外科手術能夠實現切除膽管囊腫病灶、徹底緩解膽管炎癥、阻斷囊腫發生癌變等治療目標，是治療先天性膽管囊腫唯一有效的手段。中央型膽管囊腫的手術要點涉及囊腫切除、膽腸吻合、膽-胰分流等多個核心環節，其手術難點在于對肝門和胰腺區域的膽管囊腫的合理決策和有效處理。根據不同解剖形態的中央型膽管囊腫類型，建立合理可行的個體化的手術處理策略，能夠有效規避術后發生膽汁漏、膽腸吻合口狹窄、殘余膽管囊腫、癌變等不良的治療后果。
引用本文： 李斌, 邱智泉, 張吉祥, 姜小清. 中央型膽管囊腫的手術難點和處理策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(1): 7-11. doi: 10.7507/1007-9424.202208019 復制
先天性膽管擴張癥又稱為膽管囊腫，是一種可發生于肝內或肝外膽管區域的孤立或多發的“節段性”囊狀擴張狀態[1]。中央型膽管囊腫是指發生于肝外膽管及肝門部Ⅰ級膽管（左肝管及右肝管）的囊狀擴張，合并或不合并肝內Ⅱ~Ⅲ級膽管支囊狀擴張[2]，它是主要圍繞于膽管主干系統中央區域的畸形發育形態。不同部位擴張膽管交界處的囊腔內往往存在狹窄環樣結構，并且多無法通過肝門部膽管整形有效解除狹窄結構；其手術方案的要點涉及囊腫切除的徹底性、膽腸吻合的合理決策和實現膽-胰分流，進而規避膽汁漏、殘余膽管囊腫、膽腸吻合口狹窄、囊腫癌變等不良治療后果的發生[3]；其手術的兩個難點區域是肝門和胰頭后方，需要根據膽管囊腫的解剖學和病理生理學特點進行個體化手術決策。
1 肝門區域膽管囊腫的處理策略
如何實現囊腫切除的徹底性以及完成合理的膽腸吻合術是肝門區域膽管囊腫的手術難點。囊腫局部解剖的病理形態特點是決定肝門區域膽管囊腫個體化切除方案及合理膽腸吻合術式的主要考量因素，因此肝門區域中央型膽管囊腫的3種主要解剖病理形態特點決定了它對應的手術方案和決策要點的差異。
1.1 擴張膽管匯合關系符合正常膽管系統解剖學形態
肝門區域左、右肝管（Ⅰ級膽管）主干及其匯合部以及右前、右后肝管及左內、左外肝管（Ⅱ級膽管）主干呈節段性囊狀擴張狀態，但其匯合關系仍符合正常膽管系統解剖學形態，是中央型膽管囊腫最為常見的形態（圖1）。對于此種類型，唯有聯合半肝甚至擴大范圍的半肝切除術才能實現更徹底地切除囊腫的目標。但擴大范圍半肝切除術會給患者帶來較大的手術創傷，在囊腫合并膽管炎時術后并發癥的風險進一步升高，使臨床醫生和患者難以下定決心對膽管囊腫這一“良性疾病”實施聯合擴大范圍的半肝切除術的治療方案，而寄希望于“創傷較小的”肝門部膽管整形、膽腸吻合的手術方案，事實上，后者既無法解決膽管囊腫腔內節段性狹窄、膽腸術后反流性膽管炎高風險的隱患，又會導致炎性殘留囊腫過多以及加劇癌變的風險[3]。
圖1
示肝門區域擴張膽管匯合關系符合正常膽管系統解剖學形態的中央型膽管囊腫
a～c：肝臟薄層增強CT掃描結果；d：磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）掃描結果
筆者團隊針對此種類型建立了“計劃性肝切除”策略，有助于在實現根治性切除此種類型膽管囊腫的同時，有效降低了手術及術后并發癥的風險[4]。如圖2中描述的此種類型病例，多年來反復發作膽管炎，入院時伴有嚴重貧血、梗阻性黃疸癥狀，采用的治療策略是：超聲內鏡檢查，排除膽胰腫瘤導致的惡性梗阻性黃疸，明確是膽總管末端炎癥性梗阻性黃疸癥狀；經皮經肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）改善梗阻性黃疸和膽管炎性癥狀；經空腸營養管行PTBD外引流膽汁回輸，恢復膽汁腸肝循環，改善營養狀況，促進肝再生；經皮經肝穿刺選擇性門靜脈栓塞（portal vein embolism，PVE），阻斷右肝門靜脈血供，誘發右肝萎縮、左肝代償性增大，促進擬保留左肝葉的儲備功能增強；PVE術后第4周時評估患者貧血、營養不良、膽管炎、梗阻性黃疸癥狀均明顯得到改善后實施擴大右半肝切除、肝外膽管切除及膽腸吻合術的手術方案。
圖2
示采用計劃性肝切除治療的中央型膽管囊腫
a、b：術前CT（a）和MRCP（b）檢查提示中央型膽管囊腫，肝門膽管周緣區域炎癥顯著；c：術前序貫實施左肝管PTBD及右肝PVE；d：擴大右半肝及膽囊、膽管囊腫切除后標本；e、f：術后1年增強CT復查顯示左肝增生良好，肝切緣炎癥區域逐漸局限、消退
1.2 擴張膽管匯合關系失去正常膽管系統解剖學形態
當肝門區域僅有左、右肝管主干及匯合部發生囊狀擴張時是中央型膽管囊腫手術決策最為復雜的一種形態。由于肝內膽管支無擴張，管徑正常的右前、右后肝管和左內、左外肝管、細小尾狀葉膽管等多支膽管從肝門不同方位匯入囊腫，因此與正常解剖狀態下肝門區域相對固定的膽管支匯合類型、空間位置關系明顯不同，其解剖形態復雜多樣且囊腔內多存在分隔樣結構。對此類膽管囊腫實施手術前，需要在詳細掌握相關影像解剖學特點的情況下，對囊腫及肝組織切除范圍、合理的膽腸吻合方案作出綜合考量。
由于膽管囊腫與左、右肝管和尾狀葉膽管支之間存在復雜多樣的匯合形態，如果在肝門區域實施“局部挖除膽管囊腫”的手術方案，勢必面臨要在復雜肝創面的正常膽管支上實施膽腸吻合術，但此種手術方案需要解決的技術難點有：肝門區域肝創面上將存在多個膽管支斷端，而且尾狀葉等膽管支管徑細小，吻合難度大，易遺漏對關鍵細小膽管支的吻合，膽腸吻合質量難以保障，術后膽汁漏的風險高，并且低質量的膽腸吻合會增加術后遠期發生膽腸吻合口狹窄的風險。若患者尋求再次手術治療時，術中又有可能因膽腸吻合口位置較高、吻合口狹窄致分離切開困難而被迫放棄手術或僅實現修復部分膽管支的狹窄吻合口；當廣泛狹窄的多支膽管-空腸吻合口未能得到充分、高質量的修復治療時，患者術后面臨著不僅吻合口的初次狹窄沒有得到有效治療，而且仍有再次發生狹窄的風險，進而會給患者帶來反復膽管炎、膽管結石甚至肝硬化或肝葉萎縮等難以有效處理的手術并發癥[3]。若因上述手術難點而未采用“局部挖除膽管囊腫”的手術方案，僅對肝門部膽管囊腫實施囊腫開窗、膽管囊腫-空腸吻合的手術方式，勢必會導致殘留膽管囊腫過多，而且膽管囊腫-空腸吻合術后殘余囊腫或吻合口具有較高的癌變風險[3]。
筆者團隊認為，對于此類型膽管囊腫需要在合理完成囊腫切除和高質量的膽腸吻合以及有效規避術后并發癥之間審慎權衡，制定個體化手術方案。筆者團隊對此種類型患者（圖3）采用的手術策略包括：術前經過薄層增強CT、MRCP、肝膽系統三維可視化等影像學技術詳細掌握膽管系統及囊腫的解剖形態，同時利用三維可視化系統進行肝葉（段）的體積測量和肝切除模擬方案規劃；術中切除膽囊后，首先于肝門區域低位切開囊腫前壁并逐步向肝門板方向擴大切口，邊切開邊顯露且邊進行囊腫腔內探查，直至完全顯露和確定左、右肝葉及尾狀葉的膽管支匯入囊腫的部位；擴大右半肝切除，選擇鄰近尾狀葉膽管支和左肝管周圍約5 mm處的膽管囊腫壁作為“喇叭口”樣膽管上切緣，與空腸進行Roux-en-Y吻合，以便于實施膽腸吻合，以規避術后吻合口狹窄；殘留部分膽管囊腫壁曠置于左肝斷面，仔細檢查殘余膽管囊腫黏膜面，避免遺漏縫扎局部匯入囊腫的細小肝內膽管支。經過上述手術措施，在實現大范圍切除膽管囊腫壁和“膽-胰分流”治療目標的同時，既避免了肝實質損失過多和肝創面膽汁漏的風險，又降低了膽腸吻合的難度，使高質量的膽腸吻合術得以完成。
圖3
示左、右肝管主干及匯合部膽管囊腫的處理
a：MRI檢查示肝門區域膽管囊腫及右肝管囊狀擴張（紅箭）；b：三維重建示肝內多支膽管（亮藍色脈管）自不同部位匯入膽管囊腫；c~f：手術操作要點，包括囊腫腔內探查（c），確定左、右肝管及尾狀葉的膽管支匯入囊腫部位（d），擴大右半肝切除以及尾狀葉膽管支和左肝管“喇叭口樣”膽腸吻合（e、f）
1.3 肝門區域孤立憩室樣膽管囊腫而膽管主干形態正常
除前面兩類較為常見的膽管囊腫形態外，中央型膽管囊腫還有較為少見的一種類型，表現為在肝門區域的Ⅰ級或Ⅱ級膽管主干上孤立發生一個“憩室樣”擴張形態而膽管主干并未有囊狀擴張形態。薄層增強CT、MRCP等影像學檢查可見囊腫主體大部位于肝實質內，僅有一個交通口與肝門區域的Ⅰ級或Ⅱ級膽管相通。徹底切除肝門區域“憩室樣”膽管囊腫時，需準確掌握膽管囊腫與膽管主干的交通關系、與毗鄰肝門血管的位置關系等解剖學特點。如筆者團隊對收治的此種類型患者（圖4），術前經肝臟薄層增強CT掃描發現肝臟S4b段囊性占位，囊腔內見腺瘤附壁生長并伴有強化，囊腔與右前肝管交通，未發現有其他膽管支匯入囊腫，對此采取的手術操作步驟為：切除膽囊，切開膽總管前壁，探條自膽管腔內初次探查左、右肝管及右前、右后肝管位置；沿矢狀部右側緣切開S4b段膈面，逐步深入切開肝組織，尋找到膽管囊腫外壁，完整剝離囊腫外壁直至其頸部，在此過程中探查明確有無其他細小膽管支匯入囊腫；自膽總管前壁切開處置入膽道探條后導引以明確右前肝管與囊腫交通；距囊腫-右前肝管交通口約5 mm處離斷膽管囊腫壁、移除S4b段肝組織和膽管囊腫，內荷包縫閉殘留囊腔與右前肝管的交通口，自膽總管切開處注入生理鹽水檢測肝斷面是否存在膽汁漏。
圖4
示孤立性中央型膽管囊腫伴囊腔內乳頭狀腺瘤癌變的處理
a、b：術前CT檢查見肝中葉孤立性囊性病灶，與右前肝管交通，囊腔內乳頭狀腺瘤伴強化；c、d：手術操作要點，包括肝組織內剝離膽管囊腫外壁至其頸部，膽總管內探條導引確定右前肝管及它與囊腫交通部位，完整切除膽管囊腫、避免損傷右前肝管；e、f：切除標本剖開檢查見膽管囊腫（e）和囊腔內乳頭狀腺瘤（f）
2 胰腺段區域膽管囊腫的處理策略
筆者對東方肝膽外科醫院收治且接受治療但產生了不良治療后果的268例膽管囊腫病例的研究[3]發現，除外肝門區域，胰腺段區域也是殘余囊腫的高發部位。
在囊腫炎癥急性發作或反復發作導致的慢性炎癥狀態下，自胰頭后上方區域剝離膽管囊腫面臨著術區可能廣泛滲血、止血困難、局部區域解剖不清的風險，較難實現徹底切除囊腫。正常解剖形態下，發自胃十二指腸動脈的胰十二指腸上后動脈走行于膽總管下段腹側壁與胰頭背側區域之間，部分患者的該動脈異位走行于膽總管下段背側，還有異位起源肝動脈穿行于胰腺段膽管背側、由背側經膽管門靜脈之間穿行至膽管腹側等異位走行形態[5]。當上述異位走行于胰腺段膽管區域時，游離膽管囊腫時可能會受到局部炎癥和粘連狀態的影響而增加動脈誤損傷及出血的風險。
對于胰腺段膽管囊腫剝離困難的病例，雖然保留十二指腸的胰頭切除術可避免囊腫剝離創面出血難以控制的風險，并且可實現徹底切除囊腫，但該手術方案技術難度高、手術創傷較大，而且因實施胰腸吻合增加了術后胰瘺的風險，難以在臨床治療中廣泛推廣應用。
針對降低區域胰腺段膽管囊腫的手術難度、規避術后遠期不良治療后果的目標，筆者團隊確立了“胰腺段膽管囊腫曠置及膽-胰分流”的手術治療策略，在切除其他區域的膽管囊腫后，對剝離難度大的胰腺段區域囊腫，在囊腔內部探查至囊腫末端后，通過內荷包縫閉囊腫末端完成膽-胰分流，胰頭區域曠置囊腫不作切除，僅對囊腫黏膜面進行燒灼破壞（圖5）。該手術策略能夠在提高安全性的同時，有效規避曠置殘留囊腫發生癌變的風險[6]。
圖5
示胰腺段膽管囊腫曠置及膽-胰分流術
a~c：術前CT（a）和膽道造影（b）檢查及三維可視化肝膽系統重建（c）顯示中央型膽管囊腫自肝門區域延至胰腺段區域；d、e：囊腔內部探查至囊腫末端（d），囊腫末端內荷包縫閉法完成膽-胰分流以及胰腺段區域囊腫曠置（e）
總之，中央型膽管囊腫解剖形態多樣，手術治療涉及肝門和胰腺段兩個難點區域。圍繞膽管囊腫的治療要點和“將復雜問題簡單化處理”的個體化手術方案規劃思路，能夠合理控制手術創傷、規避術后遠期不良治療事件的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：所有作者為手術組成員參與完成本研究中病例的臨床治療；李斌負責收集本研究中病例的臨床信息、論文撰寫及研究經費支持；姜小清給予行政支持。
先天性膽管擴張癥又稱為膽管囊腫，是一種可發生于肝內或肝外膽管區域的孤立或多發的“節段性”囊狀擴張狀態[1]。中央型膽管囊腫是指發生于肝外膽管及肝門部Ⅰ級膽管（左肝管及右肝管）的囊狀擴張，合并或不合并肝內Ⅱ~Ⅲ級膽管支囊狀擴張[2]，它是主要圍繞于膽管主干系統中央區域的畸形發育形態。不同部位擴張膽管交界處的囊腔內往往存在狹窄環樣結構，并且多無法通過肝門部膽管整形有效解除狹窄結構；其手術方案的要點涉及囊腫切除的徹底性、膽腸吻合的合理決策和實現膽-胰分流，進而規避膽汁漏、殘余膽管囊腫、膽腸吻合口狹窄、囊腫癌變等不良治療后果的發生[3]；其手術的兩個難點區域是肝門和胰頭后方，需要根據膽管囊腫的解剖學和病理生理學特點進行個體化手術決策。
1 肝門區域膽管囊腫的處理策略
如何實現囊腫切除的徹底性以及完成合理的膽腸吻合術是肝門區域膽管囊腫的手術難點。囊腫局部解剖的病理形態特點是決定肝門區域膽管囊腫個體化切除方案及合理膽腸吻合術式的主要考量因素，因此肝門區域中央型膽管囊腫的3種主要解剖病理形態特點決定了它對應的手術方案和決策要點的差異。
1.1 擴張膽管匯合關系符合正常膽管系統解剖學形態
肝門區域左、右肝管（Ⅰ級膽管）主干及其匯合部以及右前、右后肝管及左內、左外肝管（Ⅱ級膽管）主干呈節段性囊狀擴張狀態，但其匯合關系仍符合正常膽管系統解剖學形態，是中央型膽管囊腫最為常見的形態（圖1）。對于此種類型，唯有聯合半肝甚至擴大范圍的半肝切除術才能實現更徹底地切除囊腫的目標。但擴大范圍半肝切除術會給患者帶來較大的手術創傷，在囊腫合并膽管炎時術后并發癥的風險進一步升高，使臨床醫生和患者難以下定決心對膽管囊腫這一“良性疾病”實施聯合擴大范圍的半肝切除術的治療方案，而寄希望于“創傷較小的”肝門部膽管整形、膽腸吻合的手術方案，事實上，后者既無法解決膽管囊腫腔內節段性狹窄、膽腸術后反流性膽管炎高風險的隱患，又會導致炎性殘留囊腫過多以及加劇癌變的風險[3]。
圖1
示肝門區域擴張膽管匯合關系符合正常膽管系統解剖學形態的中央型膽管囊腫
a～c：肝臟薄層增強CT掃描結果；d：磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）掃描結果
筆者團隊針對此種類型建立了“計劃性肝切除”策略，有助于在實現根治性切除此種類型膽管囊腫的同時，有效降低了手術及術后并發癥的風險[4]。如圖2中描述的此種類型病例，多年來反復發作膽管炎，入院時伴有嚴重貧血、梗阻性黃疸癥狀，采用的治療策略是：超聲內鏡檢查，排除膽胰腫瘤導致的惡性梗阻性黃疸，明確是膽總管末端炎癥性梗阻性黃疸癥狀；經皮經肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）改善梗阻性黃疸和膽管炎性癥狀；經空腸營養管行PTBD外引流膽汁回輸，恢復膽汁腸肝循環，改善營養狀況，促進肝再生；經皮經肝穿刺選擇性門靜脈栓塞（portal vein embolism，PVE），阻斷右肝門靜脈血供，誘發右肝萎縮、左肝代償性增大，促進擬保留左肝葉的儲備功能增強；PVE術后第4周時評估患者貧血、營養不良、膽管炎、梗阻性黃疸癥狀均明顯得到改善后實施擴大右半肝切除、肝外膽管切除及膽腸吻合術的手術方案。
圖2
示采用計劃性肝切除治療的中央型膽管囊腫
a、b：術前CT（a）和MRCP（b）檢查提示中央型膽管囊腫，肝門膽管周緣區域炎癥顯著；c：術前序貫實施左肝管PTBD及右肝PVE；d：擴大右半肝及膽囊、膽管囊腫切除后標本；e、f：術后1年增強CT復查顯示左肝增生良好，肝切緣炎癥區域逐漸局限、消退
1.2 擴張膽管匯合關系失去正常膽管系統解剖學形態
當肝門區域僅有左、右肝管主干及匯合部發生囊狀擴張時是中央型膽管囊腫手術決策最為復雜的一種形態。由于肝內膽管支無擴張，管徑正常的右前、右后肝管和左內、左外肝管、細小尾狀葉膽管等多支膽管從肝門不同方位匯入囊腫，因此與正常解剖狀態下肝門區域相對固定的膽管支匯合類型、空間位置關系明顯不同，其解剖形態復雜多樣且囊腔內多存在分隔樣結構。對此類膽管囊腫實施手術前，需要在詳細掌握相關影像解剖學特點的情況下，對囊腫及肝組織切除范圍、合理的膽腸吻合方案作出綜合考量。
由于膽管囊腫與左、右肝管和尾狀葉膽管支之間存在復雜多樣的匯合形態，如果在肝門區域實施“局部挖除膽管囊腫”的手術方案，勢必面臨要在復雜肝創面的正常膽管支上實施膽腸吻合術，但此種手術方案需要解決的技術難點有：肝門區域肝創面上將存在多個膽管支斷端，而且尾狀葉等膽管支管徑細小，吻合難度大，易遺漏對關鍵細小膽管支的吻合，膽腸吻合質量難以保障，術后膽汁漏的風險高，并且低質量的膽腸吻合會增加術后遠期發生膽腸吻合口狹窄的風險。若患者尋求再次手術治療時，術中又有可能因膽腸吻合口位置較高、吻合口狹窄致分離切開困難而被迫放棄手術或僅實現修復部分膽管支的狹窄吻合口；當廣泛狹窄的多支膽管-空腸吻合口未能得到充分、高質量的修復治療時，患者術后面臨著不僅吻合口的初次狹窄沒有得到有效治療，而且仍有再次發生狹窄的風險，進而會給患者帶來反復膽管炎、膽管結石甚至肝硬化或肝葉萎縮等難以有效處理的手術并發癥[3]。若因上述手術難點而未采用“局部挖除膽管囊腫”的手術方案，僅對肝門部膽管囊腫實施囊腫開窗、膽管囊腫-空腸吻合的手術方式，勢必會導致殘留膽管囊腫過多，而且膽管囊腫-空腸吻合術后殘余囊腫或吻合口具有較高的癌變風險[3]。
筆者團隊認為，對于此類型膽管囊腫需要在合理完成囊腫切除和高質量的膽腸吻合以及有效規避術后并發癥之間審慎權衡，制定個體化手術方案。筆者團隊對此種類型患者（圖3）采用的手術策略包括：術前經過薄層增強CT、MRCP、肝膽系統三維可視化等影像學技術詳細掌握膽管系統及囊腫的解剖形態，同時利用三維可視化系統進行肝葉（段）的體積測量和肝切除模擬方案規劃；術中切除膽囊后，首先于肝門區域低位切開囊腫前壁并逐步向肝門板方向擴大切口，邊切開邊顯露且邊進行囊腫腔內探查，直至完全顯露和確定左、右肝葉及尾狀葉的膽管支匯入囊腫的部位；擴大右半肝切除，選擇鄰近尾狀葉膽管支和左肝管周圍約5 mm處的膽管囊腫壁作為“喇叭口”樣膽管上切緣，與空腸進行Roux-en-Y吻合，以便于實施膽腸吻合，以規避術后吻合口狹窄；殘留部分膽管囊腫壁曠置于左肝斷面，仔細檢查殘余膽管囊腫黏膜面，避免遺漏縫扎局部匯入囊腫的細小肝內膽管支。經過上述手術措施，在實現大范圍切除膽管囊腫壁和“膽-胰分流”治療目標的同時，既避免了肝實質損失過多和肝創面膽汁漏的風險，又降低了膽腸吻合的難度，使高質量的膽腸吻合術得以完成。
圖3
示左、右肝管主干及匯合部膽管囊腫的處理
a：MRI檢查示肝門區域膽管囊腫及右肝管囊狀擴張（紅箭）；b：三維重建示肝內多支膽管（亮藍色脈管）自不同部位匯入膽管囊腫；c~f：手術操作要點，包括囊腫腔內探查（c），確定左、右肝管及尾狀葉的膽管支匯入囊腫部位（d），擴大右半肝切除以及尾狀葉膽管支和左肝管“喇叭口樣”膽腸吻合（e、f）
1.3 肝門區域孤立憩室樣膽管囊腫而膽管主干形態正常
除前面兩類較為常見的膽管囊腫形態外，中央型膽管囊腫還有較為少見的一種類型，表現為在肝門區域的Ⅰ級或Ⅱ級膽管主干上孤立發生一個“憩室樣”擴張形態而膽管主干并未有囊狀擴張形態。薄層增強CT、MRCP等影像學檢查可見囊腫主體大部位于肝實質內，僅有一個交通口與肝門區域的Ⅰ級或Ⅱ級膽管相通。徹底切除肝門區域“憩室樣”膽管囊腫時，需準確掌握膽管囊腫與膽管主干的交通關系、與毗鄰肝門血管的位置關系等解剖學特點。如筆者團隊對收治的此種類型患者（圖4），術前經肝臟薄層增強CT掃描發現肝臟S4b段囊性占位，囊腔內見腺瘤附壁生長并伴有強化，囊腔與右前肝管交通，未發現有其他膽管支匯入囊腫，對此采取的手術操作步驟為：切除膽囊，切開膽總管前壁，探條自膽管腔內初次探查左、右肝管及右前、右后肝管位置；沿矢狀部右側緣切開S4b段膈面，逐步深入切開肝組織，尋找到膽管囊腫外壁，完整剝離囊腫外壁直至其頸部，在此過程中探查明確有無其他細小膽管支匯入囊腫；自膽總管前壁切開處置入膽道探條后導引以明確右前肝管與囊腫交通；距囊腫-右前肝管交通口約5 mm處離斷膽管囊腫壁、移除S4b段肝組織和膽管囊腫，內荷包縫閉殘留囊腔與右前肝管的交通口，自膽總管切開處注入生理鹽水檢測肝斷面是否存在膽汁漏。
圖4
示孤立性中央型膽管囊腫伴囊腔內乳頭狀腺瘤癌變的處理
a、b：術前CT檢查見肝中葉孤立性囊性病灶，與右前肝管交通，囊腔內乳頭狀腺瘤伴強化；c、d：手術操作要點，包括肝組織內剝離膽管囊腫外壁至其頸部，膽總管內探條導引確定右前肝管及它與囊腫交通部位，完整切除膽管囊腫、避免損傷右前肝管；e、f：切除標本剖開檢查見膽管囊腫（e）和囊腔內乳頭狀腺瘤（f）
2 胰腺段區域膽管囊腫的處理策略
筆者對東方肝膽外科醫院收治且接受治療但產生了不良治療后果的268例膽管囊腫病例的研究[3]發現，除外肝門區域，胰腺段區域也是殘余囊腫的高發部位。
在囊腫炎癥急性發作或反復發作導致的慢性炎癥狀態下，自胰頭后上方區域剝離膽管囊腫面臨著術區可能廣泛滲血、止血困難、局部區域解剖不清的風險，較難實現徹底切除囊腫。正常解剖形態下，發自胃十二指腸動脈的胰十二指腸上后動脈走行于膽總管下段腹側壁與胰頭背側區域之間，部分患者的該動脈異位走行于膽總管下段背側，還有異位起源肝動脈穿行于胰腺段膽管背側、由背側經膽管門靜脈之間穿行至膽管腹側等異位走行形態[5]。當上述異位走行于胰腺段膽管區域時，游離膽管囊腫時可能會受到局部炎癥和粘連狀態的影響而增加動脈誤損傷及出血的風險。
對于胰腺段膽管囊腫剝離困難的病例，雖然保留十二指腸的胰頭切除術可避免囊腫剝離創面出血難以控制的風險，并且可實現徹底切除囊腫，但該手術方案技術難度高、手術創傷較大，而且因實施胰腸吻合增加了術后胰瘺的風險，難以在臨床治療中廣泛推廣應用。
針對降低區域胰腺段膽管囊腫的手術難度、規避術后遠期不良治療后果的目標，筆者團隊確立了“胰腺段膽管囊腫曠置及膽-胰分流”的手術治療策略，在切除其他區域的膽管囊腫后，對剝離難度大的胰腺段區域囊腫，在囊腔內部探查至囊腫末端后，通過內荷包縫閉囊腫末端完成膽-胰分流，胰頭區域曠置囊腫不作切除，僅對囊腫黏膜面進行燒灼破壞（圖5）。該手術策略能夠在提高安全性的同時，有效規避曠置殘留囊腫發生癌變的風險[6]。
圖5
示胰腺段膽管囊腫曠置及膽-胰分流術
a~c：術前CT（a）和膽道造影（b）檢查及三維可視化肝膽系統重建（c）顯示中央型膽管囊腫自肝門區域延至胰腺段區域；d、e：囊腔內部探查至囊腫末端（d），囊腫末端內荷包縫閉法完成膽-胰分流以及胰腺段區域囊腫曠置（e）
總之，中央型膽管囊腫解剖形態多樣，手術治療涉及肝門和胰腺段兩個難點區域。圍繞膽管囊腫的治療要點和“將復雜問題簡單化處理”的個體化手術方案規劃思路，能夠合理控制手術創傷、規避術后遠期不良治療事件的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：所有作者為手術組成員參與完成本研究中病例的臨床治療；李斌負責收集本研究中病例的臨床信息、論文撰寫及研究經費支持；姜小清給予行政支持。
