引用本文： 萬安弟, 齊曉偉, 張毅, 姜軍. 乳腺癌微創手術的研究現狀與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1433-1438. doi: 10.7507/1007-9424.202210071 復制
乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，發病率和死亡率高，目前以手術治療為主。隨著乳腺外科手術的演變以及微創技術的不斷發展和更新，乳腺腔鏡/機器人手術也逐漸應用于乳腺腫瘤的手術治療。筆者就乳腺腔鏡/機器人手術的發展史及其在乳腺外科中的相關應用進行文獻綜述。
1 乳腺癌流行病學
乳腺癌是全球最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第五大原因，2020年估計有230萬例病例和685 000例死亡[1]，預計到2070年病例將達到440萬[2]。2020 年癌癥數據報道稱在世界上大多數國家中，乳腺癌的發病率和死亡率排名第一；在女性所有癌癥中，乳腺癌病例占 24.5%，在癌癥死亡人數中，乳腺癌占 15.5%[1]。全球乳腺癌的粗發病率為58.5/10萬，年齡標準化發病率是47.8/10萬，中國乳腺癌病例數約占全球乳腺癌病例的18.4%；全球乳腺癌粗略死亡率為17.7/10萬，年齡標準化死亡率為13.6/10萬，中國乳腺癌死亡人數約占全球所有癌癥死亡人數的17.1%，是乳腺癌死亡人數最多的國家[3]。一項中國10年多中心回顧性流行病學研究顯示，60.6%的患者為早期乳腺癌，晚期患者占21.4%[4]。晚期患者占比高于發達國家，這可能是由于中國乳腺癌患者有以下幾種特點：乳腺癌發病年齡較年輕、乳腺癌篩查力度不夠和大眾接受率較低、延誤診斷導致疾病在診斷時分期較晚、資源不足，以及對乳腺癌缺乏認識[5]。
目前對于乳腺癌的治療，最主要的方式仍然是手術治療為主，乳腺癌的手術方式發展從乳腺癌改良根治術、擴大根治術、根治術，到保留乳房切除術、乳房重建術、腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢等。近年來，由于微創技術的發展和普及，具有術中出血量少、術后并發癥少、術后快速康復、美容效果好、保留功能等優勢的乳腺腔鏡、機器人手術也應用于乳腺外科，對乳腺相關疾病進行手術治療。化療也是乳腺癌患者治療過程中一個特別重要的環節，而保乳患者術后的放療、激素受體陽性的內分泌治療以及人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）陽性的靶向治療，都為乳腺癌患者的后續治療進行保駕護航，為患者的生活提供一份“保障”。
2 腔鏡、機器人手術發展史
2.1 腔鏡外科的發展
腹腔鏡外科起源于19世紀末[6-8]，德國外科醫生Georg Kelling在動物和人尸體上進行試驗，用胃充滿氣體量來測量胃的容積，還在光學系統的基礎上設計了內窺鏡，從而可以更直觀地觀察。1910年瑞典內科醫生Hans christian Jacobaeus首次將這種方法用來研究人肝臟的膈面，開啟了診斷腹腔鏡時代。在對診斷腔鏡技術及應用的不斷改進中，1933年Ferve首次進行了腹腔鏡外科手術的應用，發表研究報道顯示，在腹腔鏡下使用了活檢裝置，并可以用燒灼法來松解腹腔內粘連。1983年Semm[9]首次在腹腔鏡下完成闌尾切除術，1987年Philipe Mouret將腹腔鏡用于膽囊的切除[10]，這成為腹腔鏡在外科發展史上里程碑式的開端。
隨著腔鏡技術不斷地發展和技術的更新，目前腔鏡技術已經廣泛應用于胃腸外科、心胸外科、肝膽外科、婦科、泌尿外科等學科，并作為這些學科臨床工作中的常規手術。一項腹腔鏡與開放全胃切除術治療Ⅰ期胃癌的多中心臨床隨機試驗研究顯示，腹腔鏡全胃切除術的安全性與開放全胃切除術相當，兩組在總發病率和死亡率、術后并發癥和并發癥嚴重程度方面沒有差異[11]。meta分析[12]顯示，腹腔鏡有失血量少、術后并發癥少、術后恢復更快的優點，在吻合口術后相關并發癥、復發率以及生存率方面沒有顯著性差異。直腸癌腹腔鏡與開放手術比較的隨機試驗研究表明，腹腔鏡組的3年無病生存率（disease-free survival，DFS）為74.8%，開放組為70.8%；腹腔鏡組的3年總生存率（overall survival，OS）為86.7%，開放手術組為83.6%；兩組患者的局部復發率均為5.0%，腹腔鏡組患者在局部復發率、DFS和OS方面與開腹手術相似[13]。腹腔鏡與開放下腎上腺切除術比較的研究結果表明，在中位生存率方面，開放組為24.0個月［95% CI（21.4，26.6）個月］，腔鏡組為45.0個月［95%CI（22.6，67.4）個月］，P=0.008。1年、2年、3年和5年生存率方面，開放組為68%、49%、35%和29%，腹腔鏡組為88%、62%、52%和46%，結果表明，腹腔鏡腎上腺切除術患者的生存率比開放腎上腺切除術患者更好[14]。
2.2 腔鏡在乳腺外科的發展
腹腔鏡手術在有空腔臟器領域的應用中取得了良好效果，但對于缺乏天然腔隙的實質性器官，由于操作空間小從而手術難度加大，因此發展相對較晚。然而這些前期在其他外科領域中的成熟經驗也為解決實質性器官的治療難題提供了新的思路，在其理論基礎和技術支持上，乳腺腔鏡技術逐漸發展起來[15]。1992年Kompatscher[16]首次報道了應用腔鏡將隆乳術后包膜攣縮假體取出，成為乳腺外科腔鏡手術發展的開端。隨后在1993年，Ho等[17]應用腔鏡輔助下經腋窩切口植入乳房硅膠假體，1995年Friedlander等[18]在活豬動物模型和尸體上都進行了實驗性研究，提出腔鏡技術可用于乳房的切除以及重建，手術操作切除腋窩組織時腔鏡的放大和可視化作用更有利于保留腋窩神經、血管等重要結構。1996 Salvat等[19]報道了腔鏡腋窩淋巴結活檢與傳統手術比較的隨機對照研究，結果顯示腔鏡腋窩淋巴結清掃在解剖、病理效果上相當于開放手術。1998年Avrahami等[20]及Brunt等[21]分別報道了在尸體上開展腔鏡輔助腋窩淋巴結切除術的研究，結果顯示腔鏡的手術效果與傳統手術相當，而腔鏡輔助技術在術中更利于顯露腋靜脈、胸長神經、胸背神經等重要組織結構，且安全性更佳。對于操作空間的建立，1999 年 Tsangaris等[22]首次報道了可以用氣囊擴張法建立操作空間，建腔后用腔鏡對腋窩前哨淋巴結進行活檢。目前臨床常用的建腔方式包括：懸吊型建立方式、CO2 灌注建立方式、懸吊聯合溶脂建立方式、CO2 灌注聯合溶脂建立方式及擴張氣囊建立[23]。又根據是否溶脂分為溶脂法和非溶脂法。2001年 Kitamura等[24]報道了36例在腔鏡下行乳腺良性腫瘤切除術的研究，結果顯示術后療效確切，且切口隱蔽、美觀。
國內腹腔鏡技術發展相對較晚，乳腺腔鏡手術的發展比其他外科更晚，而乳腺腔鏡手術在結合了乳腺外科、腔鏡技術及整形外科技術以及借鑒其他腔鏡外科手術經驗之后，目前已應用于腋窩淋巴結的活檢和清掃、全乳房切除、保留乳頭乳暈乳房切除術、皮下腺體切除術、保乳術、乳房重建等多種手術中。在既往系列研究中，腔鏡手術具有安全性及可行性[25-29]，與開放手術相比，腔鏡在手術療效、術后并發癥的減少、肢體功能保護、美容效果方更有優勢，隨訪結果證實，兩組患者的DFS和OS方面的差異無統計學意義，腫瘤學效果與開放手術相當。筆者所在中心的一項長期隨訪研究結果顯示[30]：在早期乳腺癌患者中，微創手術與開放手術在局部無復發生存率、區域無復發生存率、無遠處轉移生存率、DFS及OS方面，兩組無顯著性差異，兩種手術方式在遠期療效方面一致。
2.3 機器人手術在乳腺外科中的發展史
機器人輔助手術有著高達七個自由度、消除顫抖、3D放大視野、人體工學定位、提高分辨率等優點，可以改善人體受限制的手術技術。更自由和更精確的活動度使得機器人輔助手術已應用于外科領域，機器人輔助手術的第一個應用是在1985年，使用可編程通用組裝機200 （PUMA）獲得立體定向腦活檢[31]。機器人輔助手術系統（例如達芬奇系統）的器械關節可以實現高精確度和精密手術，減輕手術時的震顫，并縮短學習曲線，比其他開放手術更有利[32]。在乳腺外科相關領域研究中，Selber[33]在2011年提出機器人可用于背闊肌的切除，其技術具有可行性和可重復性，它可以提供比腔鏡手術更好的技術優勢和比開放手術更好的美容效果。Toesca 等[34]首次對機器人輔助保留乳頭的乳房切除術外科技術進行報道，認為該系統可以經腋窩切口處進行保留乳頭乳房切除術，還可以進行乳房重建。隨后有學者[35]也報道了機器人輔助保留乳頭乳房切除術技術的可行性和安全性。
3 腔鏡、機器人手術在乳腺癌中的應用
3.1 腔鏡/機器人前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴結清掃術
乳腺癌手術包括乳房手術和腋窩手術，腋窩淋巴結清掃是乳腺癌手術中至關重要的一個環節，其目的是通過清掃的淋巴結進行術后病理檢查以便明確病理分期，為后續治療提供理論依據，還可以阻斷淋巴結轉移途徑，從而降低局部復發率。在乳腺外科中，開展較早的腔鏡手術是腔鏡腋窩淋巴結清掃。腔鏡腋窩淋巴結清掃術的meta分析[26]顯示，腔鏡手術和開放手術在淋巴結清掃的數目、術后腋窩引流量、術后住院時間、腫瘤大小、腫瘤復發率等方面的差異均無統計學意義，腔鏡組術中出血量少、術后引流時間短、術后并發癥比開放手術少，但手術時間長于開放手術。另一項隨機多中心研究[25]也顯示，腔鏡手術的術中出血量少于開放組，腔鏡手術組患者的術后腋窩疼痛、麻木或感覺異常、手臂腫脹減少，美容效果優于開放手術，兩組在DFS及OS方面的差異無統計學意義。在腔鏡/機器人相關器械的放大作用下能更清晰地暴露腋窩解剖結構，在溶脂液中的腎上腺素縮血管的作用下可以減少出血，使術野更加清晰，避免腋窩神經、血管、淋巴管等重要組織結構的損傷，可以減少患者術后出現上臂麻木、疼痛、淋巴水腫、肩關節活動受限、血清腫等嚴重的術后并發癥，而提高患者的生活質量[25-26]。
3.2 腔鏡/機器人保乳手術
保乳術的發展，經歷了乳腺癌手術模式從“最大耐受性”向“最小有效”治療理念的重大轉變，對于早期乳腺癌患者，可選擇行保乳手術，但相較于傳統的保乳術，患者術后胸部仍存在明顯瘢痕和保留乳房形態欠佳的問題。無痕乳房腫瘤手術被定義為一種腫瘤整形手術，使用改良技術來最大限度地減少乳房上的瘢痕，這種無痕策略可同時應用于體積替代和體積置換方法。選擇腔鏡輔助下保乳術時，無痕乳房腫瘤手術可以最大限度地減少位于不同象限腫瘤的瘢痕而達到更好的美容效果[36]。
對100例行腔鏡輔助下保乳術[28]的研究結果顯示，約98%的患者對該手術切口的長度、位置和瘢痕外觀滿意，總體滿意度為100%；隨訪（29.2±24.4）個月后，局部復發率和遠處轉移率均為3%，2例患者因遠處轉移而死亡。腔鏡輔助下保乳術可用于低發病率、可接受的腫瘤結果和高患者滿意度的早期乳腺癌患者。腔鏡保乳技術的美容效果和可行性研究結果顯示，腔鏡組的手術時間比開放組長，兩組患者的出血量方面無顯著差異，術后隨訪（18.1±5.6）個月沒有出現局部復發。與開放組相比，腔鏡組瘢痕位置不明顯而美容效果更好[37]。腔鏡輔助下保乳術在不影響腫瘤安全性的情況下可改善術后美容效果和提高患者滿意度，但還需進行長期的隨訪研究，調查其腫瘤學效果、美學結果和患者滿意度，以及制定合理的適應證、操作指南、規范手術程序、美容效果和生活質量的評估方法[38]。
3.3 腔鏡/機器人乳房切除術
目前，乳房切除術仍然是乳腺癌手術治療最常用的術式之一，中國10年多中心回顧性流行病學研究[4]顯示，88.8%的患者會選擇根治性乳房切除術。傳統乳腺癌開放手術的入路切口多為長梭形切口，術后瘢痕明顯而影響美觀。然而腔鏡輔助小切口或全腔鏡手術可以明顯縮短手術切口長度，術后瘢痕不明顯。全腔鏡手術還可通過側胸壁的3個Trocar 孔完成乳房皮下腺體的切除后擴大腋窩處Trocar切口取出標本，使得整個乳房表面不遺留瘢痕，并為乳房一期重建創造了良好的條件，美容效果突出，有助于患者術后形體和心理的康復。
單孔3D腔鏡輔助保留乳頭的乳房切除術[39]的初步經驗表明，單孔3D內鏡手術可安全剝離皮瓣，而且3D成像系統對肋間穿支血管的準確識別和保護也有助于乳頭存活，這種創新的手術技術的優勢在于，它是安全的，而且有著良好的美學效果和合理的手術方式，它還解決了2D的技術困難。使用機器人手術行保留乳頭的乳房切除術可以增強術野暴露能力，從而改善對乳房切除術皮瓣的血管系統的保留[40]。對94例機器人輔助保留乳頭的乳房切除術的前瞻性研究[41]顯示，患者術后并發癥的發生率較低，表明該手術具有可行性和安全性；隨訪19個月期間無局部復發。與腔鏡下保留乳頭的乳房切除術相比，機器人手術的主要優勢是減少失血量，縮短學習曲線，在切口長度、切口位置、瘢痕外觀等方面患者滿意度更高，但機器人手術需要更多的器械，手術時間更長，醫療費用更高[42]。
3.4 腔鏡/機器人乳房重建術
隨著社會進步和生活水平提高、癌癥患者治療理念的不斷變化以及腫瘤重建技術的更新發展，乳房切除術后乳房重建成為乳腺外科、整形外科和患者共同追求的目標，重建可包括假體植入以及背闊肌皮瓣、穿支皮瓣、大網膜等自體移植。因傳統重建手術會使得乳房手術區域及自體組織取材區域留下瘢痕而嚴重影響美觀，腔鏡/機器人技術的乳房重建法提供的不僅僅是微創的方法，而是使顯微手術和超級顯微手術的好處最大化。對于自體組織行乳房重建的患者，機器人手術提供了一種可靠和安全的微創技術[40]。
腔鏡下乳房切除術聯合腹腔鏡下通過腹部皮下隧道行帶蒂大網膜乳房重建手術，術后胸壁和供體部位的切口較短而隱蔽，供體部位未發生嚴重并發癥，80%的患者對術后的美學效果滿意，且大網膜具有良好的吸收能力，可有效地應用于切除后的乳房腔隙，大網膜皮瓣還可以緩解術后手術區域的炎癥反應，減少皮下積液[43]。應用腹壁下動脈穿支皮瓣行乳房重建時，在早期經驗中，將筋膜切口控制在2～3 cm以內，只需要剝離穿支皮瓣，可減少筋膜切口從而減輕術后疼痛、縮短住院時間，并改善了整體恢復情況[40]。腔鏡輔助全乳房切除術后立即帶蒂腹直肌肌皮皮瓣乳房重建[44]的初步研究結果顯示，該重建技術是一種安全的手術，對早期乳腺癌患者有良好的美容效果。機器人輔助的保留乳頭的乳房切除術與即刻乳房重建研究 [45-47]表明了該技術的可行性和安全性。
4 乳腺癌腔鏡/機器人手術的發展前景
乳腺癌手術方式從改良根治術、擴大根治術的“能切盡切”到保乳手術和前哨淋巴結活檢的“能保則保”，其手術治療理念已經從“最大耐受性”轉變為“最低有效”治療，乳腺癌腔鏡/機器人手術順應著這一發展趨勢應運而生。相對于傳統開放手術的術式，乳腺癌腔鏡/機器人手術并沒有改變手術的切除范圍或清掃的內容。乳腺癌腔鏡/機器人技術的應用使得乳腺癌患者的切口數量與切口長度減少，保護了重要的神經、血管、淋巴管等組織，減少了術后血清腫、傷口感染、脂肪液化壞死、切口裂開、假體外露、手臂感覺異常、肢體功能障礙等并發癥，減少了患者術后康復時間和身心的創傷。乳腺癌腔鏡/機器人手術并非為一種新的手術方式，而是一種新的手術入路和手術理念，這種手術入路將傳統的手術切口縮短為一個或幾個小的戳孔，把術后明顯的切口瘢痕進行分散、縮小和隱藏，從而更加美觀。
乳房不僅作為女性的標志，還肩負著孕育嬰幼兒的重任，隨著我國人口老齡化的進程以及三胎政策的放開，且我國乳腺癌患者的年齡比其他國家要年輕、有部分乳腺癌患者有著生育的要求，而傳統開放手術術后殘留瘢痕明顯，對身心都是一種創傷，乳腺癌腔鏡/機器人這種新的手術入路和手術理念，可減輕患者術后生理創傷，減輕心理創傷和快速恢復家庭、社會角色，使患者更加有尊嚴和更“完整”地繼續生活。乳腺癌微創手術這一能使乳房和腋窩切口更加隱蔽、外觀效果更加美觀、更能保留功能的技術，且遠期腫瘤學效果與開放手術相當，具有安全性和可行性，會逐漸發展成為乳腺外科醫生和乳腺癌患者及家屬可供選擇的手術方式，也是開放手術的一種很好的補充手術方式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張毅、齊曉偉和姜軍負責選題設計、指導文章撰寫和修改；萬安弟負責收集資料與撰寫論文。
乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，發病率和死亡率高，目前以手術治療為主。隨著乳腺外科手術的演變以及微創技術的不斷發展和更新，乳腺腔鏡/機器人手術也逐漸應用于乳腺腫瘤的手術治療。筆者就乳腺腔鏡/機器人手術的發展史及其在乳腺外科中的相關應用進行文獻綜述。
1 乳腺癌流行病學
乳腺癌是全球最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第五大原因，2020年估計有230萬例病例和685 000例死亡[1]，預計到2070年病例將達到440萬[2]。2020 年癌癥數據報道稱在世界上大多數國家中，乳腺癌的發病率和死亡率排名第一；在女性所有癌癥中，乳腺癌病例占 24.5%，在癌癥死亡人數中，乳腺癌占 15.5%[1]。全球乳腺癌的粗發病率為58.5/10萬，年齡標準化發病率是47.8/10萬，中國乳腺癌病例數約占全球乳腺癌病例的18.4%；全球乳腺癌粗略死亡率為17.7/10萬，年齡標準化死亡率為13.6/10萬，中國乳腺癌死亡人數約占全球所有癌癥死亡人數的17.1%，是乳腺癌死亡人數最多的國家[3]。一項中國10年多中心回顧性流行病學研究顯示，60.6%的患者為早期乳腺癌，晚期患者占21.4%[4]。晚期患者占比高于發達國家，這可能是由于中國乳腺癌患者有以下幾種特點：乳腺癌發病年齡較年輕、乳腺癌篩查力度不夠和大眾接受率較低、延誤診斷導致疾病在診斷時分期較晚、資源不足，以及對乳腺癌缺乏認識[5]。
目前對于乳腺癌的治療，最主要的方式仍然是手術治療為主，乳腺癌的手術方式發展從乳腺癌改良根治術、擴大根治術、根治術，到保留乳房切除術、乳房重建術、腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢等。近年來，由于微創技術的發展和普及，具有術中出血量少、術后并發癥少、術后快速康復、美容效果好、保留功能等優勢的乳腺腔鏡、機器人手術也應用于乳腺外科，對乳腺相關疾病進行手術治療。化療也是乳腺癌患者治療過程中一個特別重要的環節，而保乳患者術后的放療、激素受體陽性的內分泌治療以及人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）陽性的靶向治療，都為乳腺癌患者的后續治療進行保駕護航，為患者的生活提供一份“保障”。
2 腔鏡、機器人手術發展史
2.1 腔鏡外科的發展
腹腔鏡外科起源于19世紀末[6-8]，德國外科醫生Georg Kelling在動物和人尸體上進行試驗，用胃充滿氣體量來測量胃的容積，還在光學系統的基礎上設計了內窺鏡，從而可以更直觀地觀察。1910年瑞典內科醫生Hans christian Jacobaeus首次將這種方法用來研究人肝臟的膈面，開啟了診斷腹腔鏡時代。在對診斷腔鏡技術及應用的不斷改進中，1933年Ferve首次進行了腹腔鏡外科手術的應用，發表研究報道顯示，在腹腔鏡下使用了活檢裝置，并可以用燒灼法來松解腹腔內粘連。1983年Semm[9]首次在腹腔鏡下完成闌尾切除術，1987年Philipe Mouret將腹腔鏡用于膽囊的切除[10]，這成為腹腔鏡在外科發展史上里程碑式的開端。
隨著腔鏡技術不斷地發展和技術的更新，目前腔鏡技術已經廣泛應用于胃腸外科、心胸外科、肝膽外科、婦科、泌尿外科等學科，并作為這些學科臨床工作中的常規手術。一項腹腔鏡與開放全胃切除術治療Ⅰ期胃癌的多中心臨床隨機試驗研究顯示，腹腔鏡全胃切除術的安全性與開放全胃切除術相當，兩組在總發病率和死亡率、術后并發癥和并發癥嚴重程度方面沒有差異[11]。meta分析[12]顯示，腹腔鏡有失血量少、術后并發癥少、術后恢復更快的優點，在吻合口術后相關并發癥、復發率以及生存率方面沒有顯著性差異。直腸癌腹腔鏡與開放手術比較的隨機試驗研究表明，腹腔鏡組的3年無病生存率（disease-free survival，DFS）為74.8%，開放組為70.8%；腹腔鏡組的3年總生存率（overall survival，OS）為86.7%，開放手術組為83.6%；兩組患者的局部復發率均為5.0%，腹腔鏡組患者在局部復發率、DFS和OS方面與開腹手術相似[13]。腹腔鏡與開放下腎上腺切除術比較的研究結果表明，在中位生存率方面，開放組為24.0個月［95% CI（21.4，26.6）個月］，腔鏡組為45.0個月［95%CI（22.6，67.4）個月］，P=0.008。1年、2年、3年和5年生存率方面，開放組為68%、49%、35%和29%，腹腔鏡組為88%、62%、52%和46%，結果表明，腹腔鏡腎上腺切除術患者的生存率比開放腎上腺切除術患者更好[14]。
2.2 腔鏡在乳腺外科的發展
腹腔鏡手術在有空腔臟器領域的應用中取得了良好效果，但對于缺乏天然腔隙的實質性器官，由于操作空間小從而手術難度加大，因此發展相對較晚。然而這些前期在其他外科領域中的成熟經驗也為解決實質性器官的治療難題提供了新的思路，在其理論基礎和技術支持上，乳腺腔鏡技術逐漸發展起來[15]。1992年Kompatscher[16]首次報道了應用腔鏡將隆乳術后包膜攣縮假體取出，成為乳腺外科腔鏡手術發展的開端。隨后在1993年，Ho等[17]應用腔鏡輔助下經腋窩切口植入乳房硅膠假體，1995年Friedlander等[18]在活豬動物模型和尸體上都進行了實驗性研究，提出腔鏡技術可用于乳房的切除以及重建，手術操作切除腋窩組織時腔鏡的放大和可視化作用更有利于保留腋窩神經、血管等重要結構。1996 Salvat等[19]報道了腔鏡腋窩淋巴結活檢與傳統手術比較的隨機對照研究，結果顯示腔鏡腋窩淋巴結清掃在解剖、病理效果上相當于開放手術。1998年Avrahami等[20]及Brunt等[21]分別報道了在尸體上開展腔鏡輔助腋窩淋巴結切除術的研究，結果顯示腔鏡的手術效果與傳統手術相當，而腔鏡輔助技術在術中更利于顯露腋靜脈、胸長神經、胸背神經等重要組織結構，且安全性更佳。對于操作空間的建立，1999 年 Tsangaris等[22]首次報道了可以用氣囊擴張法建立操作空間，建腔后用腔鏡對腋窩前哨淋巴結進行活檢。目前臨床常用的建腔方式包括：懸吊型建立方式、CO2 灌注建立方式、懸吊聯合溶脂建立方式、CO2 灌注聯合溶脂建立方式及擴張氣囊建立[23]。又根據是否溶脂分為溶脂法和非溶脂法。2001年 Kitamura等[24]報道了36例在腔鏡下行乳腺良性腫瘤切除術的研究，結果顯示術后療效確切，且切口隱蔽、美觀。
國內腹腔鏡技術發展相對較晚，乳腺腔鏡手術的發展比其他外科更晚，而乳腺腔鏡手術在結合了乳腺外科、腔鏡技術及整形外科技術以及借鑒其他腔鏡外科手術經驗之后，目前已應用于腋窩淋巴結的活檢和清掃、全乳房切除、保留乳頭乳暈乳房切除術、皮下腺體切除術、保乳術、乳房重建等多種手術中。在既往系列研究中，腔鏡手術具有安全性及可行性[25-29]，與開放手術相比，腔鏡在手術療效、術后并發癥的減少、肢體功能保護、美容效果方更有優勢，隨訪結果證實，兩組患者的DFS和OS方面的差異無統計學意義，腫瘤學效果與開放手術相當。筆者所在中心的一項長期隨訪研究結果顯示[30]：在早期乳腺癌患者中，微創手術與開放手術在局部無復發生存率、區域無復發生存率、無遠處轉移生存率、DFS及OS方面，兩組無顯著性差異，兩種手術方式在遠期療效方面一致。
2.3 機器人手術在乳腺外科中的發展史
機器人輔助手術有著高達七個自由度、消除顫抖、3D放大視野、人體工學定位、提高分辨率等優點，可以改善人體受限制的手術技術。更自由和更精確的活動度使得機器人輔助手術已應用于外科領域，機器人輔助手術的第一個應用是在1985年，使用可編程通用組裝機200 （PUMA）獲得立體定向腦活檢[31]。機器人輔助手術系統（例如達芬奇系統）的器械關節可以實現高精確度和精密手術，減輕手術時的震顫，并縮短學習曲線，比其他開放手術更有利[32]。在乳腺外科相關領域研究中，Selber[33]在2011年提出機器人可用于背闊肌的切除，其技術具有可行性和可重復性，它可以提供比腔鏡手術更好的技術優勢和比開放手術更好的美容效果。Toesca 等[34]首次對機器人輔助保留乳頭的乳房切除術外科技術進行報道，認為該系統可以經腋窩切口處進行保留乳頭乳房切除術，還可以進行乳房重建。隨后有學者[35]也報道了機器人輔助保留乳頭乳房切除術技術的可行性和安全性。
3 腔鏡、機器人手術在乳腺癌中的應用
3.1 腔鏡/機器人前哨淋巴結活檢及腋窩淋巴結清掃術
乳腺癌手術包括乳房手術和腋窩手術，腋窩淋巴結清掃是乳腺癌手術中至關重要的一個環節，其目的是通過清掃的淋巴結進行術后病理檢查以便明確病理分期，為后續治療提供理論依據，還可以阻斷淋巴結轉移途徑，從而降低局部復發率。在乳腺外科中，開展較早的腔鏡手術是腔鏡腋窩淋巴結清掃。腔鏡腋窩淋巴結清掃術的meta分析[26]顯示，腔鏡手術和開放手術在淋巴結清掃的數目、術后腋窩引流量、術后住院時間、腫瘤大小、腫瘤復發率等方面的差異均無統計學意義，腔鏡組術中出血量少、術后引流時間短、術后并發癥比開放手術少，但手術時間長于開放手術。另一項隨機多中心研究[25]也顯示，腔鏡手術的術中出血量少于開放組，腔鏡手術組患者的術后腋窩疼痛、麻木或感覺異常、手臂腫脹減少，美容效果優于開放手術，兩組在DFS及OS方面的差異無統計學意義。在腔鏡/機器人相關器械的放大作用下能更清晰地暴露腋窩解剖結構，在溶脂液中的腎上腺素縮血管的作用下可以減少出血，使術野更加清晰，避免腋窩神經、血管、淋巴管等重要組織結構的損傷，可以減少患者術后出現上臂麻木、疼痛、淋巴水腫、肩關節活動受限、血清腫等嚴重的術后并發癥，而提高患者的生活質量[25-26]。
3.2 腔鏡/機器人保乳手術
保乳術的發展，經歷了乳腺癌手術模式從“最大耐受性”向“最小有效”治療理念的重大轉變，對于早期乳腺癌患者，可選擇行保乳手術，但相較于傳統的保乳術，患者術后胸部仍存在明顯瘢痕和保留乳房形態欠佳的問題。無痕乳房腫瘤手術被定義為一種腫瘤整形手術，使用改良技術來最大限度地減少乳房上的瘢痕，這種無痕策略可同時應用于體積替代和體積置換方法。選擇腔鏡輔助下保乳術時，無痕乳房腫瘤手術可以最大限度地減少位于不同象限腫瘤的瘢痕而達到更好的美容效果[36]。
對100例行腔鏡輔助下保乳術[28]的研究結果顯示，約98%的患者對該手術切口的長度、位置和瘢痕外觀滿意，總體滿意度為100%；隨訪（29.2±24.4）個月后，局部復發率和遠處轉移率均為3%，2例患者因遠處轉移而死亡。腔鏡輔助下保乳術可用于低發病率、可接受的腫瘤結果和高患者滿意度的早期乳腺癌患者。腔鏡保乳技術的美容效果和可行性研究結果顯示，腔鏡組的手術時間比開放組長，兩組患者的出血量方面無顯著差異，術后隨訪（18.1±5.6）個月沒有出現局部復發。與開放組相比，腔鏡組瘢痕位置不明顯而美容效果更好[37]。腔鏡輔助下保乳術在不影響腫瘤安全性的情況下可改善術后美容效果和提高患者滿意度，但還需進行長期的隨訪研究，調查其腫瘤學效果、美學結果和患者滿意度，以及制定合理的適應證、操作指南、規范手術程序、美容效果和生活質量的評估方法[38]。
3.3 腔鏡/機器人乳房切除術
目前，乳房切除術仍然是乳腺癌手術治療最常用的術式之一，中國10年多中心回顧性流行病學研究[4]顯示，88.8%的患者會選擇根治性乳房切除術。傳統乳腺癌開放手術的入路切口多為長梭形切口，術后瘢痕明顯而影響美觀。然而腔鏡輔助小切口或全腔鏡手術可以明顯縮短手術切口長度，術后瘢痕不明顯。全腔鏡手術還可通過側胸壁的3個Trocar 孔完成乳房皮下腺體的切除后擴大腋窩處Trocar切口取出標本，使得整個乳房表面不遺留瘢痕，并為乳房一期重建創造了良好的條件，美容效果突出，有助于患者術后形體和心理的康復。
單孔3D腔鏡輔助保留乳頭的乳房切除術[39]的初步經驗表明，單孔3D內鏡手術可安全剝離皮瓣，而且3D成像系統對肋間穿支血管的準確識別和保護也有助于乳頭存活，這種創新的手術技術的優勢在于，它是安全的，而且有著良好的美學效果和合理的手術方式，它還解決了2D的技術困難。使用機器人手術行保留乳頭的乳房切除術可以增強術野暴露能力，從而改善對乳房切除術皮瓣的血管系統的保留[40]。對94例機器人輔助保留乳頭的乳房切除術的前瞻性研究[41]顯示，患者術后并發癥的發生率較低，表明該手術具有可行性和安全性；隨訪19個月期間無局部復發。與腔鏡下保留乳頭的乳房切除術相比，機器人手術的主要優勢是減少失血量，縮短學習曲線，在切口長度、切口位置、瘢痕外觀等方面患者滿意度更高，但機器人手術需要更多的器械，手術時間更長，醫療費用更高[42]。
3.4 腔鏡/機器人乳房重建術
隨著社會進步和生活水平提高、癌癥患者治療理念的不斷變化以及腫瘤重建技術的更新發展，乳房切除術后乳房重建成為乳腺外科、整形外科和患者共同追求的目標，重建可包括假體植入以及背闊肌皮瓣、穿支皮瓣、大網膜等自體移植。因傳統重建手術會使得乳房手術區域及自體組織取材區域留下瘢痕而嚴重影響美觀，腔鏡/機器人技術的乳房重建法提供的不僅僅是微創的方法，而是使顯微手術和超級顯微手術的好處最大化。對于自體組織行乳房重建的患者，機器人手術提供了一種可靠和安全的微創技術[40]。
腔鏡下乳房切除術聯合腹腔鏡下通過腹部皮下隧道行帶蒂大網膜乳房重建手術，術后胸壁和供體部位的切口較短而隱蔽，供體部位未發生嚴重并發癥，80%的患者對術后的美學效果滿意，且大網膜具有良好的吸收能力，可有效地應用于切除后的乳房腔隙，大網膜皮瓣還可以緩解術后手術區域的炎癥反應，減少皮下積液[43]。應用腹壁下動脈穿支皮瓣行乳房重建時，在早期經驗中，將筋膜切口控制在2～3 cm以內，只需要剝離穿支皮瓣，可減少筋膜切口從而減輕術后疼痛、縮短住院時間，并改善了整體恢復情況[40]。腔鏡輔助全乳房切除術后立即帶蒂腹直肌肌皮皮瓣乳房重建[44]的初步研究結果顯示，該重建技術是一種安全的手術，對早期乳腺癌患者有良好的美容效果。機器人輔助的保留乳頭的乳房切除術與即刻乳房重建研究 [45-47]表明了該技術的可行性和安全性。
4 乳腺癌腔鏡/機器人手術的發展前景
乳腺癌手術方式從改良根治術、擴大根治術的“能切盡切”到保乳手術和前哨淋巴結活檢的“能保則保”，其手術治療理念已經從“最大耐受性”轉變為“最低有效”治療，乳腺癌腔鏡/機器人手術順應著這一發展趨勢應運而生。相對于傳統開放手術的術式，乳腺癌腔鏡/機器人手術并沒有改變手術的切除范圍或清掃的內容。乳腺癌腔鏡/機器人技術的應用使得乳腺癌患者的切口數量與切口長度減少，保護了重要的神經、血管、淋巴管等組織，減少了術后血清腫、傷口感染、脂肪液化壞死、切口裂開、假體外露、手臂感覺異常、肢體功能障礙等并發癥，減少了患者術后康復時間和身心的創傷。乳腺癌腔鏡/機器人手術并非為一種新的手術方式，而是一種新的手術入路和手術理念，這種手術入路將傳統的手術切口縮短為一個或幾個小的戳孔，把術后明顯的切口瘢痕進行分散、縮小和隱藏，從而更加美觀。
乳房不僅作為女性的標志，還肩負著孕育嬰幼兒的重任，隨著我國人口老齡化的進程以及三胎政策的放開，且我國乳腺癌患者的年齡比其他國家要年輕、有部分乳腺癌患者有著生育的要求，而傳統開放手術術后殘留瘢痕明顯，對身心都是一種創傷，乳腺癌腔鏡/機器人這種新的手術入路和手術理念，可減輕患者術后生理創傷，減輕心理創傷和快速恢復家庭、社會角色，使患者更加有尊嚴和更“完整”地繼續生活。乳腺癌微創手術這一能使乳房和腋窩切口更加隱蔽、外觀效果更加美觀、更能保留功能的技術，且遠期腫瘤學效果與開放手術相當，具有安全性和可行性，會逐漸發展成為乳腺外科醫生和乳腺癌患者及家屬可供選擇的手術方式，也是開放手術的一種很好的補充手術方式。
重要聲明
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