引用本文： 蔣維榮, 孟勇, 高明清, 俞永江, 李瑞, 陳文浩, 徐鎮. 在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術中不同補片固定方式效果比較的網狀meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 204-213. doi: 10.7507/1007-9424.202208086 復制
腹股溝疝修補手術是普外科最常進行的手術之一[1]，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）是目前采用最多的疝修補術式。補片固定使補片和周圍組織貼合更好，促進補片與周圍組織的融合，還可以降低補片攣縮和移位的風險[2-4]，自1991年Arregui首次報道TAPP術式以來，術中多選擇釘槍固定補片，固定效果確切[5]，但補片和組織融合后疝釘仍存留于體內，增加術后腹股溝區慢性疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP）的風險，疝釘脫落還可能導致腸管損傷和粘連形成[6]。縫線固定被認為是最具性價比的固定方式，但是縫線可能卡壓神經，縫合操作還可能損傷恥骨骨膜導致恥骨骨膜炎，是CPIP的常見原因之一[7]。隨著疝材料學的發展，醫用膠、自固定補片等無損傷的固定方式已在臨床中普及，但是TAPP術中補片固定方式的選擇仍是一個有爭論的話題。國際腹股溝疝指南[1]也指出，補片固定是為了減少復發的風險還是只有在特定的情況下才需要固定? 不同的補片固定方式對手術效果及術后并發癥的影響仍有待進一步探討。目前，在TAPP手術中部分固定方式間仍缺乏直接比較的隨機對照試驗（randomized controlled trial， RCT）研究，相關網狀meta分析鮮有報道。因此，筆者現就已發表的有關TAPP手術中不同固定方式比較的RCT研究進行網狀meta分析，評估不同補片固定方式在TAPP手術中的有效性和安全性，以期為臨床實踐提供依據。本研究已在PROSPERO注冊，注冊號：CRD42021272495。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型為評價TAPP術中不同補片固定方式有效性和安全性的RCT研究；② 研究對象為腹股溝疝患者（年齡 ≥18 歲），包括直疝、斜疝和混合型；③ 比較TAPP手術中不同補片固定方式的效果，包括縫線固定、釘槍固定、醫用膠固定、自固定和不固定。
1.1.2 排除標準
① 開放式疝修補手術以及其他類型腔鏡疝修補術；② 病例報告、文獻綜述、會議摘要、動物實驗、回顧性研究等非RCT類研究；③ 數據無法提取或數據不完整的研究；④ 重復發表的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、The Cochrane Library、PubMed、Embase和Web of Science數據庫，搜集TAPP術式中不同補片固定方式間比較的RCT研究，檢索時限均為建庫至 2022年3月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：腹股溝疝、腹外疝、疝氣、疝病、固定、膠、縫線、腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術和TAPP；英文檢索詞包括：Inguinal Hernia、Groin Hernia、Laparoscopy、Mesh和Fixation。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
使用Endnote軟件去除重復文獻，由兩名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，提取資料并進行交叉核對。對于存有分歧或難以確定該研究是否納入時則通過討論或由第3位研究者決定是否納入。對于無法檢索到全文的研究，通過郵件聯系論文作者獲取相關數據。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括作者、發表時間、國家等；② 研究對象的基線數據及干預措施；③ 偏倚風險評價的信息；④ 結局指標，包括CPIP、術后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、血清腫和血腫發生率、住院時間、疝復發（通過查體、影像學檢查或再次手術明確診斷為腹股溝疝復發，隨訪至少6個月）以及感染。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
根據Cochrane 系統評價手冊提供的偏倚風險評估工具[8]對納入研究進行質量評價，由兩名研究者獨立進行偏倚風險評估并交叉核對評估結果。
1.5 統計學方法
通過R4.1.2軟件調用gemtc程序包構建馬爾科夫鏈-蒙特卡羅框架（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）進行貝葉斯網狀 meta分析。本研究采用隨機效應模型，模型鏈數為4，迭代次數為120 000次，前20 000次為退火，消除初始值的影響，后100 000次進行迭代。二分類效應量采用比值比（odds ratio，OR），連續性效應量采用均數差（mean difference，MD）為統計量，并提供其95%可信區間（credibility interval，CI）。采用 χ2 檢驗分析不同結局指標下研究間的異質性，檢驗水準為 α=0.1，同時結合P值和I2值判斷研究間異質性大小。構建收斂性診斷圖和軌跡密度圖檢驗模型的收斂性和穩定性。通過節點分析法檢驗直接比較和間接比較的不一致性，若差異無統計學意義（P>0.05），表明一致性良好，采用一致性模型進行分析并進行結果排序，反之采用非一致性模型。通過計算累積概率下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）對不同干預措施進行優劣排序，SUCRA值的百分比范圍為0～100，并計算每種固定方式的平均排序，SUCRA值越大，平均排序值越小，說明該干預措施成為最佳干預措施的概率越高。采用 Stata MP 16.0 軟件構建網狀關系圖以呈現不同干預措施間直接和間接比較的情況，繪制校正比較漏斗圖進行發表偏倚檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 223 篇，經逐層篩選，最終納入29項RCT研究[9-37]，包括4 095例患者，涉及5種不同補片固定方式。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.2.1 納入研究的基本特征
共納入29項研究，納入研究包含5種不同的固定方式即縫線固定、釘槍固定、醫用膠固定、自固定和不固定。有27項[9-16, 18-32, 34-37]為雙臂研究，其中4項研究[9, 21, 34, 37]比較了縫線固定和釘槍固定，2項研究[14, 19]比較了縫線固定和不固定，9項研究[10-11, 15, 18, 23-24, 28, 35-36]比較了釘槍固定和醫用膠固定，4項研究[16, 20, 29, 32]比較了釘槍固定和自固定，5項研究[22, 25-27, 31]比較了釘槍固定和不固定，2項研究[12-13]比較了醫用膠固定和自固定，1項研究[30]比較了醫用膠和不固定；另外2項[17, 33]為三臂研究，其中1項研究[17]比較了釘槍、醫用膠和不固定，另1項研究[33]比較了縫線、釘槍和醫用膠3種不同的固定方式。納入研究的疝類型包括斜疝、直疝和混合疝，但其中13項研究[9-10, 12, 14-16, 20-21, 25, 27, 29, 34-35]未報道疝類型。29項研究均報道了補片類型，包括聚丙烯平片（20項研究[9-10, 11, 14-15, 17-19, 21, 23-28, 30-31, 34, 36-37]）、聚丙烯/自固定（3項研究[12-13, 16]）、聚丙烯平片/自固定（3項研究[20, 29, 32]）和聚丙烯3D補片（3項研究[22, 33, 35]）。29項研究報道的結局指標包括CPIP、術后VAS評分、血清腫和血腫、住院時間、疝復發和感染，其中3項研究[14, 16, 21] 只報道了1個結局指標，8項研究[9-10, 22, 27, 31-32, 34, 37] 報道了2個結局指標，8項研究[12-13, 15, 20, 26, 29-30, 35] 報道了3個結局指標，7研究[17-18, 24-25, 28, 33, 36]報道了4個結局指標，有3項研究[11, 19, 23]報道了5個結局指標。納入研究病例隨訪時間3～36個月，其中隨訪時間＜12個月有12項研究[10, 12-13, 19-20, 24, 27-30, 34, 37]，隨訪12個月的有13項研究[9, 14-16, 18, 21-23, 25-26, 31-33]，隨訪1～2年的有3項研究[17, 35-36]，隨訪3年的有1項研究[11]。
2.2.2 納入研究偏倚風險評價
所有研究均提及隨機，有22項研究[9-15, 17, 19-26, 28, 32-33, 35-37]描述了具體的隨機方法，12項研究[9, 11-13, 17, 20, 22, 24-26, 28, 32]描述了隱蔽分組的具體細節。6項研究[10, 13, 22, 24, 26, 28]對患者和結果評價人員施盲，10項研究[10-11, 13, 17, 19, 22-24, 26, 28]僅對患者施盲。納入研究偏倚風險評價結果見圖2。
圖2
示各項研究偏倚風險評估結果
2.3 納入研究的網狀關系分析結果
本研究不同結局指標的網狀關系見圖3。圖中圓點代表干預措施，圓點間有直線連接，提示兩干預措施間存在直接比較的研究，網狀meta分析的結果既有直接比較，也有間接比較，為混合比較的結果；沒有直線連接干預措施，說明無直接比較的研究，網狀meta分析結果主要為間接比較結果。由圖3可見：CPIP及血清腫和血腫指標下自固定和不固定間無直接比較的研究，其余干預措施間形成閉環，為混合比較的結果；術后VAS評分指標下醫用膠固定、自固定和不固定間無直接比較的研究，其余干預措施間形成閉環；住院時間指標下不固定和自固定以及不固定和醫用膠固定間無直接比較的研究，其余干預措施間形成閉環；腹股溝疝復發指標下釘槍固定、醫用膠固定和不固定間形成閉環，為混合比較的結果。
圖3
示不同網片固定方式各結局指標CPIP（a）、血清腫和血腫（b）、術后VAS評分（c）、住院時間（d）及疝復發（e）的網狀關系
圖中的圓點以每項研究的總人數賦值，圓點的大小代表了總人數的多少；各圓點之間的連線以標準誤賦值，連線的粗細代表了標準誤的大小；以連線的不同顏色區分是否采用了盲法，黃色為是，綠色為否
2.4 納入研究收斂性和穩定性評價結果
通過繪制收斂診斷圖、軌跡圖和密度圖對模型收斂性和穩定性進行評價，模型在迭代100 000次之前，收斂診斷圖和軌跡圖已收斂，密度圖為1條形態呈正態分布平滑的曲線，Bandwidth值均趨近于0，提示模型收斂程度滿意，穩定性良好。以術后VAS指標為例，其收斂診斷圖、軌跡圖和密度圖見圖4。
圖4
示術后VAS評分指標的軌跡圖（a）、密度圖（b）和收斂診斷圖（c）
①～⑤：示不同固定方法比較對應的軌跡圖、密度圖和收斂診斷圖；①：釘槍固定比縫線固定；②：釘槍固定比醫用膠固定；③：釘槍固定比自固定；④：釘槍固定比不固定；⑤：標準差
2.5 網狀 meta分析結果
2.5.1 納入研究異質性檢驗及不一致性檢驗
通過傳統meta分析計算不同結局指標納入研究間異質性，異質性檢驗結果均為輕中度異質性（表1～表5），直接采用隨機效應模型進行網狀meta分析；對證據網圖中形成的閉合環的研究進行不一致性檢驗，計算不一致性因子，進行Z檢驗，檢驗水準為α=0.05，結果提示不同補片固定方式間比較P值均大于0.05，提示直接比較和間接比較結果一致，表明數據一致性好，均采用一致性模型分析。
表2
不同補片固定方式間術后VAS評分比較的網狀 meta 分析結果
表3
不同補片固定方式間血清腫和血腫發生率比較的網狀 meta 分析結果
表4
不同補片固定方式間住院時間比較的網狀meta 分析聯結果
表5
不同補片固定方式間術后疝復發率比較的網狀 meta 分析結果
表6
不同結局指標下5種補片固定方式的優劣排序情況
2.5.2 不同固定方式對患者術后疼痛的影響
2.5.2.1 不同補片固定方式對腹股溝疝修補術后CPIP發生風險的影響
共納入18項研究[11-12, 16-21, 23-25, 28, 30, 32-33, 35-37]，網狀meta分析結果見表1。由表1可見，術后CPIP發生風險釘槍固定高于不固定 ［OR=0.06，95%CI（0.01，0.26），P＜0.001］、醫用膠固定 ［OR=0.21，95%CI（0.04，0.53），P=0.001］ 和自固定 ［OR=0.09，95%CI（0.01，0.52），P=0.009］；術后CPIP發生風險縫線固定高于不固定 ［OR=0.10，95%CI（0.01，0.70），P=0.020］；其余固定方式間CPIP發生風險比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
不同補片固定方式間CPIP發生率比較的網狀 meta 分析結果
2.5.2.2 不同補片固定方式對術后VAS評分的影響
共納入17項研究[9, 11, 13, 15, 19, 22-25, 27-29, 31, 33-36]，網狀meta分析結果見表2。由表2可見，術后VAS評分釘槍固定高于不固定 ［MD=–0.90，95%CI（–1.49，–0.33），P=0.002］ 和醫用膠固定 ［MD=–0.92，95%CI（–1.35，–0.49），P＜0.001］；縫線固定高于不固定 ［MD=–0.83，95%CI（–1.61，–0.08），P=0.030］ 和醫用膠固定 ［MD=–0.85，95%CI（–1.56，–0.13），P=0.020］，其余固定方式間術后VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.5.3 不同補片固定方式對血清腫和血腫發生率的影響
納入18項研究[10-14, 17-19, 22-24, 26, 28-31, 33, 36]，網狀meta分析結果見表3。由表3可見，不同固定方式間術后血清腫和血腫發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.5.4 不同補片固定方式對住院時間的影響
共納入15項研究[11, 13, 15, 18-20, 24-25, 27, 32-37]，網狀meta分析結果見表4。由表4可見，不同固定方式間在住院時間方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.5.5 不同補片固定方式對疝復發的影響
共納入9項研究[10-11, 15, 17-18, 23, 25-26, 28]，網狀meta分析結果見表5。由表5可見，不固定、醫用膠固定和釘槍固定間術后疝復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.5.6 不同補片固定方式對感染的影響
共8項研究[9, 12, 17, 19-20, 23, 26, 30]報道了感染指標，其中2項研究[12, 23]未觀察到感染的患者，有5項研究[9, 17, 19-20, 30]中僅試驗組或對照組觀察到感染患者，1項研究[26]試驗組和對照組均觀察到感染患者，由于感染病例數較少，無法進行meta分析，故進行描述性分析。有4項研究[12, 17, 23, 30]比較了醫用膠固定和其他補片固定方式，3項研究[12, 17, 23]醫用膠固定組無感染者，1項研究[30]醫用膠固定組有1例感染者，提示TAPP術中采用醫用膠固定不會增加術后感染的風險，這可能與納入研究中醫用膠固定采用的點狀固定而不是噴灑固定補片有關，因醫用膠噴灑固定可能封閉網孔導致術區滲液聚積，從而增加術后感染風險。
2.5.7 不同結局指標下不同補片固定方式的優劣排序情況
根據SUCRA對不同干預措施進行優劣排序，不同結局指標下5種補片固定方式的優劣排序情況見表6。由表6可見：① 影響術后CPIP發生風險為不固定、自固定、醫用膠固定、縫線固定及釘槍固定；② 影響術后VAS評分為不固定和醫用膠固定相當，其次是自固定，然后是縫線固定和釘槍固定；③ 影響術后血清腫和血腫發生風險為自固定、醫用膠固定、不固定、釘槍固定和縫合固定；④ 影響住院時間為自固定最佳，醫用膠固定其次，然后是釘槍固定、不固定和縫線固定；⑤ 在影響疝復發方面為釘槍固定最佳，醫用膠固定和不固定效果相當。
2.6 發表偏倚
針對TAPP術后CPIP的結局指標繪制校正比較漏斗圖檢驗發表偏倚（圖5），各研究點基本對稱分布于漏斗兩側，提示存在發表偏倚的可能性較小。
圖5
示各結局指標發表偏倚的校正比較漏斗圖
a：CPIP；b：術后VAS評分；c：血清腫和血腫；d：住院時間；e：疝復發
3 討論
腹腔鏡疝修補術因其創傷小、感染率低、術后恢復時間短等優勢，越來越受到外科醫師的重視和患者的喜愛，補片固定方式是影響復發和疼痛的重要因素[38-40]，選擇最佳的補片固定方式對無張力疝修補手術具有重要意義。國際腹股溝疝指南[1]指出：在腹腔鏡完全性腹膜外疝修補術中任何類型補片都不需要進行固定；但由于缺乏相應的證據，TAPP術中是否需要補片固定仍存在爭議。此外，相關研究[41]表明：非創傷性固定可能有助于降低術后急性疼痛和慢性疼痛的風險，但最佳的補片固定方式還未達成共識。
根據本網狀meta分析結果，與縫線固定或釘槍固定相比，不固定、自固定和醫用膠固定可有效降低術后VAS評分和CPIP的發生風險，這與Habeeb等[17]和Kaul等[42]的研究結果一致，其原因可能是：① 縫合和釘合固定補片的操作可能損傷神經、血管以及周圍組織，即使選擇腹直肌、Cooper韌帶、聯合肌腱以及陷窩韌帶作為固定點，由于腹股溝區神經分布具有廣泛可變性，仍然可能損傷神經，增加術后急性疼痛發生的風險[43]，而且已有多項研究[44-46]表明：術后急性疼痛是慢性疼痛的獨立危險因素。② 不恰當的縫合和釘合操作還可能損傷恥骨骨膜，導致恥骨骨膜炎，是術后CPIP的常見原因之一。③ 術區纖維化可能導致補片攣縮，因神經牽拉和血管受壓從而引起疼痛，創傷性固定方式增加了術后血清腫和血腫發生的風險，加重術區纖維化引起的炎癥反應，從而增加了慢性疼痛的風險[47]。另外，釘槍固定增加術后CPIP發生的風險，可能與補片固定點的選擇和固定頻次有關。本網狀meta分析納入的研究[9-10, 14, 17-18, 22-26, 31, 33-37]中，釘槍固定和縫線固定均選擇恥骨梳韌帶、聯合腱和腹直肌外側固定；有一項研究[32]在補片上緣和下緣做釘槍固定；醫用膠固定則選擇在補片外側緣或在恥骨梳韌帶、聯合腱、腹直肌等位置做點狀固定，固定點的選擇基本一致，固定點不是影響組間CPIP差異的原因。但納入研究中釘槍固定組使用疝釘數量為3～8枚，固定點過多，可能是釘槍固定和縫線固定術后疼痛風險增高的原因。Habeeb等[17]和Habib等[48]的研究也證實了上述觀點，采用釘槍固定補片，鈦釘的數量可能與術后CPIP的發生相關，使用5顆及以上的鈦釘可能增加慢性疼痛的風險。
復發是腹股溝疝修補術后最受關注的并發癥之一，隨著無張力疝修補手術在全球的不斷推廣普及，疝修補術后復發率已從20%降到1%以下[49]。本研究結果顯示：醫用膠固定、釘槍固定和不固定間疝復發率的差異無統計學意義，與Buyukasik等[50]的研究結果一致。國際腹股溝疝指南[1]也建議僅需在大的直疝修補中進行補片固定。雖然納入29項研究中有20項研究報道了疝復發的結局指標，但是其中11項研究未觀察到復發病例，可能與無張力疝修補術后復發率低、隨訪時間短、樣本量較小等因素有關，并且是否進行補片固定，還應該結合腹股溝疝類型、缺損大小和補片的類型綜合考慮。因此，未來我們應該繼續進行大樣本長期的隨機對照研究，進一步明確不固定補片對TAPP術后腹股溝疝復發的影響。
本研究結果顯示，不同補片固定方式間血清腫及血腫、感染和住院時間指標比較差異均無統計學意義，與Sahebally等[51]的研究結果一致。術中選擇何種固定方式，還應該考慮經濟效益。相關研究[17, 52]表明，醫用膠固定和自固定補片相較縫合固定有更高的醫療費用。未來我們應該繼續探索療效好、成本低的新型補片及固定方式。
本系統評價存在一定的局限性：① 部分固定方式的 RCT 研究較少，樣本量也較小，可能對研究結果造成影響；② 慢性疼痛及復發的隨訪時間點不同，可能存在選擇性偏倚；③ 由于不同地區醫療水平和手術醫師技術差異，納入研究間可能存在一定的臨床異質性；④ 部分納入研究未采用分配隱藏及盲法，可能存在實施、測量等偏倚；⑤ 不同地區間醫療收費存在較大差異，無法評價不同干預措施間的經濟效益。
綜上所述， 基于網狀meta分析和排序結果，醫用膠固定和自固定補片在降低術后急性疼痛和慢性疼痛方面有一定優勢，可能是TAPP術式中較優的補片固定方式；不固定補片不會增加術后復發的風險，可以在臨床中應用，但該結論尚需大樣本、長期隨訪和高質量的RCT來進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明： 蔣維榮是本研究設計者和執行人、完成數據提取、分析及論文初稿的寫作；孟勇、高明清和俞永江參與研究設計和結果分析；李瑞、陳文浩和徐鎮直接參與實施研究、獲取研究經費并具有支持性貢獻。
腹股溝疝修補手術是普外科最常進行的手術之一[1]，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（laparoscopic trans-abdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）是目前采用最多的疝修補術式。補片固定使補片和周圍組織貼合更好，促進補片與周圍組織的融合，還可以降低補片攣縮和移位的風險[2-4]，自1991年Arregui首次報道TAPP術式以來，術中多選擇釘槍固定補片，固定效果確切[5]，但補片和組織融合后疝釘仍存留于體內，增加術后腹股溝區慢性疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP）的風險，疝釘脫落還可能導致腸管損傷和粘連形成[6]。縫線固定被認為是最具性價比的固定方式，但是縫線可能卡壓神經，縫合操作還可能損傷恥骨骨膜導致恥骨骨膜炎，是CPIP的常見原因之一[7]。隨著疝材料學的發展，醫用膠、自固定補片等無損傷的固定方式已在臨床中普及，但是TAPP術中補片固定方式的選擇仍是一個有爭論的話題。國際腹股溝疝指南[1]也指出，補片固定是為了減少復發的風險還是只有在特定的情況下才需要固定? 不同的補片固定方式對手術效果及術后并發癥的影響仍有待進一步探討。目前，在TAPP手術中部分固定方式間仍缺乏直接比較的隨機對照試驗（randomized controlled trial， RCT）研究，相關網狀meta分析鮮有報道。因此，筆者現就已發表的有關TAPP手術中不同固定方式比較的RCT研究進行網狀meta分析，評估不同補片固定方式在TAPP手術中的有效性和安全性，以期為臨床實踐提供依據。本研究已在PROSPERO注冊，注冊號：CRD42021272495。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型為評價TAPP術中不同補片固定方式有效性和安全性的RCT研究；② 研究對象為腹股溝疝患者（年齡 ≥18 歲），包括直疝、斜疝和混合型；③ 比較TAPP手術中不同補片固定方式的效果，包括縫線固定、釘槍固定、醫用膠固定、自固定和不固定。
1.1.2 排除標準
① 開放式疝修補手術以及其他類型腔鏡疝修補術；② 病例報告、文獻綜述、會議摘要、動物實驗、回顧性研究等非RCT類研究；③ 數據無法提取或數據不完整的研究；④ 重復發表的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、The Cochrane Library、PubMed、Embase和Web of Science數據庫，搜集TAPP術式中不同補片固定方式間比較的RCT研究，檢索時限均為建庫至 2022年3月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：腹股溝疝、腹外疝、疝氣、疝病、固定、膠、縫線、腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術和TAPP；英文檢索詞包括：Inguinal Hernia、Groin Hernia、Laparoscopy、Mesh和Fixation。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
使用Endnote軟件去除重復文獻，由兩名研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，提取資料并進行交叉核對。對于存有分歧或難以確定該研究是否納入時則通過討論或由第3位研究者決定是否納入。對于無法檢索到全文的研究，通過郵件聯系論文作者獲取相關數據。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括作者、發表時間、國家等；② 研究對象的基線數據及干預措施；③ 偏倚風險評價的信息；④ 結局指標，包括CPIP、術后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、血清腫和血腫發生率、住院時間、疝復發（通過查體、影像學檢查或再次手術明確診斷為腹股溝疝復發，隨訪至少6個月）以及感染。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
根據Cochrane 系統評價手冊提供的偏倚風險評估工具[8]對納入研究進行質量評價，由兩名研究者獨立進行偏倚風險評估并交叉核對評估結果。
1.5 統計學方法
通過R4.1.2軟件調用gemtc程序包構建馬爾科夫鏈-蒙特卡羅框架（Markov chain-Monte Carlo，MCMC）進行貝葉斯網狀 meta分析。本研究采用隨機效應模型，模型鏈數為4，迭代次數為120 000次，前20 000次為退火，消除初始值的影響，后100 000次進行迭代。二分類效應量采用比值比（odds ratio，OR），連續性效應量采用均數差（mean difference，MD）為統計量，并提供其95%可信區間（credibility interval，CI）。采用 χ2 檢驗分析不同結局指標下研究間的異質性，檢驗水準為 α=0.1，同時結合P值和I2值判斷研究間異質性大小。構建收斂性診斷圖和軌跡密度圖檢驗模型的收斂性和穩定性。通過節點分析法檢驗直接比較和間接比較的不一致性，若差異無統計學意義（P>0.05），表明一致性良好，采用一致性模型進行分析并進行結果排序，反之采用非一致性模型。通過計算累積概率下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）對不同干預措施進行優劣排序，SUCRA值的百分比范圍為0～100，并計算每種固定方式的平均排序，SUCRA值越大，平均排序值越小，說明該干預措施成為最佳干預措施的概率越高。采用 Stata MP 16.0 軟件構建網狀關系圖以呈現不同干預措施間直接和間接比較的情況，繪制校正比較漏斗圖進行發表偏倚檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 223 篇，經逐層篩選，最終納入29項RCT研究[9-37]，包括4 095例患者，涉及5種不同補片固定方式。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.2.1 納入研究的基本特征
共納入29項研究，納入研究包含5種不同的固定方式即縫線固定、釘槍固定、醫用膠固定、自固定和不固定。有27項[9-16, 18-32, 34-37]為雙臂研究，其中4項研究[9, 21, 34, 37]比較了縫線固定和釘槍固定，2項研究[14, 19]比較了縫線固定和不固定，9項研究[10-11, 15, 18, 23-24, 28, 35-36]比較了釘槍固定和醫用膠固定，4項研究[16, 20, 29, 32]比較了釘槍固定和自固定，5項研究[22, 25-27, 31]比較了釘槍固定和不固定，2項研究[12-13]比較了醫用膠固定和自固定，1項研究[30]比較了醫用膠和不固定；另外2項[17, 33]為三臂研究，其中1項研究[17]比較了釘槍、醫用膠和不固定，另1項研究[33]比較了縫線、釘槍和醫用膠3種不同的固定方式。納入研究的疝類型包括斜疝、直疝和混合疝，但其中13項研究[9-10, 12, 14-16, 20-21, 25, 27, 29, 34-35]未報道疝類型。29項研究均報道了補片類型，包括聚丙烯平片（20項研究[9-10, 11, 14-15, 17-19, 21, 23-28, 30-31, 34, 36-37]）、聚丙烯/自固定（3項研究[12-13, 16]）、聚丙烯平片/自固定（3項研究[20, 29, 32]）和聚丙烯3D補片（3項研究[22, 33, 35]）。29項研究報道的結局指標包括CPIP、術后VAS評分、血清腫和血腫、住院時間、疝復發和感染，其中3項研究[14, 16, 21] 只報道了1個結局指標，8項研究[9-10, 22, 27, 31-32, 34, 37] 報道了2個結局指標，8項研究[12-13, 15, 20, 26, 29-30, 35] 報道了3個結局指標，7研究[17-18, 24-25, 28, 33, 36]報道了4個結局指標，有3項研究[11, 19, 23]報道了5個結局指標。納入研究病例隨訪時間3～36個月，其中隨訪時間＜12個月有12項研究[10, 12-13, 19-20, 24, 27-30, 34, 37]，隨訪12個月的有13項研究[9, 14-16, 18, 21-23, 25-26, 31-33]，隨訪1～2年的有3項研究[17, 35-36]，隨訪3年的有1項研究[11]。
2.2.2 納入研究偏倚風險評價
所有研究均提及隨機，有22項研究[9-15, 17, 19-26, 28, 32-33, 35-37]描述了具體的隨機方法，12項研究[9, 11-13, 17, 20, 22, 24-26, 28, 32]描述了隱蔽分組的具體細節。6項研究[10, 13, 22, 24, 26, 28]對患者和結果評價人員施盲，10項研究[10-11, 13, 17, 19, 22-24, 26, 28]僅對患者施盲。納入研究偏倚風險評價結果見圖2。
圖2
示各項研究偏倚風險評估結果
2.3 納入研究的網狀關系分析結果
本研究不同結局指標的網狀關系見圖3。圖中圓點代表干預措施，圓點間有直線連接，提示兩干預措施間存在直接比較的研究，網狀meta分析的結果既有直接比較，也有間接比較，為混合比較的結果；沒有直線連接干預措施，說明無直接比較的研究，網狀meta分析結果主要為間接比較結果。由圖3可見：CPIP及血清腫和血腫指標下自固定和不固定間無直接比較的研究，其余干預措施間形成閉環，為混合比較的結果；術后VAS評分指標下醫用膠固定、自固定和不固定間無直接比較的研究，其余干預措施間形成閉環；住院時間指標下不固定和自固定以及不固定和醫用膠固定間無直接比較的研究，其余干預措施間形成閉環；腹股溝疝復發指標下釘槍固定、醫用膠固定和不固定間形成閉環，為混合比較的結果。
圖3
示不同網片固定方式各結局指標CPIP（a）、血清腫和血腫（b）、術后VAS評分（c）、住院時間（d）及疝復發（e）的網狀關系
圖中的圓點以每項研究的總人數賦值，圓點的大小代表了總人數的多少；各圓點之間的連線以標準誤賦值，連線的粗細代表了標準誤的大小；以連線的不同顏色區分是否采用了盲法，黃色為是，綠色為否
2.4 納入研究收斂性和穩定性評價結果
通過繪制收斂診斷圖、軌跡圖和密度圖對模型收斂性和穩定性進行評價，模型在迭代100 000次之前，收斂診斷圖和軌跡圖已收斂，密度圖為1條形態呈正態分布平滑的曲線，Bandwidth值均趨近于0，提示模型收斂程度滿意，穩定性良好。以術后VAS指標為例，其收斂診斷圖、軌跡圖和密度圖見圖4。
圖4
示術后VAS評分指標的軌跡圖（a）、密度圖（b）和收斂診斷圖（c）
①～⑤：示不同固定方法比較對應的軌跡圖、密度圖和收斂診斷圖；①：釘槍固定比縫線固定；②：釘槍固定比醫用膠固定；③：釘槍固定比自固定；④：釘槍固定比不固定；⑤：標準差
2.5 網狀 meta分析結果
2.5.1 納入研究異質性檢驗及不一致性檢驗
通過傳統meta分析計算不同結局指標納入研究間異質性，異質性檢驗結果均為輕中度異質性（表1～表5），直接采用隨機效應模型進行網狀meta分析；對證據網圖中形成的閉合環的研究進行不一致性檢驗，計算不一致性因子，進行Z檢驗，檢驗水準為α=0.05，結果提示不同補片固定方式間比較P值均大于0.05，提示直接比較和間接比較結果一致，表明數據一致性好，均采用一致性模型分析。
表2
不同補片固定方式間術后VAS評分比較的網狀 meta 分析結果
表3
不同補片固定方式間血清腫和血腫發生率比較的網狀 meta 分析結果
表4
不同補片固定方式間住院時間比較的網狀meta 分析聯結果
表5
不同補片固定方式間術后疝復發率比較的網狀 meta 分析結果
表6
不同結局指標下5種補片固定方式的優劣排序情況
2.5.2 不同固定方式對患者術后疼痛的影響
2.5.2.1 不同補片固定方式對腹股溝疝修補術后CPIP發生風險的影響
共納入18項研究[11-12, 16-21, 23-25, 28, 30, 32-33, 35-37]，網狀meta分析結果見表1。由表1可見，術后CPIP發生風險釘槍固定高于不固定 ［OR=0.06，95%CI（0.01，0.26），P＜0.001］、醫用膠固定 ［OR=0.21，95%CI（0.04，0.53），P=0.001］ 和自固定 ［OR=0.09，95%CI（0.01，0.52），P=0.009］；術后CPIP發生風險縫線固定高于不固定 ［OR=0.10，95%CI（0.01，0.70），P=0.020］；其余固定方式間CPIP發生風險比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
不同補片固定方式間CPIP發生率比較的網狀 meta 分析結果
2.5.2.2 不同補片固定方式對術后VAS評分的影響
共納入17項研究[9, 11, 13, 15, 19, 22-25, 27-29, 31, 33-36]，網狀meta分析結果見表2。由表2可見，術后VAS評分釘槍固定高于不固定 ［MD=–0.90，95%CI（–1.49，–0.33），P=0.002］ 和醫用膠固定 ［MD=–0.92，95%CI（–1.35，–0.49），P＜0.001］；縫線固定高于不固定 ［MD=–0.83，95%CI（–1.61，–0.08），P=0.030］ 和醫用膠固定 ［MD=–0.85，95%CI（–1.56，–0.13），P=0.020］，其余固定方式間術后VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.5.3 不同補片固定方式對血清腫和血腫發生率的影響
納入18項研究[10-14, 17-19, 22-24, 26, 28-31, 33, 36]，網狀meta分析結果見表3。由表3可見，不同固定方式間術后血清腫和血腫發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.5.4 不同補片固定方式對住院時間的影響
共納入15項研究[11, 13, 15, 18-20, 24-25, 27, 32-37]，網狀meta分析結果見表4。由表4可見，不同固定方式間在住院時間方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.5.5 不同補片固定方式對疝復發的影響
共納入9項研究[10-11, 15, 17-18, 23, 25-26, 28]，網狀meta分析結果見表5。由表5可見，不固定、醫用膠固定和釘槍固定間術后疝復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.5.6 不同補片固定方式對感染的影響
共8項研究[9, 12, 17, 19-20, 23, 26, 30]報道了感染指標，其中2項研究[12, 23]未觀察到感染的患者，有5項研究[9, 17, 19-20, 30]中僅試驗組或對照組觀察到感染患者，1項研究[26]試驗組和對照組均觀察到感染患者，由于感染病例數較少，無法進行meta分析，故進行描述性分析。有4項研究[12, 17, 23, 30]比較了醫用膠固定和其他補片固定方式，3項研究[12, 17, 23]醫用膠固定組無感染者，1項研究[30]醫用膠固定組有1例感染者，提示TAPP術中采用醫用膠固定不會增加術后感染的風險，這可能與納入研究中醫用膠固定采用的點狀固定而不是噴灑固定補片有關，因醫用膠噴灑固定可能封閉網孔導致術區滲液聚積，從而增加術后感染風險。
2.5.7 不同結局指標下不同補片固定方式的優劣排序情況
根據SUCRA對不同干預措施進行優劣排序，不同結局指標下5種補片固定方式的優劣排序情況見表6。由表6可見：① 影響術后CPIP發生風險為不固定、自固定、醫用膠固定、縫線固定及釘槍固定；② 影響術后VAS評分為不固定和醫用膠固定相當，其次是自固定，然后是縫線固定和釘槍固定；③ 影響術后血清腫和血腫發生風險為自固定、醫用膠固定、不固定、釘槍固定和縫合固定；④ 影響住院時間為自固定最佳，醫用膠固定其次，然后是釘槍固定、不固定和縫線固定；⑤ 在影響疝復發方面為釘槍固定最佳，醫用膠固定和不固定效果相當。
2.6 發表偏倚
針對TAPP術后CPIP的結局指標繪制校正比較漏斗圖檢驗發表偏倚（圖5），各研究點基本對稱分布于漏斗兩側，提示存在發表偏倚的可能性較小。
圖5
示各結局指標發表偏倚的校正比較漏斗圖
a：CPIP；b：術后VAS評分；c：血清腫和血腫；d：住院時間；e：疝復發
3 討論
腹腔鏡疝修補術因其創傷小、感染率低、術后恢復時間短等優勢，越來越受到外科醫師的重視和患者的喜愛，補片固定方式是影響復發和疼痛的重要因素[38-40]，選擇最佳的補片固定方式對無張力疝修補手術具有重要意義。國際腹股溝疝指南[1]指出：在腹腔鏡完全性腹膜外疝修補術中任何類型補片都不需要進行固定；但由于缺乏相應的證據，TAPP術中是否需要補片固定仍存在爭議。此外，相關研究[41]表明：非創傷性固定可能有助于降低術后急性疼痛和慢性疼痛的風險，但最佳的補片固定方式還未達成共識。
根據本網狀meta分析結果，與縫線固定或釘槍固定相比，不固定、自固定和醫用膠固定可有效降低術后VAS評分和CPIP的發生風險，這與Habeeb等[17]和Kaul等[42]的研究結果一致，其原因可能是：① 縫合和釘合固定補片的操作可能損傷神經、血管以及周圍組織，即使選擇腹直肌、Cooper韌帶、聯合肌腱以及陷窩韌帶作為固定點，由于腹股溝區神經分布具有廣泛可變性，仍然可能損傷神經，增加術后急性疼痛發生的風險[43]，而且已有多項研究[44-46]表明：術后急性疼痛是慢性疼痛的獨立危險因素。② 不恰當的縫合和釘合操作還可能損傷恥骨骨膜，導致恥骨骨膜炎，是術后CPIP的常見原因之一。③ 術區纖維化可能導致補片攣縮，因神經牽拉和血管受壓從而引起疼痛，創傷性固定方式增加了術后血清腫和血腫發生的風險，加重術區纖維化引起的炎癥反應，從而增加了慢性疼痛的風險[47]。另外，釘槍固定增加術后CPIP發生的風險，可能與補片固定點的選擇和固定頻次有關。本網狀meta分析納入的研究[9-10, 14, 17-18, 22-26, 31, 33-37]中，釘槍固定和縫線固定均選擇恥骨梳韌帶、聯合腱和腹直肌外側固定；有一項研究[32]在補片上緣和下緣做釘槍固定；醫用膠固定則選擇在補片外側緣或在恥骨梳韌帶、聯合腱、腹直肌等位置做點狀固定，固定點的選擇基本一致，固定點不是影響組間CPIP差異的原因。但納入研究中釘槍固定組使用疝釘數量為3～8枚，固定點過多，可能是釘槍固定和縫線固定術后疼痛風險增高的原因。Habeeb等[17]和Habib等[48]的研究也證實了上述觀點，采用釘槍固定補片，鈦釘的數量可能與術后CPIP的發生相關，使用5顆及以上的鈦釘可能增加慢性疼痛的風險。
復發是腹股溝疝修補術后最受關注的并發癥之一，隨著無張力疝修補手術在全球的不斷推廣普及，疝修補術后復發率已從20%降到1%以下[49]。本研究結果顯示：醫用膠固定、釘槍固定和不固定間疝復發率的差異無統計學意義，與Buyukasik等[50]的研究結果一致。國際腹股溝疝指南[1]也建議僅需在大的直疝修補中進行補片固定。雖然納入29項研究中有20項研究報道了疝復發的結局指標，但是其中11項研究未觀察到復發病例，可能與無張力疝修補術后復發率低、隨訪時間短、樣本量較小等因素有關，并且是否進行補片固定，還應該結合腹股溝疝類型、缺損大小和補片的類型綜合考慮。因此，未來我們應該繼續進行大樣本長期的隨機對照研究，進一步明確不固定補片對TAPP術后腹股溝疝復發的影響。
本研究結果顯示，不同補片固定方式間血清腫及血腫、感染和住院時間指標比較差異均無統計學意義，與Sahebally等[51]的研究結果一致。術中選擇何種固定方式，還應該考慮經濟效益。相關研究[17, 52]表明，醫用膠固定和自固定補片相較縫合固定有更高的醫療費用。未來我們應該繼續探索療效好、成本低的新型補片及固定方式。
本系統評價存在一定的局限性：① 部分固定方式的 RCT 研究較少，樣本量也較小，可能對研究結果造成影響；② 慢性疼痛及復發的隨訪時間點不同，可能存在選擇性偏倚；③ 由于不同地區醫療水平和手術醫師技術差異，納入研究間可能存在一定的臨床異質性；④ 部分納入研究未采用分配隱藏及盲法，可能存在實施、測量等偏倚；⑤ 不同地區間醫療收費存在較大差異，無法評價不同干預措施間的經濟效益。
綜上所述， 基于網狀meta分析和排序結果，醫用膠固定和自固定補片在降低術后急性疼痛和慢性疼痛方面有一定優勢，可能是TAPP術式中較優的補片固定方式；不固定補片不會增加術后復發的風險，可以在臨床中應用，但該結論尚需大樣本、長期隨訪和高質量的RCT來進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明： 蔣維榮是本研究設計者和執行人、完成數據提取、分析及論文初稿的寫作；孟勇、高明清和俞永江參與研究設計和結果分析；李瑞、陳文浩和徐鎮直接參與實施研究、獲取研究經費并具有支持性貢獻。
