使腔內保持8～10 mmHg氣壓（1 mmHg=0.133 kPa），1號臂將胸大肌向上抬起以更好地暴露空間，3號臂以永久電鉤貼胸小肌淺面及肋骨表面游離，離斷胸大肌內側部分及下方的起點，繼續向下游離直至預先劃定的下皺壁標志線。同法進行乳房后間隙的游離，充氣狀態下將胸肌筋膜一并切除至胸大肌起點離斷處，需保留延續的乳房后間隙脂肪組織，用以包裹假體，注意在內側及下方游離時避免傷及環乳房韌帶。最后進行皮下組織的游離，皮瓣厚度同常規改良根治術，約5 mm，由1號臂置入有孔雙極鑷牽拉腺體，4號臂亦可置入抓持鉗將皮瓣向上抬起以更好暴露，由3號臂進行電鉤操作游離。1號臂和4號臂隨時可根據部位的不同進行牽拉或上抬的交互，直至將整個腺體切除。在乳頭乳暈復合體處，可先以電鉤進行游離，可保留少量腺體組織，以避免電凝的熱效應導致乳頭乳暈復合體真皮血管網損傷或出現血栓，導致缺血壞死。待乳頭乳暈復合體全部游離后，可用手術彎剪剪除殘留的少量腺體組織，并盡量去除乳管內腺管結構，并送快速冰凍病理檢查，明確切緣狀態。進行胸肌前乳房重建時，僅需處理乳房后間隙和皮下組織層，操作同前。
皮下腺體切除完成后，撤除機械臂，切除的腺體由主切口取出，沖洗術腔。胸肌后重建則直接置入假體，縫合胸大肌外側緣，將假體與外切口完全封閉；胸肌前乳房重建時，首先將假體以脫細胞異體真皮部分包裹（主要是假體的下半部分），而后置入胸肌前腔隙，于下胸壁及腋窩處放置引流，縫合切口。在腋窩及乳房外上、外側部分以蓬松紗布填充并加壓包扎，囑患者患側上肢避免主動上舉、外擴等拉伸動作。
1.3 安全性評估及乳房滿意度患者報告結局（patient reported outcome，PRO）
對手術時間、術中出血量、住院時間、術后引流量、引流管拔除時間和術后感染情況進行了評估。于術后1個月采用BREAST-Q量表中的重建術后乳房滿意度模塊對PRO進行評估。
1.4 隨訪
術后采用面診及電話方式進行隨訪，隨訪內容包括切口愈合情況、乳房外觀、局部感覺、腫瘤復發及轉移情況等。本組患者隨訪截止時間為2022年8月31日。
2 結果
2.1 手術時間
5例患者的手術時間為240～320 min，平均291 min，采取胸肌前假體重建術式的時間較胸肌后短。手術時間最長的患者同時接受了機器人下甲狀腺癌根治術及乳腺癌根治術并一期假體重建（病例4），2例患者接受了雙側乳房皮下腺體切除并胸肌前假體乳房重建（病例3和5）。
2.2 手術安全性
5例患者術中出血10～30 mL，平均18 mL，未出現術中出血導致腔鏡手術被迫轉為開放手術的情況；術后前3天平均引流量約為78 mL/d（60～100 mL/d），術后3～7 d平均引流量為38 mL/d（30～50 mL/d）；引流管拔除時間為術后10～18 d，平均13.2 d；術后無感染及乳頭乳暈復合體缺血壞死發生；2例患者接受日間手術，5例患者的平均住院時間為1.8 d（1～3 d），5例患者的平均住院費用為45 072元（43 420～47 524元）。見表2。
表2
5例患者的手術安全性觀察指標結果
2.3 術后1個月PRO結果
5例患者全部完成了量表中乳房滿意度模塊的問題，術后1個月乳房滿意度評分為64～82分，平均為76.20分。3例患者術后1個月訴患側輕度腫脹感（病例1、2、4），1例患者伴有輕度疼痛（病例3），但無需口服藥物干預。
本組患者獲訪5例，隨訪時間4.0～5.5個月，中位數為4.5個月。術后切口均愈合良好（圖2），未發現腫瘤復發及遠處轉移。
圖2
示3例患者術后1個月或3個月的乳腺外觀
a：病例1；b：病例5；c：病例4
3 討論
對于不可保乳或無意愿保乳的早期乳腺癌，在全切后進行一期乳房重建已逐漸成為一種常規選擇。ESMO（歐洲腫瘤學會）早期乳腺癌診治及隨訪指南明確建議，對所有接受乳房全切的患者，均應告知患者可進行乳房重建[7-8]。在乳房重建中，保留乳頭乳暈的皮下腺體切除并一期假體重建是最常用的手術方式，具有操作相對簡單、創傷小、恢復快等優勢，很快得到廣泛的推廣[9-10]。一項基于國內三甲醫院的橫斷面調查數據分析[11]顯示，87%的受訪醫院均已開展了乳房重建手術，乳房重建比例為10.7%。近年來這一比例逐漸提升，筆者所在中心的回顧性數據顯示，乳房重建比例達25.5%。
近年來通過腔鏡輔助技術進行乳房全切及假體重建逐漸得到關注。傳統的開放手術進行皮下腺體切除并假體重建，往往采取外上放射狀切口、外側弧形切口[12-14]，瘢痕較明顯，影響美容效果，而下皺壁切口又不能兼顧腋窩的處理，需要另行切口。更為重要的是，開放手術均有不同程度的視野盲區，即使借助光源拉鉤、手術頭燈等設備，仍很難清晰顯露，給手術帶來不便。采用腔鏡輔助技術，通過較為隱蔽的腋窩切口即可完成，同時可以兼顧腋窩的處理如SLNB或ALND，美容效果良好；因乳頭乳暈下方需要切除全部腺體組織，僅保留真皮血管網，容易出現乳頭乳暈復合體術后缺血，乳頭壞死等。采用腔鏡技術，切口位于腋窩，使乳頭乳暈復合體周圍的皮膚保持完整，利于血供的保留，以筆者中心的經驗來看，采用腔鏡輔助技術后乳頭乳暈復合體缺血的發生率明顯下降。杜正貴團隊[6]采用的“逆序法”切除，可以清晰顯示各間隙層次，尤其是開放手術難以顯露的乳房內下部分，操作熟練后手術時間更短。多項研究均顯示，通過腔鏡輔助進行乳房全切，皮下積液發生率更低，因減少了常規操作對腫瘤的擠壓，長期隨訪顯示，腔鏡手術遠處轉移率甚至低于常規操作[4, 15-17]，顯示出良好的腫瘤安全性。
達芬奇機器人手術系統作為腔鏡的更優選系統，在胃腸道、婦科、腎臟疾病等領域顯示出卓越的優勢，具有顯露更加清晰、操作更精準、出血更少、恢復更快等優點[18-20]。在本研究的5例患者中，機器人操作系統相較于傳統腔鏡也顯示出良好的優勢：機械臂具有更好的穩定性，可以完成更精細的操作。更重要的是，各功能臂可以方便實現牽拉或分離的轉換，通過手部動作操控功能臂，可以實現左、右手同樣順暢的操作。在傳統腔鏡手術時，因顯露或操作部位的需要，有時要用非慣用手進行操作，增加了操作難度；達芬奇機器人手術系統功能頭的360° 轉動功能特性保證了手術基本無盲區，而且牽拉準確且持久穩定，尤其是對于傳統腔鏡手術乳腺內下象限部分的顯露和分離，更加清晰，操作更加容易；放大的3D視野更有助于區分組織間隙的層次，更清晰地顯露各級血管，及時凝閉或保護，幾乎無出血。在皮下腺體游離時，可以更好地區分腺體結構與脂肪組織，使皮瓣更加均勻，保證了腺體的完整切除[21-22]。
在安全性方面，本組5例患者術中出血、術后引流、術后拔管時間、術后感染、住院時間等均顯示出良好的安全性，特別是在出血、術后感染方面似乎更具優勢，5例患者中無一例出現紅腫等感染情況，應該與術中顯露更加清晰、更少的人手操作有一定關系，但本組例數較少，仍需進一步證實。同時未觀察到新的術中、術后并發癥，顯示出良好的安全性。在術后1個月的乳房滿意度PRO中，平均評分為76.20分，顯示出患者對這一方式持較為滿意認可的態度。在手術時間方面，采用這一技術的手術時間明顯長于傳統腔鏡手術，主要原因一是手術中需要安裝調試機器人設備，另外就是對這樣一種新技術尚處于學習階段，術中也需要不斷摸索更好的操作模式。本研究中病例1嘗試采用傳統的單孔腔隙，各機械臂距離較近，相互干擾嚴重，需要不斷調整，乳腺癌根治手術時間最長（病例4同時接受了機器人甲狀腺癌根治術和乳腺癌根治術）；而后面幾例通過改進各機械臂位置，充分發揮每個臂的功能，手術時間明顯縮短。而且，在機器人設備安置完成后，手術操作的時間為80～100 min，與傳統腔鏡并無差別。一些學者的研究也同樣證實了機器人乳腺癌根治手術的安全性和應用前景[23-24]。
采用機器人輔助手術系統進行乳房重建仍存在一些問題。首先，乳腺組織并無自然腔隙，需要首先進行輔助建腔，而出于美容的考慮，切口又比較小，手術區域有限，不利于機器人各機械臂的置入，各機械臂“相互打架”現象常見，影響操作，機械臂的安裝調試較為耗時，延長了手術時間；其次，相較于傳統腔鏡僅僅通過簡單的腔鏡設備和器械即能完成手術，機器人手術系統的性價比不高，對患者的經濟是較大的負擔；最后，這一技術在乳腺癌的臨床應用剛剛起步，尚缺乏長期的腫瘤安全、美容效果等隨訪數據。筆者認為，作為一項新興的技術，機器人手術系統在乳房重建領域顯示出一定的應用前景，但當前仍需選擇合適人群開展，避免盲目跟風，不管采取何種方式，目的都是使手術更簡便、安全、精準。近年，一些單孔的機器人手術系統逐漸進入臨床，其操作臂更加靈活，可以滿足小腔隙的手術要求[25]，這些都會大大促進這一領域的進展，最終使患者獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張聚良為手術第一術者；楊柳、張明坤、李信、張歡、趙戈為手術助手；秦元完成了數據的采集和整理；董珺和柏蒙為手術護士；姚青和凌瑞對手術和論文審定做出了指導。
倫理聲明：本研究已通過空軍軍醫大學第一附屬醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：KY20222237-C-1號）。
乳腺癌已成為全球范圍內發病率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康[1]。盡管保乳手術已經得到更廣泛的普及，但受限于腫瘤本身的臨床特征，大多數乳腺癌不得不接受乳房全切[2-3]。近年來，對需要乳房全切的患者進行一期乳房重建逐漸得到推廣。為了追求更好的治療效果，采用隱蔽切口、更小創傷的腔鏡輔助下保留乳頭乳暈復合體的皮下腺體切除（nipple-sparing mastectomy）并一期假體重建在臨床的應用越來越廣泛，顯示出良好的安全性[4-5]。作為腔鏡的更優選技術，達芬奇機器人輔助下進行乳腺癌根治并一期假體重建的應用較少，本研究探索了這一技術在乳腺癌中的臨床應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究納入標準為病理確診的乳腺癌患者，適合行保留乳頭乳暈皮下腺體切除（無法保乳）且意愿接受機器人輔助切除手術并假體重建；排除標準為合并重要臟器功能病變影響手術、不適宜或不接受假體重建等。2022年3月至2022年4月期間5例患者于空軍軍醫大學第一附屬醫院甲乳血管外科接受機器人輔助下乳腺癌根治并一期假體重建，均為女性，年齡27～59歲，平均年齡43.8歲；所有患者術前均經粗針穿刺活檢病理證實，4例為浸潤性非特殊性癌，其中1例同時合并甲狀腺乳頭狀癌；病例3為廣泛原位癌。4例浸潤性癌患者接受了新輔助化療，1例（病例3）廣泛原位癌患者僅接受了輔助內分泌治療。2例患者因病灶較大（>5 cm，病例1和2）、1例因多發病灶未能選擇保乳手術（病例4），2例因合并乳腺癌易感基因BRCA1基因致病突變選擇患側乳腺癌根治、對策預防性切除聯合一期假體重建（病例3和5）。3例行前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB），2例行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）。1例行輔助放療。患者術后均接受3～7 d的口服抗生素治療。術前估算的乳房體積、下垂度及皮下脂肪厚度資料見表1。
表1
5例患者的一般臨床特征
1.2 手術方法
1.2.1 體位擺放
體位同常規乳腺癌根治術，患者取平臥位，患側肩下墊枕。為方便機器人機械臂的活動，應去除頭架。筆者團隊將患者患側上肢先行外展，待腋窩處理完成、初步建腔完成后，收回置于身體一側，固定。亦可采用令上肢自由活動的方法，根據需要外展或收回。體位擺放應顧及機器人機械臂的活動，同時避免對機體的壓迫。
1.2.2 切口選擇及Trocar位置
取腋窩皮紋切口，長約5 cm，略低于一般腔鏡手術切口，以方便機械臂活動。筆者團隊試用了兩種Trocar的放置方式：一是在切口處放置80 mm切口保護器，以外套無菌橡膠手套構建單孔封閉腔隙，將指套末端剪一小口，置入Trocar。采用3臂模式，將機器人2號臂（觀察孔）經由中指末端置入，1號臂操作孔由拇指指套末端置入以置入有孔雙極鑷，3號臂由小指指套末端置入以置入單極永久電鉤（圖1a、1b）。另一方法采取了3臂或4臂方式，首先取3 cm切口進行前哨淋巴結活檢，之后經切口置入2號臂觀察孔Trocar，縫合部分切口避免漏氣。距此Trocar 6 cm腋頂處做小切口，置入1號臂操作孔Trocar。當需進行ALND時，可將原3 cm切口延長至約8 cm，分別于切口兩端置入Trocar，暫縫合其余部分切口制作封閉腔隙。于乳房外側緣近下皺壁處置入3號臂操作孔Trocar，沿下皺壁走行距此Trocar 6 cm處做小切口，置入4號臂操作孔Trocar，3號及4號臂切口最終作為腋窩及下胸壁引流管口（圖1c、1d）。
圖1
示單孔模式和多孔模式的機器人手術切口及術中機械臂安置
a和b：單孔模式的機器人手術切口選擇示意圖（a）及術中機械臂安置（b）；c和d：多孔模式（3 臂或 4 臂）的機器人手術切口選擇示意圖（c）及術中機械臂安置（d）
1.2.3 操作要點
首先經由腋窩主切口進行腋窩淋巴結處理，包括SLNB或ALND。完成腋窩處理后，直視下將部分胸大小肌間腔隙、乳房后間隙腔隙及皮瓣做少量游離以利于建腔。置入Trocar，連接da Vinci Xi各機械臂，采取逆序法進行腺體的切除[6]：首先游離胸大小肌間的腔隙，充分肌肉松弛后，充氣使腔內保持8～10 mmHg氣壓（1 mmHg=0.133 kPa），1號臂將胸大肌向上抬起以更好地暴露空間，3號臂以永久電鉤貼胸小肌淺面及肋骨表面游離，離斷胸大肌內側部分及下方的起點，繼續向下游離直至預先劃定的下皺壁標志線。同法進行乳房后間隙的游離，充氣狀態下將胸肌筋膜一并切除至胸大肌起點離斷處，需保留延續的乳房后間隙脂肪組織，用以包裹假體，注意在內側及下方游離時避免傷及環乳房韌帶。最后進行皮下組織的游離，皮瓣厚度同常規改良根治術，約5 mm，由1號臂置入有孔雙極鑷牽拉腺體，4號臂亦可置入抓持鉗將皮瓣向上抬起以更好暴露，由3號臂進行電鉤操作游離。1號臂和4號臂隨時可根據部位的不同進行牽拉或上抬的交互，直至將整個腺體切除。在乳頭乳暈復合體處，可先以電鉤進行游離，可保留少量腺體組織，以避免電凝的熱效應導致乳頭乳暈復合體真皮血管網損傷或出現血栓，導致缺血壞死。待乳頭乳暈復合體全部游離后，可用手術彎剪剪除殘留的少量腺體組織，并盡量去除乳管內腺管結構，并送快速冰凍病理檢查，明確切緣狀態。進行胸肌前乳房重建時，僅需處理乳房后間隙和皮下組織層，操作同前。
皮下腺體切除完成后，撤除機械臂，切除的腺體由主切口取出，沖洗術腔。胸肌后重建則直接置入假體，縫合胸大肌外側緣，將假體與外切口完全封閉；胸肌前乳房重建時，首先將假體以脫細胞異體真皮部分包裹（主要是假體的下半部分），而后置入胸肌前腔隙，于下胸壁及腋窩處放置引流，縫合切口。在腋窩及乳房外上、外側部分以蓬松紗布填充并加壓包扎，囑患者患側上肢避免主動上舉、外擴等拉伸動作。
1.3 安全性評估及乳房滿意度患者報告結局（patient reported outcome，PRO）
對手術時間、術中出血量、住院時間、術后引流量、引流管拔除時間和術后感染情況進行了評估。于術后1個月采用BREAST-Q量表中的重建術后乳房滿意度模塊對PRO進行評估。
1.4 隨訪
術后采用面診及電話方式進行隨訪，隨訪內容包括切口愈合情況、乳房外觀、局部感覺、腫瘤復發及轉移情況等。本組患者隨訪截止時間為2022年8月31日。
2 結果
2.1 手術時間
5例患者的手術時間為240～320 min，平均291 min，采取胸肌前假體重建術式的時間較胸肌后短。手術時間最長的患者同時接受了機器人下甲狀腺癌根治術及乳腺癌根治術并一期假體重建（病例4），2例患者接受了雙側乳房皮下腺體切除并胸肌前假體乳房重建（病例3和5）。
2.2 手術安全性
5例患者術中出血10～30 mL，平均18 mL，未出現術中出血導致腔鏡手術被迫轉為開放手術的情況；術后前3天平均引流量約為78 mL/d（60～100 mL/d），術后3～7 d平均引流量為38 mL/d（30～50 mL/d）；引流管拔除時間為術后10～18 d，平均13.2 d；術后無感染及乳頭乳暈復合體缺血壞死發生；2例患者接受日間手術，5例患者的平均住院時間為1.8 d（1～3 d），5例患者的平均住院費用為45 072元（43 420～47 524元）。見表2。
表2
5例患者的手術安全性觀察指標結果
2.3 術后1個月PRO結果
5例患者全部完成了量表中乳房滿意度模塊的問題，術后1個月乳房滿意度評分為64～82分，平均為76.20分。3例患者術后1個月訴患側輕度腫脹感（病例1、2、4），1例患者伴有輕度疼痛（病例3），但無需口服藥物干預。
本組患者獲訪5例，隨訪時間4.0～5.5個月，中位數為4.5個月。術后切口均愈合良好（圖2），未發現腫瘤復發及遠處轉移。
圖2
示3例患者術后1個月或3個月的乳腺外觀
a：病例1；b：病例5；c：病例4
3 討論
對于不可保乳或無意愿保乳的早期乳腺癌，在全切后進行一期乳房重建已逐漸成為一種常規選擇。ESMO（歐洲腫瘤學會）早期乳腺癌診治及隨訪指南明確建議，對所有接受乳房全切的患者，均應告知患者可進行乳房重建[7-8]。在乳房重建中，保留乳頭乳暈的皮下腺體切除并一期假體重建是最常用的手術方式，具有操作相對簡單、創傷小、恢復快等優勢，很快得到廣泛的推廣[9-10]。一項基于國內三甲醫院的橫斷面調查數據分析[11]顯示，87%的受訪醫院均已開展了乳房重建手術，乳房重建比例為10.7%。近年來這一比例逐漸提升，筆者所在中心的回顧性數據顯示，乳房重建比例達25.5%。
近年來通過腔鏡輔助技術進行乳房全切及假體重建逐漸得到關注。傳統的開放手術進行皮下腺體切除并假體重建，往往采取外上放射狀切口、外側弧形切口[12-14]，瘢痕較明顯，影響美容效果，而下皺壁切口又不能兼顧腋窩的處理，需要另行切口。更為重要的是，開放手術均有不同程度的視野盲區，即使借助光源拉鉤、手術頭燈等設備，仍很難清晰顯露，給手術帶來不便。采用腔鏡輔助技術，通過較為隱蔽的腋窩切口即可完成，同時可以兼顧腋窩的處理如SLNB或ALND，美容效果良好；因乳頭乳暈下方需要切除全部腺體組織，僅保留真皮血管網，容易出現乳頭乳暈復合體術后缺血，乳頭壞死等。采用腔鏡技術，切口位于腋窩，使乳頭乳暈復合體周圍的皮膚保持完整，利于血供的保留，以筆者中心的經驗來看，采用腔鏡輔助技術后乳頭乳暈復合體缺血的發生率明顯下降。杜正貴團隊[6]采用的“逆序法”切除，可以清晰顯示各間隙層次，尤其是開放手術難以顯露的乳房內下部分，操作熟練后手術時間更短。多項研究均顯示，通過腔鏡輔助進行乳房全切，皮下積液發生率更低，因減少了常規操作對腫瘤的擠壓，長期隨訪顯示，腔鏡手術遠處轉移率甚至低于常規操作[4, 15-17]，顯示出良好的腫瘤安全性。
達芬奇機器人手術系統作為腔鏡的更優選系統，在胃腸道、婦科、腎臟疾病等領域顯示出卓越的優勢，具有顯露更加清晰、操作更精準、出血更少、恢復更快等優點[18-20]。在本研究的5例患者中，機器人操作系統相較于傳統腔鏡也顯示出良好的優勢：機械臂具有更好的穩定性，可以完成更精細的操作。更重要的是，各功能臂可以方便實現牽拉或分離的轉換，通過手部動作操控功能臂，可以實現左、右手同樣順暢的操作。在傳統腔鏡手術時，因顯露或操作部位的需要，有時要用非慣用手進行操作，增加了操作難度；達芬奇機器人手術系統功能頭的360° 轉動功能特性保證了手術基本無盲區，而且牽拉準確且持久穩定，尤其是對于傳統腔鏡手術乳腺內下象限部分的顯露和分離，更加清晰，操作更加容易；放大的3D視野更有助于區分組織間隙的層次，更清晰地顯露各級血管，及時凝閉或保護，幾乎無出血。在皮下腺體游離時，可以更好地區分腺體結構與脂肪組織，使皮瓣更加均勻，保證了腺體的完整切除[21-22]。
在安全性方面，本組5例患者術中出血、術后引流、術后拔管時間、術后感染、住院時間等均顯示出良好的安全性，特別是在出血、術后感染方面似乎更具優勢，5例患者中無一例出現紅腫等感染情況，應該與術中顯露更加清晰、更少的人手操作有一定關系，但本組例數較少，仍需進一步證實。同時未觀察到新的術中、術后并發癥，顯示出良好的安全性。在術后1個月的乳房滿意度PRO中，平均評分為76.20分，顯示出患者對這一方式持較為滿意認可的態度。在手術時間方面，采用這一技術的手術時間明顯長于傳統腔鏡手術，主要原因一是手術中需要安裝調試機器人設備，另外就是對這樣一種新技術尚處于學習階段，術中也需要不斷摸索更好的操作模式。本研究中病例1嘗試采用傳統的單孔腔隙，各機械臂距離較近，相互干擾嚴重，需要不斷調整，乳腺癌根治手術時間最長（病例4同時接受了機器人甲狀腺癌根治術和乳腺癌根治術）；而后面幾例通過改進各機械臂位置，充分發揮每個臂的功能，手術時間明顯縮短。而且，在機器人設備安置完成后，手術操作的時間為80～100 min，與傳統腔鏡并無差別。一些學者的研究也同樣證實了機器人乳腺癌根治手術的安全性和應用前景[23-24]。
采用機器人輔助手術系統進行乳房重建仍存在一些問題。首先，乳腺組織并無自然腔隙，需要首先進行輔助建腔，而出于美容的考慮，切口又比較小，手術區域有限，不利于機器人各機械臂的置入，各機械臂“相互打架”現象常見，影響操作，機械臂的安裝調試較為耗時，延長了手術時間；其次，相較于傳統腔鏡僅僅通過簡單的腔鏡設備和器械即能完成手術，機器人手術系統的性價比不高，對患者的經濟是較大的負擔；最后，這一技術在乳腺癌的臨床應用剛剛起步，尚缺乏長期的腫瘤安全、美容效果等隨訪數據。筆者認為，作為一項新興的技術，機器人手術系統在乳房重建領域顯示出一定的應用前景，但當前仍需選擇合適人群開展，避免盲目跟風，不管采取何種方式，目的都是使手術更簡便、安全、精準。近年，一些單孔的機器人手術系統逐漸進入臨床，其操作臂更加靈活，可以滿足小腔隙的手術要求[25]，這些都會大大促進這一領域的進展，最終使患者獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張聚良為手術第一術者；楊柳、張明坤、李信、張歡、趙戈為手術助手；秦元完成了數據的采集和整理；董珺和柏蒙為手術護士；姚青和凌瑞對手術和論文審定做出了指導。
倫理聲明：本研究已通過空軍軍醫大學第一附屬醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準（批文編號：KY20222237-C-1號）。
