引用本文： 張曉璐, 劉曉艷, 黃靖, 張林, 趙紀春. 腹膜后腫瘤患者術后并發癥發生情況及預測模型構建. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 198-203. doi: 10.7507/1007-9424.202208091 復制
腹膜后腫瘤是指位于橫膈以下、盆膈以上、臟層腹膜以后潛在間隙的腫瘤，它不包括來源于腹膜后臟器的腫瘤以及轉移瘤[1]。腹膜后腫瘤發病的早期缺乏特異癥狀，加上其病理類型繁雜，診斷和治療非常復雜。目前手術治療是患者唯一可達到治愈并獲得長期生存的治療方式[2]。往往由于腹膜后腫瘤的體積偏大、復雜的腫瘤解剖位置、與附近器官和血管關系密切、常累及腹主動脈等大動脈血管及下腔靜脈、腎靜脈、髂靜脈等靜脈血管，通常需聯合腎臟、腎上腺、結腸等臟器切除，手術常需多學科協作，并且手術難度大，術后容易發生并發癥[3]，因此，在確保手術安全的前提下減少術后并發癥發生是一項巨大的挑戰。關于影響并發癥發生的危險因素，目前國內外研究結論存在爭議[4-5]。本研究對四川大學華西醫院（下文簡稱“我院”）近3年來收治的腹膜后腫瘤患者的臨床病理資料進行回顧性分析，旨在分析腹膜后腫瘤術后并發癥的發生情況，同時分析可能影響并發癥發生的風險因素，同時基于風險因素建立風險預測模型，為臨床醫務工作者的臨床決策提供一定的參考。
1 對象與方法
1.1 患者納入和排除標準
納入標準：術前經影像學檢查確診為腹膜后腫瘤且接受手術治療的患者；年齡≥18歲；術前未接受放化療者；臨床資料完整者。排除標準：腹膜后器官來源或轉移至腹膜后的腫瘤；臨床資料不完整者。
1.2 數據收集
本研究通過我院電子病歷系統回顧性收集2019年6月至2022年5月期間我院血管外科收治的腹膜后腫瘤患者的臨床病理資料，包括：人口學信息如患者的年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、文化程度等；術前疾病相關信息如是否合并基礎疾病（如高血壓、糖尿病等）、是否合并癌、疾病是首發還是復發、術前營養風險篩查2002（nutrition risks creening 2002，NRS2002）評分、術前血清總蛋白水平、術前血清白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、術前紅細胞，術后病理檢查確定腫瘤是否為肉瘤、腫瘤大小；手術相關信息如是否切除臟器、手術累及動脈血管情況；術后相關信息如術后是否轉重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）、術后住院時間（手術當日至出院當日時間間隔）、術后輸人血白蛋白、術后輸紅細胞、術后輸血漿、術后NRS2002評分、術后腸外或腸內營養治療、術后并發癥。
1.3 術后并發癥和營養風險判斷標準
1.3.1 術后并發癥
本研究的并發癥為術后住院期間發生的并發癥，根據術后實驗室檢查、影像學檢查及病史判斷并發癥的發生（如肺部感染、胸腔積液、腹腔積液、傷口感染、血栓等），并根據Clavien-Dindo并發癥評分進行分級[6]。
1.3.2 營養風險
選擇NRS2002作為營養篩查工具[7]，包括3個方面內容：疾病嚴重程度、營養狀態及年齡，總評分≥3分為存在營養風險。
1.4 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用逐步二元logistic回歸。使用R軟件（R4.1.3）中的“rms”包，利用該程序包中的nomogram函數建立風險預測列線圖。使用受試者操作特征（receive operating characteristic，ROC）曲線評估風險預測列線圖預測術后發生并發癥的價值并計算ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）。采用Bootstrap法對列線圖模型進行內部驗證，重復抽樣1 000次，計算一致性指數（C指數）評估列線圖模型的預測性能，使用Hosmer-Lemeshow檢驗判斷模型的擬合優度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究根據納入和排除標準最終納入205例腹膜后腫瘤患者，年齡11～78歲（中位年齡51歲），BMI為14.0～32.8 kg/m2（中位BMI為23.1 kg/m2），女124例、男81例。手術聯合臟器切除64例（31.2%），其中腎臟切除（24例，37.5%）和結腸切除（20例，31.3%）最多見；手術累及動脈血管127例（62.0%），術后轉ICU治療168例（82.0%），術后住院時間2～105 d（中位住院時間9 d）。術后發生并發癥70例（34.1%），其中肺部感染23例（11.2%）、靜脈血栓16例（7.8%）、胸腔積液14例（6.8%）、腹腔感染12例（5.9%）、腸瘺10例（4.9%）、腎功能損傷8例（3.9%）、消化道出血5例（2.4%）、切口脂肪感染3例（1.5%）、死亡3例（1.5%）。按Clavien-Dindo術后并發癥分級標準，Clavien-Dindo分級≥3級的患者12例（5.9%），其中胸腔積液4例、腸瘺4例、腎功能衰竭1例、死亡3例。術前存在營養風險的患者31例（15.1%），術后存在營養風險的患者121例（59.0%）。
2.2 腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的單因素分析結果
結果見表1。從表1可見，與未發生并發癥患者比較，復發疾病、術前血清總蛋白＜60 g/L和白蛋白＜35 g/L、腫瘤為肉瘤、手術切除臟器、術后住院時間≥9 d，術后輸人血白蛋白、紅細胞、血漿者占比均更高（P<0.05），未發現其他臨床病理特征與腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥有關（P>0.05）。
表1
腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的單因素分析結果 ［例（%） ］
2.3 多因素逐步二元logistic回歸分析影響腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的風險因素
將單因素分析結果中P＜0.1的變量，包括年齡、疾病是否首發、術前血清總蛋白、術前血清白蛋白、術前血紅蛋白、腫瘤是否為肉瘤、腫瘤大小、是否切除臟器、術后轉ICU、術后住院時間、術后是否輸人血白蛋白、術后是否輸紅細胞、術后是否輸血漿，以及基于臨床專業知識判斷可能有臨床意義的因素如術前是否合并基礎疾病、術前是否合并癌、手術是否累及動脈血管也納入多因素二元logistic回歸模型，結果顯示，手術切除臟器、腫瘤為肉瘤及術前血清白蛋白＜35 g/L會增加腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的風險（P<0.05），見表2。
表2
腹膜后腫瘤患者術后并發癥的逐步二元logistic回歸多因素分析結果
2.4 預測腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的列線圖及校準曲線
基于多因素logistic回歸分析出的風險因素建立預測腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的列線圖模型見圖1a（圖1a中每個因素的取值向上對應列線圖第一行的“分數”，各因素的單項分數相加得到總得分，即列線圖的“總分”為并發癥的總得分，總分越高代表發生并發癥概率越高）。使用列線圖模型預測術后發生并發癥的ROC曲線見圖1b，它預測腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的AUC為0.704 ［95%CI（0.626，0.781），P＜0.001］、敏感度為0.800、特異度為0.557，Youden指數最大值為0.357。使用Bootstrap法對該列線圖模型進行內部驗證（重復抽樣1 000次）得到C指數為0.704 ［95%CI（0.628，0.779）］，列線圖模型的校準曲線預測值與實際值基本一致（圖1c），Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果證實列線圖預測模型擬合優度良好（χ2=3.407，P=0.906）。
圖1
示預測腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的列線圖模型（a）及它評估并發癥發生的ROC曲線圖（b）以及列線圖模型的校準曲線（c）
3 討論
3.1 腹膜后腫瘤患者術后并發癥現狀分析
腹膜后腫瘤是一類臨床少見的腫瘤，其發病率為（0.5～1.0）/10萬，占所有腫瘤的0.2%～0.6%[1]，腹膜后肉瘤是腹膜后腫瘤的惡性類型，是最常見的腹膜后腫瘤類型。目前手術切除是腹膜后腫瘤的主要治療方式，但其術后并發癥亟需關注。以往研究[1, 4-5, 8-10]報道，腹膜后腫瘤手術后并發癥發生率達34%～82.9%，其中Clavien-Dindo分級≥3級并發癥發生率為11%～31.5%。本研究中，腹膜后腫瘤術后并發癥發生率為34.1%，其中Clavien-Dindo分級≥3級并發癥發生率為5.9%，稍低于以往研究[4, 8-10]報道結果。對于并發癥種類，楊帆[9]報道腹膜后腫瘤患者行開放手術后最常見的并發癥是低熱（13.7%）、傷口脂肪液化（8.4%）、肺部感染（4.6%）、泌尿道感染（4.6%）；Fiore等[5]報道最常見的并發癥是腹腔積液（3.8%）、胰瘺（13%）、術后出血（12.1%）；本研究以肺部感染（11.2%）、靜脈血栓（7.8%）、胸腔積液（6.8%）最為多見。綜合而言，腹膜后腫瘤患者術后肺部感染較常見，提示醫護人員應重視預防與處理感染的發生，并積極促進肺康復。對于腹膜后腫瘤患者圍手術期的死亡率，本研究報道結果為1.5%，與MacNeill等[4]報道的1.8%較接近。
3.2 腹膜后腫瘤患者術后并發癥發生的相關危險因素分析
本研究通過單因素及多因素分析發現了術前血清白蛋白＜35 g/L、手術聯合臟器切除及腫瘤類型為肉瘤的腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的概率增高，因此重點就這3個因素進行分析并討論。
3.2.1 術前血清白蛋白水平
既往有研究報道了營養與肝癌[11]、結直腸癌[12]、胃癌[13]等術后發生并發癥有關。有研究[14]報道腹膜后腫瘤患者術前與術后存在營養風險的患者比例高達66.7%和86.7%。受手術應激創傷的影響，患者體內的蛋白質進一步被消耗，術后并發癥的發生概率隨之提高。血清白蛋白是反映機體蛋白質儲備水平的客觀營養指標，其降低會導致患者術后機體免疫力下降，增加感染等并發癥發生的風險。腹膜后腫瘤由于腫瘤在腹膜后快速生長會對胃腸等消化道臟器造成擠壓，使患者在術前即可能存在一定的營養風險[15]。在本研究中即發現，術后發生并發癥患者的術前血清白蛋白低于35 g/L者占比較未發生并發癥者高（P=0.015），同時在本研究中還采用了NRS2002營養評價指標對術前營養狀況進行評估，但多因素分析結果未發現它與術后并發癥發生有關，此結果似乎提示，采用實驗室指標（如血清白蛋白）比量表在并發癥的判斷方面可能更具有優勢，提示可在術前根據血清白蛋白指標情況對患者進行營養干預可能是未來圍手術期并發癥管理的重點。
3.2.2 手術切除臟器
由于腹膜后復雜的解剖位置，腹膜后腫瘤與附近器官和血管關系密切，常需聯合完全或部分臟器切除，腫瘤及受累器官的完整切除是腹膜后腫瘤的標準治療方法[16]。聯合腎臟和結腸切除者占比較高（超過50%）[8]，腎臟切除與腫瘤包裹器官有關，結腸切除原因是腫瘤累及末梢血管供應器官或腫瘤黏附于器官[17]，這些臟器切除與術后腎功能損傷或減退、腸瘺等并發癥密切相關。但也有研究者[18]報道接受腎臟和結腸切除術后患者并未出現嚴重并發癥，這與本研究結果不一致，本研究中聯合臟器切除患者在術后發生并發癥患者中的占比高于未發生并發癥患者（P=0.001），分析其原因可能與其他研究[18]中納入的腹膜后腫瘤類型有關，Fairweather等[18]的研究中納入的是腹膜后肉瘤患者，而本研究納入了所有類型的腹膜后腫瘤患者。
3.2.3 腫瘤為肉瘤
腹膜后腫瘤的病理類型對患者的局部復發、遠處轉移和總體生存有顯著影響[19-20]。腹膜后肉瘤作為腹膜后腫瘤中最常見的惡性腫瘤類型[2]，往往會經歷多次手術，術后復發率高、生存率低。Tirotta等[1]對193例腹膜后肉瘤患者的研究結果顯示，有160例（82.9%）患者發生至少1次術后并發癥，并發癥累積癥狀負擔促進了腫瘤的復發，更降低了患者的生存率；甚至有研究[21]報道，隨著復發間期逐漸縮短，患者最終會無法耐受手術。在本研究中發現，腹膜后肉瘤患者在術后發生并發癥患者中的占比高于未發生并發癥患者（P<0.001）。
3.3 腹膜后腫瘤患者術后并發癥預測模型的評價
目前，國內外學者對腹膜后腫瘤患者術后并發癥的探討局限在影響因素分析方面，暫未見并發癥的預測模型分析。為了對腹膜后腫瘤患者術后并發癥的危險因素有更加直觀、清晰地認識，本研究收集我院近3年收治的腹膜后腫瘤患者并對其術后并發癥相關數據進行分析，篩選出手術切除臟器、術前血清白蛋白低于35 g/L及腫瘤性質為肉瘤這3個風險因素并建立并發癥預測模型，通過為各因素賦予具體的風險值，根據賦值計算總分直接對應患者的并發癥整體風險值，提供了可視化的更直觀便捷的并發癥評估工具，該預測模型評估術后并發癥發生的AUC值為0.704，提示該預測模型具有一定的預測準確性，并且通過內部驗證（C指數為0.704）和Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗（χ2=3.407，P=0.906）提示預測模型的預測概率與實際發生概率的一致性與準確性較好。由于這3個因素均與疾病診治相關，提示醫護人員可將術前血清白蛋白指標及手術類型作為術后并發癥控制的著力點，篩選出的高危人群給予重點關注，盡量減少術后并發癥發生。
綜上，針對腹膜后腫瘤患者，降低其術后并發癥發生率和提高患者康復質量是臨床工作的重點。本研究根據篩選出的風險因素建立的腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥風險的預測列線圖模型，為臨床醫護人員優化圍手術期并發癥的管理提供了客觀、簡便的評估工具。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉曉艷提出研究思路；張曉璐負責資料收集與文章撰寫；張林和黃靖負責文章修改；趙紀春負責審稿。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2022年審（516）號］。
腹膜后腫瘤是指位于橫膈以下、盆膈以上、臟層腹膜以后潛在間隙的腫瘤，它不包括來源于腹膜后臟器的腫瘤以及轉移瘤[1]。腹膜后腫瘤發病的早期缺乏特異癥狀，加上其病理類型繁雜，診斷和治療非常復雜。目前手術治療是患者唯一可達到治愈并獲得長期生存的治療方式[2]。往往由于腹膜后腫瘤的體積偏大、復雜的腫瘤解剖位置、與附近器官和血管關系密切、常累及腹主動脈等大動脈血管及下腔靜脈、腎靜脈、髂靜脈等靜脈血管，通常需聯合腎臟、腎上腺、結腸等臟器切除，手術常需多學科協作，并且手術難度大，術后容易發生并發癥[3]，因此，在確保手術安全的前提下減少術后并發癥發生是一項巨大的挑戰。關于影響并發癥發生的危險因素，目前國內外研究結論存在爭議[4-5]。本研究對四川大學華西醫院（下文簡稱“我院”）近3年來收治的腹膜后腫瘤患者的臨床病理資料進行回顧性分析，旨在分析腹膜后腫瘤術后并發癥的發生情況，同時分析可能影響并發癥發生的風險因素，同時基于風險因素建立風險預測模型，為臨床醫務工作者的臨床決策提供一定的參考。
1 對象與方法
1.1 患者納入和排除標準
納入標準：術前經影像學檢查確診為腹膜后腫瘤且接受手術治療的患者；年齡≥18歲；術前未接受放化療者；臨床資料完整者。排除標準：腹膜后器官來源或轉移至腹膜后的腫瘤；臨床資料不完整者。
1.2 數據收集
本研究通過我院電子病歷系統回顧性收集2019年6月至2022年5月期間我院血管外科收治的腹膜后腫瘤患者的臨床病理資料，包括：人口學信息如患者的年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、文化程度等；術前疾病相關信息如是否合并基礎疾病（如高血壓、糖尿病等）、是否合并癌、疾病是首發還是復發、術前營養風險篩查2002（nutrition risks creening 2002，NRS2002）評分、術前血清總蛋白水平、術前血清白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、術前紅細胞，術后病理檢查確定腫瘤是否為肉瘤、腫瘤大小；手術相關信息如是否切除臟器、手術累及動脈血管情況；術后相關信息如術后是否轉重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）、術后住院時間（手術當日至出院當日時間間隔）、術后輸人血白蛋白、術后輸紅細胞、術后輸血漿、術后NRS2002評分、術后腸外或腸內營養治療、術后并發癥。
1.3 術后并發癥和營養風險判斷標準
1.3.1 術后并發癥
本研究的并發癥為術后住院期間發生的并發癥，根據術后實驗室檢查、影像學檢查及病史判斷并發癥的發生（如肺部感染、胸腔積液、腹腔積液、傷口感染、血栓等），并根據Clavien-Dindo并發癥評分進行分級[6]。
1.3.2 營養風險
選擇NRS2002作為營養篩查工具[7]，包括3個方面內容：疾病嚴重程度、營養狀態及年齡，總評分≥3分為存在營養風險。
1.4 統計學方法
采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用逐步二元logistic回歸。使用R軟件（R4.1.3）中的“rms”包，利用該程序包中的nomogram函數建立風險預測列線圖。使用受試者操作特征（receive operating characteristic，ROC）曲線評估風險預測列線圖預測術后發生并發癥的價值并計算ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）。采用Bootstrap法對列線圖模型進行內部驗證，重復抽樣1 000次，計算一致性指數（C指數）評估列線圖模型的預測性能，使用Hosmer-Lemeshow檢驗判斷模型的擬合優度。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究根據納入和排除標準最終納入205例腹膜后腫瘤患者，年齡11～78歲（中位年齡51歲），BMI為14.0～32.8 kg/m2（中位BMI為23.1 kg/m2），女124例、男81例。手術聯合臟器切除64例（31.2%），其中腎臟切除（24例，37.5%）和結腸切除（20例，31.3%）最多見；手術累及動脈血管127例（62.0%），術后轉ICU治療168例（82.0%），術后住院時間2～105 d（中位住院時間9 d）。術后發生并發癥70例（34.1%），其中肺部感染23例（11.2%）、靜脈血栓16例（7.8%）、胸腔積液14例（6.8%）、腹腔感染12例（5.9%）、腸瘺10例（4.9%）、腎功能損傷8例（3.9%）、消化道出血5例（2.4%）、切口脂肪感染3例（1.5%）、死亡3例（1.5%）。按Clavien-Dindo術后并發癥分級標準，Clavien-Dindo分級≥3級的患者12例（5.9%），其中胸腔積液4例、腸瘺4例、腎功能衰竭1例、死亡3例。術前存在營養風險的患者31例（15.1%），術后存在營養風險的患者121例（59.0%）。
2.2 腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的單因素分析結果
結果見表1。從表1可見，與未發生并發癥患者比較，復發疾病、術前血清總蛋白＜60 g/L和白蛋白＜35 g/L、腫瘤為肉瘤、手術切除臟器、術后住院時間≥9 d，術后輸人血白蛋白、紅細胞、血漿者占比均更高（P<0.05），未發現其他臨床病理特征與腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥有關（P>0.05）。
表1
腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的單因素分析結果 ［例（%） ］
2.3 多因素逐步二元logistic回歸分析影響腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的風險因素
將單因素分析結果中P＜0.1的變量，包括年齡、疾病是否首發、術前血清總蛋白、術前血清白蛋白、術前血紅蛋白、腫瘤是否為肉瘤、腫瘤大小、是否切除臟器、術后轉ICU、術后住院時間、術后是否輸人血白蛋白、術后是否輸紅細胞、術后是否輸血漿，以及基于臨床專業知識判斷可能有臨床意義的因素如術前是否合并基礎疾病、術前是否合并癌、手術是否累及動脈血管也納入多因素二元logistic回歸模型，結果顯示，手術切除臟器、腫瘤為肉瘤及術前血清白蛋白＜35 g/L會增加腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的風險（P<0.05），見表2。
表2
腹膜后腫瘤患者術后并發癥的逐步二元logistic回歸多因素分析結果
2.4 預測腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的列線圖及校準曲線
基于多因素logistic回歸分析出的風險因素建立預測腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的列線圖模型見圖1a（圖1a中每個因素的取值向上對應列線圖第一行的“分數”，各因素的單項分數相加得到總得分，即列線圖的“總分”為并發癥的總得分，總分越高代表發生并發癥概率越高）。使用列線圖模型預測術后發生并發癥的ROC曲線見圖1b，它預測腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的AUC為0.704 ［95%CI（0.626，0.781），P＜0.001］、敏感度為0.800、特異度為0.557，Youden指數最大值為0.357。使用Bootstrap法對該列線圖模型進行內部驗證（重復抽樣1 000次）得到C指數為0.704 ［95%CI（0.628，0.779）］，列線圖模型的校準曲線預測值與實際值基本一致（圖1c），Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果證實列線圖預測模型擬合優度良好（χ2=3.407，P=0.906）。
圖1
示預測腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的列線圖模型（a）及它評估并發癥發生的ROC曲線圖（b）以及列線圖模型的校準曲線（c）
3 討論
3.1 腹膜后腫瘤患者術后并發癥現狀分析
腹膜后腫瘤是一類臨床少見的腫瘤，其發病率為（0.5～1.0）/10萬，占所有腫瘤的0.2%～0.6%[1]，腹膜后肉瘤是腹膜后腫瘤的惡性類型，是最常見的腹膜后腫瘤類型。目前手術切除是腹膜后腫瘤的主要治療方式，但其術后并發癥亟需關注。以往研究[1, 4-5, 8-10]報道，腹膜后腫瘤手術后并發癥發生率達34%～82.9%，其中Clavien-Dindo分級≥3級并發癥發生率為11%～31.5%。本研究中，腹膜后腫瘤術后并發癥發生率為34.1%，其中Clavien-Dindo分級≥3級并發癥發生率為5.9%，稍低于以往研究[4, 8-10]報道結果。對于并發癥種類，楊帆[9]報道腹膜后腫瘤患者行開放手術后最常見的并發癥是低熱（13.7%）、傷口脂肪液化（8.4%）、肺部感染（4.6%）、泌尿道感染（4.6%）；Fiore等[5]報道最常見的并發癥是腹腔積液（3.8%）、胰瘺（13%）、術后出血（12.1%）；本研究以肺部感染（11.2%）、靜脈血栓（7.8%）、胸腔積液（6.8%）最為多見。綜合而言，腹膜后腫瘤患者術后肺部感染較常見，提示醫護人員應重視預防與處理感染的發生，并積極促進肺康復。對于腹膜后腫瘤患者圍手術期的死亡率，本研究報道結果為1.5%，與MacNeill等[4]報道的1.8%較接近。
3.2 腹膜后腫瘤患者術后并發癥發生的相關危險因素分析
本研究通過單因素及多因素分析發現了術前血清白蛋白＜35 g/L、手術聯合臟器切除及腫瘤類型為肉瘤的腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥的概率增高，因此重點就這3個因素進行分析并討論。
3.2.1 術前血清白蛋白水平
既往有研究報道了營養與肝癌[11]、結直腸癌[12]、胃癌[13]等術后發生并發癥有關。有研究[14]報道腹膜后腫瘤患者術前與術后存在營養風險的患者比例高達66.7%和86.7%。受手術應激創傷的影響，患者體內的蛋白質進一步被消耗，術后并發癥的發生概率隨之提高。血清白蛋白是反映機體蛋白質儲備水平的客觀營養指標，其降低會導致患者術后機體免疫力下降，增加感染等并發癥發生的風險。腹膜后腫瘤由于腫瘤在腹膜后快速生長會對胃腸等消化道臟器造成擠壓，使患者在術前即可能存在一定的營養風險[15]。在本研究中即發現，術后發生并發癥患者的術前血清白蛋白低于35 g/L者占比較未發生并發癥者高（P=0.015），同時在本研究中還采用了NRS2002營養評價指標對術前營養狀況進行評估，但多因素分析結果未發現它與術后并發癥發生有關，此結果似乎提示，采用實驗室指標（如血清白蛋白）比量表在并發癥的判斷方面可能更具有優勢，提示可在術前根據血清白蛋白指標情況對患者進行營養干預可能是未來圍手術期并發癥管理的重點。
3.2.2 手術切除臟器
由于腹膜后復雜的解剖位置，腹膜后腫瘤與附近器官和血管關系密切，常需聯合完全或部分臟器切除，腫瘤及受累器官的完整切除是腹膜后腫瘤的標準治療方法[16]。聯合腎臟和結腸切除者占比較高（超過50%）[8]，腎臟切除與腫瘤包裹器官有關，結腸切除原因是腫瘤累及末梢血管供應器官或腫瘤黏附于器官[17]，這些臟器切除與術后腎功能損傷或減退、腸瘺等并發癥密切相關。但也有研究者[18]報道接受腎臟和結腸切除術后患者并未出現嚴重并發癥，這與本研究結果不一致，本研究中聯合臟器切除患者在術后發生并發癥患者中的占比高于未發生并發癥患者（P=0.001），分析其原因可能與其他研究[18]中納入的腹膜后腫瘤類型有關，Fairweather等[18]的研究中納入的是腹膜后肉瘤患者，而本研究納入了所有類型的腹膜后腫瘤患者。
3.2.3 腫瘤為肉瘤
腹膜后腫瘤的病理類型對患者的局部復發、遠處轉移和總體生存有顯著影響[19-20]。腹膜后肉瘤作為腹膜后腫瘤中最常見的惡性腫瘤類型[2]，往往會經歷多次手術，術后復發率高、生存率低。Tirotta等[1]對193例腹膜后肉瘤患者的研究結果顯示，有160例（82.9%）患者發生至少1次術后并發癥，并發癥累積癥狀負擔促進了腫瘤的復發，更降低了患者的生存率；甚至有研究[21]報道，隨著復發間期逐漸縮短，患者最終會無法耐受手術。在本研究中發現，腹膜后肉瘤患者在術后發生并發癥患者中的占比高于未發生并發癥患者（P<0.001）。
3.3 腹膜后腫瘤患者術后并發癥預測模型的評價
目前，國內外學者對腹膜后腫瘤患者術后并發癥的探討局限在影響因素分析方面，暫未見并發癥的預測模型分析。為了對腹膜后腫瘤患者術后并發癥的危險因素有更加直觀、清晰地認識，本研究收集我院近3年收治的腹膜后腫瘤患者并對其術后并發癥相關數據進行分析，篩選出手術切除臟器、術前血清白蛋白低于35 g/L及腫瘤性質為肉瘤這3個風險因素并建立并發癥預測模型，通過為各因素賦予具體的風險值，根據賦值計算總分直接對應患者的并發癥整體風險值，提供了可視化的更直觀便捷的并發癥評估工具，該預測模型評估術后并發癥發生的AUC值為0.704，提示該預測模型具有一定的預測準確性，并且通過內部驗證（C指數為0.704）和Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗（χ2=3.407，P=0.906）提示預測模型的預測概率與實際發生概率的一致性與準確性較好。由于這3個因素均與疾病診治相關，提示醫護人員可將術前血清白蛋白指標及手術類型作為術后并發癥控制的著力點，篩選出的高危人群給予重點關注，盡量減少術后并發癥發生。
綜上，針對腹膜后腫瘤患者，降低其術后并發癥發生率和提高患者康復質量是臨床工作的重點。本研究根據篩選出的風險因素建立的腹膜后腫瘤患者術后發生并發癥風險的預測列線圖模型，為臨床醫護人員優化圍手術期并發癥的管理提供了客觀、簡便的評估工具。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉曉艷提出研究思路；張曉璐負責資料收集與文章撰寫；張林和黃靖負責文章修改；趙紀春負責審稿。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2022年審（516）號］。
