引用本文： 陶紹霖, 戴富強, 梅龍勇, 馮涌耕, 方春抒, 吳禮成, 孫天宇, 郭偉, 鄧波, 譚群友. 機器人輔助解剖性肺基底段切除術臨床應用的回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(1): 65-70. doi: 10.7507/1007-4848.202207020 復制
解剖性肺段切除術是目前針對以高危肺結節為主要表現的早期肺癌的優選術式，其中根據手術操作步驟及段間平面的解剖難易程度分為簡單肺段和復雜肺段，而基底段特別是后/外基底段因其位置更深、段門結構不易顯露、解剖結構復雜多變及同時需要處理多個段間平面等情況，目前被認為是難度最高的復雜肺段切除術之一[1-2]。隨著機器人輔助胸腔鏡手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）技術的不斷發展，以及機器人輔助解剖性微創肺段切除經驗的不斷積累，國內外部分單位開始嘗試機器人輔助下基底段，特別是后/外基底段的切除，但僅有零星報道[3-4]。本文回顧性分析本中心近年來RATS肺基底段切除病例資料，探討不同手術入路行后外基底段切除的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：（1）術前肺小結節薄層CT提示肺部單發或多發磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN），且病變范圍直徑≤2 cm，其中磨玻璃影成分≥50%，倍增時間≥400 d；（2）術中病理提示為原位癌、微浸潤癌等早期肺癌，或炎性假瘤、錯構瘤等良性腫瘤，且切緣距離腫瘤大于腫瘤最大直徑2倍以上；（3）術前心肺功能、凝血功能檢查均無手術禁忌。排除標準：（1）因合并心肺功能異常或按照患者意愿，僅行楔形切除術；（2）術前病理或術中冰凍病理提示浸潤性癌，需行肺葉切除術；（3）同期聯合行其它部位肺段或者肺葉切除術；（4）同期行縱隔腫瘤等手術。
最終納入2020年1月—2022年5月行RATS肺基底段切除78例患者的臨床資料，其中男32例、女46例，中位年齡50（33～72）歲。76例患者無明顯臨床癥狀，均為體檢胸部CT發現肺部結節，2例患者有咳嗽、咳痰。32例患者合并基礎疾病（16例高血壓，2例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，4例既往其它系統腫瘤病史，2例甲狀腺功能亢進，2例潰瘍性結腸炎，2例糖尿病，4例既往肺結核或氣胸等肺部疾病史）。2例患者既往有長期大量吸煙史。術前均完善肺小結節64排以上薄層CT及三維重建，明確結節大小、位置及性質，規劃手術切除范圍，辨別靶段血管、支氣管是否存在變異及與相鄰結構的相對空間位置關系等；見表1。
表1
78例RATS肺基底段切除患者術前影像學特點及手術切除范圍［例（%）/中位數（范圍）］
1.2 手術方法
1.2.1 麻醉和體位
所有RATS肺基底段切除術均采用靜脈和吸入復合麻醉+雙腔氣管插管+單肺通氣，健側90°臥位，折刀體位并墊高胸部。
1.2.2 機器人孔位
胸部切口均按照本中心的改良前側入路，即“4-6-8/9”三孔位設計方法。如左胸手術時，選擇腋后線第6肋間作鏡孔，腋后線第8或9肋間作右手臂孔，鎖骨中線第4肋間向外長約3～5 cm切口為助手操作孔和左手臂孔；右胸手術時，選擇腋后線第6肋間作鏡孔，腋后線第8或9肋間作左手臂孔，鎖骨中線第4肋間向外長約3～5 cm切口為助手操作孔和右手臂孔。床旁機械臂系統從患者背側頭肩部45°進入，助手位于患者腹側；見圖1。
圖1
不同入路機器人輔助S9+10肺段切除方法
a：右胸改良經前側入路孔位設計方法，鏡孔位于腋后線第6肋間，左手臂孔位于腋后線第8肋間，助手孔和右手臂孔位于鎖骨中線第4肋間（達芬奇Xi系統）；b：經葉間裂入路，使用“隧道法”打開右肺下葉基底段和背段平面，暴露后外基底段支氣管；c：經葉間裂雙向法入路切除右下肺后外基底段肺門創面、血管支氣管殘端及殘肺；d：左胸改良經前側入路孔位設計方法，鏡孔位于腋后線第6肋間，右手臂孔位于腋后線第8肋間，助手孔和左手臂孔位于鎖骨中線第4肋間（達芬奇Si系統）；e：經下肺靜脈單向式入路暴露左下肺后外基底段支氣管；f：經下肺靜脈單向式入路切除左肺下葉后外基底段肺門創面、血管支氣管殘端及殘肺
1.2.3 手術步驟
行前或前內基底段切除通常選用經葉間裂入路，行后、外或后外基底段切除則根據葉間裂的發育情況選擇經下肺靜脈單向式入路或者經葉間裂雙向式入路。經下肺靜脈單向式入路：松解下肺韌帶，顯露下肺靜脈并繼續向遠端游離，辨認出背段靜脈，并分離背段及基底段靜脈，離斷靶段靜脈，保留段間靜脈，暴露后、外或后外基底段支氣管并釘合離斷，繼續向深部游離，通過“干-支法”顯露后方后、外或后外基底段動脈分支，離斷處理。經葉間裂雙向式入路：打開葉間裂，暴露肺動脈干，采用“隧道法”打開基底段和背段平面；充分顯露后、外或后外基底段動脈分支，離斷處理；松解下肺韌帶，暴露下肺靜脈，游離后、外或后外基底段靜脈分支并離斷；顯露后、外或后外基底段支氣管，釘合離斷；見圖1。
所有病例段間平面的辨認均采用熒光法。將RATS調整為熒光模式，使用吲哚菁綠25 mg 溶于10 mL生理鹽水中并經外周靜脈快速注入，10～15 s后保留肺段出現熒光，而擬切除靶肺段無顯色，兩者之間出現段間交界線，快速使用單極電凝沿交界線標記。RATS切換為普通模式后，使用電凝部分劈開聯合直線切割縫合器裁剪段間平面。下肺靜脈單向式入路，可經第8或9肋間孔置入切割縫合器先裁剪基底面，再裁剪肋緣面，然后于段門處匯合釘合離斷；而葉間裂雙向式入路，可經助手孔沿葉間裂處釘合離斷后、外或后外基底段。移除標本并送快速冰凍活檢，若為原位癌或微浸潤癌，均行淋巴結采樣。段門及創面使用雙極電凝和生物蛋白膠處理，下胸腔安置引流管1根，逐層關閉切口，結束手術。
1.3 圍手術期觀察指標
分別統計分析患者的性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史、合并基礎疾病、腫瘤大小、結節部位、結節影像學特點、手術方式、切除肺段分布、Docking時間、機器人腔內操作時間、總手術時間、術中出血量、是否中轉開胸、是否擴大切除、術后胸腔引流管留置時間、術后總引流量、術后肺漏氣發生率、術后并發癥、術后住院時間和隨訪時間。
1.4 統計學分析
所有數據采用 IBM SPSS Statistics 22.0軟件進行分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料采用中位數（范圍）描述，組間比較采用 t 檢驗或者Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理審查委員會審批，批準號：醫研倫審（2021）第227號。
2 結果
2.1 全組患者圍手術期結果
全組病例均順利完成手術，無非計劃事件發生，無輸血情況，無中轉開胸，無圍手術期死亡。中位總手術時間100（40～185）min，術中出血量50（10～210）mL，肺癌病例淋巴結采樣個數3（1～14）枚，術后病理結果見表2。術后4例（5.1%）出現肺漏氣，經過持續負壓引流后恢復；4例（5.1%）拔管后再次出現液氣胸，給予再次置管或穿刺引流后恢復。1例患者因病變位置靠近基底段段門，僅行后外基底段切除，切緣距離不夠，需行擴大肺葉切除，且患者為高齡，肺功能較差，肺葉切除耐受性差，因此術中選擇全基底段切除術；另1例患者行外基底段切除時未發現病變，擴大行全基底段切除術。以上2例患者均順利康復，無肺漏氣、肺扭轉、肺不張等情況發生。術后中位隨訪時間12（1～29）個月，無失訪病例，均健康存活。術后6個月復查均無咯血、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，胸部CT均提示術側無積氣、積液及殘腔，術區無局限性肺不張等。
表2
78例患者圍手術期臨床資料［例（%）/中位數（范圍）］
2.2 不同入路后和（或）外基底段切除患者的基線資料比較
后、外或后外基底段切除共38例，其中19例采用經葉間裂雙向式入路，19例采用經下肺靜脈單向式入路完成手術。兩組在性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史、合并基礎疾病、結節影像學性質、腫瘤大小以及腫瘤病理性質方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有均衡性和可比性；同時，在后基底段切除、外基底段切除以及聯合后外基底段切除3種術式方面比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）；見表3。
表3
不同入路后和（或）外基底段切除患者的臨床資料比較［例（%）/中位數（范圍）］
2.3 不同入路后和（或）外基底段切除患者圍手術期結果比較
兩組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。在Docking時間、機器人胸腔操作時間、總手術時間及術中出血量方面差異無統計學意義（P＞0.05）。而在早期肺癌淋巴結采樣個數方面，雙向式組較單向式組清掃淋巴結個數多［6（1～13）枚 vs. 5（1～9）枚］，差異有統計學意義（P=0.040）。兩組患者在術后胸腔引流管留置時間、術后胸腔引流總量及術后住院時間方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后并發癥方面，雙向式組2例術后肺漏氣，1例液氣胸，而單向式組僅有1例患者出現液氣胸，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后中位隨訪時間13（1～29）個月，無失訪病例，所有病例均健康生存，無復發轉移以及死亡病例；見表4。
表4
不同入路后和（或）外基底段切除患者圍手術期資料比較［例（%）/中位數（范圍）］
3 討論
隨著亞肺葉切除在肺結節患者群體中的大量應用報道，以及日本癌癥臨床研究組JCOG 系列臨床研究數據的公布，解剖性肺段切除成為了以肺結節為主要表現的早期肺癌的優選術式[1, 5]。然而，肺段血管、支氣管均深埋在肺組織內，解剖結構復雜多變，個體差異性大，段間平面形態多樣，解剖性肺段切除術的復雜程度明顯高于肺葉切除術[2, 6]。特別是下肺基底段血管、支氣管位于肺組織更深部，變異更頻繁，段間平面的鄰近關系更復雜，往往需要處理多個段間平面，操作更復雜，對解剖要求更高，是目前操作難度最大的復雜肺段切除術式之一[6]。
RATS擁有三維立體的放大視野，穩定、靈巧的操作便捷性以及舒適的術者體驗，可實現更精細的胸外科手術[7]。而RATS基底段切除術能夠更有效解剖較細小、較深處的血管、支氣管及周圍淋巴結，使操作更為流暢，降低手術難度，更適合于這類精細復雜手術[8-9]。本中心于2017年開始開展RATS經前側入路的肺段切除，經過持續發展與改良優化，近年來開展基底段切除術，結果顯示安全可行，手術時間短于相關文獻報道的傳統[2, 10]或聯合三維重建實時導航下的胸腔鏡手術[11-12]。我們認為其原因為：（1）改良的經前側入路“4-6-8/9”孔位設計方法，減少了1個臂孔，其中1個臂放在助手操作孔，可直視下完成Docking，縮短了操作時間，同時術中主刀和助手的視野都是由患者前側向后側，與傳統胸腔鏡相似，觀察方便，操作便捷，可縮短學習曲線和胸腔內操作時間[13]；（2）RATS系統帶熒光模式，全組病例均通過熒光染色法來協助識別段間平面，相比傳統通氣萎陷法，可縮短術中辨別段間平面的時間；（3）基底段切除術需要處理的段面更多，通常手術時間更長，長期肺漏氣等圍手術期并發癥發生率更高，而RATS對于肺門創面可通過雙極電凝直接處理，有效縮短縫合時間，降低術后肺漏氣發生率。
后、外或后外基底段血管、支氣管走行更復雜，變異更多，通常需要游離至遠端才能顯露，辨認困難，同時后外基底段形態不規則，段間平面裁剪時比較困難，創面較大，容易出現出血、漏氣、咳嗽、咯血、肺不張以及病變殘留等情況[14-15]。目前普遍采用的后、外或后外基底段切除方法是經葉間裂雙向式入路，該方法對血管、支氣管辨認相對簡單，但段門創面大，背段和剩余基底段處于分離狀態，存在積液及扭轉的可能[14, 16]。而經下肺靜脈單向式入路，由肺門開始，由淺及深，單向層層推進，不受肺裂發育是否完全的影響，但需要在肺門局部充分顯露并“裸化”血管和支氣管，對解剖結構和手術操作要求相對較高[15, 17-18]。因此，本研究中我們將兩種不同入路進行對比，發現兩種入路均能安全有效地完成手術，且在手術時間，術中出血量，擴大肺葉切除率，中轉開胸手術率，胸腔引流管留置時間，術后胸腔引流總量，術后肺漏氣和液氣胸等并發癥發生率，術后住院時間，遠期咳嗽、咯血、局限性肺不張等發生率方面差異無統計學意義。而淋巴結采樣個數方面，單向式入路少于雙向式入路，這可能與雙向式入路徹底打開段門平面有關。
本研究為回顧性研究，且為單中心小樣本量獲得的初步結果和經驗，存在一定的局限性和偏倚，未來我們將開展多中心、前瞻性研究進一步驗證我們的結論。總之，我們的研究表明RATS肺基底段切除安全有效。其中后、外或后外基底段切除經葉間裂雙向式入路和經下肺靜脈單向式入路在圍手術期有效性和安全性方面均有良好的表現。這提示，術中并不需要局限于某一固定的入路，而應秉承“安全、精準、微創”的原則，因地制宜，由簡入繁，靈活選用。
利益沖突：無。
作者貢獻：陶紹霖、戴富強負責數據收集和論文撰寫；陶紹霖、戴富強、梅龍勇、馮涌耕、方春抒、吳禮成、孫天宇、郭偉、鄧波、譚群友參與患者手術、圍手術期管理和隨訪，并協助數據收集和整理；譚群友參與選題和設計，并負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
解剖性肺段切除術是目前針對以高危肺結節為主要表現的早期肺癌的優選術式，其中根據手術操作步驟及段間平面的解剖難易程度分為簡單肺段和復雜肺段，而基底段特別是后/外基底段因其位置更深、段門結構不易顯露、解剖結構復雜多變及同時需要處理多個段間平面等情況，目前被認為是難度最高的復雜肺段切除術之一[1-2]。隨著機器人輔助胸腔鏡手術（robot-assisted thoracic surgery，RATS）技術的不斷發展，以及機器人輔助解剖性微創肺段切除經驗的不斷積累，國內外部分單位開始嘗試機器人輔助下基底段，特別是后/外基底段的切除，但僅有零星報道[3-4]。本文回顧性分析本中心近年來RATS肺基底段切除病例資料，探討不同手術入路行后外基底段切除的安全性及有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：（1）術前肺小結節薄層CT提示肺部單發或多發磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN），且病變范圍直徑≤2 cm，其中磨玻璃影成分≥50%，倍增時間≥400 d；（2）術中病理提示為原位癌、微浸潤癌等早期肺癌，或炎性假瘤、錯構瘤等良性腫瘤，且切緣距離腫瘤大于腫瘤最大直徑2倍以上；（3）術前心肺功能、凝血功能檢查均無手術禁忌。排除標準：（1）因合并心肺功能異常或按照患者意愿，僅行楔形切除術；（2）術前病理或術中冰凍病理提示浸潤性癌，需行肺葉切除術；（3）同期聯合行其它部位肺段或者肺葉切除術；（4）同期行縱隔腫瘤等手術。
最終納入2020年1月—2022年5月行RATS肺基底段切除78例患者的臨床資料，其中男32例、女46例，中位年齡50（33～72）歲。76例患者無明顯臨床癥狀，均為體檢胸部CT發現肺部結節，2例患者有咳嗽、咳痰。32例患者合并基礎疾病（16例高血壓，2例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，4例既往其它系統腫瘤病史，2例甲狀腺功能亢進，2例潰瘍性結腸炎，2例糖尿病，4例既往肺結核或氣胸等肺部疾病史）。2例患者既往有長期大量吸煙史。術前均完善肺小結節64排以上薄層CT及三維重建，明確結節大小、位置及性質，規劃手術切除范圍，辨別靶段血管、支氣管是否存在變異及與相鄰結構的相對空間位置關系等；見表1。
表1
78例RATS肺基底段切除患者術前影像學特點及手術切除范圍［例（%）/中位數（范圍）］
1.2 手術方法
1.2.1 麻醉和體位
所有RATS肺基底段切除術均采用靜脈和吸入復合麻醉+雙腔氣管插管+單肺通氣，健側90°臥位，折刀體位并墊高胸部。
1.2.2 機器人孔位
胸部切口均按照本中心的改良前側入路，即“4-6-8/9”三孔位設計方法。如左胸手術時，選擇腋后線第6肋間作鏡孔，腋后線第8或9肋間作右手臂孔，鎖骨中線第4肋間向外長約3～5 cm切口為助手操作孔和左手臂孔；右胸手術時，選擇腋后線第6肋間作鏡孔，腋后線第8或9肋間作左手臂孔，鎖骨中線第4肋間向外長約3～5 cm切口為助手操作孔和右手臂孔。床旁機械臂系統從患者背側頭肩部45°進入，助手位于患者腹側；見圖1。
圖1
不同入路機器人輔助S9+10肺段切除方法
a：右胸改良經前側入路孔位設計方法，鏡孔位于腋后線第6肋間，左手臂孔位于腋后線第8肋間，助手孔和右手臂孔位于鎖骨中線第4肋間（達芬奇Xi系統）；b：經葉間裂入路，使用“隧道法”打開右肺下葉基底段和背段平面，暴露后外基底段支氣管；c：經葉間裂雙向法入路切除右下肺后外基底段肺門創面、血管支氣管殘端及殘肺；d：左胸改良經前側入路孔位設計方法，鏡孔位于腋后線第6肋間，右手臂孔位于腋后線第8肋間，助手孔和左手臂孔位于鎖骨中線第4肋間（達芬奇Si系統）；e：經下肺靜脈單向式入路暴露左下肺后外基底段支氣管；f：經下肺靜脈單向式入路切除左肺下葉后外基底段肺門創面、血管支氣管殘端及殘肺
1.2.3 手術步驟
行前或前內基底段切除通常選用經葉間裂入路，行后、外或后外基底段切除則根據葉間裂的發育情況選擇經下肺靜脈單向式入路或者經葉間裂雙向式入路。經下肺靜脈單向式入路：松解下肺韌帶，顯露下肺靜脈并繼續向遠端游離，辨認出背段靜脈，并分離背段及基底段靜脈，離斷靶段靜脈，保留段間靜脈，暴露后、外或后外基底段支氣管并釘合離斷，繼續向深部游離，通過“干-支法”顯露后方后、外或后外基底段動脈分支，離斷處理。經葉間裂雙向式入路：打開葉間裂，暴露肺動脈干，采用“隧道法”打開基底段和背段平面；充分顯露后、外或后外基底段動脈分支，離斷處理；松解下肺韌帶，暴露下肺靜脈，游離后、外或后外基底段靜脈分支并離斷；顯露后、外或后外基底段支氣管，釘合離斷；見圖1。
所有病例段間平面的辨認均采用熒光法。將RATS調整為熒光模式，使用吲哚菁綠25 mg 溶于10 mL生理鹽水中并經外周靜脈快速注入，10～15 s后保留肺段出現熒光，而擬切除靶肺段無顯色，兩者之間出現段間交界線，快速使用單極電凝沿交界線標記。RATS切換為普通模式后，使用電凝部分劈開聯合直線切割縫合器裁剪段間平面。下肺靜脈單向式入路，可經第8或9肋間孔置入切割縫合器先裁剪基底面，再裁剪肋緣面，然后于段門處匯合釘合離斷；而葉間裂雙向式入路，可經助手孔沿葉間裂處釘合離斷后、外或后外基底段。移除標本并送快速冰凍活檢，若為原位癌或微浸潤癌，均行淋巴結采樣。段門及創面使用雙極電凝和生物蛋白膠處理，下胸腔安置引流管1根，逐層關閉切口，結束手術。
1.3 圍手術期觀察指標
分別統計分析患者的性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史、合并基礎疾病、腫瘤大小、結節部位、結節影像學特點、手術方式、切除肺段分布、Docking時間、機器人腔內操作時間、總手術時間、術中出血量、是否中轉開胸、是否擴大切除、術后胸腔引流管留置時間、術后總引流量、術后肺漏氣發生率、術后并發癥、術后住院時間和隨訪時間。
1.4 統計學分析
所有數據采用 IBM SPSS Statistics 22.0軟件進行分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料采用中位數（范圍）描述，組間比較采用 t 檢驗或者Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。雙側P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理審查委員會審批，批準號：醫研倫審（2021）第227號。
2 結果
2.1 全組患者圍手術期結果
全組病例均順利完成手術，無非計劃事件發生，無輸血情況，無中轉開胸，無圍手術期死亡。中位總手術時間100（40～185）min，術中出血量50（10～210）mL，肺癌病例淋巴結采樣個數3（1～14）枚，術后病理結果見表2。術后4例（5.1%）出現肺漏氣，經過持續負壓引流后恢復；4例（5.1%）拔管后再次出現液氣胸，給予再次置管或穿刺引流后恢復。1例患者因病變位置靠近基底段段門，僅行后外基底段切除，切緣距離不夠，需行擴大肺葉切除，且患者為高齡，肺功能較差，肺葉切除耐受性差，因此術中選擇全基底段切除術；另1例患者行外基底段切除時未發現病變，擴大行全基底段切除術。以上2例患者均順利康復，無肺漏氣、肺扭轉、肺不張等情況發生。術后中位隨訪時間12（1～29）個月，無失訪病例，均健康存活。術后6個月復查均無咯血、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，胸部CT均提示術側無積氣、積液及殘腔，術區無局限性肺不張等。
表2
78例患者圍手術期臨床資料［例（%）/中位數（范圍）］
2.2 不同入路后和（或）外基底段切除患者的基線資料比較
后、外或后外基底段切除共38例，其中19例采用經葉間裂雙向式入路，19例采用經下肺靜脈單向式入路完成手術。兩組在性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史、合并基礎疾病、結節影像學性質、腫瘤大小以及腫瘤病理性質方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有均衡性和可比性；同時，在后基底段切除、外基底段切除以及聯合后外基底段切除3種術式方面比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）；見表3。
表3
不同入路后和（或）外基底段切除患者的臨床資料比較［例（%）/中位數（范圍）］
2.3 不同入路后和（或）外基底段切除患者圍手術期結果比較
兩組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例。在Docking時間、機器人胸腔操作時間、總手術時間及術中出血量方面差異無統計學意義（P＞0.05）。而在早期肺癌淋巴結采樣個數方面，雙向式組較單向式組清掃淋巴結個數多［6（1～13）枚 vs. 5（1～9）枚］，差異有統計學意義（P=0.040）。兩組患者在術后胸腔引流管留置時間、術后胸腔引流總量及術后住院時間方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后并發癥方面，雙向式組2例術后肺漏氣，1例液氣胸，而單向式組僅有1例患者出現液氣胸，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后中位隨訪時間13（1～29）個月，無失訪病例，所有病例均健康生存，無復發轉移以及死亡病例；見表4。
表4
不同入路后和（或）外基底段切除患者圍手術期資料比較［例（%）/中位數（范圍）］
3 討論
隨著亞肺葉切除在肺結節患者群體中的大量應用報道，以及日本癌癥臨床研究組JCOG 系列臨床研究數據的公布，解剖性肺段切除成為了以肺結節為主要表現的早期肺癌的優選術式[1, 5]。然而，肺段血管、支氣管均深埋在肺組織內，解剖結構復雜多變，個體差異性大，段間平面形態多樣，解剖性肺段切除術的復雜程度明顯高于肺葉切除術[2, 6]。特別是下肺基底段血管、支氣管位于肺組織更深部，變異更頻繁，段間平面的鄰近關系更復雜，往往需要處理多個段間平面，操作更復雜，對解剖要求更高，是目前操作難度最大的復雜肺段切除術式之一[6]。
RATS擁有三維立體的放大視野，穩定、靈巧的操作便捷性以及舒適的術者體驗，可實現更精細的胸外科手術[7]。而RATS基底段切除術能夠更有效解剖較細小、較深處的血管、支氣管及周圍淋巴結，使操作更為流暢，降低手術難度，更適合于這類精細復雜手術[8-9]。本中心于2017年開始開展RATS經前側入路的肺段切除，經過持續發展與改良優化，近年來開展基底段切除術，結果顯示安全可行，手術時間短于相關文獻報道的傳統[2, 10]或聯合三維重建實時導航下的胸腔鏡手術[11-12]。我們認為其原因為：（1）改良的經前側入路“4-6-8/9”孔位設計方法，減少了1個臂孔，其中1個臂放在助手操作孔，可直視下完成Docking，縮短了操作時間，同時術中主刀和助手的視野都是由患者前側向后側，與傳統胸腔鏡相似，觀察方便，操作便捷，可縮短學習曲線和胸腔內操作時間[13]；（2）RATS系統帶熒光模式，全組病例均通過熒光染色法來協助識別段間平面，相比傳統通氣萎陷法，可縮短術中辨別段間平面的時間；（3）基底段切除術需要處理的段面更多，通常手術時間更長，長期肺漏氣等圍手術期并發癥發生率更高，而RATS對于肺門創面可通過雙極電凝直接處理，有效縮短縫合時間，降低術后肺漏氣發生率。
后、外或后外基底段血管、支氣管走行更復雜，變異更多，通常需要游離至遠端才能顯露，辨認困難，同時后外基底段形態不規則，段間平面裁剪時比較困難，創面較大，容易出現出血、漏氣、咳嗽、咯血、肺不張以及病變殘留等情況[14-15]。目前普遍采用的后、外或后外基底段切除方法是經葉間裂雙向式入路，該方法對血管、支氣管辨認相對簡單，但段門創面大，背段和剩余基底段處于分離狀態，存在積液及扭轉的可能[14, 16]。而經下肺靜脈單向式入路，由肺門開始，由淺及深，單向層層推進，不受肺裂發育是否完全的影響，但需要在肺門局部充分顯露并“裸化”血管和支氣管，對解剖結構和手術操作要求相對較高[15, 17-18]。因此，本研究中我們將兩種不同入路進行對比，發現兩種入路均能安全有效地完成手術，且在手術時間，術中出血量，擴大肺葉切除率，中轉開胸手術率，胸腔引流管留置時間，術后胸腔引流總量，術后肺漏氣和液氣胸等并發癥發生率，術后住院時間，遠期咳嗽、咯血、局限性肺不張等發生率方面差異無統計學意義。而淋巴結采樣個數方面，單向式入路少于雙向式入路，這可能與雙向式入路徹底打開段門平面有關。
本研究為回顧性研究，且為單中心小樣本量獲得的初步結果和經驗，存在一定的局限性和偏倚，未來我們將開展多中心、前瞻性研究進一步驗證我們的結論。總之，我們的研究表明RATS肺基底段切除安全有效。其中后、外或后外基底段切除經葉間裂雙向式入路和經下肺靜脈單向式入路在圍手術期有效性和安全性方面均有良好的表現。這提示，術中并不需要局限于某一固定的入路，而應秉承“安全、精準、微創”的原則，因地制宜，由簡入繁，靈活選用。
利益沖突：無。
作者貢獻：陶紹霖、戴富強負責數據收集和論文撰寫；陶紹霖、戴富強、梅龍勇、馮涌耕、方春抒、吳禮成、孫天宇、郭偉、鄧波、譚群友參與患者手術、圍手術期管理和隨訪，并協助數據收集和整理；譚群友參與選題和設計，并負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
