引用本文： 劉婧, 易虹霞, 岑月妍, 祁禹含, 汪曉東, 李立. 結直腸癌患者婚姻狀況與新輔助方案決策和療效的關系：基于DACCA 的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(12): 1632-1637. doi: 10.7507/1007-9424.202209043 復制
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎。 筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將在第3 板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）逐步展示如何利用 DACCA 數據回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。在數據庫解讀第1章（人群特征）的第1部分（體質量指數的系列研究內容）和第2部分（年齡相關的系列研究內容） 后，本研究團隊將對第3部分（婚姻狀況的系列研究內容）進行解讀。
新輔助治療，即術前治療，是在明確的局部治療前的細胞減量治療，包括術前的化學治療（以下簡稱化療）或術前的化療加放射治療（以下簡稱放療）。對于結直腸癌患者，能夠減小原發腫瘤，相對縮小手術范圍并使不可切除的病癥變得可切除，以增加手術成功率，提高患者生存率[1]，因此，新輔助治療方案的選擇對于患者及其家庭而言都至關重要。患者在考慮治療方案時，通常會考慮自身的家庭情況，而婚姻狀況正是其要素之一。婚姻狀況可能間接導致患者最終的新輔助療效好壞不同，生存質量高低不一[2]。基于此，在本章系列研究報道中，筆者團隊將基于DACCA，通過分析不同婚姻狀況的患者新輔助治療后的臨床癥狀、病理特征等方面的表現，進一步探究結直腸癌患者婚姻狀況對新輔助治療的決策與療效的影響。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2022年6月29日更新版本。
1.2 參數的選擇
本研究選擇分析所用的數據項目包括：婚姻狀況、新輔助治療的方案決策（數據庫中描述為新輔助選擇）以及新輔助治療相關的效果參數（詳細介紹可見于 DACCA 中數據庫建設的標簽與結構化定義[3]），包括癥狀變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）、影像變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）和癌標志物變化（正常、降低、小降、升高、未變）。在 DACCA 中，婚姻狀態在數據庫中都轉化為對應的數字 ± 后綴的形式存在，形成對應的標簽。本研究中為比較不同婚姻狀況的差異，根據DACCA將婚姻狀況劃分為已婚、未婚、離婚、再婚和已婚后伴侶去世（即喪偶）共5個組進行研究，以分析不同婚姻狀況患者之間的特征差異[4]。
1.3 DACCA篩選方案
根據本研究需要，筆者團隊以“手術日期”作為排序條件，按照以下條件依次進行篩選：① 去除重復數據；② 以“住院號”為條件，刪除“空”數據；③ 以“婚姻”為條件，刪除“空”數據；④ 剔除可疑或無效數據。
1.4 統計學方法
從數據庫中通過篩選、清洗獲得的數據使用Microsoft Office 365 進行定量數據頻數描述、SPSS 26.0 軟件進行數據分析，計數資料以“條（%）”表示，本研究中癥狀變化、影像變化和癌標志物變化為等級資料，采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗分析占比差異，新輔助策略為非等級資料，采用皮爾遜卡方檢驗統計推斷構成比差異。對于卡方檢驗受限數據采用Fisher精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗。檢驗水準為α＝0.05。
2 結果
根據2022 年6月29日更新后的數據庫，共收集到符合篩選條件的數據3 053條，具體數據篩選過程及結果見圖1。
圖1
示本研究數據篩選過程及結果
2.1 婚姻狀況與結直腸癌患者新輔助治療方案決策的關系
本研究中，完整記錄患者新輔助治療方案決策的數據有1 325條（43.4%），其中選擇新輔助化療421條（31.8%），選擇新輔助化療+靶向治療 525條（39.6%），選擇新輔助放化療195條（14.7%），選擇新輔助放化療+靶向治療184條（13.9%），不同婚姻狀況的患者在選擇新輔助治療方案構成比的差異有顯著統計學意義（χ2=27.944、P=0.004）。其中選擇聯合靶向治療者共有709條（53.5%），在不同婚姻狀況的患者中選擇聯合靶向治療方案的構成比差異有統計學意義（χ2=13.763、P=0.008），體現在再婚和未婚的患者更傾向于選擇聯合靶向治療方案；選擇接受放療者有379（28.6%），在不同婚姻狀況的患者中選擇放療者的構成比差異無統計學意義（χ2=3.691、P=0.449）。具體分布見表1。
表1
不同婚姻狀況患者選擇新輔助治療方案決策的分布情況［條（%） ］
2.2 婚姻狀況與患者新輔助治療后癥狀變化、影像變化及癌標志物變化的關系
2.2.1 癥狀變化
完整記錄患者癥狀變化的數據共610條（20.0%），其中癥狀完全緩解者122條（20.0%），部分緩解者410條（67.2%），穩定者43條（7.0%），進展者35條（5.7%），不同婚姻狀態患者接受新輔助治療后的癥狀變化構成比差異無統計學意義（H=5.717、P=0.221），見表2。
表2
不同婚姻狀況患者新輔助治療后癥狀、影像及癌標志物變化的分布情況［條（%） ］
2.2.2 影像變化
完整記錄患者影像變化的數據共682條（22.3%），其中完全緩解者63條（9.2%），部分緩解者414條（60.7%），穩定者163條（23.9%），進展者42條（6.2%），不同婚姻狀況患者接受新輔助治療后的影像變化構成比差異無統計學意義（H=7.820、P=0.098），見表2。
2.2.3 癌標志物變化
完整記錄患者癌標志物變化的數據共879條（28.8%），其中正常者19條（2.2%），降低者512條（58.2%），小降者22條（2.5%），升高者147條（16.7%），無變化者179條（20.4%），不同婚姻狀態患者新輔助治療后癌標志物變化的構成比差異無統計意義（H=8.551、P=0.073），見表2。
盡管不同婚姻狀態患者新輔助治療后的癥狀、影像以及癌標志物變化的差異無統計學意義，但可觀察到，已婚的患者在新輔助治療后的癥狀和影像變化結局為“完全緩解”和“部分緩解”者以及癌標志物變化結局為“降低”者占比均較高，未婚的患者在新輔助治療后的癥狀和影像變化結局為“進展”及癌標志物變化結局為“升高”者占比更高。
3 討論
3.1 婚姻狀況是否影響新輔助治療決策
我國結直腸癌診療規范推薦局部進展期直腸癌患者進行新輔助放化療，可有效降低術后局部復發率，提高生存率[5]。 新輔助方案的選擇對于患者的治療效果至關重要。患者術后通常需要照護者負責各項生活事宜，同時承擔巨大的心理壓力[6]。主要照護者通常來說也是患者的伴侶，考慮到自身術后的生活，不同婚姻狀況的患者可能會有不同的新輔助治療方案的選擇。
由于本研究將結腸癌和直腸癌的新輔助治療方案進行了合并分析，所以無法如指南[5]描述中對于結直腸癌不同部位的新輔助方案進行分析，故本研究的結論僅適用于滿足臨床工作的整體特征分析。本次研究結果表明，不同婚姻狀況的患者在選擇新輔助治療方案構成比方面的差異有統計學意義（χ2=25.508、P=0.013），表現為再婚人群多數選擇化療+靶向治療方案，占比達54.5%。為進一步探究，本研究進行了亞組分析，發現再婚人群中選擇靶向治療的人最多，而婚姻狀況與是否選擇放療無明顯關系，但數據表明離婚人群中選擇放療的人最少，僅占20.0%。
從社會心理因素的角度來看，婚姻家庭是患者生活的基本單元和獲得社會支持的重要來源[7]，社會支持能有效增強心理適應程度和自我療愈的信念感，起到舒緩精神壓力的作用。我們推測已婚或再婚患者通常對療愈更有信念感，較未婚、離異和喪偶人群更加容易接受化療。 既往研究[8]表明，已婚的癌癥患者比未婚患者更易于接受給身體帶來更多負擔的治療，這也與本研究結果相符。同時有研究[9]表明，婚姻的特殊社會優勢還包括配偶或子女能夠支持/鼓勵其向醫療人員主動尋求健康的指導，同時能夠在患者選擇治療方案時，鼓勵其選擇對自身疾病最有利的一種。且有研究[10]證實，已婚患者更有可能在早期階段表現出更大的治療依從性，并完全接受任何治療，這可能是由于配偶對其進行了鼓勵和監督。值得注意的是，在這一方面，婚姻對于男性的保護作用比女性更大[11]，原因簡述如下：未婚男性比女性更傾向于進行損害健康的行為，而妻子則能比丈夫能更好地督促配偶促進健康。此外，女性比男性更容易受到低質量婚姻的影響，其生存益處也低于高質量婚姻。基于此，我們推測在不同婚姻狀況中，性別也是影響治療方案決策的因素之一，而這一點還需要后續研究來加以證實。
從經濟角度來看，一篇關于婚姻狀況與癌癥階段診斷的系統綜述[12]中，作者總結道：已婚患者相對未婚或喪偶患者往往有更好的經濟條件，并且往往出于家庭責任而選擇規范的治療。由于本研究納入再婚患者較少，推測已婚與再婚人群對新輔助治療方案決策的權重趨勢相仿。
新輔助放療的不足之處主要在于放療的不良反應及其對手術造成的影響，放療的不良反應包括盆腔放療引起的早期反應和晚期反應[13]，給患者和照護者都帶來了更大的心理與生活上的適應困難。本次研究數據表明，離婚患者中選擇新輔助放療的人數僅占20.0%，是5種婚姻狀況中占比最少的一種，推測原因是因為未婚、離婚或喪偶的患者缺少配偶承擔的部分社會支持和心理照護，可能難以承擔預后風險或更多費用來進行治療。
3.2 婚姻狀況是否影響新輔助治療后的效果
本研究從新輔助治療后的癥狀、影像及癌標志物變化3個方面進行分析新輔助治療后的效果。
3.2.1 癥狀變化
在 DACCA 中，癥狀變化的定義是指治療后患者的主觀感受癥狀變化特點，其中包含便血、肛門墜脹、疼痛等結直腸癌癥狀[3]。本研究結果顯示，經過新輔助治療后不同婚姻狀況的患者癥狀變化構成比差異無統計學意義（P=0.221）。通過數據分析可觀察到，不同婚姻狀況的患者癥狀變化得到完全緩解及部分緩解者的占比達86.4%（527/610），且癥狀變化處于進展的患者僅占5.7%（35/610），其中已婚患者癥狀處于進展狀態的占比（5.1%）低于其他婚姻狀態患者的占比。由此推測，不同婚姻狀況的患者經過新輔助治療后，絕大部分患者癥狀均得到了緩解，已婚患者癥狀恢復更佳。推測其原因可能為已婚患者支持性照護需求低于未婚、離婚或喪偶的患者[14-15]，后者可能因家庭情感支持的相對缺乏而更容易產生負面情緒，從而阻礙病情的好轉；同時，患者癥狀越嚴重，支持性照護需求也更高[16-17]，因此缺乏婚姻支持的患者焦慮癥狀明顯，且頻繁出現消極行為，例如不配合治療等，可導致其癥狀進一步發展[18]。 但在既往文獻中關于婚姻狀況與新輔助治療的內容較少，且既往研究樣本量較少，故推測原因缺乏一定的可信度。
3.2.2 影像變化
在DACCA中，影像變化的定義是利用影像技術評估患者接受新輔助治療前后結直腸癌的形態差異[1]。與癥狀變化不同的是，影像變化是作為相對客觀的依據用于評估新輔助治療后的效果。本研究結果顯示，無論何種婚姻狀態均至少一半以上的患者影像變化均得到了完全緩解與部分緩解，影像變化為進展的患者僅占6.2%（42/682），其中已婚患者的占比均低于其他婚姻狀態患者的占比。盡管本研究中不同婚姻狀況患者經過新輔助治療后的影像變化方面比較差異無統計學意義（P=0.098），根據數據結果仍可觀察到大部分不同婚姻狀況的患者影像學結果均得到了緩解。由此可推測，婚姻狀況并不影響新輔助治療后結直腸癌患者的影像變化。但由于目前國內外關于此類的相關研究尚缺乏，因此難以為婚姻狀況并不影響新輔助治療后的影像變化提供可靠的理論依據。
3.2.3 癌標志物變化
在DACCA中，癌標志物變化的定義是新輔助治療前與新輔助治療后手術治療前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）值的變化特點[8]。本研究結果顯示，癌標志物變化的5種變化結局在不同婚姻狀況患者中的占比情況比較差異無統計學意義（P=0.073）。通過數據可觀察到，不同婚姻狀況的患者癌標志物變化為降低和正常者占比 ≥50%，且不同婚姻狀況的患者癌標志物變化為降低者的占比均高于升高患者的占比。該結果提示，不同婚姻狀況下，大部分患者經過新輔助治療后CEA 水平較新輔助治療前均有下降。目前，關于不同婚姻狀況患者接受新輔助化療前后 CEA水平變化的研究較少，因此難以斷定不同婚姻狀況與新輔助治療后的癌標志物變化的關系。 在新輔助治療后不同婚姻狀況的結直腸癌患者的CEA 水平變化無特異性[19-20]，無論何種婚姻狀況，患者在接受新輔助治療后CEA水平均有下降。
綜上所述，從患者婚姻狀況和新輔助治療決策的關系看，我們發現婚姻狀況為再婚和已婚的患者選擇化療+靶向治療者的占比更高。從新輔助治療后患者的效果變化指標看，通過數據分析可見，未發現新輔助治療后的癥狀變化、影像學變化及癌標志物變化與患者的婚姻狀況有關。
本研究初步分析了婚姻狀況與新輔助方案決策的關系，探討了婚姻狀況是否影響新輔助治療的療效。但本研究除已婚外其他婚姻狀況的患者樣本量均太小，分析較為局限；其次，婚姻狀況可能在疾病診斷后發生變化，而團隊在清洗數據時只能根據診斷時的婚姻狀況進行篩選。因此結論還需進一步驗證，需要通過結合更多樣本再更為深入地進行分析。
重要聲明
利益沖突聲明： 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明： 劉婧和易紅霞完成數據分析、文章撰寫和文章修改；岑月妍完成數據描述；祁禹含完成圖表繪制；汪曉東主要負責文章數據源提供、文章修改；李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究已通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批，批文編號：2021年審（155）號。
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎。 筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將在第3 板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）逐步展示如何利用 DACCA 數據回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。在數據庫解讀第1章（人群特征）的第1部分（體質量指數的系列研究內容）和第2部分（年齡相關的系列研究內容） 后，本研究團隊將對第3部分（婚姻狀況的系列研究內容）進行解讀。
新輔助治療，即術前治療，是在明確的局部治療前的細胞減量治療，包括術前的化學治療（以下簡稱化療）或術前的化療加放射治療（以下簡稱放療）。對于結直腸癌患者，能夠減小原發腫瘤，相對縮小手術范圍并使不可切除的病癥變得可切除，以增加手術成功率，提高患者生存率[1]，因此，新輔助治療方案的選擇對于患者及其家庭而言都至關重要。患者在考慮治療方案時，通常會考慮自身的家庭情況，而婚姻狀況正是其要素之一。婚姻狀況可能間接導致患者最終的新輔助療效好壞不同，生存質量高低不一[2]。基于此，在本章系列研究報道中，筆者團隊將基于DACCA，通過分析不同婚姻狀況的患者新輔助治療后的臨床癥狀、病理特征等方面的表現，進一步探究結直腸癌患者婚姻狀況對新輔助治療的決策與療效的影響。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2022年6月29日更新版本。
1.2 參數的選擇
本研究選擇分析所用的數據項目包括：婚姻狀況、新輔助治療的方案決策（數據庫中描述為新輔助選擇）以及新輔助治療相關的效果參數（詳細介紹可見于 DACCA 中數據庫建設的標簽與結構化定義[3]），包括癥狀變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）、影像變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）和癌標志物變化（正常、降低、小降、升高、未變）。在 DACCA 中，婚姻狀態在數據庫中都轉化為對應的數字 ± 后綴的形式存在，形成對應的標簽。本研究中為比較不同婚姻狀況的差異，根據DACCA將婚姻狀況劃分為已婚、未婚、離婚、再婚和已婚后伴侶去世（即喪偶）共5個組進行研究，以分析不同婚姻狀況患者之間的特征差異[4]。
1.3 DACCA篩選方案
根據本研究需要，筆者團隊以“手術日期”作為排序條件，按照以下條件依次進行篩選：① 去除重復數據；② 以“住院號”為條件，刪除“空”數據；③ 以“婚姻”為條件，刪除“空”數據；④ 剔除可疑或無效數據。
1.4 統計學方法
從數據庫中通過篩選、清洗獲得的數據使用Microsoft Office 365 進行定量數據頻數描述、SPSS 26.0 軟件進行數據分析，計數資料以“條（%）”表示，本研究中癥狀變化、影像變化和癌標志物變化為等級資料，采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗分析占比差異，新輔助策略為非等級資料，采用皮爾遜卡方檢驗統計推斷構成比差異。對于卡方檢驗受限數據采用Fisher精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗。檢驗水準為α＝0.05。
2 結果
根據2022 年6月29日更新后的數據庫，共收集到符合篩選條件的數據3 053條，具體數據篩選過程及結果見圖1。
圖1
示本研究數據篩選過程及結果
2.1 婚姻狀況與結直腸癌患者新輔助治療方案決策的關系
本研究中，完整記錄患者新輔助治療方案決策的數據有1 325條（43.4%），其中選擇新輔助化療421條（31.8%），選擇新輔助化療+靶向治療 525條（39.6%），選擇新輔助放化療195條（14.7%），選擇新輔助放化療+靶向治療184條（13.9%），不同婚姻狀況的患者在選擇新輔助治療方案構成比的差異有顯著統計學意義（χ2=27.944、P=0.004）。其中選擇聯合靶向治療者共有709條（53.5%），在不同婚姻狀況的患者中選擇聯合靶向治療方案的構成比差異有統計學意義（χ2=13.763、P=0.008），體現在再婚和未婚的患者更傾向于選擇聯合靶向治療方案；選擇接受放療者有379（28.6%），在不同婚姻狀況的患者中選擇放療者的構成比差異無統計學意義（χ2=3.691、P=0.449）。具體分布見表1。
表1
不同婚姻狀況患者選擇新輔助治療方案決策的分布情況［條（%） ］
2.2 婚姻狀況與患者新輔助治療后癥狀變化、影像變化及癌標志物變化的關系
2.2.1 癥狀變化
完整記錄患者癥狀變化的數據共610條（20.0%），其中癥狀完全緩解者122條（20.0%），部分緩解者410條（67.2%），穩定者43條（7.0%），進展者35條（5.7%），不同婚姻狀態患者接受新輔助治療后的癥狀變化構成比差異無統計學意義（H=5.717、P=0.221），見表2。
表2
不同婚姻狀況患者新輔助治療后癥狀、影像及癌標志物變化的分布情況［條（%） ］
2.2.2 影像變化
完整記錄患者影像變化的數據共682條（22.3%），其中完全緩解者63條（9.2%），部分緩解者414條（60.7%），穩定者163條（23.9%），進展者42條（6.2%），不同婚姻狀況患者接受新輔助治療后的影像變化構成比差異無統計學意義（H=7.820、P=0.098），見表2。
2.2.3 癌標志物變化
完整記錄患者癌標志物變化的數據共879條（28.8%），其中正常者19條（2.2%），降低者512條（58.2%），小降者22條（2.5%），升高者147條（16.7%），無變化者179條（20.4%），不同婚姻狀態患者新輔助治療后癌標志物變化的構成比差異無統計意義（H=8.551、P=0.073），見表2。
盡管不同婚姻狀態患者新輔助治療后的癥狀、影像以及癌標志物變化的差異無統計學意義，但可觀察到，已婚的患者在新輔助治療后的癥狀和影像變化結局為“完全緩解”和“部分緩解”者以及癌標志物變化結局為“降低”者占比均較高，未婚的患者在新輔助治療后的癥狀和影像變化結局為“進展”及癌標志物變化結局為“升高”者占比更高。
3 討論
3.1 婚姻狀況是否影響新輔助治療決策
我國結直腸癌診療規范推薦局部進展期直腸癌患者進行新輔助放化療，可有效降低術后局部復發率，提高生存率[5]。 新輔助方案的選擇對于患者的治療效果至關重要。患者術后通常需要照護者負責各項生活事宜，同時承擔巨大的心理壓力[6]。主要照護者通常來說也是患者的伴侶，考慮到自身術后的生活，不同婚姻狀況的患者可能會有不同的新輔助治療方案的選擇。
由于本研究將結腸癌和直腸癌的新輔助治療方案進行了合并分析，所以無法如指南[5]描述中對于結直腸癌不同部位的新輔助方案進行分析，故本研究的結論僅適用于滿足臨床工作的整體特征分析。本次研究結果表明，不同婚姻狀況的患者在選擇新輔助治療方案構成比方面的差異有統計學意義（χ2=25.508、P=0.013），表現為再婚人群多數選擇化療+靶向治療方案，占比達54.5%。為進一步探究，本研究進行了亞組分析，發現再婚人群中選擇靶向治療的人最多，而婚姻狀況與是否選擇放療無明顯關系，但數據表明離婚人群中選擇放療的人最少，僅占20.0%。
從社會心理因素的角度來看，婚姻家庭是患者生活的基本單元和獲得社會支持的重要來源[7]，社會支持能有效增強心理適應程度和自我療愈的信念感，起到舒緩精神壓力的作用。我們推測已婚或再婚患者通常對療愈更有信念感，較未婚、離異和喪偶人群更加容易接受化療。 既往研究[8]表明，已婚的癌癥患者比未婚患者更易于接受給身體帶來更多負擔的治療，這也與本研究結果相符。同時有研究[9]表明，婚姻的特殊社會優勢還包括配偶或子女能夠支持/鼓勵其向醫療人員主動尋求健康的指導，同時能夠在患者選擇治療方案時，鼓勵其選擇對自身疾病最有利的一種。且有研究[10]證實，已婚患者更有可能在早期階段表現出更大的治療依從性，并完全接受任何治療，這可能是由于配偶對其進行了鼓勵和監督。值得注意的是，在這一方面，婚姻對于男性的保護作用比女性更大[11]，原因簡述如下：未婚男性比女性更傾向于進行損害健康的行為，而妻子則能比丈夫能更好地督促配偶促進健康。此外，女性比男性更容易受到低質量婚姻的影響，其生存益處也低于高質量婚姻。基于此，我們推測在不同婚姻狀況中，性別也是影響治療方案決策的因素之一，而這一點還需要后續研究來加以證實。
從經濟角度來看，一篇關于婚姻狀況與癌癥階段診斷的系統綜述[12]中，作者總結道：已婚患者相對未婚或喪偶患者往往有更好的經濟條件，并且往往出于家庭責任而選擇規范的治療。由于本研究納入再婚患者較少，推測已婚與再婚人群對新輔助治療方案決策的權重趨勢相仿。
新輔助放療的不足之處主要在于放療的不良反應及其對手術造成的影響，放療的不良反應包括盆腔放療引起的早期反應和晚期反應[13]，給患者和照護者都帶來了更大的心理與生活上的適應困難。本次研究數據表明，離婚患者中選擇新輔助放療的人數僅占20.0%，是5種婚姻狀況中占比最少的一種，推測原因是因為未婚、離婚或喪偶的患者缺少配偶承擔的部分社會支持和心理照護，可能難以承擔預后風險或更多費用來進行治療。
3.2 婚姻狀況是否影響新輔助治療后的效果
本研究從新輔助治療后的癥狀、影像及癌標志物變化3個方面進行分析新輔助治療后的效果。
3.2.1 癥狀變化
在 DACCA 中，癥狀變化的定義是指治療后患者的主觀感受癥狀變化特點，其中包含便血、肛門墜脹、疼痛等結直腸癌癥狀[3]。本研究結果顯示，經過新輔助治療后不同婚姻狀況的患者癥狀變化構成比差異無統計學意義（P=0.221）。通過數據分析可觀察到，不同婚姻狀況的患者癥狀變化得到完全緩解及部分緩解者的占比達86.4%（527/610），且癥狀變化處于進展的患者僅占5.7%（35/610），其中已婚患者癥狀處于進展狀態的占比（5.1%）低于其他婚姻狀態患者的占比。由此推測，不同婚姻狀況的患者經過新輔助治療后，絕大部分患者癥狀均得到了緩解，已婚患者癥狀恢復更佳。推測其原因可能為已婚患者支持性照護需求低于未婚、離婚或喪偶的患者[14-15]，后者可能因家庭情感支持的相對缺乏而更容易產生負面情緒，從而阻礙病情的好轉；同時，患者癥狀越嚴重，支持性照護需求也更高[16-17]，因此缺乏婚姻支持的患者焦慮癥狀明顯，且頻繁出現消極行為，例如不配合治療等，可導致其癥狀進一步發展[18]。 但在既往文獻中關于婚姻狀況與新輔助治療的內容較少，且既往研究樣本量較少，故推測原因缺乏一定的可信度。
3.2.2 影像變化
在DACCA中，影像變化的定義是利用影像技術評估患者接受新輔助治療前后結直腸癌的形態差異[1]。與癥狀變化不同的是，影像變化是作為相對客觀的依據用于評估新輔助治療后的效果。本研究結果顯示，無論何種婚姻狀態均至少一半以上的患者影像變化均得到了完全緩解與部分緩解，影像變化為進展的患者僅占6.2%（42/682），其中已婚患者的占比均低于其他婚姻狀態患者的占比。盡管本研究中不同婚姻狀況患者經過新輔助治療后的影像變化方面比較差異無統計學意義（P=0.098），根據數據結果仍可觀察到大部分不同婚姻狀況的患者影像學結果均得到了緩解。由此可推測，婚姻狀況并不影響新輔助治療后結直腸癌患者的影像變化。但由于目前國內外關于此類的相關研究尚缺乏，因此難以為婚姻狀況并不影響新輔助治療后的影像變化提供可靠的理論依據。
3.2.3 癌標志物變化
在DACCA中，癌標志物變化的定義是新輔助治療前與新輔助治療后手術治療前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）值的變化特點[8]。本研究結果顯示，癌標志物變化的5種變化結局在不同婚姻狀況患者中的占比情況比較差異無統計學意義（P=0.073）。通過數據可觀察到，不同婚姻狀況的患者癌標志物變化為降低和正常者占比 ≥50%，且不同婚姻狀況的患者癌標志物變化為降低者的占比均高于升高患者的占比。該結果提示，不同婚姻狀況下，大部分患者經過新輔助治療后CEA 水平較新輔助治療前均有下降。目前，關于不同婚姻狀況患者接受新輔助化療前后 CEA水平變化的研究較少，因此難以斷定不同婚姻狀況與新輔助治療后的癌標志物變化的關系。 在新輔助治療后不同婚姻狀況的結直腸癌患者的CEA 水平變化無特異性[19-20]，無論何種婚姻狀況，患者在接受新輔助治療后CEA水平均有下降。
綜上所述，從患者婚姻狀況和新輔助治療決策的關系看，我們發現婚姻狀況為再婚和已婚的患者選擇化療+靶向治療者的占比更高。從新輔助治療后患者的效果變化指標看，通過數據分析可見，未發現新輔助治療后的癥狀變化、影像學變化及癌標志物變化與患者的婚姻狀況有關。
本研究初步分析了婚姻狀況與新輔助方案決策的關系，探討了婚姻狀況是否影響新輔助治療的療效。但本研究除已婚外其他婚姻狀況的患者樣本量均太小，分析較為局限；其次，婚姻狀況可能在疾病診斷后發生變化，而團隊在清洗數據時只能根據診斷時的婚姻狀況進行篩選。因此結論還需進一步驗證，需要通過結合更多樣本再更為深入地進行分析。
重要聲明
利益沖突聲明： 本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明： 劉婧和易紅霞完成數據分析、文章撰寫和文章修改；岑月妍完成數據描述；祁禹含完成圖表繪制；汪曉東主要負責文章數據源提供、文章修改；李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究已通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審批，批文編號：2021年審（155）號。
