引用本文： 李娟, 唐慶, 馮玉, 邱夢雪, 周嬌, 覃湘泉, 劉馨然, 楊煥佐, 杜正貴. 雙側乳房切除術后即刻植入物乳房重建：腔鏡與傳統開放手術的比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 32-38. doi: 10.7507/1007-4848.202201055 復制
臨床上有很多雙側乳腺病變患者，均需/可以行雙乳手術，甚至雙乳切除，這部分患者主要包括：雙側乳腺癌患者、雙側乳腺廣泛非典型增生患者、有乳腺癌家族史并攜帶致病性BRCA1/2基因突變患者。雙側乳房切除后乳房的缺失容易引起心理問題。有資料[1-3]顯示，對稱性雙側重建能有效改善雙乳外形及患者的生活質量，因此對于這類患者，優先建議行雙乳重建。我們知道，單側乳腺癌患者可以行假體或者自體重建，據報道單側自體乳房重建術比植入物乳房重建術更令人滿意，然而對于需要雙側乳房重建的女性，雙側自體乳房重建創傷太大，可能會引起更多的并發癥，因此這類患者通常采用植入物乳房重建[4-6]。
保留乳頭乳暈的乳房切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）和保留皮膚的乳房切除術（skin-sparing mastectomy，SSM）已經在世界范圍內獲得了廣泛的應用[7]，在滿足乳腺癌特定條件的患者中，已經證實了NSM和SSM的安全性[8-9]。傳統開放植入物乳房重建術常采用放射狀和乳房下皺襞皮膚切口，除了容易導致切口相關并發癥外，疤痕的可見性也導致了重建乳房的不完美，腔鏡及機器人手術能有效避免乳房上的疤痕，更具美觀性[10]，但機器人手術和常規腔鏡單側乳房重建術手術時間較長，雙側重建幾乎不可能。雖有報道[11]稱3D腔鏡輔助可以解決2D內窺鏡手術的技術難點、縮短手術時間，但需要特殊的設備，因此也不適合推廣。
我院獨創的腔鏡逆序法乳房重建經過長期的發展已成熟，能有效縮短手術時間，使雙側腔鏡乳房重建成為可能，同時器械要求簡單，適合普及推廣。該方法運用了“逆序法”、“華西1號孔”和“降落傘補片法”，提高了手術效率，降低了并發癥發生率，改善了美容效果[12]。本研究中，我們將對我科接受腔鏡手術和傳統開放手術的兩組患者進行比較，主要探討兩種方法在手術時間、腫瘤安全性、術后美容效果、乳房滿意度等方面的差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）≥18歲的成年女性；（2）術前病理診斷為雙側乳腺癌、有乳腺癌家族史且合并有BRCA1/2致病基因突變、雙側乳腺不典型增生，或一側診斷為乳腺癌、要求對側預防性切除的患者；（3）乳腺癌腫瘤直徑<5 cm，腫瘤未侵及皮膚、皮下組織以及胸大肌；（4）術前影像學檢查無乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）累及，無乳頭溢血、無Paget病；（5）術前檢查腋窩淋巴結無融合、無鎖骨上淋巴結轉移及乳腺內淋巴結轉移，乳腺癌臨床分期ⅢA期以下。排除標準：單側重建、二期重建以及雙側分別采用植入物和自體重建患者。
回顧性選取我院2017年1月—2021年1月行雙側乳房皮下單純切除加一期移植物植入乳房重建女性患者共28例。按手術方式，將患者分為腔鏡組（n=12）和開放組（n=16），其中腔鏡組雙側采用腋窩切口行逆序法腺體切除聯合植入物±補片重建，開放組采用放射狀和乳房下皺襞皮膚切口行腺體切除聯合植入物±補片重建。
1.2 手術方法
開放組：術前以站立位標記乳腺下褶皺及乳腺邊界。麻醉成功后，行腋窩斜切口約4～5 cm，必要時行腋窩淋巴結手術，包括前哨淋巴結活檢或者腋窩清掃。然后在乳房外側作放射狀切口或在乳腺下皺襞作約5～7 cm切口。保留NAC，行皮下腺體切除術。乳頭后方組織送病理科冰凍切片病理檢查。若在乳暈下區發現癌細胞浸潤，則切除整個NAC。進一步游離胸大肌后方形成假體腔，不使用補片的患者采用胸大肌及前鋸肌筋膜覆蓋移植物，使用補片的患者則采用胸大肌和補片覆蓋。創腔用無菌注射用水沖洗，更換手套。根據術前測量的乳房尺寸，將合適體積的假體置于胸大肌后完成重建。放置2根引流管，1根在乳房下皺襞，另1根在外側緣。
腔鏡組：在腋下作一個約5～7 cm 的切口，先行腋窩淋巴結手術，游離胸大肌深面及淺面部分疏松結締組織，然后在腋窩切口處安裝切口保護套，用乳膠橡皮手套封閉切口保護套以構建密閉氣腔，并經手套指端安裝腔鏡器械。接下來，注入CO2創建氣腔，用電鉤先后游離胸大肌深面假體腔間隙、胸大肌淺面乳房后間隙。然后使用電刀游離乳房外上腺體淺面，并用電刀或者銳器離斷乳頭根部，將乳頭后方組織送冰凍活檢，然后在乳暈外上緣作5 mm切口（“華西1號孔”），并經該切口置入電刀游離剩余腺體，腺體將從腋窩切口被取出。最后在沖洗各腔隙后置入乳房假體，必要時使用牽引線法縫合補片，安置血漿引流管后縫合切口[13]。
1.3 觀察指標
比較開放組和腔鏡組的手術時間、麻醉時間、術后并發癥及術后滿意度。術后并發癥包括主要并發癥及次要并發癥，主要并發癥是指因并發癥再次手術（包括因感染、出血、皮瓣壞死裂開等導致的移植物取出或再次手術等并發癥），次要并發癥只需要門診治療或通過觀察處理恢復[14-16]。收集患者年齡，體重指數（body mass index，BMI），腫瘤的位置、大小、類型和分級，淋巴結狀態，接受輔助化療、放療和激素治療的數據，用于腫瘤學結果分析。美學評估方法采用Breast-q量表分別在術前、術后1個月、3個月、6個月和1年讓患者對乳房的滿意度進行評估，同時對性健康、社會心理學及胸部功能進行評分。雙側重建患者以評分較低的一側作為最終評分結果。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0統計學軟件進行統計分析，采用Shapiro-Wilk檢驗驗證連續變量是否服從正態分布。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用頻數及百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查和臨床試驗注冊
本研究已通過四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，審批號：2021年審（473）號，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR2100046423。
2 結果
2.1 患者一般資料
開放組平均年齡為（41.6±8.8）歲，腔鏡組平均年齡為（41.3±8.9）歲。開放組1例患者是有家族史的BRCA1/2突變攜帶者；腔鏡組中1例患者為雙側廣泛非典型增生，3例患者是有家族史的BRCA1/2突變攜帶者；見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 手術結果比較
開放組雙側植入假體8例，一側植入假體另一側為擴張器8例，均未放置補片。腔鏡組雙側植入假體11例，假體+TiLOOP補片1例。所有患者均為胸肌后假體植入。開放組手術時間（298.2±108.6）min，腔鏡組（326.5±95.8）min，兩組差異無統計學意義（P=0.480）。開放組麻醉時間（373.4±91.2）min，腔鏡組（400.3±97.1）min，兩組差異無統計學意義（P=0.463）。兩組患者病理類型、腫瘤最大直徑、淋巴結分期等結果見表1。
開放組總并發癥（P=0.035）和主要并發癥（P=0.024）多于腔鏡組。開放組中常見的主要并發癥為切口裂開和假體丟失，腔鏡組中未出現主要并發癥。開放組常見次要并發癥為包膜攣縮、蜂窩組織炎和皮瓣缺血，腔鏡組常見次要并發癥為包膜攣縮、血清腫和皮瓣缺血。開放組包膜攣縮發生率高于腔鏡組，但差異無統計學意義；見表2。
表2
開放組和腔鏡組術后并發癥［例（%）］
2.3 對乳房滿意度的比較
兩組患者在術前和術后1個月、3個月、6個月、1年都采用Breast-q量表對乳房的滿意度進行評分，腔鏡組有1例未填Breast-q量表，開放組有1例患者術后1年未填量表，出現統計缺失。術前兩組患者對乳房滿意度評分差異無統計學意義，術后1個月明顯下降，腔鏡組從術后3個月至術后1年逐漸恢復至接近術前水平，開放重建恢復較慢，在術后3個月開始兩組之間有明顯差異。將術前對乳房滿意度的評分歸一化，即術后1個月、3個月、6個月、1年分別與術前評分做差值，再計算均值進行對比，乳房滿意度的趨勢和未歸一化相似；見圖1。
圖1
兩組患者術前和術后對乳房滿意度Breast-q評分變化
a：各個時間點乳房滿意度Breast-q平均評分；b：術后評分與術前評分的平均差值；*：與術前比較
2.4 性健康、社會心理健康及胸部健康的比較
術前、術后1個月、3個月、6個月、1年采用Breast-q量表對患者社會心理健康、性健康、胸部健康進行評分。結果顯示，術后1個月三者評分都較低，術后3個月開始回升；術后3個月、6個月及1年，腔鏡組患者的社會心理健康及性健康評分高于開放組（P<0.05）；見表3。
表3
社會心理健康、性生理健康、胸部功能評分［M（P25，P75），分］
2.5 腫瘤安全性
開放組中位隨訪時間32（22，36）個月，其中1例于術后14個月出現骨轉移，現正進行解救治療，目前疾病穩定，患者未死亡。腔鏡組中位隨訪時間為14（12，24）個月，未出現復發轉移及死亡病例，目前觀察時間短，需持續隨訪。
3 討論
隨著雙側乳房重建率增加，外科醫生在抉擇重建方式上會考慮到各方案的優缺點，傳統的方法行雙側腔鏡重建比較困難，手術時間長，無論醫生還是患者都比較猶豫，為了提高雙側腔鏡重建的可行性，我中心改進了腔鏡手術方法，提高了手術效率，使雙側腔鏡重建成為可能。本研究重點通過回顧性分析對比了雙側腔鏡重建和傳統雙側開放重建的近期和遠期并發癥及美容學方面的差異，結果發現，腔鏡重建對比開放重建的手術時間并沒有延長，美容效果及并發癥方面腔鏡組優于開放組。
在手術時間方面，據文獻報道，單側腔鏡重建手術時間平均為347 min[10]，機器人單側重建的手術時間平均為322 min[17]，正是由于單側時間較長，因此雙側腔鏡或者機器人重建幾乎不現實。我們團隊獨創的逆序法，有效借助了氣腔的壓力和組織的重力，“華西1號孔”能到達距離腋窩較遠的位置游離剩余腺體，使皮下游離更順利，對比溶脂法腔鏡重建及機器人重建，明顯縮短了手術時間。有報道采用腔鏡手術的方式，克服了初始學習曲線后，采用3D腔鏡可以縮短手術時間，單側重建時間平均為159 min，但3D腔鏡需要特殊的設備，不利于普及[11, 18]。本研究中，我們采用各醫院均普及的2D腔鏡行重建手術，平均手術時間為（326.5±95.8）min，最短的手術時間為157 min，與開放重建手術時間差異無統計學意義，促進了該手術方式在臨床中的應用。
手術并發癥方面，以前的研究[19-20]報道開放乳房重建術后并發癥發生率差異較大，植入體重建術并發癥發生率從5.8%～52%不等，主要為切口裂開、乳頭乳暈缺血壞死、皮瓣缺血、假體丟失等。由于腔鏡組乳房上無切口，不易發生切口裂開，同時由于腔鏡手術有明顯放大效果，使視野更清晰，更能進行精細解剖，保護皮下血管網，因此發生皮膚缺血壞死的風險更低。另一方面，腔鏡手術選擇的切口多在腋窩，離乳頭乳暈較遠，開放手術的切口大多選擇放射狀或者下皺襞切口，離乳頭乳暈距離相對較近，供應乳頭乳暈的血管較豐富，但主要來自胸廓內動脈、胸外側動脈，以及真皮皮下血管網，切口離乳頭乳暈近，術后發生乳頭乳暈缺血的風險更高，腔鏡手術有效避免了這一問題[21]。腔鏡清晰的視野和更精準的操作，使得術后發生出血的可能性更小；CO2持續氣壓使得只需用腔鏡較小的抓鉗做牽開器，術中對組織處理輕柔，從而創傷更小，術后滲出更少。因腔鏡手術全程使用器械，操作者手不直接接觸創腔，腔鏡組術后發生切口及創腔感染率更低，假體丟失的發生率也更低。
有很多研究[10, 22-24]表明腔鏡重建的滿意度更高，本研究得到了相似的結果。隨著患者對生活質量要求的提高，在保證腫瘤學安全的前提下，許多患者選擇乳房重建，Breast-q量表可以從患者的角度來評估重建乳房的效果，以及健康相關生活質量[25]。通過評分結果對比，我們發現腔鏡組對乳房的滿意度更高。由于開放手術切口多為放射狀或在乳房下皺襞，術后遺留的手術瘢痕較明顯，乳房外側的切口在乳房表面，會承受假體帶來的重力，皮膚張力過大會導致切口裂開和假體外露，甚至導致移植物丟失，就算安全愈合，后期也會發生瘢痕寬度增加，影響美觀，降低患者的滿意度，腔鏡的切口較為隱蔽，愈合后幾乎不易察覺[26]。腔鏡組有1例患者使用了補片，有研究[27]報道使用補片后美容效果更好，患者對乳房的滿意度更高。在社會心理健康、性健康方面，術后3個月時，腔鏡組比開放組總體評分更高，隨著時間的推移，病情的恢復，隱蔽的切口更容易讓患者忘記病情，在生活中更有自信。當然由于開放組有一半的患者采用了單側擴張器重建，重建采用植入物不同是否會影響上述評分，有待前瞻性研究進一步證實。
腫瘤安全性方面，本研究中開放組中有1例發生骨轉移。腔鏡重建方法和傳統方法結果差異無統計學意義。因此按傳統NSM的指征來篩選患者，其腫瘤學安全性理論上還是可以得到保證。
綜上所述，腔鏡重建較開放重建在美容學、患者術后性健康及社會心理健康方面更有優勢，手術并發癥少，可作為常規手術進行推廣。但由于本研究兩組病例數較少，且隨訪時間短，所以還存在一定缺陷，結論有待前瞻性研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：李娟、唐慶負責部分數據整理、論文撰寫和統計分析；馮玉、周嬌負責部分數據整理；覃湘泉、劉馨然負責論文部分設計；邱夢雪、楊煥佐負責論文審閱與修改；杜正貴負責論文總體設想和設計。
臨床上有很多雙側乳腺病變患者，均需/可以行雙乳手術，甚至雙乳切除，這部分患者主要包括：雙側乳腺癌患者、雙側乳腺廣泛非典型增生患者、有乳腺癌家族史并攜帶致病性BRCA1/2基因突變患者。雙側乳房切除后乳房的缺失容易引起心理問題。有資料[1-3]顯示，對稱性雙側重建能有效改善雙乳外形及患者的生活質量，因此對于這類患者，優先建議行雙乳重建。我們知道，單側乳腺癌患者可以行假體或者自體重建，據報道單側自體乳房重建術比植入物乳房重建術更令人滿意，然而對于需要雙側乳房重建的女性，雙側自體乳房重建創傷太大，可能會引起更多的并發癥，因此這類患者通常采用植入物乳房重建[4-6]。
保留乳頭乳暈的乳房切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）和保留皮膚的乳房切除術（skin-sparing mastectomy，SSM）已經在世界范圍內獲得了廣泛的應用[7]，在滿足乳腺癌特定條件的患者中，已經證實了NSM和SSM的安全性[8-9]。傳統開放植入物乳房重建術常采用放射狀和乳房下皺襞皮膚切口，除了容易導致切口相關并發癥外，疤痕的可見性也導致了重建乳房的不完美，腔鏡及機器人手術能有效避免乳房上的疤痕，更具美觀性[10]，但機器人手術和常規腔鏡單側乳房重建術手術時間較長，雙側重建幾乎不可能。雖有報道[11]稱3D腔鏡輔助可以解決2D內窺鏡手術的技術難點、縮短手術時間，但需要特殊的設備，因此也不適合推廣。
我院獨創的腔鏡逆序法乳房重建經過長期的發展已成熟，能有效縮短手術時間，使雙側腔鏡乳房重建成為可能，同時器械要求簡單，適合普及推廣。該方法運用了“逆序法”、“華西1號孔”和“降落傘補片法”，提高了手術效率，降低了并發癥發生率，改善了美容效果[12]。本研究中，我們將對我科接受腔鏡手術和傳統開放手術的兩組患者進行比較，主要探討兩種方法在手術時間、腫瘤安全性、術后美容效果、乳房滿意度等方面的差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）≥18歲的成年女性；（2）術前病理診斷為雙側乳腺癌、有乳腺癌家族史且合并有BRCA1/2致病基因突變、雙側乳腺不典型增生，或一側診斷為乳腺癌、要求對側預防性切除的患者；（3）乳腺癌腫瘤直徑<5 cm，腫瘤未侵及皮膚、皮下組織以及胸大肌；（4）術前影像學檢查無乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）累及，無乳頭溢血、無Paget病；（5）術前檢查腋窩淋巴結無融合、無鎖骨上淋巴結轉移及乳腺內淋巴結轉移，乳腺癌臨床分期ⅢA期以下。排除標準：單側重建、二期重建以及雙側分別采用植入物和自體重建患者。
回顧性選取我院2017年1月—2021年1月行雙側乳房皮下單純切除加一期移植物植入乳房重建女性患者共28例。按手術方式，將患者分為腔鏡組（n=12）和開放組（n=16），其中腔鏡組雙側采用腋窩切口行逆序法腺體切除聯合植入物±補片重建，開放組采用放射狀和乳房下皺襞皮膚切口行腺體切除聯合植入物±補片重建。
1.2 手術方法
開放組：術前以站立位標記乳腺下褶皺及乳腺邊界。麻醉成功后，行腋窩斜切口約4～5 cm，必要時行腋窩淋巴結手術，包括前哨淋巴結活檢或者腋窩清掃。然后在乳房外側作放射狀切口或在乳腺下皺襞作約5～7 cm切口。保留NAC，行皮下腺體切除術。乳頭后方組織送病理科冰凍切片病理檢查。若在乳暈下區發現癌細胞浸潤，則切除整個NAC。進一步游離胸大肌后方形成假體腔，不使用補片的患者采用胸大肌及前鋸肌筋膜覆蓋移植物，使用補片的患者則采用胸大肌和補片覆蓋。創腔用無菌注射用水沖洗，更換手套。根據術前測量的乳房尺寸，將合適體積的假體置于胸大肌后完成重建。放置2根引流管，1根在乳房下皺襞，另1根在外側緣。
腔鏡組：在腋下作一個約5～7 cm 的切口，先行腋窩淋巴結手術，游離胸大肌深面及淺面部分疏松結締組織，然后在腋窩切口處安裝切口保護套，用乳膠橡皮手套封閉切口保護套以構建密閉氣腔，并經手套指端安裝腔鏡器械。接下來，注入CO2創建氣腔，用電鉤先后游離胸大肌深面假體腔間隙、胸大肌淺面乳房后間隙。然后使用電刀游離乳房外上腺體淺面，并用電刀或者銳器離斷乳頭根部，將乳頭后方組織送冰凍活檢，然后在乳暈外上緣作5 mm切口（“華西1號孔”），并經該切口置入電刀游離剩余腺體，腺體將從腋窩切口被取出。最后在沖洗各腔隙后置入乳房假體，必要時使用牽引線法縫合補片，安置血漿引流管后縫合切口[13]。
1.3 觀察指標
比較開放組和腔鏡組的手術時間、麻醉時間、術后并發癥及術后滿意度。術后并發癥包括主要并發癥及次要并發癥，主要并發癥是指因并發癥再次手術（包括因感染、出血、皮瓣壞死裂開等導致的移植物取出或再次手術等并發癥），次要并發癥只需要門診治療或通過觀察處理恢復[14-16]。收集患者年齡，體重指數（body mass index，BMI），腫瘤的位置、大小、類型和分級，淋巴結狀態，接受輔助化療、放療和激素治療的數據，用于腫瘤學結果分析。美學評估方法采用Breast-q量表分別在術前、術后1個月、3個月、6個月和1年讓患者對乳房的滿意度進行評估，同時對性健康、社會心理學及胸部功能進行評分。雙側重建患者以評分較低的一側作為最終評分結果。
1.4 統計學分析
采用SPSS 26.0統計學軟件進行統計分析，采用Shapiro-Wilk檢驗驗證連續變量是否服從正態分布。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用頻數及百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查和臨床試驗注冊
本研究已通過四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，審批號：2021年審（473）號，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR2100046423。
2 結果
2.1 患者一般資料
開放組平均年齡為（41.6±8.8）歲，腔鏡組平均年齡為（41.3±8.9）歲。開放組1例患者是有家族史的BRCA1/2突變攜帶者；腔鏡組中1例患者為雙側廣泛非典型增生，3例患者是有家族史的BRCA1/2突變攜帶者；見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 手術結果比較
開放組雙側植入假體8例，一側植入假體另一側為擴張器8例，均未放置補片。腔鏡組雙側植入假體11例，假體+TiLOOP補片1例。所有患者均為胸肌后假體植入。開放組手術時間（298.2±108.6）min，腔鏡組（326.5±95.8）min，兩組差異無統計學意義（P=0.480）。開放組麻醉時間（373.4±91.2）min，腔鏡組（400.3±97.1）min，兩組差異無統計學意義（P=0.463）。兩組患者病理類型、腫瘤最大直徑、淋巴結分期等結果見表1。
開放組總并發癥（P=0.035）和主要并發癥（P=0.024）多于腔鏡組。開放組中常見的主要并發癥為切口裂開和假體丟失，腔鏡組中未出現主要并發癥。開放組常見次要并發癥為包膜攣縮、蜂窩組織炎和皮瓣缺血，腔鏡組常見次要并發癥為包膜攣縮、血清腫和皮瓣缺血。開放組包膜攣縮發生率高于腔鏡組，但差異無統計學意義；見表2。
表2
開放組和腔鏡組術后并發癥［例（%）］
2.3 對乳房滿意度的比較
兩組患者在術前和術后1個月、3個月、6個月、1年都采用Breast-q量表對乳房的滿意度進行評分，腔鏡組有1例未填Breast-q量表，開放組有1例患者術后1年未填量表，出現統計缺失。術前兩組患者對乳房滿意度評分差異無統計學意義，術后1個月明顯下降，腔鏡組從術后3個月至術后1年逐漸恢復至接近術前水平，開放重建恢復較慢，在術后3個月開始兩組之間有明顯差異。將術前對乳房滿意度的評分歸一化，即術后1個月、3個月、6個月、1年分別與術前評分做差值，再計算均值進行對比，乳房滿意度的趨勢和未歸一化相似；見圖1。
圖1
兩組患者術前和術后對乳房滿意度Breast-q評分變化
a：各個時間點乳房滿意度Breast-q平均評分；b：術后評分與術前評分的平均差值；*：與術前比較
2.4 性健康、社會心理健康及胸部健康的比較
術前、術后1個月、3個月、6個月、1年采用Breast-q量表對患者社會心理健康、性健康、胸部健康進行評分。結果顯示，術后1個月三者評分都較低，術后3個月開始回升；術后3個月、6個月及1年，腔鏡組患者的社會心理健康及性健康評分高于開放組（P<0.05）；見表3。
表3
社會心理健康、性生理健康、胸部功能評分［M（P25，P75），分］
2.5 腫瘤安全性
開放組中位隨訪時間32（22，36）個月，其中1例于術后14個月出現骨轉移，現正進行解救治療，目前疾病穩定，患者未死亡。腔鏡組中位隨訪時間為14（12，24）個月，未出現復發轉移及死亡病例，目前觀察時間短，需持續隨訪。
3 討論
隨著雙側乳房重建率增加，外科醫生在抉擇重建方式上會考慮到各方案的優缺點，傳統的方法行雙側腔鏡重建比較困難，手術時間長，無論醫生還是患者都比較猶豫，為了提高雙側腔鏡重建的可行性，我中心改進了腔鏡手術方法，提高了手術效率，使雙側腔鏡重建成為可能。本研究重點通過回顧性分析對比了雙側腔鏡重建和傳統雙側開放重建的近期和遠期并發癥及美容學方面的差異，結果發現，腔鏡重建對比開放重建的手術時間并沒有延長，美容效果及并發癥方面腔鏡組優于開放組。
在手術時間方面，據文獻報道，單側腔鏡重建手術時間平均為347 min[10]，機器人單側重建的手術時間平均為322 min[17]，正是由于單側時間較長，因此雙側腔鏡或者機器人重建幾乎不現實。我們團隊獨創的逆序法，有效借助了氣腔的壓力和組織的重力，“華西1號孔”能到達距離腋窩較遠的位置游離剩余腺體，使皮下游離更順利，對比溶脂法腔鏡重建及機器人重建，明顯縮短了手術時間。有報道采用腔鏡手術的方式，克服了初始學習曲線后，采用3D腔鏡可以縮短手術時間，單側重建時間平均為159 min，但3D腔鏡需要特殊的設備，不利于普及[11, 18]。本研究中，我們采用各醫院均普及的2D腔鏡行重建手術，平均手術時間為（326.5±95.8）min，最短的手術時間為157 min，與開放重建手術時間差異無統計學意義，促進了該手術方式在臨床中的應用。
手術并發癥方面，以前的研究[19-20]報道開放乳房重建術后并發癥發生率差異較大，植入體重建術并發癥發生率從5.8%～52%不等，主要為切口裂開、乳頭乳暈缺血壞死、皮瓣缺血、假體丟失等。由于腔鏡組乳房上無切口，不易發生切口裂開，同時由于腔鏡手術有明顯放大效果，使視野更清晰，更能進行精細解剖，保護皮下血管網，因此發生皮膚缺血壞死的風險更低。另一方面，腔鏡手術選擇的切口多在腋窩，離乳頭乳暈較遠，開放手術的切口大多選擇放射狀或者下皺襞切口，離乳頭乳暈距離相對較近，供應乳頭乳暈的血管較豐富，但主要來自胸廓內動脈、胸外側動脈，以及真皮皮下血管網，切口離乳頭乳暈近，術后發生乳頭乳暈缺血的風險更高，腔鏡手術有效避免了這一問題[21]。腔鏡清晰的視野和更精準的操作，使得術后發生出血的可能性更小；CO2持續氣壓使得只需用腔鏡較小的抓鉗做牽開器，術中對組織處理輕柔，從而創傷更小，術后滲出更少。因腔鏡手術全程使用器械，操作者手不直接接觸創腔，腔鏡組術后發生切口及創腔感染率更低，假體丟失的發生率也更低。
有很多研究[10, 22-24]表明腔鏡重建的滿意度更高，本研究得到了相似的結果。隨著患者對生活質量要求的提高，在保證腫瘤學安全的前提下，許多患者選擇乳房重建，Breast-q量表可以從患者的角度來評估重建乳房的效果，以及健康相關生活質量[25]。通過評分結果對比，我們發現腔鏡組對乳房的滿意度更高。由于開放手術切口多為放射狀或在乳房下皺襞，術后遺留的手術瘢痕較明顯，乳房外側的切口在乳房表面，會承受假體帶來的重力，皮膚張力過大會導致切口裂開和假體外露，甚至導致移植物丟失，就算安全愈合，后期也會發生瘢痕寬度增加，影響美觀，降低患者的滿意度，腔鏡的切口較為隱蔽，愈合后幾乎不易察覺[26]。腔鏡組有1例患者使用了補片，有研究[27]報道使用補片后美容效果更好，患者對乳房的滿意度更高。在社會心理健康、性健康方面，術后3個月時，腔鏡組比開放組總體評分更高，隨著時間的推移，病情的恢復，隱蔽的切口更容易讓患者忘記病情，在生活中更有自信。當然由于開放組有一半的患者采用了單側擴張器重建，重建采用植入物不同是否會影響上述評分，有待前瞻性研究進一步證實。
腫瘤安全性方面，本研究中開放組中有1例發生骨轉移。腔鏡重建方法和傳統方法結果差異無統計學意義。因此按傳統NSM的指征來篩選患者，其腫瘤學安全性理論上還是可以得到保證。
綜上所述，腔鏡重建較開放重建在美容學、患者術后性健康及社會心理健康方面更有優勢，手術并發癥少，可作為常規手術進行推廣。但由于本研究兩組病例數較少，且隨訪時間短，所以還存在一定缺陷，結論有待前瞻性研究進一步驗證。
利益沖突：無。
作者貢獻：李娟、唐慶負責部分數據整理、論文撰寫和統計分析；馮玉、周嬌負責部分數據整理；覃湘泉、劉馨然負責論文部分設計；邱夢雪、楊煥佐負責論文審閱與修改；杜正貴負責論文總體設想和設計。
