引用本文： 張維, 吳昊鈞, 李唐, 陳利平. 腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷后行吲哚菁綠輔助膽管修復1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(4): 481-483. doi: 10.7507/1007-9424.202209001 復制
筆者團隊在進行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）時（為帶教學手術），不慎發生術中膽管損傷（bile tract injury，BTI），經檢查證實為肝總管及左、右肝管匯合部損傷，遂行腹腔鏡下肝門膽管成型、膽管端端吻合，并使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）驗證肝臟血供及成型后膽管通暢情況。現將此例BTI診治經過報道如下。
1 病例資料
患者，男，45歲，檢查發現膽囊結石2年，間斷右上腹疼痛6個月入院。體格檢查有右上腹輕壓痛。彩色多普勒超聲檢查示膽囊結石，實驗室指標檢查正常。擇期行LC，術中探查見腹腔輕微粘連，膽囊區域慢性炎癥改變，無明顯水腫，肝十二指腸韌帶脂肪組織菲薄。手術由團隊低年資醫師操作，其獨立完成LC 近 30例，參與四級腹腔鏡下肝膽胰手術半年，上級醫師臺下帶教。本例術中膽囊切除階段各操作順利，但膽囊三角區域組織質韌，未能清晰顯示肝總管。切除膽囊后發現創面漏膽，上級醫師上臺檢查，嘗試辨識膽總管時顯露出門靜脈鞘，判斷為BTI（圖1a）。上級醫師立即去除膽總管遠端斷端可吸收夾，清理手術操作區域。首先檢查肝動脈：觀察肝臟無明顯缺血改變（圖1b），明確動脈近端斷端位于門靜脈左側緣后，分辨及解剖動脈遠端斷端，證實為進入Ⅴ段分支并結扎（圖1c）。在肝門右側組織中繼續解剖游離出右肝管斷端，證實為單一開口，直徑約4 mm，將開口縱行剪開約2 mm放置待整形（圖1d）。逆時針向左側解剖肝門板，證實門靜脈分3支入肝，無損傷；解剖出左側膽管斷端（圖1e），證實分2支入肝，共同開口直徑約3 mm。最后檢查膽總管斷端情況，評估直徑約8 mm，前壁縱行剪開2 mm放置待整形；稍游離膽總管下端，縫閉膽囊管并留線用作牽引。各斷端拉攏后張力適度，據此擬行膽管原位端端吻合。
圖1
示該例患者術中BTI及其修復情況和術后復查CT結果
a：完成膽囊切除后檢查發現漏膽，解剖顯露門靜脈，確認膽總管部分缺失，判斷為BTI，淺藍染者為門靜脈，藍箭所指為右肝動脈分支近端斷端，綠箭所指為被誤認為膽囊管的膽總管斷端；b：Ⅴ段部分肝臟可見缺血改變；c：藍箭所指為離斷的右肝動脈分支遠端殘端，剪開后可見動脈血流出；d：修整后的右肝管開口；e：修整后的左肝管開口；f、g：左右肝管整形后，綠染為膽管走行方向，于居中的肝管內放置6# 硅膠尿管作為支撐管；h：注射ICG 1 min左右，Ⅴ段部分肝臟未顯影，黑圈處可見不同熒光模式下部分肝段無造影劑顯影；i：注射ICG 1 min內，膽管未顯影，黑圈處為熒光及正常模式下的膽管吻合口；j：注射ICG 2 min左右，可見吻合處膽管顯影，可見吻合口大小，黑圈處為熒光及正常模式下的膽管吻合口；k：術后1周復查CT，見腹腔引流管及膽道內支架管在位，術區無積液，黑箭所指為引流管，白箭所指為膽管內支架管
縫合均使用5-0 PDS縫線。間斷縫合將左右肝管斷端整合為共同開口（圖1f）；單針連續縫合膽總管與共同開口后壁；檢查3個肝管開口通暢性好，于居中的肝管內放置6# 硅膠尿管作為支撐管，遠端進入肝內2～3 cm，近端置入膽總管約3 cm，并繞線固定（圖1g）；使用另一單針，連續縫合膽總管與共同開口前壁，并與后壁縫線打結。完成修補整形后，靜脈推注ICG 5 mg。首先觀察肝臟顯影情況：可見小部分Ⅴ段顯影明顯減弱，判斷為術中離斷的肝動脈分支供血區域，余無異常（圖1h）。肝臟彌漫顯影后，重點聚焦吻合整形處。可見遠端膽總管顯影，吻合口寬約1 cm，未見明顯狹窄處，無明顯顯影劑外漏（圖1i和1j）。檢查完畢后結束手術，總手術時間160 min，術中出血量小于50 mL。患者術后第1天恢復進食，術后前3天引流管引流膽汁樣液體共約50 mL，復查血結果正常，術后第4天帶管出院，住院期間無≥Clavien-DindoⅡ級并發癥[1]發生。出院后膽汁樣引流量波動，最多為150 mL/d，術后2周復查CT顯示腹腔引流管及膽道內支架管在位，術區無積液（圖1k），遂拔除引流管。術后1個月復診無特殊異常。患者在繼續隨訪中，擬于術后6個月行內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）并取出膽道支撐管。
2 討論
LC是世界范圍內常見的外科手術，是治療良性膽囊病變的 “金標準” 。BTI是LC罕見但極其嚴重的并發癥之一，文獻[2]報道的發生率為0.3%～3%。基于LC巨大的手術體量，BTI在臨床工作中偶有發生。筆者所在團隊的年LC完成量逾800臺次，年均有1～2例BTI發生。筆者擬通過該例報道討論在目前手術技術及手術器械工具的支持下，LC術中發生復雜BTI的應對策略。
BTI術中及時發現并初次成功修補尤其重要，目前相關報道較多，不再贅述。BTI按照損傷的部位、范圍和損傷程度區分描述，參照我國膽管損傷的診斷和治療指南（2013版） [3]，本病例屬于Ⅱ 2-c型。筆者所在中心具有肝膽胰腹腔鏡下復雜四級手術及腹腔鏡下肝門膽管成型的手術經驗，因此在評估BTI分型后立即制定了一期端端吻合修復方案。文獻[4]報道BTI晚期的膽管狹窄發生率較高（4.1%～69%），多數為10%～20%。應對的主要方式為無損傷縫合技術、可吸收縫線及放置膽道支撐引流管。本例患者膽管成型后采用前壁、后壁分別可吸收線連續縫合的方式，在腹腔鏡下操作不繁瑣，又可部分緩解單線連續縫合可能導致的術后膽管狹窄。因膽管直徑較細，采用6# 硅膠尿管內支撐和留置腹腔引流管的方式代替T管外引流，去除了腹腔鏡術中安置及固定T管的復雜操作。膽管端端吻合中內支撐管留置時間較長，文獻[3]報道為3～12個月。在保證膽管通暢和膽管壁大部分連續性的前提下，漏膽時間一般較短，容易自愈。因此行膽汁外引流的必要時間明顯短于需留置膽道支撐管的時間，不用T管引流則可以較早拔除留置體外的引流管，提高患者的生活質量。本方式在筆者所在單位已非首例，既往實施的患者腹腔引流管帶管時間在1個月以內，且術后6～12個月均經ERCP安全取出膽道支撐管。BTI時多數醫生不會常規進行血管評估（如多普勒、血管造影），本例患者術中探查發現了損傷的肝動脈分支，并通過肝表面缺血改變情況及術中ICG肝臟顯影情況，判斷該損傷對肝臟血供的影響較小，所以最終的處理是斷端結扎，如果術中證實有明顯的供血障礙，將會考慮和嘗試損傷動脈的重建。
ICG熒光顯影可以增強術中腹腔結構可視化，顯示出重要的研究價值和良好的應用前景。目前已有不少研究指出ICG膽道造影術可能降低LC術中的BTI發生率，但是仍缺乏大宗隨機對照研究證實[5]。LC術中BTI采用腹腔鏡下修復僅有個案報道，缺少關于聯合運用ICG檢查驗證修復效果的文獻研究，ICG使用方式及效果觀測尚無經驗及依據可循。本例患者完成膽管修復后靜脈推注ICG，評估了動脈損傷對肝臟的影響，顯示了膽管端端吻合的吻合口直徑并驗證其通暢性，檢查了吻合口是否存在明顯漏膽。
此外，LC術中發生BTI時參與的醫師也會成為間接受害者。有研究[6]對全國LC發生BTI的主刀醫師開展精神創傷相關的調查和探討，認為初次修復方式、是否多次手術修復、是否醫患糾紛、醫師是否受到處罰、是否發生醫患沖突、是否需要醫師個人賠償等是主刀醫師發生嚴重精神創傷的獨立危險因素。 筆者所在單位特別注重醫師技能及心理建設培養，本例中，上級醫師證實BTI后對低年資操作醫師無任何責怪、抱怨舉動，與他們一同完成后續修復階段操作，配合流暢順利。術后由上級醫師全權與患者溝通，未發生醫患沖突，出院后為患者制定了完善的隨訪計劃。團隊內部就此醫源性損傷有教育、總結，無批評、懲罰，營造良好的醫療環境氛圍，以改善醫師心理健康。
綜上，LC術中發生BTI，在有經驗的膽道外科中心實施腹腔鏡下膽道重建是安全可行的；修復后靜脈注射ICG，熒光模式下可以檢查肝臟血供損傷情況及膽管修復情況；術后采取專業和科學的管理措施，對患者及醫師均有獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張維和吳昊鈞負責文章撰寫和修改；張維和李唐負責資料收集與整理；陳利平負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批［批文編號：2022 年審（1481）號］。
筆者團隊在進行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）時（為帶教學手術），不慎發生術中膽管損傷（bile tract injury，BTI），經檢查證實為肝總管及左、右肝管匯合部損傷，遂行腹腔鏡下肝門膽管成型、膽管端端吻合，并使用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）驗證肝臟血供及成型后膽管通暢情況。現將此例BTI診治經過報道如下。
1 病例資料
患者，男，45歲，檢查發現膽囊結石2年，間斷右上腹疼痛6個月入院。體格檢查有右上腹輕壓痛。彩色多普勒超聲檢查示膽囊結石，實驗室指標檢查正常。擇期行LC，術中探查見腹腔輕微粘連，膽囊區域慢性炎癥改變，無明顯水腫，肝十二指腸韌帶脂肪組織菲薄。手術由團隊低年資醫師操作，其獨立完成LC 近 30例，參與四級腹腔鏡下肝膽胰手術半年，上級醫師臺下帶教。本例術中膽囊切除階段各操作順利，但膽囊三角區域組織質韌，未能清晰顯示肝總管。切除膽囊后發現創面漏膽，上級醫師上臺檢查，嘗試辨識膽總管時顯露出門靜脈鞘，判斷為BTI（圖1a）。上級醫師立即去除膽總管遠端斷端可吸收夾，清理手術操作區域。首先檢查肝動脈：觀察肝臟無明顯缺血改變（圖1b），明確動脈近端斷端位于門靜脈左側緣后，分辨及解剖動脈遠端斷端，證實為進入Ⅴ段分支并結扎（圖1c）。在肝門右側組織中繼續解剖游離出右肝管斷端，證實為單一開口，直徑約4 mm，將開口縱行剪開約2 mm放置待整形（圖1d）。逆時針向左側解剖肝門板，證實門靜脈分3支入肝，無損傷；解剖出左側膽管斷端（圖1e），證實分2支入肝，共同開口直徑約3 mm。最后檢查膽總管斷端情況，評估直徑約8 mm，前壁縱行剪開2 mm放置待整形；稍游離膽總管下端，縫閉膽囊管并留線用作牽引。各斷端拉攏后張力適度，據此擬行膽管原位端端吻合。
圖1
示該例患者術中BTI及其修復情況和術后復查CT結果
a：完成膽囊切除后檢查發現漏膽，解剖顯露門靜脈，確認膽總管部分缺失，判斷為BTI，淺藍染者為門靜脈，藍箭所指為右肝動脈分支近端斷端，綠箭所指為被誤認為膽囊管的膽總管斷端；b：Ⅴ段部分肝臟可見缺血改變；c：藍箭所指為離斷的右肝動脈分支遠端殘端，剪開后可見動脈血流出；d：修整后的右肝管開口；e：修整后的左肝管開口；f、g：左右肝管整形后，綠染為膽管走行方向，于居中的肝管內放置6# 硅膠尿管作為支撐管；h：注射ICG 1 min左右，Ⅴ段部分肝臟未顯影，黑圈處可見不同熒光模式下部分肝段無造影劑顯影；i：注射ICG 1 min內，膽管未顯影，黑圈處為熒光及正常模式下的膽管吻合口；j：注射ICG 2 min左右，可見吻合處膽管顯影，可見吻合口大小，黑圈處為熒光及正常模式下的膽管吻合口；k：術后1周復查CT，見腹腔引流管及膽道內支架管在位，術區無積液，黑箭所指為引流管，白箭所指為膽管內支架管
縫合均使用5-0 PDS縫線。間斷縫合將左右肝管斷端整合為共同開口（圖1f）；單針連續縫合膽總管與共同開口后壁；檢查3個肝管開口通暢性好，于居中的肝管內放置6# 硅膠尿管作為支撐管，遠端進入肝內2～3 cm，近端置入膽總管約3 cm，并繞線固定（圖1g）；使用另一單針，連續縫合膽總管與共同開口前壁，并與后壁縫線打結。完成修補整形后，靜脈推注ICG 5 mg。首先觀察肝臟顯影情況：可見小部分Ⅴ段顯影明顯減弱，判斷為術中離斷的肝動脈分支供血區域，余無異常（圖1h）。肝臟彌漫顯影后，重點聚焦吻合整形處。可見遠端膽總管顯影，吻合口寬約1 cm，未見明顯狹窄處，無明顯顯影劑外漏（圖1i和1j）。檢查完畢后結束手術，總手術時間160 min，術中出血量小于50 mL。患者術后第1天恢復進食，術后前3天引流管引流膽汁樣液體共約50 mL，復查血結果正常，術后第4天帶管出院，住院期間無≥Clavien-DindoⅡ級并發癥[1]發生。出院后膽汁樣引流量波動，最多為150 mL/d，術后2周復查CT顯示腹腔引流管及膽道內支架管在位，術區無積液（圖1k），遂拔除引流管。術后1個月復診無特殊異常。患者在繼續隨訪中，擬于術后6個月行內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）并取出膽道支撐管。
2 討論
LC是世界范圍內常見的外科手術，是治療良性膽囊病變的 “金標準” 。BTI是LC罕見但極其嚴重的并發癥之一，文獻[2]報道的發生率為0.3%～3%。基于LC巨大的手術體量，BTI在臨床工作中偶有發生。筆者所在團隊的年LC完成量逾800臺次，年均有1～2例BTI發生。筆者擬通過該例報道討論在目前手術技術及手術器械工具的支持下，LC術中發生復雜BTI的應對策略。
BTI術中及時發現并初次成功修補尤其重要，目前相關報道較多，不再贅述。BTI按照損傷的部位、范圍和損傷程度區分描述，參照我國膽管損傷的診斷和治療指南（2013版） [3]，本病例屬于Ⅱ 2-c型。筆者所在中心具有肝膽胰腹腔鏡下復雜四級手術及腹腔鏡下肝門膽管成型的手術經驗，因此在評估BTI分型后立即制定了一期端端吻合修復方案。文獻[4]報道BTI晚期的膽管狹窄發生率較高（4.1%～69%），多數為10%～20%。應對的主要方式為無損傷縫合技術、可吸收縫線及放置膽道支撐引流管。本例患者膽管成型后采用前壁、后壁分別可吸收線連續縫合的方式，在腹腔鏡下操作不繁瑣，又可部分緩解單線連續縫合可能導致的術后膽管狹窄。因膽管直徑較細，采用6# 硅膠尿管內支撐和留置腹腔引流管的方式代替T管外引流，去除了腹腔鏡術中安置及固定T管的復雜操作。膽管端端吻合中內支撐管留置時間較長，文獻[3]報道為3～12個月。在保證膽管通暢和膽管壁大部分連續性的前提下，漏膽時間一般較短，容易自愈。因此行膽汁外引流的必要時間明顯短于需留置膽道支撐管的時間，不用T管引流則可以較早拔除留置體外的引流管，提高患者的生活質量。本方式在筆者所在單位已非首例，既往實施的患者腹腔引流管帶管時間在1個月以內，且術后6～12個月均經ERCP安全取出膽道支撐管。BTI時多數醫生不會常規進行血管評估（如多普勒、血管造影），本例患者術中探查發現了損傷的肝動脈分支，并通過肝表面缺血改變情況及術中ICG肝臟顯影情況，判斷該損傷對肝臟血供的影響較小，所以最終的處理是斷端結扎，如果術中證實有明顯的供血障礙，將會考慮和嘗試損傷動脈的重建。
ICG熒光顯影可以增強術中腹腔結構可視化，顯示出重要的研究價值和良好的應用前景。目前已有不少研究指出ICG膽道造影術可能降低LC術中的BTI發生率，但是仍缺乏大宗隨機對照研究證實[5]。LC術中BTI采用腹腔鏡下修復僅有個案報道，缺少關于聯合運用ICG檢查驗證修復效果的文獻研究，ICG使用方式及效果觀測尚無經驗及依據可循。本例患者完成膽管修復后靜脈推注ICG，評估了動脈損傷對肝臟的影響，顯示了膽管端端吻合的吻合口直徑并驗證其通暢性，檢查了吻合口是否存在明顯漏膽。
此外，LC術中發生BTI時參與的醫師也會成為間接受害者。有研究[6]對全國LC發生BTI的主刀醫師開展精神創傷相關的調查和探討，認為初次修復方式、是否多次手術修復、是否醫患糾紛、醫師是否受到處罰、是否發生醫患沖突、是否需要醫師個人賠償等是主刀醫師發生嚴重精神創傷的獨立危險因素。 筆者所在單位特別注重醫師技能及心理建設培養，本例中，上級醫師證實BTI后對低年資操作醫師無任何責怪、抱怨舉動，與他們一同完成后續修復階段操作，配合流暢順利。術后由上級醫師全權與患者溝通，未發生醫患沖突，出院后為患者制定了完善的隨訪計劃。團隊內部就此醫源性損傷有教育、總結，無批評、懲罰，營造良好的醫療環境氛圍，以改善醫師心理健康。
綜上，LC術中發生BTI，在有經驗的膽道外科中心實施腹腔鏡下膽道重建是安全可行的；修復后靜脈注射ICG，熒光模式下可以檢查肝臟血供損傷情況及膽管修復情況；術后采取專業和科學的管理措施，對患者及醫師均有獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張維和吳昊鈞負責文章撰寫和修改；張維和李唐負責資料收集與整理；陳利平負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審批［批文編號：2022 年審（1481）號］。
