引用本文： 梁林, 馬小龍, 孔晴宇, 肖巍, 柳佳吉, 黃宇, 潘峰, 耿丹青, 趙廣鑫, 朱俊明, 遲立群. 微創或常規不停跳冠狀動脈旁路移植術治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床療效的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(11): 1430-1435. doi: 10.7507/1007-4848.202201016 復制
心血管疾病仍然是全球導致患者死亡的主要原因，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最常見的猝死原因，有超過60%的猝死與AMI和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）有關。因此，預防和治療冠心病仍然是目前世界上最緊迫的衛生保健行動之一[1]。包括FREEDOM和SYNTAX試驗在內的大規模臨床研究結果都將冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）列為治療心肌梗死（miocardial infarction，MI）患者的金標準方法，可降低嚴重復雜冠狀動脈病變患者再次血運重建率及提高患者生存率[2-4]。傳統的CABG必須切開胸骨才能顯露心臟，會對患者造成較大的創傷，并導致術后恢復時間較長，瘢痕明顯[5]。隨著微創外科手術技術的發展，微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS）治療冠心病的應用越來越多[6-7]。使用左側第4或5肋間切口進行冠狀動脈血管重建是目前MICS常用手術入路[6,8]，然而至今對于MICS和常規CABG患者預后的中遠期對比研究仍相對不足。在此，我們回顧性分析了接受兩種不同手術方式的冠心病患者的臨床和人口統計學數據，比較兩種治療方法的中遠期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取了2015—2019年，既往因冠心病在安貞醫院微創心臟外科中心接受CABG且隨訪資料完整的679例患者。對患者的臨床特點、冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）結果、手術相關資料和隨訪結果進行分析總結。納入標準：（1）接受單純CABG；（2）臨床資料齊全。排除標準：（1）同期接受其它心臟外科手術；（2）合并其它需要干預的心臟疾病、室壁瘤或需要進行體外循環輔助手術的患者；（3）射血分數<40%的患者；（4）升主動脈嚴重鈣化患者；（5）因胸廓畸形或嚴重胸膜粘連導致胸部封閉的患者；（6）有嚴重肺部疾病且耐受困難的患者；（7）隨訪資料不全患者。所有的數據均來自安貞醫院在線數據庫。所有造影數據均有紙質報告，并且造影的影像資料來自數據庫光盤。
1.2 手術方法
常規組：采用傳統非體外循環CABG。患者取仰臥位，全身麻醉，術中肝素化，維持激活凝血時間（activated clotting time，ACT）300～400 s。做正中切口劈開胸骨，取左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）及大隱靜脈做橋血管。確定吻合位置，用心臟穩定器局部固定，切開冠狀動脈，內置冠狀動脈內分流器，用縫合線將 LIMA與前降支遠端吻合，將升主動脈近端與其余狹窄動脈遠端通過大隱靜脈縫合連接，完成冠狀動脈搭橋。檢查無出血后，魚精蛋白中和肝素，徹底止血，留置引流管，逐層關閉切口。術后送 ICU 病房監護，常規應用血管活性藥物防止血管痙攣，拔出氣管后 6 h 即可給予流質食物。
MICS組：采用微創小切口非體外循環CABG。患者取仰臥位，左胸墊高30°，全身麻醉，雙腔氣管插管，術中肝素化。于左后胸壁和右前胸壁貼自動除顫電極，于左前胸第4或第5肋間做6 cm左右切口，進胸后右側單肺通氣。通過懸吊式乳內動脈牽開系統牽開肋骨，抬高胸壁，良好顯露操作視野，直視下獲取LIMA為橋血管，從第1肋上緣至第5肋，其分支用筆式鈦夾鉗夾閉，電灼切斷，充分分離后用罌粟堿水沖洗防止橋血管痙攣。同時取大隱靜脈為橋血管。膈神經前切開心包，充分顯露病變血管，確定吻合位置，用心臟穩定器局部固定，切開冠狀動脈，內置冠狀動脈內分流器，用縫合線將 LIMA 與前降支遠端吻合，將升主動脈近端與其余狹窄動脈遠端通過大隱靜脈縫合連接，完成冠狀動脈搭橋。胸腔留置引流管，采用肋間神經阻滯減輕疼痛，其余操作與常規組相同。
1.3 觀察指標
收集患者術前、術中、術后臨床資料，記錄術后并發癥、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率、血制品用量、呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間、在院病死率；隨訪指標主要記錄患者主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs），包括全因死亡、腦卒中、MI、心力衰竭（heart failure，HF）、再血管化等[1]。
1.4 變量定義
全因死亡是指以往病情穩定的患者因各種原因引起的死亡，包括心源性死亡[9]。MI的定義為：（1）心肌酶如心肌肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶達到正常參比范圍上限的2倍以上；（2）心電圖ST-T段有明顯改變[10]。HF是指臨床和影像學結果一致的需要住院治療的進行性HF。血運重建事件指在安貞醫院心臟外科出院后進行過經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或再次行CABG的任何后續血運重建術。
1.5 隨訪方式
納入研究的患者主要通過電話、門診以及上門隨訪方式進行隨訪。
1.6 統計學分析
采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差（
±s）描述，非正態分布采用中位數（M）及上下四分位數（P25，P75）描述，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數資料用頻數（率或構成比）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。為盡量減少混雜變量對MACCEs發病率的影響，采用單變量Cox比例風險回歸模型來評估患者的人口統計學和其它臨床危險因素，進行變量篩選，并建立一個多變量Cox比例風險回歸模型。單因素分析中有統計學差異（P≤0.05）或已報道對研究結果有影響的變量，納入到多變量Cox比例風險回歸模型中進行校正[11]。通過乘積極限法構建Kaplan-Meier生存曲線來評估MACCEs發生率，并使用log-rank檢驗來比較組間數據。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過北京安貞醫院倫理委員會審批，批準號：AZ2109。
2 結果
2.1 基線資料
在研究期間，共有922例冠心病患者住院并接受了CABG治療，最后679例符合研究納入標準，包括MICS組患者281例，常規組患者398例。患者基線特征見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/
］
與常規組相比，MICS組男性患者比例較高（P=0.003），有肺功能不全、既往腦血管事件或MI病史的患者比例更低（P<0.05），平均左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）更高（P<0.001）。CAG結果顯示，與常規組相比，MICS組三支血管病變和彌漫性病變患者比例更低（P<0.001）；慢性全閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）、冠狀動脈開口處病變、左主干病變患者比例較低，但差異無統計學意義（P>0.05）。MICS組患者平均SYNTAX評分低于常規組（P<0.001）。
2.2 圍術期結果
與常規組相比，MICS組患者手術時間長（P<0.001），不停跳比例高（P=0.001），橋血管序貫吻合率較低（P<0.001），乳內動脈使用率高（P<0.001），全靜脈使用率低（P<0.001），搭橋數量少（P<0.001），術后24 h引流量少（P=0.029），術后血紅蛋白濃度高（P=0.013），術后使用心血管活性藥物比例低（P<0.05），差異有統計學意義。MICS組患者引流管留置時間和術后住院時間短，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間圍術期并發癥包括死亡、二次開胸、MI、腦卒中、IABP使用和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）使用，差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/
］
2.3 隨訪資料
所有患者均獲得完整的隨訪數據，中位隨訪時間為2.68年。Kaplan-Meier曲線顯示，常規組2年（6.2% vs. 3.8%）和4年（9.3% vs. 7.6%）累積MACCEs總發生率更高，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間患者2年或4年的全因死亡率差異無統計學意義（3.5% vs. 2.8%，5.6% vs. 2.8%，P>0.05）。同時，兩組間MI、腦卒中、再次血運重建發生率差異也無統計學意義（P>0.05）；見圖1、表3。同時我們應用多因素Cox回歸模型對兩組患者的基礎變量進行校正，盡可能消除可疑變量對隨訪結果的影響。結果顯示，兩組患者在MACCEs（全因死亡、MI、腦卒中、再次血運重建）發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。校正因素中，男性［HR=5.28，95%CI（1.48，18.83），P=0.010］和既往有MI病史者［HR=3.20，95%CI（1.09，9.37），P=0.034］更有可能發生MACCEs。
圖1
隨訪結果
a：MACCEs；b：全因死亡；c：心肌梗死；d：心力衰竭；e：再血管化；f：腦卒中；MACCEs：主要不良心腦血管事件；MICS：微創冠狀動脈旁路移植術
表3
兩組患者隨訪結果比較［例（%）］
表4
多因素Cox回歸分析結果
3 討論
本研究是一項單中心回顧性隊列研究。對于接受MICS的患者，為了保證圍術期安全性，MICS組患者術前都接受了比較細致的評估，按照納入排除標準入組患者[12-14]。所以對于接受MICS的患者選擇存在一定的偏倚。在本研究中，MICS組的患者男性居多，同時合并有肺部疾病、既往腦血管疾病史、MI病史和冠狀動脈彌漫性病變等的患者比例較低。
在本研究中，MICS的手術入路常規采用左側第4或第5肋間切口[8,15]。相對于常規CABG，MICS手術切口小，并無需切開胸骨，從而保持胸骨和胸廓的完整性，同時能減少患者疼痛，術后患者可以更自由地咳嗽和活動[7,14,16-17]。本研究結果顯示：相對常規組，MICS組患者表現出術后引流量少、術后心血管藥物使用需求減少、血紅蛋白水平更高等特點，所有這些都有利于患者康復并縮短術后住院時間。
MICS組患者常規使用乳內動脈以減少近端吻合數量，并采用序貫橋吻合技術[18]。術中懸吊心包，主動脈右側填塞紗布，解除主動脈及肺動脈間隔，使用專用側壁鉗鉗夾升主動脈前壁，用特制的微創器械完成大隱靜脈與升主動脈端側吻合[19]。與常規手術組相比，MICS組患者的術后并發癥（主要包括死亡、MI、肺部感染、二次開胸、腦血管事件、IABP和ECMO的使用）更少，但這些差異并不顯著。值得注意的是，選擇MICS組患者時存在一定程度的偏倚，與常規組相比，MICS組患者可能表現出更好的手術耐受性，合并基礎疾病少，冠狀動脈條件較好。此研究中MICS組患者圍術期并發癥發生率較低，這可能是由于MICS組患者基礎情況較常規組好，但我們認為還是有些臨床指導意義。有研究[6-7]報道，MICS可以降低傷口感染和胸骨裂的風險，盡管本研究中沒有收集此類數據。
對患者隨訪結果的分析表明，MICS組相對于常規組MACCEs（全因死亡、HF、血運重建和腦卒中）的累積發生率均較低，但這些差異并不顯著。我們應用多變量Cox比例風險回歸模型，通過控制兩組患者有顯著差異的基線變量來消除兩組患者之間選擇偏倚，經過校正后，我們認為MICS組和常規組患者之間具有可比性。關于MICS能否實現全血管化重建，以往研究[20]存在爭議，但在我們中心，通過左側第4或第5肋間切口MICS能夠實現全血管化重建。術后患者癥狀復發常見的原因是血管化不完全、橋血管病變和原位冠狀動脈病變進展，進而出現一系列的心血管終點性事件。在本研究中MICS組有與常規組相媲美的隨訪結果，我們考慮還是由于MICS實現全血管化，能減少患者后續的一系列MACCEs發生[21]。
此外，需要說明的是，本研究存在一定的局限，首先這是一項單中心的回顧性研究，只能基于已有的資料進行分析；另外，兩組患者在客觀上講存在一定的選擇偏倚。但是，這項研究是目前國內比較大樣本量的關于MICS和常規CABG中遠期療效的研究，本研究的隨訪結果提示，與常規CABG手術相比，MICS的中遠期效果比預想中好，但是MICS能否達到與常規CABG手術相媲美的遠期效果，我們認為需要更大樣本量和更長時間的隨訪結果來驗證，我們擬在將來進一步深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁林、馬小龍負責論文撰寫和論文設計；孔晴宇、梁林負責論文選題及課題經費支持；肖巍負責統計學分析；朱俊明負責數據庫建立及課題經費支持并參與選題和設計；柳佳吉負責病例入組和手術統計并參與課題設計；黃宇、潘峰、耿丹青、趙廣鑫負責資料收集并參與課題設計；遲立群為手術主刀并負責論文總體設想和論文撰寫修改。
心血管疾病仍然是全球導致患者死亡的主要原因，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最常見的猝死原因，有超過60%的猝死與AMI和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）有關。因此，預防和治療冠心病仍然是目前世界上最緊迫的衛生保健行動之一[1]。包括FREEDOM和SYNTAX試驗在內的大規模臨床研究結果都將冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）列為治療心肌梗死（miocardial infarction，MI）患者的金標準方法，可降低嚴重復雜冠狀動脈病變患者再次血運重建率及提高患者生存率[2-4]。傳統的CABG必須切開胸骨才能顯露心臟，會對患者造成較大的創傷，并導致術后恢復時間較長，瘢痕明顯[5]。隨著微創外科手術技術的發展，微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS）治療冠心病的應用越來越多[6-7]。使用左側第4或5肋間切口進行冠狀動脈血管重建是目前MICS常用手術入路[6,8]，然而至今對于MICS和常規CABG患者預后的中遠期對比研究仍相對不足。在此，我們回顧性分析了接受兩種不同手術方式的冠心病患者的臨床和人口統計學數據，比較兩種治療方法的中遠期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取了2015—2019年，既往因冠心病在安貞醫院微創心臟外科中心接受CABG且隨訪資料完整的679例患者。對患者的臨床特點、冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）結果、手術相關資料和隨訪結果進行分析總結。納入標準：（1）接受單純CABG；（2）臨床資料齊全。排除標準：（1）同期接受其它心臟外科手術；（2）合并其它需要干預的心臟疾病、室壁瘤或需要進行體外循環輔助手術的患者；（3）射血分數<40%的患者；（4）升主動脈嚴重鈣化患者；（5）因胸廓畸形或嚴重胸膜粘連導致胸部封閉的患者；（6）有嚴重肺部疾病且耐受困難的患者；（7）隨訪資料不全患者。所有的數據均來自安貞醫院在線數據庫。所有造影數據均有紙質報告，并且造影的影像資料來自數據庫光盤。
1.2 手術方法
常規組：采用傳統非體外循環CABG。患者取仰臥位，全身麻醉，術中肝素化，維持激活凝血時間（activated clotting time，ACT）300～400 s。做正中切口劈開胸骨，取左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）及大隱靜脈做橋血管。確定吻合位置，用心臟穩定器局部固定，切開冠狀動脈，內置冠狀動脈內分流器，用縫合線將 LIMA與前降支遠端吻合，將升主動脈近端與其余狹窄動脈遠端通過大隱靜脈縫合連接，完成冠狀動脈搭橋。檢查無出血后，魚精蛋白中和肝素，徹底止血，留置引流管，逐層關閉切口。術后送 ICU 病房監護，常規應用血管活性藥物防止血管痙攣，拔出氣管后 6 h 即可給予流質食物。
MICS組：采用微創小切口非體外循環CABG。患者取仰臥位，左胸墊高30°，全身麻醉，雙腔氣管插管，術中肝素化。于左后胸壁和右前胸壁貼自動除顫電極，于左前胸第4或第5肋間做6 cm左右切口，進胸后右側單肺通氣。通過懸吊式乳內動脈牽開系統牽開肋骨，抬高胸壁，良好顯露操作視野，直視下獲取LIMA為橋血管，從第1肋上緣至第5肋，其分支用筆式鈦夾鉗夾閉，電灼切斷，充分分離后用罌粟堿水沖洗防止橋血管痙攣。同時取大隱靜脈為橋血管。膈神經前切開心包，充分顯露病變血管，確定吻合位置，用心臟穩定器局部固定，切開冠狀動脈，內置冠狀動脈內分流器，用縫合線將 LIMA 與前降支遠端吻合，將升主動脈近端與其余狹窄動脈遠端通過大隱靜脈縫合連接，完成冠狀動脈搭橋。胸腔留置引流管，采用肋間神經阻滯減輕疼痛，其余操作與常規組相同。
1.3 觀察指標
收集患者術前、術中、術后臨床資料，記錄術后并發癥、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率、血制品用量、呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間、在院病死率；隨訪指標主要記錄患者主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs），包括全因死亡、腦卒中、MI、心力衰竭（heart failure，HF）、再血管化等[1]。
1.4 變量定義
全因死亡是指以往病情穩定的患者因各種原因引起的死亡，包括心源性死亡[9]。MI的定義為：（1）心肌酶如心肌肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶達到正常參比范圍上限的2倍以上；（2）心電圖ST-T段有明顯改變[10]。HF是指臨床和影像學結果一致的需要住院治療的進行性HF。血運重建事件指在安貞醫院心臟外科出院后進行過經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或再次行CABG的任何后續血運重建術。
1.5 隨訪方式
納入研究的患者主要通過電話、門診以及上門隨訪方式進行隨訪。
1.6 統計學分析
采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）描述，非正態分布采用中位數（M）及上下四分位數（P25，P75）描述，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數資料用頻數（率或構成比）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。為盡量減少混雜變量對MACCEs發病率的影響，采用單變量Cox比例風險回歸模型來評估患者的人口統計學和其它臨床危險因素，進行變量篩選，并建立一個多變量Cox比例風險回歸模型。單因素分析中有統計學差異（P≤0.05）或已報道對研究結果有影響的變量，納入到多變量Cox比例風險回歸模型中進行校正[11]。通過乘積極限法構建Kaplan-Meier生存曲線來評估MACCEs發生率，并使用log-rank檢驗來比較組間數據。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過北京安貞醫院倫理委員會審批，批準號：AZ2109。
2 結果
2.1 基線資料
在研究期間，共有922例冠心病患者住院并接受了CABG治療，最后679例符合研究納入標準，包括MICS組患者281例，常規組患者398例。患者基線特征見表1。
表1
兩組患者基線資料比較［例（%）/］
與常規組相比，MICS組男性患者比例較高（P=0.003），有肺功能不全、既往腦血管事件或MI病史的患者比例更低（P<0.05），平均左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）更高（P<0.001）。CAG結果顯示，與常規組相比，MICS組三支血管病變和彌漫性病變患者比例更低（P<0.001）；慢性全閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）、冠狀動脈開口處病變、左主干病變患者比例較低，但差異無統計學意義（P>0.05）。MICS組患者平均SYNTAX評分低于常規組（P<0.001）。
2.2 圍術期結果
與常規組相比，MICS組患者手術時間長（P<0.001），不停跳比例高（P=0.001），橋血管序貫吻合率較低（P<0.001），乳內動脈使用率高（P<0.001），全靜脈使用率低（P<0.001），搭橋數量少（P<0.001），術后24 h引流量少（P=0.029），術后血紅蛋白濃度高（P=0.013），術后使用心血管活性藥物比例低（P<0.05），差異有統計學意義。MICS組患者引流管留置時間和術后住院時間短，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間圍術期并發癥包括死亡、二次開胸、MI、腦卒中、IABP使用和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）使用，差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者圍術期資料比較［例（%）/］
2.3 隨訪資料
所有患者均獲得完整的隨訪數據，中位隨訪時間為2.68年。Kaplan-Meier曲線顯示，常規組2年（6.2% vs. 3.8%）和4年（9.3% vs. 7.6%）累積MACCEs總發生率更高，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間患者2年或4年的全因死亡率差異無統計學意義（3.5% vs. 2.8%，5.6% vs. 2.8%，P>0.05）。同時，兩組間MI、腦卒中、再次血運重建發生率差異也無統計學意義（P>0.05）；見圖1、表3。同時我們應用多因素Cox回歸模型對兩組患者的基礎變量進行校正，盡可能消除可疑變量對隨訪結果的影響。結果顯示，兩組患者在MACCEs（全因死亡、MI、腦卒中、再次血運重建）發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。校正因素中，男性［HR=5.28，95%CI（1.48，18.83），P=0.010］和既往有MI病史者［HR=3.20，95%CI（1.09，9.37），P=0.034］更有可能發生MACCEs。
圖1
隨訪結果
a：MACCEs；b：全因死亡；c：心肌梗死；d：心力衰竭；e：再血管化；f：腦卒中；MACCEs：主要不良心腦血管事件；MICS：微創冠狀動脈旁路移植術
表3
兩組患者隨訪結果比較［例（%）］
表4
多因素Cox回歸分析結果
3 討論
本研究是一項單中心回顧性隊列研究。對于接受MICS的患者，為了保證圍術期安全性，MICS組患者術前都接受了比較細致的評估，按照納入排除標準入組患者[12-14]。所以對于接受MICS的患者選擇存在一定的偏倚。在本研究中，MICS組的患者男性居多，同時合并有肺部疾病、既往腦血管疾病史、MI病史和冠狀動脈彌漫性病變等的患者比例較低。
在本研究中，MICS的手術入路常規采用左側第4或第5肋間切口[8,15]。相對于常規CABG，MICS手術切口小，并無需切開胸骨，從而保持胸骨和胸廓的完整性，同時能減少患者疼痛，術后患者可以更自由地咳嗽和活動[7,14,16-17]。本研究結果顯示：相對常規組，MICS組患者表現出術后引流量少、術后心血管藥物使用需求減少、血紅蛋白水平更高等特點，所有這些都有利于患者康復并縮短術后住院時間。
MICS組患者常規使用乳內動脈以減少近端吻合數量，并采用序貫橋吻合技術[18]。術中懸吊心包，主動脈右側填塞紗布，解除主動脈及肺動脈間隔，使用專用側壁鉗鉗夾升主動脈前壁，用特制的微創器械完成大隱靜脈與升主動脈端側吻合[19]。與常規手術組相比，MICS組患者的術后并發癥（主要包括死亡、MI、肺部感染、二次開胸、腦血管事件、IABP和ECMO的使用）更少，但這些差異并不顯著。值得注意的是，選擇MICS組患者時存在一定程度的偏倚，與常規組相比，MICS組患者可能表現出更好的手術耐受性，合并基礎疾病少，冠狀動脈條件較好。此研究中MICS組患者圍術期并發癥發生率較低，這可能是由于MICS組患者基礎情況較常規組好，但我們認為還是有些臨床指導意義。有研究[6-7]報道，MICS可以降低傷口感染和胸骨裂的風險，盡管本研究中沒有收集此類數據。
對患者隨訪結果的分析表明，MICS組相對于常規組MACCEs（全因死亡、HF、血運重建和腦卒中）的累積發生率均較低，但這些差異并不顯著。我們應用多變量Cox比例風險回歸模型，通過控制兩組患者有顯著差異的基線變量來消除兩組患者之間選擇偏倚，經過校正后，我們認為MICS組和常規組患者之間具有可比性。關于MICS能否實現全血管化重建，以往研究[20]存在爭議，但在我們中心，通過左側第4或第5肋間切口MICS能夠實現全血管化重建。術后患者癥狀復發常見的原因是血管化不完全、橋血管病變和原位冠狀動脈病變進展，進而出現一系列的心血管終點性事件。在本研究中MICS組有與常規組相媲美的隨訪結果，我們考慮還是由于MICS實現全血管化，能減少患者后續的一系列MACCEs發生[21]。
此外，需要說明的是，本研究存在一定的局限，首先這是一項單中心的回顧性研究，只能基于已有的資料進行分析；另外，兩組患者在客觀上講存在一定的選擇偏倚。但是，這項研究是目前國內比較大樣本量的關于MICS和常規CABG中遠期療效的研究，本研究的隨訪結果提示，與常規CABG手術相比，MICS的中遠期效果比預想中好，但是MICS能否達到與常規CABG手術相媲美的遠期效果，我們認為需要更大樣本量和更長時間的隨訪結果來驗證，我們擬在將來進一步深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁林、馬小龍負責論文撰寫和論文設計；孔晴宇、梁林負責論文選題及課題經費支持；肖巍負責統計學分析；朱俊明負責數據庫建立及課題經費支持并參與選題和設計；柳佳吉負責病例入組和手術統計并參與課題設計；黃宇、潘峰、耿丹青、趙廣鑫負責資料收集并參與課題設計；遲立群為手術主刀并負責論文總體設想和論文撰寫修改。
