引用本文： 陳偉鋼, 張昊, 武文斌, 趙田, 張淼, 張輝. 單向式與常規單孔胸腔鏡肺葉切除術后早期拔除胸腔引流管的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 71-77. doi: 10.7507/1007-4848.202204029 復制
隨著疾病診斷相關組（Diagnosis Related Group System，DRG）付費系統的臨床應用，胸外科平均住院時間受到了一定的限制。相應地，也要求術者不斷改進手術理念、技術體系，提高術后管理效率，促進患者加速康復。早期拔除胸腔引流管一般是指肺切除術后48 h內拔除引流管，或設置較高的拔管當日引流量閾值（如450 mL/d）。Xing 等[1]的一項傾向性匹配分析表明，胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺葉切除或肺楔形切除術后早期（48 h內）拔除胸腔引流管安全可靠，可有效降低術后并發癥發生率并縮短住院時間。中國轉化醫學聯盟肺葉切除術后胸腔引流管的管理實踐指南[2]提出，排除乳糜、活動性出血，胸腔引流≤450 mL/d的病例可拔除胸腔引流管。謝冬等[3]回顧性分析517 例日間VATS手術治療早期肺癌的臨床資料，與普通病房相比，日間手術與加速康復體系的應用將醫療總費用降低29.93%。Yap 等[4]綜述了5項研究，結果表明開胸或VATS肺葉切除術后胸腔引流250～500 mL/d當日拔除胸腔引流管是可行的，不增加再穿刺的風險。但早期拔管理論上可能增加胸腔內積液殘留率（二次置管率），延緩康復訓練的實施，并降低患者術后生活質量。此外，不能避免隱匿性出血或乳糜胸漏診、誤診的風險。Huang等[5]的Meta分析納入了10項VATS肺切除活檢、肺楔形切除與縱隔腫瘤切除的報道，包括4項隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），未留置胸腔引流管561例，未置管組患者需穿刺引流的風險顯著增加。
單孔VATS解剖性肺葉切除技術體系已廣泛應用。一項基于前瞻性建設的數據庫資料分析[6]表明，與三孔VATS組比較，單孔組患者術中出血量更少、手術時間略長，而淋巴結清掃個數、中轉開胸率、并發癥率差異均無統計學意義。我們通過學習單向式肺解剖理念[7]，已常規開展單向式單孔胸腔鏡（single-direction uniportal VATS，S-UVATS）肺葉切除術。前期研究[8]提示S-UVATS術后胸腔積液較常規組有減少的趨勢，可能有助于實現早期拔管、縮短住院時間。為探討S-UVATS肺葉切除術在加速康復方面是否有明確的優勢，現回顧性比較S-UVATS與常規單孔胸腔鏡（conventional UVATS，C-UVATS）肺葉切除術的病例特點及胸腔引流情況，并報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究是回顧性隊列研究。收集2019年5月—2022年2月徐州市中心醫院不同術者開展的UVATS肺葉切除術患者的臨床資料。術前病變診斷：胸部CT薄層掃描（層厚1～1.25 mm）或增強掃描顯示局限型支氣管擴張、隔離肺、畸胎瘤、結核球、毀損肺等良性病變；或肺內占位性病變，毛刺、分葉等惡性表現，術后病理染色確診。
受術者經驗限制，UVATS肺葉切除術的適應證：（1）原發性良性病損，或局限性惡性肺結節，顱腦磁共振檢查及骨掃描無明確轉移性病變，預期可一期手術切除；（2）無胸腔手術史；（3）凝血功能、心肺功能等可耐受全身麻醉與肺葉切除。排除標準：（1）全肺切除或支氣管袖式切除，均中轉開胸或小切口輔助手術；（2）肺段或楔形切除；（3）彌漫性大皰性肺氣腫伴胸腔內致密粘連，需多孔VATS操作。術前充分溝通不同術式（S-UVATS與C-UVATS肺葉切除）潛在風險與獲益，由患者自行選擇并簽署手術知情同意書。
共收集1 091例UVATS肺葉切除術患者的臨床資料，其中7例患者術后因置管區劇烈疼痛，止痛劑無效，在復蘇期間即拔除胸腔引流管，不納入本研究。最后選取1 084例患者數據進行分析，其中男538例、女546例，平均年齡（61.0±10.1）歲。依據手術程序不同分為S-UVATS組（558例）與C-UVATS組（526例）。其中，S-UVATS組、C-UVATS組單肺葉切除術分別為502例、453例，聯合肺葉切除或肺葉+鄰近肺段/楔形切除分別為56例、73例。兩組患者年齡、體重指數（body mass index，BMI）差異無統計學意義（P>0.05）。性別、主要病變所在肺葉分布的組間差異均有統計學意義（P<0.05）。患者一般資料見表1。
表1
兩組患者臨床資料的比較［
/例（%）/例］
1.2 方法
1.2.1 圍術期處理與觀察
全組病例術前均以薄層CT數據進行三維影像肺血管與支氣管重建（three-dimensional CT bronchography and angiography，3D-CTBA），識別肺靜脈、動脈分支與支氣管走行，預判有誤傷風險的小血管分布。明確病變空間位置，計劃單一肺葉或聯合肺葉切除，并模擬肺切除的最優程序。術前有效控制餐前（6～8 mmol/L）與餐后2 h（8～10 mmol/L）血糖。血壓控制在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。需抗凝的患者用低分子肝素替代治療。圍術期常規霧化吸入異丙托溴銨[9]，輔助心肺功能康復訓練。全程有效鎮痛（包括1 μg/mL芬太尼靜脈鎮痛泵、肌肉注射或口服止痛劑）。術后24 h內下床活動。如咳嗽無持續肺漏氣，胸腔引流<200 mL/d，胸腔積液乳糜試驗陰性，胸部X線片見余肺組織復張，則予拔除胸腔引流管。記錄患者手術時間、出血量、清掃淋巴結、胸腔引流管引流時間與引流量、并發癥（肺漏氣>7d、乳糜胸等）和術后住院時間等指標。鑒于患者術后主動參與隨訪可以提高遠期生存率[10]，病理診斷肺癌的病例術后嚴格隨訪：2年內每3個月復查1次（顱腦磁共振或增強CT、胸部及上腹部增強CT、全身骨掃描）、第3～4年每6個月復查1次、第4年后每年復查1次。
1.2.2 手術方法
患者靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔氣管插管、健側單肺通氣。
S-UVATS：依據肺門所在區域，手術切口選取腋前中線之間第4或5肋間，長約2.5～4.0 cm。腔鏡下先游離胸腔內粘連，判斷有無胸膜、心包異常結節或惡性胸腔積液，排除病變轉移等手術相對禁忌證。肺葉切除遵循單向式理念，根據肺門游離血管、支氣管的顯露順序，有序地以內鏡切割縫合器切斷，最后切斷肺裂。依據冰凍切片病理結果，選擇系統性縱隔淋巴結清掃或區域性采樣。如術前CT診斷支氣管擴張，快速病理診斷炎性假瘤、肉芽腫或囊腫、原位腺癌，則不予淋巴結切除；如冰凍切片診斷微小浸潤性腺癌等惡性腫瘤，右側肺葉切除術則清掃2～9組，左側肺葉切除術則清掃4～9組淋巴結。胸導管不予結扎。識別并保護膈神經、喉返神經。術后胸腔內留置22F胸腔引流管1根，外接負壓水封瓶，無數字化引流設備。
C-UVATS：手術切口選擇腋前中線第4～6肋間，長約2.5～5.0 cm；無統一的肺葉切除操作順序。如肺裂發育良好，先解剖肺裂，最后切斷支氣管。如肺裂發育不全或肺葉間致密粘連，則選擇經肺韌帶或肺門開始肺切除術；縱隔淋巴結清掃范圍與S-UVATS相同。
1.3 統計學分析
應用SPSS 23.0統計軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較用t檢驗或單因素方差分析。方差齊則用LSD檢測，方差不齊則用Tamhane檢測。不符合正態分布的計量資料以中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］描述。分類或計數資料采用頻數和/或百分比描述，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用軼和檢驗。將數據完整的臨床特征，應用多因素logistic回歸，分析臨床特征與術后胸腔引流總量（≤1 000 mL、>1 000 mL）的相關性，評估與胸腔內引流總量顯著相關的風險因素。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會審批，批準號：XZXY-LJ-20160115-014，并嚴格遵守人體試驗相關規范（赫爾辛基宣言）。
2 結果
2.1 手術結果比較
全組患者無手術死亡，無胸腔內大出血、縱隔感染、膿胸、支氣管胸膜瘺、肺栓塞、下肢深靜脈栓塞、心腦血管意外等嚴重并發癥。無聲音嘶啞、飲水嗆咳或難治性呃逆等表現。兩組患者術后肺漏氣（>7 d）、乳糜胸分別為41例（7.3%）vs. 71例（13.5%），13例（2.3%）vs. 26例（4.9%），組間差異有統計學意義（P<0.001）；見表1。分別予更換三腔引流并墻壁負壓吸引治療、低脂飲食與營養支持等保守治療后恢復。
與C-UVATS組比較，S-UVATS組患者手術時間短，術中出血量少，中轉多孔/開胸率低，清掃淋巴結站數和總枚數多，使用閉合器釘倉個數少，胸腔引流管留置時間短，術后胸腔引流總量少，術后住院時間短，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表1。
患者術后病理診斷包括非小細胞肺癌、小細胞肺癌、肺炎性假瘤、支氣管擴張、隔離肺等，手術切緣均陰性（R0切除）。所有患者出院時無顯著胸悶、憋喘。無需服用止痛片或止咳藥。術后3個月內復查胸部CT均無明顯胸腔積液，無二次胸腔穿刺或置管引流。
2.2 模擬早期拔管的病例分析
排除未留置胸腔引流管、乳糜胸、肺漏氣>7d的病例，最后收集S-UVATS組503例，C-UVATS組429例患者資料。分析結果顯示，與C-UVATS組比較，S-UVATS組患者術后胸腔引流管留置時間縮短，術后第1 d（postoperative day 1，POD1）和POD2胸腔引流量減少，術后胸腔總引流量減少，拔除胸腔引流管前24 h內胸腔引流量減少，差異均有統計學意義（P<0.001）；見表2。用該組數據模擬早期拔管后殘留積液情況，評估擴大拔管指征后因胸腔積液積累需再次穿刺的風險。
表2
兩組患者模擬早期拔管的比較［
/例（%）/例］
（1）假設以300 mL/d作為拔除胸腔引流管閾值，與C-UVATS組比較，S-UVATS組患者胸腔引流管留置時間短，殘留積液量少，差異均有統計學意義（P<0.001）。其中S-UVATS組患者殘留胸腔積液量<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分別為321例（63.8%）、153例（30.4%）、29例（5.8%）；早期拔管后182例（36.2%）殘留積液>500 mL，評估需再次胸腔穿刺引流。C-UVATS組殘留胸腔積液量<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分別為158例（36.8%）、177例（41.3%）、94例（21.9%）；早期拔管后271例（63.2%）殘留胸腔積液>500 mL，預期需再穿刺引流。S-UVATS組再穿刺引流率顯著低于C-UVATS組，差異有統計學意義（P<0.001）。
（2）假設以450 mL/d作為拔管閾值，與C-UVATS組比較，S-UVATS組患者胸腔引流管留置時間短，殘留積液量少，差異均有統計學意義（P<0.001）。其中，S-UVATS組殘留胸腔積液<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分別為267例（53.1%）、193例（38.4%）、43例（8.5%）；早期拔管后236例（46.9%）胸腔殘留積液>500 mL，評估需穿刺引流。C-UVATS組殘留胸腔積液<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分別為103例（24.0%）、198例（46.2%）、128例（29.8%）；早期拔管后326例（76.0%）殘留胸腔積液>500 mL，預期需再穿刺引流。S-UVATS組患者早期拔除胸腔引流管后再穿刺引流率顯著低于C-UVATS組，差異有統計學意義（P<0.001）。
2.3 臨床特征和胸腔引流的相關性分析
排除本組乳糜胸的病例，最后篩選了1 073例患者臨床資料進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，男性、年齡大、聯合肺葉切除術、手術時間長、術中出血量多、術后肺漏氣是UVATS肺葉切除術后胸腔引流總量>1 000 mL的獨立危險因素（P均<0.05）。而S-UVATS術式與術后胸腔引流總量>1 000 mL呈顯著負相關（P<0.05），進一步證實單向式肺切除有助于減少術后胸腔引流液總量。患者BMI、術中清掃淋巴結站數與枚數、手術開展的先后順序（2019年 vs. 2020年 vs. 2021年以后）、使用閉合器釘倉個數、中轉增加切口或開胸，與術后胸腔引流量無顯著相關性（P均>0.05）；見表3。
表3
肺葉切除后胸腔引流量>1 000 mL的危險因素分析
此外，應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價變量對UVATS肺葉切除術后胸腔引流總量的預測價值。計算ROC曲線下面積為0.783［95%CI（0.755，0.811）］；ROC曲線下面積>0.7提示該logistic回歸分析篩選的自變量有較好的預測價值；見圖1。
圖1
受試者工作特征曲線
3 討論
隨著UVATS肺切除手術方式、設備更新，以及手術適應證、加速康復外科理念的改進，迫切需要進一步提升臨床質量控制、優化技術規范[11]。本研究表明，S-UVATS肺葉切除并淋巴結切除術安全、可行，近期療效顯著優于C-UVATS，包括手術時間短、應用閉合器釘倉較少、術后留置胸腔引流管時間較短、引流總量少，更符合微創、加速康復的理念。全組7例未留置胸腔引流管，術后隨訪胸部CT或超聲提示胸腔內無明顯包裹性積液。本研究除了極少自主要求拔管的病例當日胸腔引流管引流<300 mL外，實際拔除胸腔引流管的指征為胸腔引流量<200 mL/d。S-UVATS組與C-UVATS組患者拔除胸腔引流管的前24 h引流量分別為（74.4±64.4）mL（范圍0～330 mL）與（91.5±61.8）mL（范圍0～380 mL），實際出院后無患者需二次入院行穿刺引流。中國轉化醫學會提出450 mL/d拔除胸腔引流管的指征[2]，但本院由于二次入院率的嚴格限制，未將該閾值用于UVATS肺葉切除術。我們記錄了每例患者術后每天胸腔引流管引流量，將真實世界研究的數據進行回顧性分析。假設調整拔除胸腔引流管的引流閾值，評估早期拔管后再置管的風險。結果發現，如以300 mL/d或450 mL/d為拔除胸腔引流管的指征，均有30%以上的病例因胸腔內殘留積液>500 mL，預期需再次行彩色超聲/CT引導下胸腔穿刺，顯著增加了非計劃二次住院或門診就診率，以及潛在的醫患糾紛風險。
已報道的早期拔除胸腔引流管的標準不一，有的以較大的引流量閾值為拔管指征（如300 mL/d或500 mL/d），有的為術后48 h內拔管而不論當日引流量多少。2019年一項RCT[12]報道了554例VATS肺葉切除術治療早期肺癌，術后胸腔引流管平均留置時間4 d［四分位間距（3，5） d，范圍1～29 d］，拔管后8例（1.4%）因殘留積液行二次胸腔置管引流。當前肺葉切除術后，早期拔除胸腔引流管的證據仍不足。我們檢索PubMed、中國知網、萬方數據庫肺葉切除后拔除胸腔引流管引流量閾值≥300 mL/d的報道，并篩選肺葉切除術（lobectomy，major lung resection）的病例，排除同一數據資料重復發表的文獻、綜述、小樣本病例報道后，共檢索到15項研究，其中2019年以后的報道4項，共180例患者。Motono等[13]的一項RCT則表明肺葉切除術后，以胸腔引流450 mL/d為閾值拔管并不增加二次穿刺或置管的風險。檢索到的最大拔管閾值為Bjerregaard等[14]的報道，該研究599例VATS肺葉切除術后，以胸腔引流500 mL/d作為拔除胸腔引流管的指征，拔管后17例（2.8%）患者因胸腔積液予二次穿刺或置管；作者認為再介入治療風險低，當日引流500 mL/d時拔除胸腔引流管安全、可行。此外，Dong等[15]報道了日間VATS肺切除的經驗，結果表明術后24 h內拔除胸腔引流管安全、可行；該研究中實際拔除胸腔引流管的引流閾值為≤450 mL/d，拔管后2例（2.7%）患者出現胸腔積液，其中1例乳糜胸。回顧性病例分析[16-17]表明，部分VATS肺葉切除的病例，可實現術后不放置胸腔引流管，出院后因胸腔積液行穿刺引流風險低，可選擇性推廣應用。
為了縮短胸腔引流管留置時間，有研究[18]分析了負壓吸引或改變引流管口徑，或應用數字化引流裝置，但效果不一。Zhou等[19]的一項研究表明，UVATS肺葉與亞肺葉切除術后，與單獨應用負壓水封瓶比較，胸腔引流管額外應用墻壁負壓吸引并不能縮短胸腔引流管留置時間。Wang等[20]的一項RCT表明，對肺切除術后無肺漏氣的病例，間斷地夾閉胸腔引流管有助于縮短胸腔引流管留置時間，促進術后康復。作為基層醫院，缺少一些先進的引流設備。筆者的經驗是改進手術理念與技術體系，從肺切除本身開始降低總的應激反應，促進加速康復，而不依賴于術后引流裝置效率的提升。本研究證實了常規應用負壓水封瓶引流的條件下，S-UVATS也可顯著減少術后胸腔引流總量。
UVATS手術的適應證與相對禁忌證（包括全腔鏡下氣管、動脈成形、全肺切除等復雜術式）受術者經驗的影響。依據中華醫學會肺癌臨床診療指南（2022版）[21]，推薦應用VATS解剖性肺切除術，UVATS可依據術者經驗選擇性開展。中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南[22]推薦單向式VATS肺切除理念，特別是肺裂發育不全或致密粘連的病例。實踐中發現單向式解剖性肺切除、亞肺葉切除的程序優化，克服了肺裂發育不全的切除難點，操作流暢。S-UVATS肺葉切除技術體系的標準化，包括無抓持、整塊淋巴結清掃等[23]，可顯著減少無效操作、簡化手術步驟。無效操作減少，應激反應總時間縮短，機體免疫反應強度降低，這可能是S-UVATS肺切除術后胸腔積液總量減少的潛在機制，有助于實現早期拔管。本研究S-UVATS組患者手術時間、胸腔引流總量、術后住院時間等指標均顯著優于C-UVATS組，體現了單向式肺切除技術體系的顯著優勢。
本研究僅是單中心、小樣本回顧性病例分析。以當日胸腔引流量300 mL/d及450 mL/d為拔管指征僅是假設；通過記錄患者術后每天胸腔引流管引流量（實際拔管標準大多為胸腔引流<300 mL/d），并統計原記錄的殘留積液；并不是實施了早期拔管。留置的胸腔引流管作為異物，本身也可能引起反應性胸腔積液，無法評估這些因素對胸腔引流總量的影響。患者內科合并癥，血壓控制情況，胸腔引流管置入深度、空間位置（偏向前胸/后背）、與胸膜頂的距離等記錄缺失，諸多因素均是無法量化比較的變量。此外，基于有限變量的、回顧性、小樣本研究數據的多因素logistic回歸分析，可能導致有爭議的結論。Logistic回歸反映了UVATS肺葉切除術學習曲線對胸腔引流總量的潛在影響；與2019年、2020年開展的手術比較，2021年以后開展的手術胸腔積液>1 000 mL的風險有下降趨勢，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本較小有關。因此，早期拔管后再穿刺的風險需有經驗的大型醫療中心開展大樣本、設計嚴謹的前瞻性研究佐證。基于更可靠的臨床證據，推出更精準的指南或共識，指導基層醫院規范化、同質化地開展S-UVATS解剖性肺切除術，進一步改進加速康復模式的臨床效果。
綜上所述，S-UVATS肺葉切除的近期療效顯著優于C-UVATS，手術時間縮短、胸腔積液減少，有助于實現早期拔除胸腔引流管。但提升拔管的胸腔引流閾值（300～450 mL/d），可能增加因殘留積液再穿刺的風險。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳偉鋼、武文斌、趙田、張輝負責數據收集與分析；陳偉鋼、張淼、武文斌負責論文撰寫；張昊負責論文設計；張昊、張淼負責論文審校。
隨著疾病診斷相關組（Diagnosis Related Group System，DRG）付費系統的臨床應用，胸外科平均住院時間受到了一定的限制。相應地，也要求術者不斷改進手術理念、技術體系，提高術后管理效率，促進患者加速康復。早期拔除胸腔引流管一般是指肺切除術后48 h內拔除引流管，或設置較高的拔管當日引流量閾值（如450 mL/d）。Xing 等[1]的一項傾向性匹配分析表明，胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺葉切除或肺楔形切除術后早期（48 h內）拔除胸腔引流管安全可靠，可有效降低術后并發癥發生率并縮短住院時間。中國轉化醫學聯盟肺葉切除術后胸腔引流管的管理實踐指南[2]提出，排除乳糜、活動性出血，胸腔引流≤450 mL/d的病例可拔除胸腔引流管。謝冬等[3]回顧性分析517 例日間VATS手術治療早期肺癌的臨床資料，與普通病房相比，日間手術與加速康復體系的應用將醫療總費用降低29.93%。Yap 等[4]綜述了5項研究，結果表明開胸或VATS肺葉切除術后胸腔引流250～500 mL/d當日拔除胸腔引流管是可行的，不增加再穿刺的風險。但早期拔管理論上可能增加胸腔內積液殘留率（二次置管率），延緩康復訓練的實施，并降低患者術后生活質量。此外，不能避免隱匿性出血或乳糜胸漏診、誤診的風險。Huang等[5]的Meta分析納入了10項VATS肺切除活檢、肺楔形切除與縱隔腫瘤切除的報道，包括4項隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），未留置胸腔引流管561例，未置管組患者需穿刺引流的風險顯著增加。
單孔VATS解剖性肺葉切除技術體系已廣泛應用。一項基于前瞻性建設的數據庫資料分析[6]表明，與三孔VATS組比較，單孔組患者術中出血量更少、手術時間略長，而淋巴結清掃個數、中轉開胸率、并發癥率差異均無統計學意義。我們通過學習單向式肺解剖理念[7]，已常規開展單向式單孔胸腔鏡（single-direction uniportal VATS，S-UVATS）肺葉切除術。前期研究[8]提示S-UVATS術后胸腔積液較常規組有減少的趨勢，可能有助于實現早期拔管、縮短住院時間。為探討S-UVATS肺葉切除術在加速康復方面是否有明確的優勢，現回顧性比較S-UVATS與常規單孔胸腔鏡（conventional UVATS，C-UVATS）肺葉切除術的病例特點及胸腔引流情況，并報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究是回顧性隊列研究。收集2019年5月—2022年2月徐州市中心醫院不同術者開展的UVATS肺葉切除術患者的臨床資料。術前病變診斷：胸部CT薄層掃描（層厚1～1.25 mm）或增強掃描顯示局限型支氣管擴張、隔離肺、畸胎瘤、結核球、毀損肺等良性病變；或肺內占位性病變，毛刺、分葉等惡性表現，術后病理染色確診。
受術者經驗限制，UVATS肺葉切除術的適應證：（1）原發性良性病損，或局限性惡性肺結節，顱腦磁共振檢查及骨掃描無明確轉移性病變，預期可一期手術切除；（2）無胸腔手術史；（3）凝血功能、心肺功能等可耐受全身麻醉與肺葉切除。排除標準：（1）全肺切除或支氣管袖式切除，均中轉開胸或小切口輔助手術；（2）肺段或楔形切除；（3）彌漫性大皰性肺氣腫伴胸腔內致密粘連，需多孔VATS操作。術前充分溝通不同術式（S-UVATS與C-UVATS肺葉切除）潛在風險與獲益，由患者自行選擇并簽署手術知情同意書。
共收集1 091例UVATS肺葉切除術患者的臨床資料，其中7例患者術后因置管區劇烈疼痛，止痛劑無效，在復蘇期間即拔除胸腔引流管，不納入本研究。最后選取1 084例患者數據進行分析，其中男538例、女546例，平均年齡（61.0±10.1）歲。依據手術程序不同分為S-UVATS組（558例）與C-UVATS組（526例）。其中，S-UVATS組、C-UVATS組單肺葉切除術分別為502例、453例，聯合肺葉切除或肺葉+鄰近肺段/楔形切除分別為56例、73例。兩組患者年齡、體重指數（body mass index，BMI）差異無統計學意義（P>0.05）。性別、主要病變所在肺葉分布的組間差異均有統計學意義（P<0.05）。患者一般資料見表1。
表1
兩組患者臨床資料的比較［/例（%）/例］
1.2 方法
1.2.1 圍術期處理與觀察
全組病例術前均以薄層CT數據進行三維影像肺血管與支氣管重建（three-dimensional CT bronchography and angiography，3D-CTBA），識別肺靜脈、動脈分支與支氣管走行，預判有誤傷風險的小血管分布。明確病變空間位置，計劃單一肺葉或聯合肺葉切除，并模擬肺切除的最優程序。術前有效控制餐前（6～8 mmol/L）與餐后2 h（8～10 mmol/L）血糖。血壓控制在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。需抗凝的患者用低分子肝素替代治療。圍術期常規霧化吸入異丙托溴銨[9]，輔助心肺功能康復訓練。全程有效鎮痛（包括1 μg/mL芬太尼靜脈鎮痛泵、肌肉注射或口服止痛劑）。術后24 h內下床活動。如咳嗽無持續肺漏氣，胸腔引流<200 mL/d，胸腔積液乳糜試驗陰性，胸部X線片見余肺組織復張，則予拔除胸腔引流管。記錄患者手術時間、出血量、清掃淋巴結、胸腔引流管引流時間與引流量、并發癥（肺漏氣>7d、乳糜胸等）和術后住院時間等指標。鑒于患者術后主動參與隨訪可以提高遠期生存率[10]，病理診斷肺癌的病例術后嚴格隨訪：2年內每3個月復查1次（顱腦磁共振或增強CT、胸部及上腹部增強CT、全身骨掃描）、第3～4年每6個月復查1次、第4年后每年復查1次。
1.2.2 手術方法
患者靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔氣管插管、健側單肺通氣。
S-UVATS：依據肺門所在區域，手術切口選取腋前中線之間第4或5肋間，長約2.5～4.0 cm。腔鏡下先游離胸腔內粘連，判斷有無胸膜、心包異常結節或惡性胸腔積液，排除病變轉移等手術相對禁忌證。肺葉切除遵循單向式理念，根據肺門游離血管、支氣管的顯露順序，有序地以內鏡切割縫合器切斷，最后切斷肺裂。依據冰凍切片病理結果，選擇系統性縱隔淋巴結清掃或區域性采樣。如術前CT診斷支氣管擴張，快速病理診斷炎性假瘤、肉芽腫或囊腫、原位腺癌，則不予淋巴結切除；如冰凍切片診斷微小浸潤性腺癌等惡性腫瘤，右側肺葉切除術則清掃2～9組，左側肺葉切除術則清掃4～9組淋巴結。胸導管不予結扎。識別并保護膈神經、喉返神經。術后胸腔內留置22F胸腔引流管1根，外接負壓水封瓶，無數字化引流設備。
C-UVATS：手術切口選擇腋前中線第4～6肋間，長約2.5～5.0 cm；無統一的肺葉切除操作順序。如肺裂發育良好，先解剖肺裂，最后切斷支氣管。如肺裂發育不全或肺葉間致密粘連，則選擇經肺韌帶或肺門開始肺切除術；縱隔淋巴結清掃范圍與S-UVATS相同。
1.3 統計學分析
應用SPSS 23.0統計軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較用t檢驗或單因素方差分析。方差齊則用LSD檢測，方差不齊則用Tamhane檢測。不符合正態分布的計量資料以中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］描述。分類或計數資料采用頻數和/或百分比描述，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。等級資料組間比較采用軼和檢驗。將數據完整的臨床特征，應用多因素logistic回歸，分析臨床特征與術后胸腔引流總量（≤1 000 mL、>1 000 mL）的相關性，評估與胸腔內引流總量顯著相關的風險因素。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過徐州市中心醫院生物醫學研究倫理審查委員會審批，批準號：XZXY-LJ-20160115-014，并嚴格遵守人體試驗相關規范（赫爾辛基宣言）。
2 結果
2.1 手術結果比較
全組患者無手術死亡，無胸腔內大出血、縱隔感染、膿胸、支氣管胸膜瘺、肺栓塞、下肢深靜脈栓塞、心腦血管意外等嚴重并發癥。無聲音嘶啞、飲水嗆咳或難治性呃逆等表現。兩組患者術后肺漏氣（>7 d）、乳糜胸分別為41例（7.3%）vs. 71例（13.5%），13例（2.3%）vs. 26例（4.9%），組間差異有統計學意義（P<0.001）；見表1。分別予更換三腔引流并墻壁負壓吸引治療、低脂飲食與營養支持等保守治療后恢復。
與C-UVATS組比較，S-UVATS組患者手術時間短，術中出血量少，中轉多孔/開胸率低，清掃淋巴結站數和總枚數多，使用閉合器釘倉個數少，胸腔引流管留置時間短，術后胸腔引流總量少，術后住院時間短，差異均有統計學意義（P<0.05）；見表1。
患者術后病理診斷包括非小細胞肺癌、小細胞肺癌、肺炎性假瘤、支氣管擴張、隔離肺等，手術切緣均陰性（R0切除）。所有患者出院時無顯著胸悶、憋喘。無需服用止痛片或止咳藥。術后3個月內復查胸部CT均無明顯胸腔積液，無二次胸腔穿刺或置管引流。
2.2 模擬早期拔管的病例分析
排除未留置胸腔引流管、乳糜胸、肺漏氣>7d的病例，最后收集S-UVATS組503例，C-UVATS組429例患者資料。分析結果顯示，與C-UVATS組比較，S-UVATS組患者術后胸腔引流管留置時間縮短，術后第1 d（postoperative day 1，POD1）和POD2胸腔引流量減少，術后胸腔總引流量減少，拔除胸腔引流管前24 h內胸腔引流量減少，差異均有統計學意義（P<0.001）；見表2。用該組數據模擬早期拔管后殘留積液情況，評估擴大拔管指征后因胸腔積液積累需再次穿刺的風險。
表2
兩組患者模擬早期拔管的比較［/例（%）/例］
（1）假設以300 mL/d作為拔除胸腔引流管閾值，與C-UVATS組比較，S-UVATS組患者胸腔引流管留置時間短，殘留積液量少，差異均有統計學意義（P<0.001）。其中S-UVATS組患者殘留胸腔積液量<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分別為321例（63.8%）、153例（30.4%）、29例（5.8%）；早期拔管后182例（36.2%）殘留積液>500 mL，評估需再次胸腔穿刺引流。C-UVATS組殘留胸腔積液量<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分別為158例（36.8%）、177例（41.3%）、94例（21.9%）；早期拔管后271例（63.2%）殘留胸腔積液>500 mL，預期需再穿刺引流。S-UVATS組再穿刺引流率顯著低于C-UVATS組，差異有統計學意義（P<0.001）。
（2）假設以450 mL/d作為拔管閾值，與C-UVATS組比較，S-UVATS組患者胸腔引流管留置時間短，殘留積液量少，差異均有統計學意義（P<0.001）。其中，S-UVATS組殘留胸腔積液<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分別為267例（53.1%）、193例（38.4%）、43例（8.5%）；早期拔管后236例（46.9%）胸腔殘留積液>500 mL，評估需穿刺引流。C-UVATS組殘留胸腔積液<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分別為103例（24.0%）、198例（46.2%）、128例（29.8%）；早期拔管后326例（76.0%）殘留胸腔積液>500 mL，預期需再穿刺引流。S-UVATS組患者早期拔除胸腔引流管后再穿刺引流率顯著低于C-UVATS組，差異有統計學意義（P<0.001）。
2.3 臨床特征和胸腔引流的相關性分析
排除本組乳糜胸的病例，最后篩選了1 073例患者臨床資料進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，男性、年齡大、聯合肺葉切除術、手術時間長、術中出血量多、術后肺漏氣是UVATS肺葉切除術后胸腔引流總量>1 000 mL的獨立危險因素（P均<0.05）。而S-UVATS術式與術后胸腔引流總量>1 000 mL呈顯著負相關（P<0.05），進一步證實單向式肺切除有助于減少術后胸腔引流液總量。患者BMI、術中清掃淋巴結站數與枚數、手術開展的先后順序（2019年 vs. 2020年 vs. 2021年以后）、使用閉合器釘倉個數、中轉增加切口或開胸，與術后胸腔引流量無顯著相關性（P均>0.05）；見表3。
表3
肺葉切除后胸腔引流量>1 000 mL的危險因素分析
此外，應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價變量對UVATS肺葉切除術后胸腔引流總量的預測價值。計算ROC曲線下面積為0.783［95%CI（0.755，0.811）］；ROC曲線下面積>0.7提示該logistic回歸分析篩選的自變量有較好的預測價值；見圖1。
圖1
受試者工作特征曲線
3 討論
隨著UVATS肺切除手術方式、設備更新，以及手術適應證、加速康復外科理念的改進，迫切需要進一步提升臨床質量控制、優化技術規范[11]。本研究表明，S-UVATS肺葉切除并淋巴結切除術安全、可行，近期療效顯著優于C-UVATS，包括手術時間短、應用閉合器釘倉較少、術后留置胸腔引流管時間較短、引流總量少，更符合微創、加速康復的理念。全組7例未留置胸腔引流管，術后隨訪胸部CT或超聲提示胸腔內無明顯包裹性積液。本研究除了極少自主要求拔管的病例當日胸腔引流管引流<300 mL外，實際拔除胸腔引流管的指征為胸腔引流量<200 mL/d。S-UVATS組與C-UVATS組患者拔除胸腔引流管的前24 h引流量分別為（74.4±64.4）mL（范圍0～330 mL）與（91.5±61.8）mL（范圍0～380 mL），實際出院后無患者需二次入院行穿刺引流。中國轉化醫學會提出450 mL/d拔除胸腔引流管的指征[2]，但本院由于二次入院率的嚴格限制，未將該閾值用于UVATS肺葉切除術。我們記錄了每例患者術后每天胸腔引流管引流量，將真實世界研究的數據進行回顧性分析。假設調整拔除胸腔引流管的引流閾值，評估早期拔管后再置管的風險。結果發現，如以300 mL/d或450 mL/d為拔除胸腔引流管的指征，均有30%以上的病例因胸腔內殘留積液>500 mL，預期需再次行彩色超聲/CT引導下胸腔穿刺，顯著增加了非計劃二次住院或門診就診率，以及潛在的醫患糾紛風險。
已報道的早期拔除胸腔引流管的標準不一，有的以較大的引流量閾值為拔管指征（如300 mL/d或500 mL/d），有的為術后48 h內拔管而不論當日引流量多少。2019年一項RCT[12]報道了554例VATS肺葉切除術治療早期肺癌，術后胸腔引流管平均留置時間4 d［四分位間距（3，5） d，范圍1～29 d］，拔管后8例（1.4%）因殘留積液行二次胸腔置管引流。當前肺葉切除術后，早期拔除胸腔引流管的證據仍不足。我們檢索PubMed、中國知網、萬方數據庫肺葉切除后拔除胸腔引流管引流量閾值≥300 mL/d的報道，并篩選肺葉切除術（lobectomy，major lung resection）的病例，排除同一數據資料重復發表的文獻、綜述、小樣本病例報道后，共檢索到15項研究，其中2019年以后的報道4項，共180例患者。Motono等[13]的一項RCT則表明肺葉切除術后，以胸腔引流450 mL/d為閾值拔管并不增加二次穿刺或置管的風險。檢索到的最大拔管閾值為Bjerregaard等[14]的報道，該研究599例VATS肺葉切除術后，以胸腔引流500 mL/d作為拔除胸腔引流管的指征，拔管后17例（2.8%）患者因胸腔積液予二次穿刺或置管；作者認為再介入治療風險低，當日引流500 mL/d時拔除胸腔引流管安全、可行。此外，Dong等[15]報道了日間VATS肺切除的經驗，結果表明術后24 h內拔除胸腔引流管安全、可行；該研究中實際拔除胸腔引流管的引流閾值為≤450 mL/d，拔管后2例（2.7%）患者出現胸腔積液，其中1例乳糜胸。回顧性病例分析[16-17]表明，部分VATS肺葉切除的病例，可實現術后不放置胸腔引流管，出院后因胸腔積液行穿刺引流風險低，可選擇性推廣應用。
為了縮短胸腔引流管留置時間，有研究[18]分析了負壓吸引或改變引流管口徑，或應用數字化引流裝置，但效果不一。Zhou等[19]的一項研究表明，UVATS肺葉與亞肺葉切除術后，與單獨應用負壓水封瓶比較，胸腔引流管額外應用墻壁負壓吸引并不能縮短胸腔引流管留置時間。Wang等[20]的一項RCT表明，對肺切除術后無肺漏氣的病例，間斷地夾閉胸腔引流管有助于縮短胸腔引流管留置時間，促進術后康復。作為基層醫院，缺少一些先進的引流設備。筆者的經驗是改進手術理念與技術體系，從肺切除本身開始降低總的應激反應，促進加速康復，而不依賴于術后引流裝置效率的提升。本研究證實了常規應用負壓水封瓶引流的條件下，S-UVATS也可顯著減少術后胸腔引流總量。
UVATS手術的適應證與相對禁忌證（包括全腔鏡下氣管、動脈成形、全肺切除等復雜術式）受術者經驗的影響。依據中華醫學會肺癌臨床診療指南（2022版）[21]，推薦應用VATS解剖性肺切除術，UVATS可依據術者經驗選擇性開展。中國胸腔鏡肺葉切除臨床實踐指南[22]推薦單向式VATS肺切除理念，特別是肺裂發育不全或致密粘連的病例。實踐中發現單向式解剖性肺切除、亞肺葉切除的程序優化，克服了肺裂發育不全的切除難點，操作流暢。S-UVATS肺葉切除技術體系的標準化，包括無抓持、整塊淋巴結清掃等[23]，可顯著減少無效操作、簡化手術步驟。無效操作減少，應激反應總時間縮短，機體免疫反應強度降低，這可能是S-UVATS肺切除術后胸腔積液總量減少的潛在機制，有助于實現早期拔管。本研究S-UVATS組患者手術時間、胸腔引流總量、術后住院時間等指標均顯著優于C-UVATS組，體現了單向式肺切除技術體系的顯著優勢。
本研究僅是單中心、小樣本回顧性病例分析。以當日胸腔引流量300 mL/d及450 mL/d為拔管指征僅是假設；通過記錄患者術后每天胸腔引流管引流量（實際拔管標準大多為胸腔引流<300 mL/d），并統計原記錄的殘留積液；并不是實施了早期拔管。留置的胸腔引流管作為異物，本身也可能引起反應性胸腔積液，無法評估這些因素對胸腔引流總量的影響。患者內科合并癥，血壓控制情況，胸腔引流管置入深度、空間位置（偏向前胸/后背）、與胸膜頂的距離等記錄缺失，諸多因素均是無法量化比較的變量。此外，基于有限變量的、回顧性、小樣本研究數據的多因素logistic回歸分析，可能導致有爭議的結論。Logistic回歸反映了UVATS肺葉切除術學習曲線對胸腔引流總量的潛在影響；與2019年、2020年開展的手術比較，2021年以后開展的手術胸腔積液>1 000 mL的風險有下降趨勢，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本較小有關。因此，早期拔管后再穿刺的風險需有經驗的大型醫療中心開展大樣本、設計嚴謹的前瞻性研究佐證。基于更可靠的臨床證據，推出更精準的指南或共識，指導基層醫院規范化、同質化地開展S-UVATS解剖性肺切除術，進一步改進加速康復模式的臨床效果。
綜上所述，S-UVATS肺葉切除的近期療效顯著優于C-UVATS，手術時間縮短、胸腔積液減少，有助于實現早期拔除胸腔引流管。但提升拔管的胸腔引流閾值（300～450 mL/d），可能增加因殘留積液再穿刺的風險。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳偉鋼、武文斌、趙田、張輝負責數據收集與分析；陳偉鋼、張淼、武文斌負責論文撰寫；張昊負責論文設計；張昊、張淼負責論文審校。
