引用本文： 鄒國有, 向波, 謝小龍, 李可為. 達芬奇機器人輔助小兒膽管擴張癥切除單中心200例經驗分享. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(1): 30-35. doi: 10.7507/1007-9424.202208088 復制
先天性膽管擴張癥又稱膽管囊腫，表現為膽總管的一部分呈囊狀或梭狀擴張，可伴有肝內膽管擴張的先天性畸形[1]。來自亞洲國家的報道[2-3]，膽管擴張癥的發病率高達1/1 000，高于歐美國家的（10～15）/1 000 000[4]。膽管擴張癥可能繼發膽管炎、囊腫穿孔、胰腺炎、癌變等，甚至發生嚴重的膽汁淤積，繼而導致肝硬化、門靜脈高壓，最終致肝功能衰竭[5]。故膽管擴張癥應盡早進行規范化治療。目前主流的術式仍是徹底切除擴張膽管和膽囊以及進行膽腸Roux-en-Y吻合重建膽道[6]。既往主要選擇開放手術，隨著腹腔鏡技術的發展，兒童膽管擴張癥采用腹腔鏡輔助切除術被更多的研究者所接納。自1995年意大利的Farello等[7]首次報道兒童膽管擴張癥采用腹腔鏡輔助切除術成功以來，近30年來它已然成為微創且相對安全的手術方式[8]。然而由于腹腔鏡下操作時旋轉功能受限、操作難度較高，尤其是囊腫近遠端分離、膽腸吻合等關鍵技術操作時，這為腹腔鏡手術的普及帶來了困難。目前患兒家屬在追求手術安全的同時對術后美容的需求也日益增高，達芬奇機器人手術系統因具有高清三維成像功能、靈活精細的仿真機械手設計，它被嘗試用于兒童膽管擴張癥切除術。自2006年美國的Woo等[9]首先成功開展達芬奇機器人輔助兒童膽管擴張癥手術切除以來，國內外不斷有機器人輔助膽管擴張癥手術切除的報道[10-11]，初步結果均顯示它安全有效，既保障了手術的安全，又使切口更加美觀，但這些研究中樣本量均較小，機器人輔助兒童膽管擴張癥手術切除的安全性有待更大樣本量研究的驗證。本研究回顧性收集四川大學華西醫院小兒外科（下文簡稱“我科”）2018年4月至2022年6月期間完成的達芬奇機器人輔助膽管擴張癥手術切除患兒的臨床資料，分析術前、術中及術后隨訪結果并進行經驗總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集我科2018年4月至2022年6月期間行機器人輔助膽管擴張癥手術切除患兒的相關資料。本研究納入標準：① 綜合病史、癥狀、體征及腹部彩色多普勒超聲、腹部CT、腹部磁共振成像+磁共振胰膽管成像等檢查確診為膽管擴張癥者；② 患兒無其他嚴重器質性疾病，能耐受全身麻醉及機器人手術時的CO2氣腹；③ 術前經我科至少2位專家評估確認適合行機器人手術；④ 患兒父母術前均同意并簽訂手術知情同意書。剔除臨床資料不全的患兒。本次研究獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的批準。
1.2 術前管理
術前完善常規檢查，包括胰酶、肝和腎功能、至少一種肝膽相關影像學檢查等。若術前腹痛、黃疸、淀粉酶高或合并膽管炎、胰腺炎予以抗炎1周左右，待膽管炎癥、水腫消退后手術。術前麻醉師評估麻醉風險，專業組討論手術適應證及風險。腸道準備：術前1 d口服腸道不可吸收抗生素甲硝唑片和慶大霉素片，手術當天清晨行清潔灌腸1次。遵循加速康復外科原則：術前8 h禁食固體飲食、6 h禁食配方奶、4 h禁食母乳、2 h禁食含糖液體，術前0.5～1 h靜脈給予二代頭孢菌素預防感染。
1.3 手術方法
采用全身麻醉，麻醉顯效后，常規放置胃腸減壓管以減少胃腸脹氣對術野的干擾。患兒頭端朝向機器人，仰臥位，頭高足低位傾斜約15°，向左側傾斜約15°，常規消毒鋪巾。取臍下弧形小切口，逐層進腹，經弧形小切口拖出小腸確認近遠端關系，在距十二指腸屈氏韌帶15～20 cm處游離空腸系膜并妥善縫扎腸系膜血管，防止腸系膜血管結扎脫落出血，最后用切割閉合器離斷空腸。近端腸管與遠端空腸距斷端35～40 cm處再次用切割閉合器行側-側腸腸吻合，用3-0血管滑線連續縫合關閉腸管共同開口并行漿肌層包埋加固，3-0血管滑線間斷關閉腸系膜裂孔。將所有腸管還納腹腔，將膽腸袢預放置于上腹部近肝門處。Trocar布孔仍采取經典笑臉布孔法（圖1a），臍下弧形切口安置12 mm Trocar作為觀察孔，于左腋前線肋下4 cm置1個機器人專用的8 mm Trocar鏈接1號器械臂，于右上腹距臍5～8 cm處置1個機器人專用的8 mm Trocar鏈接2號器械臂，于觀察孔與1號器械臂臂孔之間置入1個5 mm Trocar作為輔助孔，穿刺位置可根據術者習慣及患兒體型適當調整。氣腹壓力視患兒年齡及CO2耐受情況維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在攝像頭直視下用3-0血管滑線縫合肝緣韌帶及膽囊哈氏囊垂直懸吊至劍突部以暴露肝門部。若囊腫較大，可用穿刺針抽凈囊腫液，便于術野暴露。自1號器械臂孔置入抓鉗，通過提拉、按壓等方式暴露膽管囊腫（圖1b）；自2號器械臂孔置入電鉤，采用鈍性加銳性相結合分離囊腫，由前壁逐漸轉向后壁，緊貼囊腫壁剝離，先向遠端解剖至膽管明顯變窄的胰膽匯合部，用J-10合成夾結扎遠端膽管（圖1c）。于合成夾上端約3 mm離斷囊腫，吸盡囊液，若合并有蛋白栓或膽管結石，需行膽道沖洗。解剖膽囊三角，當解剖不清時可自遠端剪開囊腫前壁觀察膽囊管、左右肝管開口位置。結扎并離斷膽囊動脈及膽囊管，沿囊腫壁逆行解剖囊腫直到肝門部肝總管處離斷囊腫近端，確保囊腫完整切除（圖1d）。將切除囊腫壁立即取出腹腔，防止遺忘及囊壁移位尋找困難。將膽袢支空腸經結腸后方橫結腸動脈旁上提至肝門，用3-0或4-0倒刺線行肝管空腸端側吻合，先從患兒右側到左側連續縫合后壁，再從左側到右側連續縫合前壁，吻合口直徑0.5～1.0 cm（圖1e）。 用3-0可吸收線間斷關閉橫結腸系膜裂孔（圖1f），用電鉤自膽囊床常規剝離膽囊，術野嚴密止血后于肝下安置1根乳膠引流管并移除膽囊，關閉各腹壁切口。
圖1
示機器人輔助下手術Trocar布局圖及機器人輔助下膽管擴張癥切除術中圖片
a：Trocar布局圖（1：觀察孔；2：2號器械臂臂孔；3：1號器械臂臂孔；4：輔助孔）；b：膽管囊腫；c：結扎囊腫遠端；d：囊腫切除后的近端肝管；e：膽腸吻合；f：關閉橫結腸系膜裂孔
1.4 術后治療
術后給予心電監護、鼻導管吸氧、二代頭孢抗炎、補液、靜脈營養支持等，術后3 d可早期進食，從流質飲食逐步轉為半流質飲食、固體飲食。術后3～5 d復查超聲并觀察引流情況以評估膽汁漏、出血等情況后拔除腹腔引流管并停用抗生素。術后5～7 d無腹痛、腹脹及排便異常，復查肝功能等指標無明顯異常，無其他并發癥后即可出院。
1.5 數據收集
術前收集患兒的一般資料（如性別、年齡、體質量等）、血象、肝功能等指標。由2位影像科醫生單獨閱讀膽管磁共振成像或CT檢查結果以確定囊腫分型并測量囊腫直徑。通過麻醉記錄及手術記錄收集術中尿量、術中出血量、術中補液量、麻醉時間、手術時間、術中輸血情況，術后開始腸內營養時間、術后住院時間及術后并發癥均來源于病歷資料。數據錄入采用Excel 2010軟件。采用SPSS 25.0軟件對計量數據進行正態分布檢驗，符合正態分布者采用均數±標準差（
±s）描述、非正態分布者以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述，分類變量以例數及百分比（%）描述。
2 結果
2018年4月至2022年6月期間總共有214例膽管擴張癥患兒在我科接受了機器人輔助擴張膽管切除治療，剔除臨床資料不完整患兒14例，納入200例患兒進入分析。患兒的一般資料、術前、術中及術后的具體資料見表1。200例患兒均在機器人輔助下完成擴張膽管切除、膽囊切除、肝管-空腸Roux-en- Y吻合術，無中轉開腹病例。術后出現的膽汁漏、不全性腸梗阻及吻合口出血均經保守治療好轉，出現的吻合口狹窄1例經重新行Roux-en-Y吻合后好轉，膽袢扭轉梗阻患兒重新手術行膽袢復位固定后好轉。術后1、3、6個月定期隨訪，此后6個月隨訪1次。隨訪時間2～50個月、中位隨訪時間22個月，隨訪期間均未見并發癥發生，肝功能均正常。
表1
達芬奇機器人輔助膽管擴張癥手術切除患兒的一般情況、術中、術后及并發癥情況
3 討論
膽管擴張癥因嚴重并發癥風險高，故需盡早手術切除，以減少其并發癥發生[12-14]。擴張膽管切除后膽腸Roux-en-Y吻合術是公認的術式[15-16]。手術方式可采取開放式手術、腹腔鏡手術和機器人手術。因患兒家屬對美觀的要求提高、微創設備的發展及微創技術的提升，腹腔鏡和機器人輔助微創術式被更多地選擇，這兩種術式具有更美觀的優勢，恢復更快，可提供比開放手術更好的深部解剖結構顯示，并且視野暴露更清晰（如膽管、門靜脈和肝動脈），可減少損傷[17-18]。本研究小組曾通過回顧性研究[19-20]證實，機器人輔助的膽管擴張癥手術切除具有與開放手術切除相同的效果，同時技術操作難度較腹腔鏡更低，其學習曲線較腹腔鏡輔助膽管擴張癥手術切除更短，美容效果更好。既往在我科進行全機器人下手術治療患兒膽管擴張癥和機器人輔助下手術治療1歲以下嬰兒膽管擴張癥的經驗表明，全機器人下手術治療較大患兒和機器人輔助下手術治療1歲以下患兒均安全可靠[21-22]。
腹腔鏡手術操作空間有限、操作儀器固化僵硬，無法旋轉轉彎、二維成像平臺不穩定等因素使手術難度高，尤其是在腹腔鏡膽腸吻合時。由于腹腔鏡手術初始階段需要陡峭的學習曲線，其高技術要求，使得腹腔鏡手術難以廣泛應用于小兒膽管擴張癥。與腹腔鏡手術相比，機器人手術有明顯的優勢：首先，放大10倍的高清三維視野可以更清楚顯示深層立體的解剖結構；主刀醫生還可以根據自己的習慣調整視野的深度和角度，避免視覺疲勞[23]；主刀醫生坐位操作，避免久站，更加節省體力，從而保證手術可持續穩定；達芬奇機器人手術系統的機械臂可以540°旋轉，具有高度的靈活性，可以模擬人類手的平移、彎曲、旋轉、打開、關閉等操作[24]。其次，達芬奇機器人手術系統除震系統能夠消除抖動而精準地進行運動校準，術者能夠輕松準確地進行抓持、釋放、切割、縫合等操作[25]。
基于達芬奇機器人手術系統的種種優點，使得它用于小兒膽管擴張癥手術治療中更加安全可靠。首先，可以最大限度地從胰膽管交界處到肝門部膽管完全徹底切除擴張膽管，減少擴張膽管部分殘留引起感染、結石形成、癌變等風險；第二，機器人操作系統靈活的機械臂可以確保膽腸吻合更確切，減少膽汁漏、吻合口狹窄、吻合口出血等并發癥發生；第三，使用剪刀裁剪肝管，避免電刀、超聲刀等熱離斷設備對肝管血供的影響，降低膽汁漏、膽腸吻合瘢痕愈合致狹窄的風險；第四，可以更好地識別及處理變異膽管，如我科曾在術中發現3例副肝管變異，遵循Narasimhan等[26]主張副肝管和肝管一同與腸管吻合原則，通過機器人輔助副肝管與肝管側側吻合后再行膽腸吻合，術后均未發生膽汁漏、肝臟萎縮等并發癥；第五，達芬奇機器人手術系統能最大限度利用空間，較腹腔鏡更有優勢，對小嬰兒膽管擴張癥手術是安全穩定的[10, 22]；第六，達芬奇機器人手術系統治療患兒膽管擴張癥，具有創傷小、更美觀、更快恢復的優勢，特別是對較大患兒可以安全可靠地進行全機器人手術，使臍部切口更小，避免對腸管的過度牽拉，避免了腸管體外暴露，使術后胃腸功能恢復更快，腹部疼痛更輕，開始進食時間更短，從而加速患兒康復。總之，機器人手術的優勢大大降低了手術難度，增加了手術安全可靠性，減輕了對患兒的創傷。當然，機器人手術也存在缺點：首先，機器人手術的成本較高，限制了它廣泛推廣。Yoon等[27]曾報道機器人手術的總住院費用比腹腔鏡手術高出約4 000美元。在我國，機器人手術的住院費用比腹腔鏡手術高出20 000～40 000元人民幣，與我科的經驗相符。其次，達芬奇手術系統無法為術者提供觸覺反饋，使術者在分離、縫合或打結等操作時無法直接感受到機械反應，對習慣靠觸覺反饋進行手術的術者造成了較大的困擾。結合我科的經驗，隨著經驗的積累，可以通過手眼協調的視覺反饋完全可以彌補觸覺反饋的不足帶來的困擾。
筆者團隊通過回顧分析4年以來我中心收治的200例機器人輔助下膽管擴張癥手術切除治療患兒的并發癥發生情況，共有7例患兒發生術后并發癥。① 膽汁漏2例，分別出現在術后第3天和第4天，均通過延長進食時間、充分引流、加強營養、抗感染等保守治療治愈。在操作的過程中，保持操作臂穩定、加強吻合技術可降低膽汁漏的發生率；在囊腫近端剝離時，盡量避免使用電鉤及超聲刀大范圍燒灼、離斷或修剪膽管時盡量使用剪刀修剪，以保證膽管吻合端血供良好；肝腸吻合口旁放置引流，有助于創面引流，減輕局部炎癥，早期發現膽汁漏并充分引流。② 不全性腸梗阻2例，分別為2歲、3歲患兒，均發生在術后2周左右，不當飲食為其主要誘因，均經保守治療后治愈。對于較小患兒醫從性較差，加強出院飲食指導有助于減少腸梗阻發生；同時術中避免過度牽拉腸管、減少腸管體外暴露時間、注意理順腸管位置防止系膜扭轉、加強系膜裂孔的關閉有助于減少腸梗阻的發生。③ 吻合口出血1例，經保守治療治愈。加強縫合技術、避免吻合口張力有助于減少吻合口出血的發生。④ 1例患兒術后3個月時發生吻合口狹窄，表現為黃疸、發熱，經開腹重新行Roux-en-Y吻合后痊愈。Todani 等[28]報道裁剪肝總管或將肝總管切除至左右肝管分叉處進行肝門膽管成形，可使吻合口擴大，有助于減少吻合口狹窄的發生。對于肝總管較細的患兒，可通過機器人輔助下肝門成型后再行膽腸吻合，減少了吻合口狹窄的發生。⑤ 1例膽袢扭轉梗阻，重新手術行膽袢復位固定。Diao等[29]提出個體化的短輸入袢，可以有效避免這一情況發生。我們在體格較小患兒適當減小輸入袢長度，確實減少了膽袢梗阻發生；在行Roux-en-Y腸管吻合時采用側側吻合方式可能減輕了反流，使縮短輸入袢患兒并未增加反流性膽管炎風險與文獻報道相似；同時需要注意橫結腸系膜裂孔大小，避免腸管卡壓或滑脫扭轉移位；用不可吸收縫線關閉系膜裂孔，避免因可吸收線過早吸收引起系膜裂孔裂開發生膽袢扭轉移位等引起梗阻。
總之，達芬奇機器人手術輔助系統的誕生及逐漸普及為兒童膽管擴張癥的治療提供了一個安全可靠的選擇，它具有小切口、視野高倍放大清晰、三維立體成像、機械臂540°旋轉、學習曲線短及患兒術后恢復快的優點。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄒國有進行臨床資料收集、數據分析及撰寫稿件；謝小龍協助數據收集及數據分析；向波提供研究思路和稿件修改；李可為研究方案設計、研究過程管理和稿件的修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2021年審（1519）號］。
先天性膽管擴張癥又稱膽管囊腫，表現為膽總管的一部分呈囊狀或梭狀擴張，可伴有肝內膽管擴張的先天性畸形[1]。來自亞洲國家的報道[2-3]，膽管擴張癥的發病率高達1/1 000，高于歐美國家的（10～15）/1 000 000[4]。膽管擴張癥可能繼發膽管炎、囊腫穿孔、胰腺炎、癌變等，甚至發生嚴重的膽汁淤積，繼而導致肝硬化、門靜脈高壓，最終致肝功能衰竭[5]。故膽管擴張癥應盡早進行規范化治療。目前主流的術式仍是徹底切除擴張膽管和膽囊以及進行膽腸Roux-en-Y吻合重建膽道[6]。既往主要選擇開放手術，隨著腹腔鏡技術的發展，兒童膽管擴張癥采用腹腔鏡輔助切除術被更多的研究者所接納。自1995年意大利的Farello等[7]首次報道兒童膽管擴張癥采用腹腔鏡輔助切除術成功以來，近30年來它已然成為微創且相對安全的手術方式[8]。然而由于腹腔鏡下操作時旋轉功能受限、操作難度較高，尤其是囊腫近遠端分離、膽腸吻合等關鍵技術操作時，這為腹腔鏡手術的普及帶來了困難。目前患兒家屬在追求手術安全的同時對術后美容的需求也日益增高，達芬奇機器人手術系統因具有高清三維成像功能、靈活精細的仿真機械手設計，它被嘗試用于兒童膽管擴張癥切除術。自2006年美國的Woo等[9]首先成功開展達芬奇機器人輔助兒童膽管擴張癥手術切除以來，國內外不斷有機器人輔助膽管擴張癥手術切除的報道[10-11]，初步結果均顯示它安全有效，既保障了手術的安全，又使切口更加美觀，但這些研究中樣本量均較小，機器人輔助兒童膽管擴張癥手術切除的安全性有待更大樣本量研究的驗證。本研究回顧性收集四川大學華西醫院小兒外科（下文簡稱“我科”）2018年4月至2022年6月期間完成的達芬奇機器人輔助膽管擴張癥手術切除患兒的臨床資料，分析術前、術中及術后隨訪結果并進行經驗總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集我科2018年4月至2022年6月期間行機器人輔助膽管擴張癥手術切除患兒的相關資料。本研究納入標準：① 綜合病史、癥狀、體征及腹部彩色多普勒超聲、腹部CT、腹部磁共振成像+磁共振胰膽管成像等檢查確診為膽管擴張癥者；② 患兒無其他嚴重器質性疾病，能耐受全身麻醉及機器人手術時的CO2氣腹；③ 術前經我科至少2位專家評估確認適合行機器人手術；④ 患兒父母術前均同意并簽訂手術知情同意書。剔除臨床資料不全的患兒。本次研究獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的批準。
1.2 術前管理
術前完善常規檢查，包括胰酶、肝和腎功能、至少一種肝膽相關影像學檢查等。若術前腹痛、黃疸、淀粉酶高或合并膽管炎、胰腺炎予以抗炎1周左右，待膽管炎癥、水腫消退后手術。術前麻醉師評估麻醉風險，專業組討論手術適應證及風險。腸道準備：術前1 d口服腸道不可吸收抗生素甲硝唑片和慶大霉素片，手術當天清晨行清潔灌腸1次。遵循加速康復外科原則：術前8 h禁食固體飲食、6 h禁食配方奶、4 h禁食母乳、2 h禁食含糖液體，術前0.5～1 h靜脈給予二代頭孢菌素預防感染。
1.3 手術方法
采用全身麻醉，麻醉顯效后，常規放置胃腸減壓管以減少胃腸脹氣對術野的干擾。患兒頭端朝向機器人，仰臥位，頭高足低位傾斜約15°，向左側傾斜約15°，常規消毒鋪巾。取臍下弧形小切口，逐層進腹，經弧形小切口拖出小腸確認近遠端關系，在距十二指腸屈氏韌帶15～20 cm處游離空腸系膜并妥善縫扎腸系膜血管，防止腸系膜血管結扎脫落出血，最后用切割閉合器離斷空腸。近端腸管與遠端空腸距斷端35～40 cm處再次用切割閉合器行側-側腸腸吻合，用3-0血管滑線連續縫合關閉腸管共同開口并行漿肌層包埋加固，3-0血管滑線間斷關閉腸系膜裂孔。將所有腸管還納腹腔，將膽腸袢預放置于上腹部近肝門處。Trocar布孔仍采取經典笑臉布孔法（圖1a），臍下弧形切口安置12 mm Trocar作為觀察孔，于左腋前線肋下4 cm置1個機器人專用的8 mm Trocar鏈接1號器械臂，于右上腹距臍5～8 cm處置1個機器人專用的8 mm Trocar鏈接2號器械臂，于觀察孔與1號器械臂臂孔之間置入1個5 mm Trocar作為輔助孔，穿刺位置可根據術者習慣及患兒體型適當調整。氣腹壓力視患兒年齡及CO2耐受情況維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在攝像頭直視下用3-0血管滑線縫合肝緣韌帶及膽囊哈氏囊垂直懸吊至劍突部以暴露肝門部。若囊腫較大，可用穿刺針抽凈囊腫液，便于術野暴露。自1號器械臂孔置入抓鉗，通過提拉、按壓等方式暴露膽管囊腫（圖1b）；自2號器械臂孔置入電鉤，采用鈍性加銳性相結合分離囊腫，由前壁逐漸轉向后壁，緊貼囊腫壁剝離，先向遠端解剖至膽管明顯變窄的胰膽匯合部，用J-10合成夾結扎遠端膽管（圖1c）。于合成夾上端約3 mm離斷囊腫，吸盡囊液，若合并有蛋白栓或膽管結石，需行膽道沖洗。解剖膽囊三角，當解剖不清時可自遠端剪開囊腫前壁觀察膽囊管、左右肝管開口位置。結扎并離斷膽囊動脈及膽囊管，沿囊腫壁逆行解剖囊腫直到肝門部肝總管處離斷囊腫近端，確保囊腫完整切除（圖1d）。將切除囊腫壁立即取出腹腔，防止遺忘及囊壁移位尋找困難。將膽袢支空腸經結腸后方橫結腸動脈旁上提至肝門，用3-0或4-0倒刺線行肝管空腸端側吻合，先從患兒右側到左側連續縫合后壁，再從左側到右側連續縫合前壁，吻合口直徑0.5～1.0 cm（圖1e）。 用3-0可吸收線間斷關閉橫結腸系膜裂孔（圖1f），用電鉤自膽囊床常規剝離膽囊，術野嚴密止血后于肝下安置1根乳膠引流管并移除膽囊，關閉各腹壁切口。
圖1
示機器人輔助下手術Trocar布局圖及機器人輔助下膽管擴張癥切除術中圖片
a：Trocar布局圖（1：觀察孔；2：2號器械臂臂孔；3：1號器械臂臂孔；4：輔助孔）；b：膽管囊腫；c：結扎囊腫遠端；d：囊腫切除后的近端肝管；e：膽腸吻合；f：關閉橫結腸系膜裂孔
1.4 術后治療
術后給予心電監護、鼻導管吸氧、二代頭孢抗炎、補液、靜脈營養支持等，術后3 d可早期進食，從流質飲食逐步轉為半流質飲食、固體飲食。術后3～5 d復查超聲并觀察引流情況以評估膽汁漏、出血等情況后拔除腹腔引流管并停用抗生素。術后5～7 d無腹痛、腹脹及排便異常，復查肝功能等指標無明顯異常，無其他并發癥后即可出院。
1.5 數據收集
術前收集患兒的一般資料（如性別、年齡、體質量等）、血象、肝功能等指標。由2位影像科醫生單獨閱讀膽管磁共振成像或CT檢查結果以確定囊腫分型并測量囊腫直徑。通過麻醉記錄及手術記錄收集術中尿量、術中出血量、術中補液量、麻醉時間、手術時間、術中輸血情況，術后開始腸內營養時間、術后住院時間及術后并發癥均來源于病歷資料。數據錄入采用Excel 2010軟件。采用SPSS 25.0軟件對計量數據進行正態分布檢驗，符合正態分布者采用均數±標準差（±s）描述、非正態分布者以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述，分類變量以例數及百分比（%）描述。
2 結果
2018年4月至2022年6月期間總共有214例膽管擴張癥患兒在我科接受了機器人輔助擴張膽管切除治療，剔除臨床資料不完整患兒14例，納入200例患兒進入分析。患兒的一般資料、術前、術中及術后的具體資料見表1。200例患兒均在機器人輔助下完成擴張膽管切除、膽囊切除、肝管-空腸Roux-en- Y吻合術，無中轉開腹病例。術后出現的膽汁漏、不全性腸梗阻及吻合口出血均經保守治療好轉，出現的吻合口狹窄1例經重新行Roux-en-Y吻合后好轉，膽袢扭轉梗阻患兒重新手術行膽袢復位固定后好轉。術后1、3、6個月定期隨訪，此后6個月隨訪1次。隨訪時間2～50個月、中位隨訪時間22個月，隨訪期間均未見并發癥發生，肝功能均正常。
表1
達芬奇機器人輔助膽管擴張癥手術切除患兒的一般情況、術中、術后及并發癥情況
3 討論
膽管擴張癥因嚴重并發癥風險高，故需盡早手術切除，以減少其并發癥發生[12-14]。擴張膽管切除后膽腸Roux-en-Y吻合術是公認的術式[15-16]。手術方式可采取開放式手術、腹腔鏡手術和機器人手術。因患兒家屬對美觀的要求提高、微創設備的發展及微創技術的提升，腹腔鏡和機器人輔助微創術式被更多地選擇，這兩種術式具有更美觀的優勢，恢復更快，可提供比開放手術更好的深部解剖結構顯示，并且視野暴露更清晰（如膽管、門靜脈和肝動脈），可減少損傷[17-18]。本研究小組曾通過回顧性研究[19-20]證實，機器人輔助的膽管擴張癥手術切除具有與開放手術切除相同的效果，同時技術操作難度較腹腔鏡更低，其學習曲線較腹腔鏡輔助膽管擴張癥手術切除更短，美容效果更好。既往在我科進行全機器人下手術治療患兒膽管擴張癥和機器人輔助下手術治療1歲以下嬰兒膽管擴張癥的經驗表明，全機器人下手術治療較大患兒和機器人輔助下手術治療1歲以下患兒均安全可靠[21-22]。
腹腔鏡手術操作空間有限、操作儀器固化僵硬，無法旋轉轉彎、二維成像平臺不穩定等因素使手術難度高，尤其是在腹腔鏡膽腸吻合時。由于腹腔鏡手術初始階段需要陡峭的學習曲線，其高技術要求，使得腹腔鏡手術難以廣泛應用于小兒膽管擴張癥。與腹腔鏡手術相比，機器人手術有明顯的優勢：首先，放大10倍的高清三維視野可以更清楚顯示深層立體的解剖結構；主刀醫生還可以根據自己的習慣調整視野的深度和角度，避免視覺疲勞[23]；主刀醫生坐位操作，避免久站，更加節省體力，從而保證手術可持續穩定；達芬奇機器人手術系統的機械臂可以540°旋轉，具有高度的靈活性，可以模擬人類手的平移、彎曲、旋轉、打開、關閉等操作[24]。其次，達芬奇機器人手術系統除震系統能夠消除抖動而精準地進行運動校準，術者能夠輕松準確地進行抓持、釋放、切割、縫合等操作[25]。
基于達芬奇機器人手術系統的種種優點，使得它用于小兒膽管擴張癥手術治療中更加安全可靠。首先，可以最大限度地從胰膽管交界處到肝門部膽管完全徹底切除擴張膽管，減少擴張膽管部分殘留引起感染、結石形成、癌變等風險；第二，機器人操作系統靈活的機械臂可以確保膽腸吻合更確切，減少膽汁漏、吻合口狹窄、吻合口出血等并發癥發生；第三，使用剪刀裁剪肝管，避免電刀、超聲刀等熱離斷設備對肝管血供的影響，降低膽汁漏、膽腸吻合瘢痕愈合致狹窄的風險；第四，可以更好地識別及處理變異膽管，如我科曾在術中發現3例副肝管變異，遵循Narasimhan等[26]主張副肝管和肝管一同與腸管吻合原則，通過機器人輔助副肝管與肝管側側吻合后再行膽腸吻合，術后均未發生膽汁漏、肝臟萎縮等并發癥；第五，達芬奇機器人手術系統能最大限度利用空間，較腹腔鏡更有優勢，對小嬰兒膽管擴張癥手術是安全穩定的[10, 22]；第六，達芬奇機器人手術系統治療患兒膽管擴張癥，具有創傷小、更美觀、更快恢復的優勢，特別是對較大患兒可以安全可靠地進行全機器人手術，使臍部切口更小，避免對腸管的過度牽拉，避免了腸管體外暴露，使術后胃腸功能恢復更快，腹部疼痛更輕，開始進食時間更短，從而加速患兒康復。總之，機器人手術的優勢大大降低了手術難度，增加了手術安全可靠性，減輕了對患兒的創傷。當然，機器人手術也存在缺點：首先，機器人手術的成本較高，限制了它廣泛推廣。Yoon等[27]曾報道機器人手術的總住院費用比腹腔鏡手術高出約4 000美元。在我國，機器人手術的住院費用比腹腔鏡手術高出20 000～40 000元人民幣，與我科的經驗相符。其次，達芬奇手術系統無法為術者提供觸覺反饋，使術者在分離、縫合或打結等操作時無法直接感受到機械反應，對習慣靠觸覺反饋進行手術的術者造成了較大的困擾。結合我科的經驗，隨著經驗的積累，可以通過手眼協調的視覺反饋完全可以彌補觸覺反饋的不足帶來的困擾。
筆者團隊通過回顧分析4年以來我中心收治的200例機器人輔助下膽管擴張癥手術切除治療患兒的并發癥發生情況，共有7例患兒發生術后并發癥。① 膽汁漏2例，分別出現在術后第3天和第4天，均通過延長進食時間、充分引流、加強營養、抗感染等保守治療治愈。在操作的過程中，保持操作臂穩定、加強吻合技術可降低膽汁漏的發生率；在囊腫近端剝離時，盡量避免使用電鉤及超聲刀大范圍燒灼、離斷或修剪膽管時盡量使用剪刀修剪，以保證膽管吻合端血供良好；肝腸吻合口旁放置引流，有助于創面引流，減輕局部炎癥，早期發現膽汁漏并充分引流。② 不全性腸梗阻2例，分別為2歲、3歲患兒，均發生在術后2周左右，不當飲食為其主要誘因，均經保守治療后治愈。對于較小患兒醫從性較差，加強出院飲食指導有助于減少腸梗阻發生；同時術中避免過度牽拉腸管、減少腸管體外暴露時間、注意理順腸管位置防止系膜扭轉、加強系膜裂孔的關閉有助于減少腸梗阻的發生。③ 吻合口出血1例，經保守治療治愈。加強縫合技術、避免吻合口張力有助于減少吻合口出血的發生。④ 1例患兒術后3個月時發生吻合口狹窄，表現為黃疸、發熱，經開腹重新行Roux-en-Y吻合后痊愈。Todani 等[28]報道裁剪肝總管或將肝總管切除至左右肝管分叉處進行肝門膽管成形，可使吻合口擴大，有助于減少吻合口狹窄的發生。對于肝總管較細的患兒，可通過機器人輔助下肝門成型后再行膽腸吻合，減少了吻合口狹窄的發生。⑤ 1例膽袢扭轉梗阻，重新手術行膽袢復位固定。Diao等[29]提出個體化的短輸入袢，可以有效避免這一情況發生。我們在體格較小患兒適當減小輸入袢長度，確實減少了膽袢梗阻發生；在行Roux-en-Y腸管吻合時采用側側吻合方式可能減輕了反流，使縮短輸入袢患兒并未增加反流性膽管炎風險與文獻報道相似；同時需要注意橫結腸系膜裂孔大小，避免腸管卡壓或滑脫扭轉移位；用不可吸收縫線關閉系膜裂孔，避免因可吸收線過早吸收引起系膜裂孔裂開發生膽袢扭轉移位等引起梗阻。
總之，達芬奇機器人手術輔助系統的誕生及逐漸普及為兒童膽管擴張癥的治療提供了一個安全可靠的選擇，它具有小切口、視野高倍放大清晰、三維立體成像、機械臂540°旋轉、學習曲線短及患兒術后恢復快的優點。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：鄒國有進行臨床資料收集、數據分析及撰寫稿件；謝小龍協助數據收集及數據分析；向波提供研究思路和稿件修改；李可為研究方案設計、研究過程管理和稿件的修改。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2021年審（1519）號］。
