引用本文： 劉子騰, 李宗晏, 付曉燕, 李海燕. 腋窩入路腔鏡下雙側乳房皮下切除Ⅰ期假體重建術的臨床效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1427-1432. doi: 10.7507/1007-9424.202209020 復制
乳腺癌是威脅女性安全的重要癌癥，其全球發病率正在逐年提升。全球每年有超過210萬女性被診斷出乳腺癌，到2021年乳腺癌已經超越肺癌成為世界上最常見的癌癥[1-2]。乳腺癌的發生還與年齡、生活習慣、激素水平、肥胖等多種因素有關，這讓我們不得不重視對乳腺癌的預防和治療[3]。乳腺癌的治療包括手術、化療、放療、靶向治療等一系列綜合治療，其中手術治療占據主導地位。傳統的手術方式包括保留乳房的乳腺癌切除術、乳腺癌改良根治術、乳腺癌根治術、乳腺癌擴大根治術和全乳房切除術。臨床上我們根據患者腫瘤的大小、性質、浸潤情況、有無淋巴結轉移以及患者意愿選擇合適的手術方式[4]。然而，乳腺癌患者傳統手術后的瘢痕以及漫長的恢復期總是會給患者帶來沉重的心理和生理負擔。
乳腺腔鏡手術是近些年高速發展的一種治療乳腺良惡性疾病的現代微創外科技術，其具有創傷小、保留功能、外貌美觀、出血少、術后恢復快以及并發癥少的獨特優勢，很大程度上避免了傳統手術給患者帶來的附加傷害，提高了患者的生活質量[5-6]。其在乳腺外科的手術治療中逐步取得了廣大醫師和患者的青睞，正逐步替代傳統開放手術。目前已經較為成熟的乳腺腔鏡手術包括腔鏡下乳腺癌保乳術、腔鏡下乳房切除術、腔鏡下腋窩前哨淋巴結活檢術、腔鏡下腋窩淋巴結清掃術、腔鏡下乳房重建術等[7]。筆者團隊將分享腔鏡下乳房重建手術的操作方法和一些手術相關數據，希望將乳腺腔鏡治療進一步進行推廣。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：① 18～70歲女性患者（含18歲及70歲）。② 穿刺活檢明確診斷為乳腺癌，并無遠處轉移。③ 導管原位癌腫瘤大小無明確限制；浸潤性癌腫塊直徑<3 cm，或經新輔助化療后腫塊直徑<3 cm，距腺體表面最近處>0.2 cm，與胸壁無固定，無明顯酒窩征，無新近出現的乳頭內陷或偏斜，無橘皮樣改變。④ 乳房體積＜500 mL，無明顯下垂。⑤ 患者及家屬接受并已完成腋窩入路腔鏡下雙側乳房皮下切除Ⅰ期假體重建術[6, 8]。排除標準：① 既往或手術時存在其他活動性惡性腫瘤（曾接受治愈性治療且超過3年無發病的惡性腫瘤或可通過充分治療治愈的原位癌除外）；② 術前4周內接受過例如剖腹術、開胸術、通過腹腔鏡手術切除臟器等大手術或嚴重外傷；③ 研究期間正在參與其他臨床研究且對參加本研究可能造成影響，或者難以對手術的有效性和安全性做出確切評價的患者。
1.2 臨床資料
回顧性收集2021年6月至2022年6月期間于中山大學附屬第六醫院乳腺外科就診的23例女性患者，年齡20～53歲，平均41.4歲；體質量指數（BMI）19.6～30.4 kg/m2，平均22.8 kg/m2；18例患者為B罩杯，5例患者為C罩杯；9例患者行雙主刀雙側乳房腔鏡下切除后Ⅰ期假體重建，14例患者行單主刀雙側乳房腔鏡下切除后Ⅰ期假體重建。2例患者有一級親屬雙側乳腺癌家族史，合并有乳腺癌易感基因2致病性突變。2例患者因多次乳房手術史致乳房畸形，手術包含聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸、脂肪注射隆胸、多次乳頭狀瘤切除、假體植入術等。1例患者的雙乳充滿纖維腺瘤，持續生長導致乳房劇痛；3例患者對側為不典型增生；余為雙側乳腺癌患者，且均為Ⅰ～Ⅱ期患者且腫塊最大直徑均小于3 cm。所有患者的表面皮膚、胸壁和乳頭均無受累。所有患者在充分知情手術風險后自愿接受并已完成腋窩入路腔鏡下雙側乳房皮下切除Ⅰ期假體重建術。
1.3 手術
1.3.1 器械準備
準備30° 腔鏡鏡頭、多通道單孔腔鏡穿刺器 ［施愛德（澳門）醫療器械有限公司；型號：70×150（5/5/10/12），（經腹）可旋轉］、腔鏡保護套、恒壓排煙氣腹機、電鉤、電刀、超聲刀、分離鉗、電凝棒和電剪刀。
1.3.2 體位準備及切口
患者仰臥位，雙側上肢外展90°，全身麻醉后，常規消毒鋪巾，將患側上肢包裹無菌巾并用無菌繃帶從遠心端向近心端纏繞后外展90° 固定。取胸大肌后緣沿腋窩皮膚橫紋皺褶3～5 cm弧形切口，切口前緣不超過腋前線。若乳房體積較大，可適當往后延長切口。
1.3.3 前哨淋巴結活檢術
前哨淋巴結活檢采用亞甲藍或納米碳示蹤法，術前于患者乳暈旁或者腫塊表面皮下注射亞甲藍或納米碳以示蹤前哨淋巴結。于腋窩切口直視下切除第1站染色示蹤的前哨淋巴結，并送快速冰凍病理學檢查，妥善止血。若前哨淋巴結陽性則行腋窩淋巴結清掃術。
1.3.4 建立假體腔
從腋窩切口尋找胸大肌外側緣，向下分離纖維結締組織至胸大小肌間隙，打開胸大小肌間隙。患者患肢前臂屈曲90° 固定在頭側，卸托手板。從腋窩切口置入切口保護套，套上四通道單孔穿刺器。12 mm戳卡孔位于上方，10 mm戳卡孔位于下方。隨后經12 mm戳卡孔置入恒壓氣腹裝置，經10 mm戳卡孔置入5 mm腔鏡鏡頭。兩個5 mm戳卡孔分別置入分離鉗及電鉤。充入CO2，設置壓力為8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、流量40 L/min，形成氣腔。腔鏡下用電鉤分離胸大小肌間的疏松結締組織至胸大肌，改用超聲刀離斷胸大肌，下至乳房下皺襞下1.5 cm，內至胸骨旁線外1 cm，外至腋前線，上至第四肋上緣。距離胸大肌起點 0.3～0.5 cm處離斷胸大肌，以避免穿支血管止血困難，且保留少量肌肉包裹假體下緣。使用電鉤離斷胸大肌易導致血管收縮而難以止血，注意保護第四肋間穿支血管，一旦損傷可能導致出血而中轉開放手術。
1.3.5 皮下腺體切除
取出切口保護套，開放下游離乳房后間隙約2 cm，前間隙約3 cm，置入切口保護套、穿刺器、恒壓氣腹裝置，充入CO2，形成氣腔。用電鉤分離乳房后間隙的疏松纖維組織，上至鎖骨下韌帶，內至胸骨旁韌帶，下至乳房下皺襞三角集束韌帶，外至乳房腺體外側緣。分離至乳房邊緣時，提前分離脂肪組織至真皮層，便于后續離斷腺體。腫瘤投影后方需切除胸大肌筋膜，其他部位可根據需要進行切除。牽拉切口保護套到達前間隙層面，腔鏡下使用電鉤分離，分離順序依次為乳房外上、內上、外下、乳頭后方、內下。采用電剪分離乳房內下象限，最后離斷頭側鎖骨下韌帶和腳側三角集束韌帶，完成腺體切除。游離腺體表面時可用分離鉗向下牽拉腺體，便于顯露淺筋膜淺層，電鉤應沿著淺筋膜淺層分離，避免腺體殘留。單孔腔鏡下止血有一定難度，使用電鉤止血可能導致出血部位結痂而影響觀察出血點，且容易燙傷皮膚，因此可使用電凝棒或超聲刀止血。采用腔鏡剪刀分離乳頭乳暈后方組織以避免乳頭乳暈缺血壞死。取乳頭后方組織切緣送術中冰凍病理學活檢。保持手術標本完整，從切口保護套內取出，避免標本直接接觸切口，以防切口種植轉移。取出標本后進行標本稱重，測量假體腔直徑作為基底寬度參考，結合術前測量選取對應體積的擴張器或試模，明確假體所需大小。同時用2 000 mL溫蒸餾水沖洗術腔，檢查術腔，徹底止血。使用0.45%～0.55%的聚維酮碘溶液浸泡假體腔10 min，術區消毒鋪巾，更換手套。
1.3.6 補片及假體置入
使用3-0薇喬線固定于補片一端，將補片置入乳房皮下層，腔鏡下將補片與三角集束韌帶、胸大肌斷端連續縫合。S拉鉤牽拉腋窩切口及胸大肌，將假體置入胸大小肌間，使假體上半部分位于胸大肌后方，下半部分位于補片后方。取出腔鏡保護套，S拉鉤牽拉腋窩切口，外側補片與前鋸肌縫合、胸大肌與胸小肌縫合，關閉假體腔，必要時縫合假體上方胸大肌和胸小肌以防止假體上移。
1.3.7 術后引流及護理
于皮下腔隙乳房下皺襞及腋窩各放置引流管1根，持續低負壓吸引，妥善固定后皮下縫合關閉切口。乳房周圍用彈性胸圍或繃帶加壓包扎，主要加壓于假體上緣和下緣，避免壓迫乳頭乳暈復合體，防止乳頭乳暈缺血壞死。預防性使用抗生素24 h。腋窩手術部位適當加壓包扎，傷口換藥時注意觀察乳頭乳暈血運，必要時使用硝酸甘油涂抹于乳頭乳暈周圍，促進血液循環。保持引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的顏色、性質及引流量，連續3 d 24 h引流量<20 mL可拔除引流管。術后2周逐步加強患側上肢功能鍛煉。術后1～2周乳房下垂塑形完畢后佩戴乳房重建壓力胸衣3～6個月，光面假體須行假體運動訓練。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果決定后續治療方案。
1.4 滿意度調查和隨訪
采用在院檢查或門診復診、郵件、電話等方式對23例患者于術后1周、術后1個月和術后3個月進行有關患者術后恢復情況、術后并發癥、乳房狀況等方面的隨訪。使用BREAST-Q量表，分別在術前、術后1個月和術后3個月讓患者對乳房的滿意度進行評估，同時對性生理健康、社會心理學及胸部功能進行評分。本組患者隨訪截止于2022年8月30日。
2 結果
本組23例符合手術標準的患者均接受腔鏡下雙側乳房切除Ⅰ期假體重建術。所有患者均在腔鏡下行雙側乳房切除及前哨淋巴結活檢并視病情行腋窩淋巴結清掃，后于腔鏡下進行Ⅰ期假體重建，無乳頭重建（圖1）。手術時間3.5～7.0 h，平均4.76 h；術中出血量20～150 mL，平均45.7 mL；術后住院時間0～24 d，平均10.7 d（表1）。術后發生并發癥4例（17.39%），1例患者于術后1周出現假體上移，經過手法復位良好；2例患者出現乳頭乳暈部分缺血壞死，給予硝酸甘油軟膏及護理后愈合，輕度脫色素（圖2）；1例皮下氣腫患者經觀察保守治療后皮下氣腫完全吸收；無切口裂開、血清腫、術后出血發生。
圖1
示乳房重建術前術后照片
a～c：患者術前雙側乳房照片；d～f：患者腔鏡下雙側乳房切除Ⅰ期假體重建術后10 d照片
表1
23例腔鏡下雙側乳房切除Ⅰ期假體重建患者相關信息
圖2
患者術后第3天發生乳頭乳暈部分皮瓣缺血壞死
本組患者術后均獲訪3個月，無患者中途失訪。隨訪期間所有患者均無復發、轉移、死亡等事件發生。23例患者術前、術后1個月和術后3個月的BREAST-Q量表平均評分（滿分100分）分別為：乳房滿意度，54.5分、51.0分、65.1分；性生活滿意度，57.7分、40.4分、56.9分；社會心理狀況，68.0分、48.7分、61.1分；胸部功能，5.2分、43.9分、28.2分。雖然術后1個月時患者反饋性生活滿意度、社會心理狀況及胸部功能有所下降，但是術后3個月均有明顯回升，且乳房滿意度更是在術后3個月較術前大大提高。
3 討論
隨著乳房腫瘤整形概念的提出，乳腺癌患者的手術術式從一味地追求廣泛切除逐漸變化到精準的、小范圍的切除，并且切除后對于乳房重建的一系列手術方式應運而生。根據乳房切除距離重建的時間，乳房重建可以分為Ⅰ期乳房重建（immediate breast reconstruction）和Ⅱ期乳房重建，Ⅰ期乳房重建相比Ⅱ期乳房重建具有術后效果好、患者心理接受度高、住院時間短、經濟負擔小等優點[9]。根據重建材料的選取分為自體組織重建、植入物重建及聯合兩種材料的重建[7]。根據手術類型可分為傳統開放手術和腔鏡微創手術，其中腔鏡微創手術主要包括腔鏡輔助下的背闊肌皮瓣乳房重建術、腔鏡輔助下的大網膜填充乳房重建術、腔鏡輔助下的Ⅰ期假體乳房重建術等[10-12]。
2002年Ho及其團隊[13]報道了腔鏡下乳房單純切除后Ⅰ期假體乳房重建術，發現該手術方式具有切口小、位置隱蔽、術后美學效果好等優點。腔鏡假體植入乳房重建術僅用單孔或3個戳卡孔完成胸大、小肌間隙的游離和補片材料與胸大肌下緣及乳房下皺襞的縫合，為假體置入提供囊袋。術后假體投影的皮膚完整，切口張力減小，降低了切口裂開和假體外露的風險[14]。覃湘泉及其團隊[15]觀察和收集了9例腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建女性患者的臨床資料，分析發現該組患者在切口并發癥、皮下氣腫、乳房內血腫形成、感染、乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死、假體和（或）補片取出等方面均表現為較好的結果，隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移；雖然術后1個月胸部功能較術前有所下降，但是乳房及社會心理評分并無差異。這更證明了腔鏡乳房重建具有創傷小、術后恢復快、早期并發癥少等優點。近期，四川大學華西醫院杜正貴及呂青團隊[16]提出了日間腔鏡乳腺皮下切除聯合Ⅰ期假體重建的理念，將腋窩入路非溶脂法腔鏡逆序乳腺癌皮下切除聯合假體Ⅰ期乳房重建手術日間化，進一步發揮了腔鏡手術的優勢[16-17]。
腔鏡手術雖然滿足了患者對于美觀的要求，但是由于操作空間的局限性和操作的精細性，手術時間可能會較長，使得患者的麻醉風險及血栓風險增加[18-19]。筆者所在科室開展的雙主刀術式可以于雙側乳腺同時進行腔鏡下乳房切除Ⅰ期假體重建，在保證手術效果不變的基礎上有效縮短手術時間，更加保障患者的安全。事實上腔鏡手術中雙主刀、雙入路的模式，已在多個學科領域進行開展。在李云峰醫生[20]的研究中就曾討論“雙主刀”模式在腹腔鏡解剖性肝切除術中的應用，并提出雙主刀可以很好地提高手術的效率和質量，且有利于年輕外科醫生的培養。肛門及腹腔雙主刀同時入路的經肛全直腸系膜切除術在臨床廣泛應用，從臨床數據中可以看出，隨著主刀之間的不斷磨合，手術時間可以大大縮短[21]。筆者所在科室利用乳腺解剖學上的獨立性，在進行雙側乳腺癌切除時，采用兩側乳房同時手術的雙主刀模式。我們在此提出雙主刀腔鏡下切除雙側乳房的理念，希望這種術式可以幫助外科醫生們明顯縮短腔鏡下雙側乳房皮下切除Ⅰ期假體重建術的手術時間，且不會影響患者術后雙乳的美觀效果及患者滿意度。我們認為這樣的手術方式不僅有利于術中精細操作及保障手術的安全性，也能在提高手術效率的同時促進人才的培養。由于臨床數量不足，我們還未能進行病例對照研究，但我們仍想提出這個概念以啟發后面的研究者。但不可否認的是這種手術方式也有其局限性，它要求醫生在術前做好更充分的準備，包括而不僅限于手術器械和手術操作之間的相互配合，對手術室護理及麻醉團隊也有較高的要求，這就需要專業團隊間的不斷磨合，從而延長了學習曲線。
隨著乳腺外科對切除腫瘤的同時減少周圍組織創傷的探索，腔鏡乳腺技術應運而生，使乳腺外科進入了一個新的階段—手術微創與功能保留的人性化。Ⅰ期乳房重建能保留最佳的皮膚組織條件，還可明顯減輕患者的心理負擔，使其免受丟失乳房的精神痛苦。腔鏡輔助下的乳房重建更是具有可操作范圍廣、手術視野放大、操作精準、囊袋分離充分的優點[6]。腔鏡手術的切口隱藏在腋窩或腋中線，無張力切口可降低切口不良愈合及假體外露的風險，同時提升了美容效果；并且該術式保留了乳房皮膚的完整性和胸壁皮膚的延展性，減少了胸壁瘢痕對上肢的牽拉及患者術后的胸壁疼痛，保留較好的肩關節活動度及手臂功能[22]。同時該術式先做腋窩淋巴結再做乳房切除，可以阻斷腫瘤切除時癌細胞的擴散途徑[23]。綜上所述，腋窩入路腔鏡下雙側乳房切除Ⅰ期假體重建術，在根治腫瘤的同時兼具美觀性、安全性和可操作性，可作為常規手術進行推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李海燕負責論文的審閱及提出修改意見；劉子騰負責數據的收集、論文撰寫及根據審閱意見修改完成終稿；李宗晏和付曉燕負責數據統計分析和提出修改意見。
倫理聲明：本研究已通過中山大學附屬第六醫院的倫理審核批準。
乳腺癌是威脅女性安全的重要癌癥，其全球發病率正在逐年提升。全球每年有超過210萬女性被診斷出乳腺癌，到2021年乳腺癌已經超越肺癌成為世界上最常見的癌癥[1-2]。乳腺癌的發生還與年齡、生活習慣、激素水平、肥胖等多種因素有關，這讓我們不得不重視對乳腺癌的預防和治療[3]。乳腺癌的治療包括手術、化療、放療、靶向治療等一系列綜合治療，其中手術治療占據主導地位。傳統的手術方式包括保留乳房的乳腺癌切除術、乳腺癌改良根治術、乳腺癌根治術、乳腺癌擴大根治術和全乳房切除術。臨床上我們根據患者腫瘤的大小、性質、浸潤情況、有無淋巴結轉移以及患者意愿選擇合適的手術方式[4]。然而，乳腺癌患者傳統手術后的瘢痕以及漫長的恢復期總是會給患者帶來沉重的心理和生理負擔。
乳腺腔鏡手術是近些年高速發展的一種治療乳腺良惡性疾病的現代微創外科技術，其具有創傷小、保留功能、外貌美觀、出血少、術后恢復快以及并發癥少的獨特優勢，很大程度上避免了傳統手術給患者帶來的附加傷害，提高了患者的生活質量[5-6]。其在乳腺外科的手術治療中逐步取得了廣大醫師和患者的青睞，正逐步替代傳統開放手術。目前已經較為成熟的乳腺腔鏡手術包括腔鏡下乳腺癌保乳術、腔鏡下乳房切除術、腔鏡下腋窩前哨淋巴結活檢術、腔鏡下腋窩淋巴結清掃術、腔鏡下乳房重建術等[7]。筆者團隊將分享腔鏡下乳房重建手術的操作方法和一些手術相關數據，希望將乳腺腔鏡治療進一步進行推廣。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：① 18～70歲女性患者（含18歲及70歲）。② 穿刺活檢明確診斷為乳腺癌，并無遠處轉移。③ 導管原位癌腫瘤大小無明確限制；浸潤性癌腫塊直徑<3 cm，或經新輔助化療后腫塊直徑<3 cm，距腺體表面最近處>0.2 cm，與胸壁無固定，無明顯酒窩征，無新近出現的乳頭內陷或偏斜，無橘皮樣改變。④ 乳房體積＜500 mL，無明顯下垂。⑤ 患者及家屬接受并已完成腋窩入路腔鏡下雙側乳房皮下切除Ⅰ期假體重建術[6, 8]。排除標準：① 既往或手術時存在其他活動性惡性腫瘤（曾接受治愈性治療且超過3年無發病的惡性腫瘤或可通過充分治療治愈的原位癌除外）；② 術前4周內接受過例如剖腹術、開胸術、通過腹腔鏡手術切除臟器等大手術或嚴重外傷；③ 研究期間正在參與其他臨床研究且對參加本研究可能造成影響，或者難以對手術的有效性和安全性做出確切評價的患者。
1.2 臨床資料
回顧性收集2021年6月至2022年6月期間于中山大學附屬第六醫院乳腺外科就診的23例女性患者，年齡20～53歲，平均41.4歲；體質量指數（BMI）19.6～30.4 kg/m2，平均22.8 kg/m2；18例患者為B罩杯，5例患者為C罩杯；9例患者行雙主刀雙側乳房腔鏡下切除后Ⅰ期假體重建，14例患者行單主刀雙側乳房腔鏡下切除后Ⅰ期假體重建。2例患者有一級親屬雙側乳腺癌家族史，合并有乳腺癌易感基因2致病性突變。2例患者因多次乳房手術史致乳房畸形，手術包含聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸、脂肪注射隆胸、多次乳頭狀瘤切除、假體植入術等。1例患者的雙乳充滿纖維腺瘤，持續生長導致乳房劇痛；3例患者對側為不典型增生；余為雙側乳腺癌患者，且均為Ⅰ～Ⅱ期患者且腫塊最大直徑均小于3 cm。所有患者的表面皮膚、胸壁和乳頭均無受累。所有患者在充分知情手術風險后自愿接受并已完成腋窩入路腔鏡下雙側乳房皮下切除Ⅰ期假體重建術。
1.3 手術
1.3.1 器械準備
準備30° 腔鏡鏡頭、多通道單孔腔鏡穿刺器 ［施愛德（澳門）醫療器械有限公司；型號：70×150（5/5/10/12），（經腹）可旋轉］、腔鏡保護套、恒壓排煙氣腹機、電鉤、電刀、超聲刀、分離鉗、電凝棒和電剪刀。
1.3.2 體位準備及切口
患者仰臥位，雙側上肢外展90°，全身麻醉后，常規消毒鋪巾，將患側上肢包裹無菌巾并用無菌繃帶從遠心端向近心端纏繞后外展90° 固定。取胸大肌后緣沿腋窩皮膚橫紋皺褶3～5 cm弧形切口，切口前緣不超過腋前線。若乳房體積較大，可適當往后延長切口。
1.3.3 前哨淋巴結活檢術
前哨淋巴結活檢采用亞甲藍或納米碳示蹤法，術前于患者乳暈旁或者腫塊表面皮下注射亞甲藍或納米碳以示蹤前哨淋巴結。于腋窩切口直視下切除第1站染色示蹤的前哨淋巴結，并送快速冰凍病理學檢查，妥善止血。若前哨淋巴結陽性則行腋窩淋巴結清掃術。
1.3.4 建立假體腔
從腋窩切口尋找胸大肌外側緣，向下分離纖維結締組織至胸大小肌間隙，打開胸大小肌間隙。患者患肢前臂屈曲90° 固定在頭側，卸托手板。從腋窩切口置入切口保護套，套上四通道單孔穿刺器。12 mm戳卡孔位于上方，10 mm戳卡孔位于下方。隨后經12 mm戳卡孔置入恒壓氣腹裝置，經10 mm戳卡孔置入5 mm腔鏡鏡頭。兩個5 mm戳卡孔分別置入分離鉗及電鉤。充入CO2，設置壓力為8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、流量40 L/min，形成氣腔。腔鏡下用電鉤分離胸大小肌間的疏松結締組織至胸大肌，改用超聲刀離斷胸大肌，下至乳房下皺襞下1.5 cm，內至胸骨旁線外1 cm，外至腋前線，上至第四肋上緣。距離胸大肌起點 0.3～0.5 cm處離斷胸大肌，以避免穿支血管止血困難，且保留少量肌肉包裹假體下緣。使用電鉤離斷胸大肌易導致血管收縮而難以止血，注意保護第四肋間穿支血管，一旦損傷可能導致出血而中轉開放手術。
1.3.5 皮下腺體切除
取出切口保護套，開放下游離乳房后間隙約2 cm，前間隙約3 cm，置入切口保護套、穿刺器、恒壓氣腹裝置，充入CO2，形成氣腔。用電鉤分離乳房后間隙的疏松纖維組織，上至鎖骨下韌帶，內至胸骨旁韌帶，下至乳房下皺襞三角集束韌帶，外至乳房腺體外側緣。分離至乳房邊緣時，提前分離脂肪組織至真皮層，便于后續離斷腺體。腫瘤投影后方需切除胸大肌筋膜，其他部位可根據需要進行切除。牽拉切口保護套到達前間隙層面，腔鏡下使用電鉤分離，分離順序依次為乳房外上、內上、外下、乳頭后方、內下。采用電剪分離乳房內下象限，最后離斷頭側鎖骨下韌帶和腳側三角集束韌帶，完成腺體切除。游離腺體表面時可用分離鉗向下牽拉腺體，便于顯露淺筋膜淺層，電鉤應沿著淺筋膜淺層分離，避免腺體殘留。單孔腔鏡下止血有一定難度，使用電鉤止血可能導致出血部位結痂而影響觀察出血點，且容易燙傷皮膚，因此可使用電凝棒或超聲刀止血。采用腔鏡剪刀分離乳頭乳暈后方組織以避免乳頭乳暈缺血壞死。取乳頭后方組織切緣送術中冰凍病理學活檢。保持手術標本完整，從切口保護套內取出，避免標本直接接觸切口，以防切口種植轉移。取出標本后進行標本稱重，測量假體腔直徑作為基底寬度參考，結合術前測量選取對應體積的擴張器或試模，明確假體所需大小。同時用2 000 mL溫蒸餾水沖洗術腔，檢查術腔，徹底止血。使用0.45%～0.55%的聚維酮碘溶液浸泡假體腔10 min，術區消毒鋪巾，更換手套。
1.3.6 補片及假體置入
使用3-0薇喬線固定于補片一端，將補片置入乳房皮下層，腔鏡下將補片與三角集束韌帶、胸大肌斷端連續縫合。S拉鉤牽拉腋窩切口及胸大肌，將假體置入胸大小肌間，使假體上半部分位于胸大肌后方，下半部分位于補片后方。取出腔鏡保護套，S拉鉤牽拉腋窩切口，外側補片與前鋸肌縫合、胸大肌與胸小肌縫合，關閉假體腔，必要時縫合假體上方胸大肌和胸小肌以防止假體上移。
1.3.7 術后引流及護理
于皮下腔隙乳房下皺襞及腋窩各放置引流管1根，持續低負壓吸引，妥善固定后皮下縫合關閉切口。乳房周圍用彈性胸圍或繃帶加壓包扎，主要加壓于假體上緣和下緣，避免壓迫乳頭乳暈復合體，防止乳頭乳暈缺血壞死。預防性使用抗生素24 h。腋窩手術部位適當加壓包扎，傷口換藥時注意觀察乳頭乳暈血運，必要時使用硝酸甘油涂抹于乳頭乳暈周圍，促進血液循環。保持引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的顏色、性質及引流量，連續3 d 24 h引流量<20 mL可拔除引流管。術后2周逐步加強患側上肢功能鍛煉。術后1～2周乳房下垂塑形完畢后佩戴乳房重建壓力胸衣3～6個月，光面假體須行假體運動訓練。根據術后病理及免疫組織化學檢查結果決定后續治療方案。
1.4 滿意度調查和隨訪
采用在院檢查或門診復診、郵件、電話等方式對23例患者于術后1周、術后1個月和術后3個月進行有關患者術后恢復情況、術后并發癥、乳房狀況等方面的隨訪。使用BREAST-Q量表，分別在術前、術后1個月和術后3個月讓患者對乳房的滿意度進行評估，同時對性生理健康、社會心理學及胸部功能進行評分。本組患者隨訪截止于2022年8月30日。
2 結果
本組23例符合手術標準的患者均接受腔鏡下雙側乳房切除Ⅰ期假體重建術。所有患者均在腔鏡下行雙側乳房切除及前哨淋巴結活檢并視病情行腋窩淋巴結清掃，后于腔鏡下進行Ⅰ期假體重建，無乳頭重建（圖1）。手術時間3.5～7.0 h，平均4.76 h；術中出血量20～150 mL，平均45.7 mL；術后住院時間0～24 d，平均10.7 d（表1）。術后發生并發癥4例（17.39%），1例患者于術后1周出現假體上移，經過手法復位良好；2例患者出現乳頭乳暈部分缺血壞死，給予硝酸甘油軟膏及護理后愈合，輕度脫色素（圖2）；1例皮下氣腫患者經觀察保守治療后皮下氣腫完全吸收；無切口裂開、血清腫、術后出血發生。
圖1
示乳房重建術前術后照片
a～c：患者術前雙側乳房照片；d～f：患者腔鏡下雙側乳房切除Ⅰ期假體重建術后10 d照片
表1
23例腔鏡下雙側乳房切除Ⅰ期假體重建患者相關信息
圖2
患者術后第3天發生乳頭乳暈部分皮瓣缺血壞死
本組患者術后均獲訪3個月，無患者中途失訪。隨訪期間所有患者均無復發、轉移、死亡等事件發生。23例患者術前、術后1個月和術后3個月的BREAST-Q量表平均評分（滿分100分）分別為：乳房滿意度，54.5分、51.0分、65.1分；性生活滿意度，57.7分、40.4分、56.9分；社會心理狀況，68.0分、48.7分、61.1分；胸部功能，5.2分、43.9分、28.2分。雖然術后1個月時患者反饋性生活滿意度、社會心理狀況及胸部功能有所下降，但是術后3個月均有明顯回升，且乳房滿意度更是在術后3個月較術前大大提高。
3 討論
隨著乳房腫瘤整形概念的提出，乳腺癌患者的手術術式從一味地追求廣泛切除逐漸變化到精準的、小范圍的切除，并且切除后對于乳房重建的一系列手術方式應運而生。根據乳房切除距離重建的時間，乳房重建可以分為Ⅰ期乳房重建（immediate breast reconstruction）和Ⅱ期乳房重建，Ⅰ期乳房重建相比Ⅱ期乳房重建具有術后效果好、患者心理接受度高、住院時間短、經濟負擔小等優點[9]。根據重建材料的選取分為自體組織重建、植入物重建及聯合兩種材料的重建[7]。根據手術類型可分為傳統開放手術和腔鏡微創手術，其中腔鏡微創手術主要包括腔鏡輔助下的背闊肌皮瓣乳房重建術、腔鏡輔助下的大網膜填充乳房重建術、腔鏡輔助下的Ⅰ期假體乳房重建術等[10-12]。
2002年Ho及其團隊[13]報道了腔鏡下乳房單純切除后Ⅰ期假體乳房重建術，發現該手術方式具有切口小、位置隱蔽、術后美學效果好等優點。腔鏡假體植入乳房重建術僅用單孔或3個戳卡孔完成胸大、小肌間隙的游離和補片材料與胸大肌下緣及乳房下皺襞的縫合，為假體置入提供囊袋。術后假體投影的皮膚完整，切口張力減小，降低了切口裂開和假體外露的風險[14]。覃湘泉及其團隊[15]觀察和收集了9例腋窩入路腔鏡下乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建女性患者的臨床資料，分析發現該組患者在切口并發癥、皮下氣腫、乳房內血腫形成、感染、乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死、假體和（或）補片取出等方面均表現為較好的結果，隨訪期間未發現腫瘤復發或轉移；雖然術后1個月胸部功能較術前有所下降，但是乳房及社會心理評分并無差異。這更證明了腔鏡乳房重建具有創傷小、術后恢復快、早期并發癥少等優點。近期，四川大學華西醫院杜正貴及呂青團隊[16]提出了日間腔鏡乳腺皮下切除聯合Ⅰ期假體重建的理念，將腋窩入路非溶脂法腔鏡逆序乳腺癌皮下切除聯合假體Ⅰ期乳房重建手術日間化，進一步發揮了腔鏡手術的優勢[16-17]。
腔鏡手術雖然滿足了患者對于美觀的要求，但是由于操作空間的局限性和操作的精細性，手術時間可能會較長，使得患者的麻醉風險及血栓風險增加[18-19]。筆者所在科室開展的雙主刀術式可以于雙側乳腺同時進行腔鏡下乳房切除Ⅰ期假體重建，在保證手術效果不變的基礎上有效縮短手術時間，更加保障患者的安全。事實上腔鏡手術中雙主刀、雙入路的模式，已在多個學科領域進行開展。在李云峰醫生[20]的研究中就曾討論“雙主刀”模式在腹腔鏡解剖性肝切除術中的應用，并提出雙主刀可以很好地提高手術的效率和質量，且有利于年輕外科醫生的培養。肛門及腹腔雙主刀同時入路的經肛全直腸系膜切除術在臨床廣泛應用，從臨床數據中可以看出，隨著主刀之間的不斷磨合，手術時間可以大大縮短[21]。筆者所在科室利用乳腺解剖學上的獨立性，在進行雙側乳腺癌切除時，采用兩側乳房同時手術的雙主刀模式。我們在此提出雙主刀腔鏡下切除雙側乳房的理念，希望這種術式可以幫助外科醫生們明顯縮短腔鏡下雙側乳房皮下切除Ⅰ期假體重建術的手術時間，且不會影響患者術后雙乳的美觀效果及患者滿意度。我們認為這樣的手術方式不僅有利于術中精細操作及保障手術的安全性，也能在提高手術效率的同時促進人才的培養。由于臨床數量不足，我們還未能進行病例對照研究，但我們仍想提出這個概念以啟發后面的研究者。但不可否認的是這種手術方式也有其局限性，它要求醫生在術前做好更充分的準備，包括而不僅限于手術器械和手術操作之間的相互配合，對手術室護理及麻醉團隊也有較高的要求，這就需要專業團隊間的不斷磨合，從而延長了學習曲線。
隨著乳腺外科對切除腫瘤的同時減少周圍組織創傷的探索，腔鏡乳腺技術應運而生，使乳腺外科進入了一個新的階段—手術微創與功能保留的人性化。Ⅰ期乳房重建能保留最佳的皮膚組織條件，還可明顯減輕患者的心理負擔，使其免受丟失乳房的精神痛苦。腔鏡輔助下的乳房重建更是具有可操作范圍廣、手術視野放大、操作精準、囊袋分離充分的優點[6]。腔鏡手術的切口隱藏在腋窩或腋中線，無張力切口可降低切口不良愈合及假體外露的風險，同時提升了美容效果；并且該術式保留了乳房皮膚的完整性和胸壁皮膚的延展性，減少了胸壁瘢痕對上肢的牽拉及患者術后的胸壁疼痛，保留較好的肩關節活動度及手臂功能[22]。同時該術式先做腋窩淋巴結再做乳房切除，可以阻斷腫瘤切除時癌細胞的擴散途徑[23]。綜上所述，腋窩入路腔鏡下雙側乳房切除Ⅰ期假體重建術，在根治腫瘤的同時兼具美觀性、安全性和可操作性，可作為常規手術進行推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李海燕負責論文的審閱及提出修改意見；劉子騰負責數據的收集、論文撰寫及根據審閱意見修改完成終稿；李宗晏和付曉燕負責數據統計分析和提出修改意見。
倫理聲明：本研究已通過中山大學附屬第六醫院的倫理審核批準。
